Leczenie inwazyjne bólu w chorobach kr gosłupa Invasive treatment of pain in patients with spinal diseases

Transkrypt

1 52 DOI: /RGR Robert Gasik Leczenie inwazyjne bólu w chorobach kr gosłupa Invasive treatment of pain in patients with spinal diseases Klinika Neuroortopedii i Neurologii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska Klinika Reumoortopedii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher, Warszawa, Polska Adres do korespondencji: Robert Gasik, Klinika Neuroortopedii i Neurologii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji, ul. Spartańska 1, Warszawa, tel wew. 480, klinika.neuroortopedii@spartanska.pl Streszczenie Zespoły bólowe kręgosłupa w dominującej większości przypadków ustępują w wyniku skutecznego leczenia farmakologicznego lub rehabilitacji. Tylko niewielka grupa pacjentów z bólem kręgosłupa wymaga leczenia inwazyjnego. Leczenie chirurgiczne jest najczęściej leczeniem przyczynowym. Oznacza to, że usuwana jest przyczyna występowania zespołu bólowego, np. stenoza kanału kręgowego u pacjentów z objawami chromania neurogennego. Nie wszyscy pacjenci z chorobami kręgosłupa mogą być jednak leczeni przyczynowo. Zdarzają się sytuacje, w których głównym celem leczenia jest objaw choroby ból. W tej grupie pacjentów stosuje się małoinwazyjne metody chirurgiczne, których zadaniem jest przerwanie przewodzenia sygnału bólowego. Dokonuje się tego przez modyfikowanie przewodzenia lub uszkodzenie dróg przewodzących ból oraz ośrodków mózgowych, do których te drogi docierają. W artykule przedstawiono wybrane metody interwencyjne w leczeniu przewlekłych zespołów bólowych kręgosłupa, najczęściej stosowane w praktyce klinicznej. Słowa kluczowe: kręgosłup, ból, zabiegi inwazyjne Abstract Most cases of the spinal pain syndrome can be effectively managed with pharmacotherapy or rehabilitation. Only a small fraction of patients with spinal pain is required to undergo invasive procedures. In such cases, causal treatment consists mostly of surgical interventions performed to remove the cause of the spinal pain syndrome, for example spinal canal stenosis in patients with evidence of neurogenic claudication. However, causal treatment cannot be applied in all patients with spinal problems. In some cases, pain is the main goal of the therapy. In this group of patients, minimally invasive surgical methods are used to interrupt the pain pathway to the brain by either modifying or modulating its activity or by interfering with the pain pathway and its corresponding area in the brain. This paper discusses selected interventions in the management of spinal pain syndrome that are most commonly used in clinical practice. Key words: spine, pain, invasive treatment 52 Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial- NoDerivatives License (CC BY-NC-ND). Reproduction is permitted for personal, educational, non-commercial use, provided that the original article is in whole, unmodified, and properly cited.

