Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Nr dowodu osobistego, wydany przez... PESEL... Adres zamieszkania, kod...

Transkrypt

1 Wniosek przyjęto dn.. nr rej.... Imię i nazwisko Wnioskodawcy... Nr dowodu osobistego, wydany przez... PESEL... Adres zamieszkania, kod... Nazwa podmiotu gospodarczego... REGON... NIP... Siedziba... Telefon i fax... Bank Spółdzielczy w Trzebnicy W N I O S E K o udzielenie kredytu obrotowego* / rewolwingowego* / otwartego w rachunku bieżącym*/ inwestycyjnego*/ kredytowej linii hipotecznej w złotych / w walutach obcych* dla podmiotów prowadzących uproszczoną ewidencję finansowo-księgową. I. I N F O R M A C J E O K R E D Y C I E 1. Proszę o przyznanie: a)* kredytu w kwocie... (oznaczenie waluty) słownie... (oznaczenie waluty) na okres od... do... na sfinansowanie (szczegółowe określenie przedmiotu kredytu) b)* limitu środków w kwocie... (oznaczenie waluty) słownie (oznaczenie waluty) na okres od... do... na sfinansowanie (szczegółowe określenie przedmiotu kredytu) 2. Proponowane terminy uruchomienia kredytu/środków finansowych*: 3. Proponowane terminy spłaty rat kapitałowych: 4. Proponowany termin spłaty odsetek: w okresach miesięcznych/kwartalnych* 5.* Koszt całkowity kredytowanego przedsięwzięcia:... zł w tym: nakłady w zł... nakłady dewizowe:..., co wynosi 1...zł /waluta kredytu/ nakłady dewizowe:..., co wynosi. 1...zł /inna waluta/ 1 wg kursu średniego NBP z dnia sporządzenia wniosku 1

2 6.* Struktura finansowania nakładów wymienionych w pk-cie 5: nakłady nakłady dewizowe nakłady dewizowe nakłady dewizowe w zł w walucie kredytu 1 w innej walucie 1 w innej walucie 1 środki własne kredyt/y bankowe w tym: kredyt/y BS Trzebnica inne środki /jakie/ Środki własne Wnioskodawcy, w równowartości złotowej wg kursu średniego NBP z dnia sporządzenia wniosku, w łącznej wysokości... zł, stanowią...% całkowitego kosztu kredytowanego przedsięwzięcia. 7. Proponowany sposób zabezpieczenia kredytu wraz z należnymi odsetkami: Uwaga: W przypadku proponowanych zabezpieczeń majątkowych należy w miarę możliwości podać: wartość księgową, wartość wg wyceny rzeczoznawcy, wartość wg polisy ubezpieczeniowej, wartość rynkową. II. I N F O R M A C J E O K R E D Y T O B I O R C Y 1. Data rozpoczęcia działalności Status prawny Rodzaj prowadzonej działalności Zatrudnienie: - Kierownictwo Imię i nazwisko Stanowisko Wykształcenie - struktura zatrudnienia: Treść 2 Liczba osób Średnie wynagrodzenie Zatrudnienie ogółem Pracownicy bezpośrednio-produkcyjni Administracja Kierownictwo Osoby pracujące na umowę-zlecenie 5. Zestawienie posiadanych nieruchomości związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą (nazwa, wielkość obiektów oraz ich stan techniczny): 6. Rodzaj własności ( majątek własny, dzierżawiony) : 7. Opłaty od nieruchomości: - podatki...

3 - opłaty dzierżawne... - składki ubezpieczeniowe... III. P R O D U K T Y /U S Ł U G I * 1. Struktura asortymentowa sprzedaży produktów/towarów/usług* i cechy (nowe, używane itp.): Rodzaj produktu/towaru/usługi* % obrotów cechy * Nowe produkty/towary/usługi* wprowadzane na rynek (podać nazwę): * Cechy (np. jakość, cena) wyróżniające produkty/towary/usługi* oferowane przez Firmę od produktów /towarów/usług konkurencji: Główni dostawcy: Dostawca Rodzaj dostaw % dostaw IV. R Y N K I Z B Y T U 1. Odbiorca Łączna ilość odbiorców... Główni odbiorcy: Odbiorca % sprzedaży Sprzedane towary/wyroby usługi Warunki płatności Okres współpracy Załączyć wstępne porozumienia, listy intencyjne, posiadane umowy, zlecenia itp. 2. Możliwości przestawienia działalności (na jaką i w jaki sposób) w przypadku przejściowych trudności w zaopatrzeniu lub zbycie: Konkurencja. Firmy oferujące podobne produkty/towary/usługi ( proszę wymienić głównych konkurentów):.... Konkurencja zagraniczna (jeśli istnieje, proszę opisać):.. 3

