WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2017/ Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 2. Pola wyboru zaznaczaj lub.

Transkrypt

1 Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Ostrołęki ST WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2017/ Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 2. Pola wyboru zaznaczaj lub. CZĘŚĆ I RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY DANE WNIOSKODAWCY: 01. Imię 02. Nazwisko 03. Numer PESEL 04. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 05. Seria i numer dokumentu tożsamości(1) 06. Numer telefonu 07. Forma przekazania przyznanego świadczenia PRZELEW NA RACHUNEK BANKOWY 08. Numer rachunku bankowego(2) GOTÓWKA (1) Wypełnij w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. (2) Wypełnij w przypadku, gdy stypendium szkolne ma być przekazane na rachunek bankowy. MIEJSCE ZAMIESZKANIA(1): (1) nie wypełniać w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły/kolegium/ośrodka WYJAŚNIENIE DOTYCZĄCE TRUDNEJ SYTUACJI MATERIALNEJ W RODZINIE W UCZNIA: Bezrobocie Niepełnosprawność Długotrwała lub ciężka choroba Wielodzietność Rodzina niepełna Brak umiejętności wypełnienia funkcji opiekuńczowychowawczych Alkoholizm Narkomania WNIOSEK DOTYCZY NASTĘPUJĄCEJ FORMY POMOCY: Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, realizowanych w szkole lub poza szkołą Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania Refundacja poniesionych kosztów związanych z edukacją na podstawie faktur lub rachunków wystawionych na wnioskodawcę Strona 1 z 7

2 Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Ostrołęki ST POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA DO SZKOŁY LUB OŚRODKA SZKOLNOWYCHOWAWCZEGO(1): 03. Typ szkoły (wg SIO)(2) 04. Nazwa i adres szkoły pieczęć adresowa POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA DO SZKOŁY LUB OŚRODKA SZKOLNOWYCHOWAWCZEGO(1): 03. Typ szkoły (wg SIO)(2) 04. Nazwa i adres szkoły pieczęć adresowa POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA DO SZKOŁY LUB OŚRODKA SZKOLNOWYCHOWAWCZEGO(1): 03. Typ szkoły (wg SIO)(2) 04. Nazwa i adres szkoły pieczęć adresowa Strona 2 z 7

3 Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Ostrołęki ST POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA DO SZKOŁY LUB OŚRODKA SZKOLNOWYCHOWAWCZEGO(1): 03. Typ szkoły (wg SIO)(2) 04. Nazwa i adres szkoły pieczęć adresowa POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA DO SZKOŁY LUB OŚRODKA SZKOLNOWYCHOWAWCZEGO(1): 03. Typ szkoły (wg SIO)(2) 04. Nazwa i adres szkoły pieczęć adresowa POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA DO SZKOŁY LUB OŚRODKA SZKOLNOWYCHOWAWCZEGO(1): 03. Typ szkoły (wg SIO)(2) 04. Nazwa i adres szkoły pieczęć adresowa Strona 3 z 7

4 Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Ostrołęki ST CZĘŚĆ II OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE: Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Numer PESEL 1 wnioskodawca ŹRÓDŁA DOCHODU NETTO W RODZINIE Z MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU: Rodzaj dochodu Wymagane dokumenty Kwota netto(1) (1) Wypełnia pracownik Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Ostrołęce Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota) Emerytury, renty, w tym również zagraniczne, świadczenia przedemerytalne Zaświadczenie o zarobkach (netto) Kserokopia odcinka emerytury, renty za ostatni miesiąc lub aktualna decyzja o wysokości pobieranego świadczenia Świadczenia rodzinne Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych Zasiłki okresowe, zasiłki stałe z pomocy społecznej Dodatek mieszkaniowy, dodatek energetyczny Alimenty, świadczenia alimentacyjne Zasiłek dla bezrobotnych Dochody z działalności gospodarczej (w formie podatku dochodowego od osób fizycznych) Dochody z działalności gospodarczej (w formie zryczałtowanego podatku dochodowego) Dochody z gospodarstwa rolnego Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych Inne dochody (wymienić jakie) Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej Kserokopia decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego Wyrok sądu o wysokości zasądzonych alimentów/ zaświadczenie komornika lub kserokopia dokumentu stwierdzającego otrzymywanie alimentów Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o posiadaniu statusu bezrobotnego oraz zasiłku dla bezrobotnych Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskiwanych z pozarolniczej działalności gospodarczej Zaświadczenie z US o formie opodatkowania, oświadczenie o dochodach za ostatni miesiąc, dowody opłacenia składek ZUS Kserokopia nakazu płatniczego lub zaświadczenie o wielkości gospodarstwa Zaświadczenie lub oświadczenie Oświadczenie o wysokości innych dochodów lub o braku innych dochodów ŁĄCZNY DOCHÓD całego gospodarstwa domowego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (suma wszystkich dochodów w gospodarstwie domowym) ŚREDNI DOCHÓD na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi (łączny dochód podzielić na liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym) Strona 4 z 7