2 Leczenie inwazyjne bólu w chorobach kr gosłupa Tabela 1. Ocena stopnia skuteczności stymulacji rdzenia kręgowego w różnych jednostkach chorobowych kręgosłupa [1] Skuteczność Duża skuteczność Skuteczność umiarkowana Brak wystarczających danych dla oceny skuteczności Rodzaj zespołu klinicznego Ból o charakterze radikulopatii Wieloobjawowe zespoły bólu miejscowego typ I i II Ból neuropatyczny rozwijający się w przebiegu urazu rdzenia kręgowego Urazowe wyrwania korzeni nerwowych Ból rzekomokorzeniowy kręgosłupa Dominujący odsetek pacjentów z zespołami bólowymi kręgosłupa podlega leczeniu zachowawczemu. Do leczenia chirurgicznego kwalifikują się pacjenci z ubytkowymi objawami neurologicznym oraz chorobami kręgosłupa zagrażającymi uszkodzeniem struktur nerwowych kanału kręgowego. Najważniejszymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego są narastające zaburzenia zwieraczowe, niedowłady mięśni i zaburzenia czucia powierzchniowego. Innym wskazaniem do chirurgicznego leczenia chorób kręgosłupa jest ból niereagujący na leczenie zachowawcze oraz utrudniający wykonywanie codziennych czynności, np. pokonanie dystansu przekraczającego 0,5 km. Brak efektów terapeutycznych leczenia bólu kręgosłupa metodami zachowawczymi lub przyczynowymi chirurgicznymi wymaga zastosowania metod inwazyjnych leczenia tego objawu chorobowego. Do grupy osób wymagających zastosowania inwazyjnych metod leczenia bólu kwalifikują się dodatkowo pacjenci z nieustaloną przyczyną występowania bólu mimo przeprowadzenia kompletnej, interdyscyplinarnej diagnostyki, pacjenci z chorobami dodatkowymi uniemożliwiającymi wykonanie operacji w znieczuleniu ogólnym oraz pacjenci, którzy mogą wyrazić świadomą zgodę na zaproponowaną procedurę medyczną. Zabiegi te polegają na chirurgicznym uszkodzeniu, stymulowaniu lub modulowaniu przewodzenia sygnału bólowego w obrębie dróg i ośrodków układu nocyceptywnego. W różnych zespołach chorobowych kręgosłupa różne zabiegi inwazyjne stosowane w leczeniu bólu wykazują odmienny stopień skuteczności (tab. 1). W dużej mierze skuteczność tych zabiegów zależy od prawidłowego doboru ich rodzaju do mechanizmów powstawania, przewodzenia i percepcji bólu w obrębie układu nocyceptywnego. Artykuł w znacznej części poświęcony jest opisaniu wskazań do wykonywania tego typu zabiegów. Decyzję o rozszerzeniu leczenia bólu o metody inwazyjne mogą podejmować lekarze specjaliści i lekarze medycyny rodzinnej na każdym etapie leczenia. Podejmuje się ją zgodnie z zasadami wyboru leczenia opisanymi w drabinie analgetycznej WHO, rozszerzonej o czwarty stopień, który obejmuje metody inwazyjne leczenia bólu (ryc. 1). Do podstawowej grupy inwazyjnych zabiegów stosowanych w leczeniu zespołów bólowych kręgosłupa należą blokady terapeutyczne (ryc. 2). Najważniejszym wskazaniem do wykonania blokady jest ból utrzymujący się mimo wdrożenia leczenia z zastosowaniem innych Metody inwazyjne leczenia bólu Słabe opioidy Silne opioidy Opioidy Rycina 1. Drabina analgetyczna WHO rozszerzona o czwarty stopień, obejmujący inwazyjne metody leczenia bólu. W tekście opisano wskazania do zastosowania czwartego stopnia drabiny analgetycznej. Do zastosowania metod inwazyjnych, poza opisanymi wskazaniami, powinny skłaniać objawy niepożądane uniemożliwiające kontynuowanie leczenia farmakologicznego bólu 53