4 .. 4. Ocenić istniejący popyt na wytwarzane wyroby, sprzedawane towary, świadczone usługi (również leasingowe): V. A K T U A L N Y S T A N F I N A N S O W Y F I R M Y 1. Wysokość obrotów (sprzedaży) i dochodów (2 ostatnie lata i okres sprawozdawczy): Rok Sprzedaż Zysk brutto Zysk netto 2. Udziałowcy/wspólnicy* (wymienić najważniejszych): Nazwa/Nazwisko* Wielkość udziału Rachunki bankowe i kredyty: a) rachunki bieżące: nazwa banku numer rachunku b) uzyskane kredyty: VI. M A J Ą T E K W N I O S K O D A W C Y 1. podstawowe maszyny i urządzenia: Maszyny i urządzenia Rok produkcji Aktualna wartość* Stan techniczny * sposób wyceny : księgowa/rynkowa* 2. podstawowe środki transportu: Nazwa, marka, typ Rok produkcji Numer rejestr. Wartość ubezpieczenia OC 3. Majątek osobisty Wnioskodawcy (nie uwzględniać w bilansie w pkt.1)stanowi/nie stanowi* wspólność majątkową małżeńską: -nieruchomości: Rodzaj, adres, powierzchnia w ha Właściciel KW nr Wartość Obciążenia 4

5 - ruchomości: VII. OŚWIADCZENIE O POWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY 1.* Oświadczam*/oświadczamy*, że moja*/nasza* firma*/gospodarstwo rolne* jest powiązana(e) kapitałowo lub organizacyjnie z następującymi podmiotami gospodarczymi:... (nazwa i adres podmiotu gospodarczego)... (nazwa i adres podmiotu gospodarczego) 2. Oświadczam*/oświadczamy*, że przedsięwzięcie wymienione w moim*/naszym* wniosku o udzielenie kredytu na działalność gospodarczą*/rolniczą* z dnia... realizowane jest:. 1/*samodzielnie przez moją*/naszą* firmę*/gospodarstwo rolne*. 2/*wspólnie z następującymi podmiotami gospodarczymi:... (nazwa i adres podmiotu gospodarczego)... (nazwa i adres podmiotu gospodarczego) 3*. Oświadczam/oświadczamy*, że następujące podmioty - będące udziałowcami BS Trzebnica - są powiązane ze mną/z moją firmą* kapitałowo i/lub organizacyjnie: 1/. (nazwa i siedziba podmiotu) (dokładne określenie powiązania kapitałowego i/lub organizacyjnego ww. udziałowcami BS Trzebnica z Wnioskodawcą) 2/. (nazwa i siedziba podmiotu) (dokładne określenie powiązania kapitałowego i/lub organizacyjnego ww. udziałowcami BS Trzebnica z Wnioskodawcą) 4*. Oświadczam/oświadczamy*, że następujące podmioty - będące udziałowcami BS Trzebnica - są powiązane ze mną/z moją firmą/z naszą firmą* personalnie: 1/ (nazwa i siedziba podmiotu) (imię i nazwisko, adres zamieszkania, pełniona funkcja w ww. podmiocie- udziałowcami BS Trzebnica, PESEL) (dokładne określenie powiązania personalnego ww. osoby z Wnioskodawcą) 2/ (nazwa i siedziba podmiotu) (imię i nazwisko, adres zamieszkania, pełniona funkcja w ww. podmiocie- akcjonariuszu udziałowcami BS Trzebnica, PESEL) (dokładne określenie powiązania personalnego ww. osoby z Wnioskodawcą) 5*. Oświadczam/oświadczamy*, że następujące osoby będące członkami organów BS Trzebnica lub osobami zajmującymi stanowiska kierownicze w BS Trzebnica - są powiązane ze mną/z moją firmą/z naszą firmą* kapitałowo, organizacyjnie lub personalnie: 1/ (imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, funkcja pełniona w BS Trzebnica) 5