5 Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Ostrołęki ST W ZAŁĄCZENIU PRZEDKŁADAM ODPOWIEDNIE DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE DOCHODY RODZINY: 1. Zaświadczenie o zarobkach netto uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku 2. Kserokopia odcinka emerytury bądź renty za ostatni miesiąc lub aktualna decyzja o wysokości pobieranego świadczenia (oryginał do wglądu) 3. Kserokopia decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego (oryginał do wglądu) Wyrok sądu o wysokości zasądzonych alimentów/ zaświadczenie komornika lub kserokopia dokumentu stwierdzającego otrzymywanie alimentów (oryginał do wglądu) Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o posiadaniu statusu bezrobotnego oraz zasiłku dla bezrobotnych wypłacanym w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku 6. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskiwanych z pozarolniczej działalności gospodarczej Oświadczenie o dochodach osiąganych przez osoby prowadzące działalność gospodarczą na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne Kserokopie opłaconych składek ZUS za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku (dla prowadzących działalność gospodarczą o zryczałtowanym podatku dochodowym) Kserokopia nakazu płatniczego lub zaświadczenie o wielkości gospodarstwa (w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego) 10. Oświadczenie o wysokości innych dochodów lub o braku innych dochodów Inne dokumenty: OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY: Oświadczam, że 1) dane zawarte/wskazane we wniosku są prawdziwe, 2) zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do przyznania stypendium szkolnego, 3) zobowiązuję się zgodnie z art. 90o ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j.: Dz. U. 2016, poz z późn. zm.) niezwłocznie informować organ przyznający stypendium o wszelkich zmianach oraz o ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania na mój wniosek stypendium szkolnego (np.: zmiana miejsca zamieszkania wnioskodawcy lub ucznia, zaprzestanie nauki przez ucznia, zwiększenie dochodów gospodarstwa domowego, zmiana sytuacji rodzinnej), 4) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z ustaleniem prawa do stypendium szkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016, poz. 922 z późn. zm.), 5) wyrażam zgodę na zmianę wcześniej wydanej/wydanych decyzji przyznającej/przyznających stypendium szkolne o charakterze socjalnym na rok szkolny 2017/2018 w myśl art. 155 KPA. Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku. Ostrołęka, (data: dd/mm/rrrr) (czytelny podpis wnioskodawcy) Strona 5 z 7

6 Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Ostrołęki ST POUCZENIE: 1. Wnioskodawcą może być: 1) pełnoletni uczeń/słuchacz samodzielnie, 2) rodzice lub opiekunowie prawni ucznia/słuchacza, 3) dyrektor placówki oświatowej, w której uczeń/słuchacz pobiera naukę. 2. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż 514,00 zł. 3. Stypendia szkolne przysługują znajdującym się w trudnej sytuacji materialnej uczniom: szkół podstawowych, gimnazjów, liceów ogólnokształcących, liceów profilowanych, techników, zasadniczych szkół zawodowych, szkół policealnych, kolegiów nauczycielskich, kolegiów języków obcych, kolegiów służb społecznych, ośrodków dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnej umożliwiających realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki zarówno publicznych jak i niepublicznych nie dłużej niż do ukończenia przez nich 24 roku życia. 4. Stypendium szkolne nie przysługuje uczniowi/słuchaczowi, który otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. Wyjątek: uczeń, który otrzymuje stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie z innym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych nie przekracza dwudziestokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 lipca 2003r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 114 z późn. zm), a w przypadku słuchaczy kolegiów pracowników służb społecznych osiemnastokrotności kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 lipca 2003r. o świadczeniach rodzinnych (art.90d ust.12 i 13 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty). 5. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 6. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 7. Na podstawie ustawy o pomocy społecznej art. 8 ust. 4 do dochodu rodziny nie wlicza się: 1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, 2) zasiłku celowego, 3) wartości świadczenia w naturze, 4) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych, 5) dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego, 6) świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195), oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 575). 8. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 288 zł. 9. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 10. W części I wnioskodawca powinien szczegółowo przedstawić trudną sytuację materialną rodziny i ucznia/uczniów (bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, wielodzietność, rodzina niepełna, brak umiejętności wypełnienia funkcji opiekuńczowychowawczych, alkoholizm, narkomania, itp.). 11. Stronę nr 2 lub 3 należy powielić w zależności od tego, ilu uczniów w rodzinie dotyczy dany wniosek. 12. Wniosek wraz z niezbędnymi załącznikami należy złożyć w Miejskim Ośrodku Pomocy Rodzinie w Ostrołęce (pokój nr 8A) w terminie do 15 września br. Strona 6 z 7

7 Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta Ostrołęki ST WYPEŁNIA PODMIOT ROZPATRUJĄCY WNIOSEK INFORMACJA O WERYFIKACJI FORMALNEJ I MERYTORYCZNEJ: Ogółem w mcu r. rodzina uzyskała dochód... zł... gr. Liczba członków rodziny: Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł... zł... gr. Wniosek spełnia kryteria przyznania pomocy: TAK NIE Proponowana forma pomocy: Rzeczowa na okres od... do.. W formie pieniężnej w kwocie zł miesięcznie na okres od... do.. Ostrołęka, (miejscowość, data) (podpis) Strona 7 z 7