3 Robert Gasik Rycina 2. Lokalizacji kaniuli podczas zabiegu podawania leku znieczulającego miejscowo i glikokortykosteroidu u pacjenta z radikulopatią objawową korzeni LIV i LV metod terapeutycznych. Procedura polega na podawaniu bezpośrednio do miejsca objętego procesem chorobowym leków działających przeciwbólowo (lidokaina, bupiwakaina). Zwiększenie efektu przeciwbólowego w większości przypadków można uzyskać stosując dodatkowe leki o działaniu przeciwzapalnym (glikokortykosteroidy). Blokady dzieli się na centralne (np. zewnątrzoponowe) i obwodowe. Najczęściej wykonywane blokady swoim działaniem obejmują stawy międzywyrostkowe kręgosłupa, stawy krzyżowo-biodrowe oraz struktury nerwowe zlokalizowane w otworach międzykręgowych i kanale kręgowym (tab. 2). Blokady kręgosłupa powinny być wykonywane z zastosowaniem metod obrazowania struktur układu ruchu. Metodami o największej użyteczności podczas wykonywania blokad jest fluoroskopia i tomografia komputerowa oraz ultrasonografia. Drugą grupą zabiegów stosowanych w leczeniu bólu kręgosłupa jest neurostymulacja (tab. 1). Podstawą neurofizjologiczną pozytywnego działania tych zabiegów jest teoria bramki bólowej. Zgodnie z tą teorią stymulacja włókien mielinowych może pozytywnie wpływać na przewodzenie sygnału bólowego. Najczęściej stosowane obecnie techniki wykonywania tych zabiegów polegają na stałym lub czasowym wprowadzaniu specjalnych elektrod do przestrzeni epiduralnej w okolicy grzbietowej rdzenia kręgowego (ryc. 3). Pozytywne rezultaty tego typu zabiegów uzyskuje się nawet w 88% przypadków [2]. W tej grupie chorych poza zmniejszeniem natężenia bólu osiąga się pozytywne rezultaty w postaci odstawienia stosowanych leków przeciwbólowych lub zmniejszania ich liczby i dawek. Wpływa to na częstość występowania działań niepożądanych tych leków. Zabiegi stymulacji rdzenia kręgowego są szczególnie wartościowe w grupie osób po przebytych operacjach kręgosłupa, które nie przyniosły zadowalającego efektu terapeutycznego, oraz w przypadkach gdy operacja nie może być wykonana. Tabela 2. Charakterystyka najczęstszych zespołów bólowych kręgosłupa, skłaniających do zastosowania blokad terapeutycznych obwodowych i centralnych Zespół kliniczny Ból stawów międzywyrostkowych kręgosłupa odcinka lędźwiowego Ból stawu krzyżowo-biodrowego Ból korzeniowy wywołany ciasnotą otworów międzykręgowych Chromanie neurogenne Objawy ból ma charakter ostry, obejmuje z zasady okolicę stawu międzywyrostkowego i może promieniować do pośladków i tylnej części uda ból nasila się przy chodzeniu i długich obciążeniach statycznych; siedzenie zmniejsza dolegliwości bólowe uciskanie tkanek nad stawem objętym procesem chorobowym prowokuje ból; często dochodzi do asymetrycznie wzmożonego napięcia mięśni ból ma charakter przewlekły i rozlany, promieniuje do okolicy nad stawem krzyżowo- -biodrowym oraz do pośladków i pachwiny ból nasila się podczas ruchów powodujących oddalanie się kończyn dolnych (np. ruch nożycowy) uciskanie tkanek ponad stawem objętym procesem chorobowym (okolica więzadeł krzyżowo-biodrowych grzbietowych) oraz prowokowanie ruchu w stawie wywołuje ból ból ostry, zgodny z unerwieniem korzeniowym ból nasila się podczas każdej aktywności fizycznej podczas badania przedmiotowego można stwierdzić ubytkowe objawy neurologiczne ból, drętwienie, mrowienie kończyn dolnych pojawiające się w pozycji wyprostnej oraz podczas ruchu; bólowi może towarzyszyć uczucie narastającego osłabienia kończyn dolnych podczas ruchu ból ustępuje w pozycji siedzącej objawy nie są specyficzne; w związku z rozległością zmian w badaniu można stwierdzić objawy tak jak w zespołach bólu korzeniowego i bólu stawów międzywyrostkowych 54