6 (dokładne określenie kapitałowego, organizacyjnego, personalnego powiązania ww. osoby z Wnioskodawcą, w przypadku powiązania personalnego- pełniona funkcja w podmiocie Wnioskodawcy) 2/ (imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, funkcja pełniona w BS Trzebnica) (dokładne określenie kapitałowego, organizacyjnego, personalnego powiązania ww. osoby z Wnioskodawcą, w przypadku powiązania personalnego- pełniona funkcja w podmiocie Wnioskodawcy) Wyjaśnienie: 1. członek organu BS Trzebnica - osoba pełniąca funkcję w Radzie Nadzorczej i Zarządzie BS Trzebnica 2. osoby zajmujące stanowiska kierownicze Członkowie Zarządu. i Główny Księgowy BS Trzebnica i jego Zastępca. 3. podmioty powiązane kapitałowo i organizacyjnie (w rozumieniu art.71 ust. 2. ustawy z dnia r. Prawo bankowe wraz z późn. zm.) - osoby fizyczne, prawne lub jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej: a)względem których można wykazać, że są ze sobą powiązane, gdyż ponoszą wspólne ryzyko gospodarcze, ponieważ jedna z nich bezpośrednio lub pośrednio kontroluje pozostałe( akcje imienne lub na okaziciela, udziały), albo b) między którymi nie zachodzą okoliczności określone w pkt. a, ale w stosunku do których można przyjąć, że ponoszą jedno ryzyko gospodarcze ponieważ są powiązane w taki sposób, że kondycja finansowa jednej z nich może mieć wpływ na kondycję finansową pozostałych. 4. powiązania personalne pomiędzy podmiotami - powiązania wynikające ze stanu cywilnego, pokrewieństwa i powinowactwa pomiędzy osobami fizycznymi będącymi właścicielami, głównymi akcjonariuszami lub głównymi udziałowcami tych podmiotów oraz pełniącymi funkcje w zarządach i radach nadzorczych tych podmiotów, pokrewieństwo - stosunek łączący osoby pochodzące od wspólnego przodka obejmuje: a) krewnych w linii prostej -osoby złączone pochodzeniem jedna od drugiej: wstępnych :. rodziców, dziadków, pradziadków, itd.. zstępnych : dzieci, wnuki, prawnuki, itd.. b) krewnych w linii bocznej - mający przynajmniej jednego wspólnego przodka, ale od siebie nie pochodzący tj. rodzeństwo, rodzeństwo przyrodnie, rodzeństwo pozamałżeńskie. Powinowactwo stosunek zachodzący między jednym z małżonków a krewnymi w linii prostej i bocznej. VIII.OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, Bank Spółdzielczy w Trzebnicy, przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r Prawo bankowe oraz innych ustaw. 2. Ja, niżej podpisany(a) upoważniam Bank Spółdzielczy w Trzebnicy, ul. Prusicka 1, Trzebnica, do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby, w tym informacji o zobowiązaniach powstałych przed dniem wejścia w życie Ustawy z 14 lutego 2003r.o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz.424). 6

7 IX. I. Zaangażowanie innych banków (kredyty, gwarancje i poręczenia udzielone za klienta, inne formy zaangażowania) Nazwa banku rodzaj zaangażowania ostateczny termin spłaty zaangażowanie na dzień przyjęte zabezpieczenia (rodzaj i kwota) uwagi RAZEM: 0 II. Poręczenia i gwarancje, weksle i poręczenia wekslowe udzielone przez klienta podmiot za który udzielono poręczenia lub gwarancji beneficjent poręczenia lub gwarancji rodzaj poręczenia lub gwarancji ostateczny termin spłaty zaangażowanie na dzień uwagi RAZEM: 0 III. CAŁKOWITE ZAANGAŻOWANIE:* * dotyczy zaangażowania BS Trzebnica. i innych banków oraz poręczeń i gwarancji udzielonych przez klienta 7

8 X.* Przewidywane nakłady kapitałowe na realiację przedsięwzięcia inwestycyjnego Rok Przeznaczenie nakładów RAZEM: Źródła finansowania przedsięwzięcia inwestycyjnego Wyszczególnienie Środki własne Kredyt wnioskowany Kredyt w innym banku Inne RAZEM: Udział poszczególnych źródeł finansowania w przedsięwzięciu ogółem Wyszczególnienie Udział % Środki własne Kredyt wnioskowany Kredyt w innym banku Inne Przewidywane przychody ze sprzedaży, koszty całkowite...rok Wyszczególnienie Przychody Koszty całkowite w tym: amortyzacja 8

9 DODATKOWE DANE W WYPADKU UBIEGANIA SIĘ O KREDYT INWESTYCYJNY XI. Z A P O T R Z E B O W A N I E N A K R E D Y T I N W E S T Y C Y J N Y 1. Nazwa przedsięwzięcia: 2. Opis przedsięwzięcia: 3. Lokalizacja: 4. Nakłady inwestycyjne i struktura ich finansowania: Treść Kwota Struktura % I. Nakłady ogółem 100 II. Zródła finansowania w tym: - środki własne - kredyt wnioskowany - kredyt w innych bankach - inne wymienić jakie: 5. Okres realizacji inwestycji: - termin rozpoczęcia... - termin zakończenia... - cykl realizacji (w miesiącach) Dostawcy (proszę wymienić i załączyć posiadane umowy lub zamówienia potwierdzone przez dostawców): 7. Wykonawcy inwestycji: XII. Wnioskodawca oświadcza, że wszystkie informacje, które podał w niniejszym wniosku oraz dane zawarte w załączonych dokumentach są zgodne z prawdą (miejscowość i data) (stempel firmowy i podpisy osób działających za Wnioskodawcę) 9

10 *niepotrzebne skreślić miejsca przeznaczone do wypełnienia winny zawierać konkretne informacje lub stwierdzenia nie dotyczy XIII. D O K U M E N T Y Z A Ł Ą C Z O N E DO W N I O S K U O K R E D Y T: 1/ REGON, NIP, 2/*zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, 3/*aktualny wyciąg z rejestru handlowego, a po dokonaniu wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego: *postanowienie o wpisie do rejestru przedsiębiorców, *odpis aktualny z rejestru przedsiębiorców, *zaświadczenie że dany podmiot nie jest wpisany do rejestru dłużników niewypłacalnych, 4/ umowa spółki lub statut* (dotyczy wszystkich spółek), 5/ koncesja - jeśli jest wymagana dla prowadzenia działalności, 6/ opinie banków prowadzących rachunki, 7/ zaświadczenie właściwego organu finansowego o terminowości płacenia zobowiązań podatkowych oraz o osiągniętych obrotach i dochodach netto za okres ostatnich trzech miesięcy, a dla nowych podmiotów - zgłoszenie obowiązku podatkowego, 8/ zaświadczenie z ZUS o regulowaniu zobowiązań, 9/ ostatni bilans roczny wraz z rachunkiem wyników, oraz sporządzone od początku roku sprawozdania finansowe, deklaracje podatkowe, 10/ zamówienia na sprzedaż wyrobów lub usług, kontrakty eksportowe, importowe itp., 11/* pełnomocnictwo do zaciągania kredytów bankowych, 12/ dokumenty określające stosunek prawny kredytobiorcy/leasingodawcy* do zajmowanego lokalu lub powierzchni użytkowej tj: umowa najmu lub dzierżawy, odpis z księgi wieczystej - w przypadku własności, 13/ dokumenty związane z zabezpieczeniem prawnym kredytu/wierzytelności leasingowej w zależności od proponowanych rodzajów zabezpieczenia: / *Przy kredytach o charakterze inwestycyjnym: pozwolenie na budowę, projekt realizacyjny( w tym harmonogram realizacji finansowania nakładów inwestycyjnych) kosztorys budowy, - plan finansowy ( biznes plan ), odpis z księgi wieczystej nieruchomości, 15/ Część opisowa kredytowanego przedsięwzięcia, 16/ inne: