WNIOSEK O PODJĘCIE POSTĘPOWANIA EGZAMINACYJNEGO NA STOPIEŃ NAUCZYCIELA MIANOWANEGO

Transkrypt

1 Załącznik Nr 34 do Zarządzenia Nr 197/2014 Burmistrza Miasta Lubań z dnia r.. Imię i nazwisko... Adres do korespondencji.. Telefon Nazwa szkoły/placówki.. Nauczany przedmiot Lubań, Burmistrz Miasta Lubań WNIOSEK O PODJĘCIE POSTĘPOWANIA EGZAMINACYJNEGO NA STOPIEŃ NAUCZYCIELA MIANOWANEGO Na podstawie art. 9d ust. 7ustawy z dnia 26 stycznia 1982r. Karta Nauczyciela (tekst jednolity z. Dz. U. z 2014r. poz. 191) wnoszę o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego. *Jednocześnie na podstawie art. 9g ust. 5 ww. ustawy, proszę o powołanie do składu Komisji Egzaminacyjnej rozpatrującej mój awans na stopień nauczyciela mianowanego, przedstawiciela związku zawodowego (tylko na wniosek nauczyciela)... (należy podać nazwę związku) Zgodnie z 9 ust 1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 1 marca 2013r. w sprawie uzyskania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. z 2013r. poz. 393) do wniosku załączam: 1) dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe poświadczone kopie (załącznik nr 1), 2) akt nadania stopnia nauczyciela kontraktowego z uzasadnieniem poświadczona kopia (załącznik nr 2), 3) zaświadczenie dyrektora szkoły (załącznik nr 3),. (podpis nauczyciela) *uzupełnić tylko w przypadku, gdy nauczyciel będąc członkiem związku zawodowego wnioskuje o powołanie w skład komisji przedstawiciela

2 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101 poz. 926 ze zm.) i oświadczam, iż zostałem poinformowany/a, że administratorem danych jest Urząd Miasta Lubań oraz że podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkuje odmową dokonania czynności prawnej... data czytelny podpis UWAGI! Wniosek o podjęcie postępowania egzaminacyjnego należy złożyć w roku kalendarzowym, w którym uzyskano pozytywną ocenę dorobku zawodowego za okres stażu. W przypadku realizacji stażu w kilku szkołach/placówkach należy załączyć zaświadczenia ze wszystkich szkół/placówek. Formularz zaświadczenia jest załącznikiem do wniosku o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego. Prawidłowo potwierdzony dokument zawiera: - pieczęć placówki potwierdzającej dokument, - pieczęć za zgodność z oryginałem, - pieczątkę imienna osoby potwierdzającej, - podpis osoby potwierdzającej, - datę. Przewidywany czas trwania egzaminu około 45 min. I część egzaminu prezentacja około 20 minut. W czasie prezentacji można posłużyć się materiałami, potwierdzającymi spełnienie wymagań egzaminacyjnych oraz realizację omawianych osiągnięć. II część egzaminu odpowiedzi na pytania członków komisji, dotyczące wymagań określonych w 7 ust. 2 rozporządzenia MEN z dnia 1 marca 2013r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. z 2013r. poz. 393). Wnioski należy składać w Urzędzie Miasta Lubań, ul. 7 Dywizji 14, Biuro Obsługi Interesanta.

3 .. (pieczęć szkoły) Lubań,... Z A Ś W I A D C Z E N I E Niniejszym zaświadczam, że Pan/Pani urodzony/a w. w dniu wydania zaświadczenia jest zatrudniony(a) w na stanowisku nauczyciela.. w wymiarze. na czas określony/nieokreślony. W okresie stażu trwającego od dnia.. do dnia..... zatrudniony(a) był/a w.... na stanowisku nauczyciela.... w wymiarze. Staż został przedłużony o.. dni z powodu Ponadto informuję, że: Plan rozwoju zawodowego nauczyciela został zatwierdzony w dniu przez dyrektora (nazwa szkoły) Nauczyciel złożył sprawozdanie z realizacji planu rozwoju zawodowego w dniu.. Nauczyciel otrzymał pozytywną ocenę dorobku zawodowego za okres stażu w dniu - dokonaną w dniu.. *Nauczyciel otrzymał w dniu.. pozytywną ocenę cząstkową dorobku zawodowego za staż w okresie od. do w... (podpis i pieczęć dyrektora szkoły/placówki)

4 *dotyczy nauczyciela, który w okresie odbywania stażu zmienił miejsce zatrudnienia ES Lubań,,. ARKUSZ ANALIZY FORMALNEJ podstawa prawna: 11 ust.1 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 1 marca 2013 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. z 2013r., poz. 393 ) Informacje o Wnioskodawcy: Imię i nazwisko:.. Data wpływu wniosku: ust. 1 pkt 1 rozporządzenia dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji zawodowych lub poświadczone kopie tych dokumentów: ust. 1 pkt 2a rozporządzenia zaświadczenie dyrektora szkoły o wymiarze zatrudnienia nauczyciela oraz o zajmowanym przez niego stanowisku w okresie odbywania stażu: zaświadczenie podpisane przez dyrektora potwierdzające zatrudnienie na stanowisku nauczyciela. w okresie stażu w pełnym wymiarze czasu pracy z dnia 3. 9 ust. 1 pkt 2b rozporządzenia zatwierdzony plan rozwoju zawodowego: podpisany przez nauczyciela i zatwierdzony przez dyrektora. w dniu.. plan rozwoju zawodowego ust. 1 pkt 2c rozporządzenia sprawozdanie z realizacji planu rozwoju zawodowego: sprawozdanie z realizacji planu rozwoju zawodowego za okres stażu od.. do. z dnia ust. 1 pkt 2 d rozporządzenia ocena dorobku zawodowego za okres stażu: pozytywna ocena dorobku zawodowego za okres stażu podpisana przez dyrektora... z dnia. Stwierdza się, że wniosek wraz z dokumentacją przedłożony przez Pana/ą., ubiegającego/cą się o stopień nauczyciela mianowanego spełnia wymagania formalne, określone w 9 ust. 1 pkt 1-2 rozporządzenia. Termin postępowania egzaminacyjnego wyznaczono na dzień....

5 (podpis i pieczątka osoby dokonującej analizy) Zatwierdzam