4 Leczenie inwazyjne bólu w chorobach kr gosłupa Rycina 3. Technika implantowania elektrody służącej do stymulacji rdzenia kręgowego. Na kliszy badania radiologicznego widoczna prawidłowa lokalizacja elektrody Kolejna grupa metod stosowanych w leczeniu bólu kręgosłupa to zabiegi neurodestrukcyjne. Mogą one obejmować drogi przewodzące sygnał bólowy lub ośrodki odpowiedzialne za odbieranie tego sygnału. Do pierwszej grupy zabiegów należy np. przecinanie nerwów obwodowych biorących udział w przewodzeniu bólu oraz przecinanie korzeni nerwowych czuciowych lub dróg rdzeniowych. Druga grupa to zabiegi stereotaktyczne, których zadaniem jest przerwanie przewodzenia sygnału bólowego w obrębie jąder wzgórza biorących udział w odbieraniu i percepcji sygnału bólowego. W praktyce klinicznej najczęściej wykonywane są zabiegi uszkadzania drobnych, czysto czuciowych nerwów, zaopatrujących stawy międzywyrostkowe objęte procesem chorobowym (ryc. 4). Zabiegi te z zasady wykonuje się używając generatorów fal o wysokiej częstotliwości. Zastosowanie tych generatorów i kaniuli przystosowanych do tego typu zabiegów umożliwia uszkodzenie struktur układu nocyceptywnego za pomocą temperatury ok C (termolezja). Inna odmiana neurolezji polega na uszkodzeniu tkanki nerwowej za pomocą aparatu umożliwiającego obniżenie temperatury końca kaniuli do C (kriolezja). Generatory fal o wysokich częstotliwościach służą także do wykonywania zabiegu neuromodulacji. Celem tego zabiegu jest zmiana aktywności komórek nerwowych i włókien nerwowych zlokalizowanych w zwojach korzeni czuciowych. Taki efekt przeciwbólowy uzyskuje się pod wpływem działania na układ nerwowych pola Rycina 4. Zdjęcie kontrolne potwierdzające prawidłową lokalizację elektrody przed wykonaniem zabiegu termolezji z zastosowaniem generatora wysokich częstotliwości kręgosłupa odcinka lędźwiowego i szyjnego 55

5 Robert Gasik elektromagnetycznego oraz temperatury ok. 42 C, która nie powoduje uszkodzenia struktur nerwowych kanału kręgowego i otworów międzykręgowych. Zabiegi te obarczone są niskim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, ocenianym na mniej niż 0,5% [3]. Jeszcze inną grupą zabiegów stosowanych w zwalczaniu bólu kręgosłupa są tzw. zabiegi wewnątrzkrążkowe (tab. 3). Jest wiele odmian tych zabiegów, różniących się szczegółami. Ich wspólną cechą jest możliwość wykonania w znieczuleniu typu analgezja i sedacja, wspomaganym znieczuleniem miejscowym. Zabiegi te polegają na wprowadzeniu do krążka międzykręgowego prowadnicy. Poprzez prowadnicę wprowadza się sondę elektrokoagulacyjną lub włókno laserowe. Za pomocą sondy lub lasera można wykonać termokoagulację zakończeń nerwowych pierścienia włóknistego odpowiedzialnych za powstawanie sygnału bólowego. Podczas zabiegu pomniejsza się także objętość masy przepuklinowej biorącej udział w powstawaniu sygnału bólowego. Podstawowym wskazaniem do wykonania zabiegu wewnątrz-krążkowego jest ból dyskogenny kręgosłupa (tab. 4). Konflikt interesów Autor nie zgłasza żadnych finansowych ani osobistych powiązań z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby negatywnie wpłynąć na treść publikacji oraz rościć sobie prawo do tej publikacji. Piśmiennictwo 1. McMahon SB, Koltzenburg M: Textbook of pain. 5 th edition. Elsevier Churchill Livingstone Grider JS, Manchikanti L, Carayannopoulos A et al.: Effectiveness of Spinal Cord Stimulation in Chronic Spinal Pain: A Systematic Review. Pain Physician 2016; 19: E Chua NHL, Vissers KC, Sluijter ME: Pulsed radiofrequency treatment in interventional pain management: mechanisms and potential indications a review. Acta Neurochirurgica 2011; 153: