Badania in vitro ścierania szkliwa Badania zębów kontaktujących w zwarciu z tlenkiem cyrkonu YTZP oraz różnymi rodzajami polerowanej porcelany

Transkrypt

1 Badania in vitro ścierania szkliwa Badania zębów kontaktujących w zwarciu z tlenkiem cyrkonu YTZP oraz różnymi rodzajami polerowanej porcelany Autorzy _ T. R. Tambra, M. E. Razzoog, B. R. Lang, R. F. Wang, B. E. Lang Ryc. 1a Ryc. 1b _Wprowadzenie Uzupełnienia z porcelany napalanej na metal to obecnie najpowszechniej stosowane rozwiązanie w stomatologii. Jednak w niektórych przypadkach brak miejsca w zwarciu nie pozwala na naniesienie na metalową podbudowę dostatecznie grubej warstwy porcelany opakerowej i zębinowej. W efekcie może być widoczna warstwa opakerowa, która daje matowy, martwy wygląd ostatecznemu uzupełnieniu. Lekarz powinien także brać pod uwagę wpływ, jaki zastosowany materiał będzie wywierać na szkliwo zębów przeciwstawnych. Twardość materiału ceramicznego traktowano jako parametr określający jego potencjał ścierania ludzkiego szkliwa. Dlatego też producenci podejmowali próby opracowania porcelany o twardości odpowiadającej szkliwu, która mogłaby rozwiązać problem ścierania zębów. 1, 2 Jednak w rzeczywistości problem ścierania zależy także od mikrostrukturalnej budowy 3, 4, 5 porcelany i od jej odporności na pękanie. Próby odtworzenia koloru, tekstury, przezierności i kształtu naturalnych zębów doprowadziły do opracowania całego szeregu systemów porcelany stomatologicznej. Wiele z tych systemów składa się z materiału zrębowego o dużej gęstości, zastępującego podbudowę metalową, na który nanosi się warstwę licową z porcelany stomatologicznej w celu osiągnięcia pożądanego efektu estetycznego. Szybko materiałem zrębowym z wyboru, stosowanym w uzupełnieniach pełnoceramicznych (zarówno opartych na implantach, jak i na zębach własnych) stał się tlenek cyrkonu. Przezierność i kolor rdzenia pozwala technikowi na uzyskanie naturalnie wyglądającego, estetycznego uzupełnienia. Jednym z materiałów tego typu jest tlenek cyrkonu stabilizowany itrem (ang. Yttrium-Stabilized-Zirconia, YTZP). Wiele firm wprowadziło ostatnio systemy na bazie CAD/CAM, przeznaczone do frezowania podbudowy z YTZP. Właściwości fizyczne tlenku cyrkonu doczekały się obszernej dokumentacji. Nie został jednak dokładnie przebadany wpływ tych materiałów na naturalne zęby oraz na inne materiały odtwórcze. Jeśli dojdzie do starcia warstwy licowej porcelany (korekta zwarcia przeprowadzona przy fotelu przez lekarza dentystę lub atrycja), rdzeń z tlenku cyrkonu może wejść w bezpośredni kontakt z przeciwstawnymi zębami. Inny przykład prowadzącej do tego sytuacji to brak dostatecznej ilości miejsca pomiędzy łukami na naniesienie warstwy porcelany licowej. W efekcie mogą istnieć w zwarciu punkty kontaktu z tworzącym zrąb tlenkiem cyrkonu. W takim przypadku należy zastanowić się, czy jest dopuszczalne działanie sił zwarciowych bezpośrednio na podbudowę z tlenku cyrkonu oraz jakie są Ryc. 2 Ryc. 3 14

2 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 potencjalne skutki bezpośredniego kontaktu tlenku cyrkonu z przeciwstawnymi zębami. W obu przypadkach ścieranie tych powierzchni będzie prowadziło do utraty zarówno szkliwa zęba, jak i materiału odtwórczego. Leczenie odtwórcze ma na celu uzyskanie takiej powierzchni, która będzie miała identyczne właściwości ścierne jak ludzkie szkliwo. Celem niniejszego badania było porównanie w warunkach in vitro właściwości ściernych ludzkiego szkliwa oraz materiału zrębowego na bazie tlenku cyrkonu poddanego dwóm metodom wykańczania powierzchni, a także różnych materiałów porcelanowych przeznaczonych do licowania tlenku cyrkonu i tlenku glinu. Materiał zrębowy na bazie tlenku cyrkonu badano w stanie takim, w jakim jest dostarczany od producenta, a także po wypolerowaniu odpowiednim zestawem polerskim i diamentową pastą polerską. Powierzchnię porcelany stomatologicznej poddawano różnego rodzaju zabiegom, w tym także procesowi polerowania identycznemu jak w przypadku tlenku cyrkonu, co pozwalało na bezpośrednie porównanie powierzchni z tlenku cyrkonu i porcelany. Wypolerowana powierzchnia złota typu IV służyła w badaniach starcia jako powierzchnia kontrolna. Do oceny starcia próbek porcelany, złota i tlenku cyrkonu na skutek abrazji przez szkliwo zębów zastosowano metodę wideografii laserowej (Mitutoyo/MTI corp. Aurora Ill ). W niniejszym artykule zostaną jednak przedstawione wyłącznie dane dotyczące ścierania szkliwa. _Materiał i metody Krążki z tlenku cyrkonu stabilizowanego itrem o średnicy 13,0mm i grubości 2,0mm (Ryc. 1 i 2) dostarczył producent YTZP (Procera; Nobel Biocare). Dla potrzeb niniejszego artykułu termin tlenek cyrkonu będzie oznaczał materiał zrębowy na bazie tlenku cyrkonu stabilizowanego itrem. Badacz wykonał krążki ze złota typu IV o takich samych wymiarach, które służyły jako powierzchnia kontrolna, oznaczona w tabelach i na wykresach jako G. Próbki tlenku cyrkonu podzielono na dwie grupy: _Grupa niemodyfikowana oznaczona w tabelach i na wykresach jako Za, próbki o powierzchni pozostawionej bez zmian po dostarczeniu od producenta (Procera; Nobel Biocare). _Grupa polerowana oznaczona jako Z w tabelach i na wykresach; powierzchnia badana próbek z tlenku cyrkonu została poddana polerowaniu z użyciem odpowiedniego systemu polerskiego (Dialite, system do polerowania ceramiki, Brasseler ) i diamentowej pasty polerskiej (Ultradent ). Krążki porcelany stomatologicznej o średnicy 20mm i grubości 3 5mm dostarczali także różni producenci, wymienieni poniżej (Ryc. 3). Porcelanę poddawano jednej z trzech metod obróbki powierzchniowej, to znaczy: _nałożeniu zewnętrznej glazury (glazura w proszku); Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc

3 Ryc. 11_Starcie szkliwa przez tlenek cyrkonu i złoto (w mikronach). Ryc. 12_Starcie szkliwa przez tlenek cyrkonu i złoto (procentowo). _autoglazurowaniu (procedura samoistnego glazurowania); _mechanicznemu polerowaniu (taką samą metodą jak w przypadku materiału zrębowego z tlenku cyrkonu). W ramach badania oceniano następujące materiały ceramiczne: _CZR Cerabien specjalna porcelana do stosowania z tlenkiem cyrkonu (Noritake ) oznaczona w tabelach i na wykresach jako C. _Cerabien specjalna porcelana do stosowania z podbudową z tlenku glinu (Noritake ) oznaczona w tabelach i na wykresach jako C. _Willi Geller Creation AV do stosowania z materiałami zrębowymi na bazie tlenku glinu, InCeram Spinell oraz InCeram Zirconia (Jensen Industries ) oznaczone w tabelach i na wykresach literą J. _VITA Alpha 900 porcelana przeznaczona do stosowania z tlenkiem glinu (VITA Zahnfabrik ) oznaczone w tabelach i na wykresach literą V. Badane porcelany z grupy 1 i 2 (CZR Cerabien oraz Cerabien) mają to samo oznaczenie C. W większości systemów ostateczną warstwę porcelany podczas wykonywania korony stanowi porcelana szkliwna. Natomiast firma Noritake opracowała systemy CZR Cerabien i Cerabien, które stosuje się jako drugą, niezależną warstwę porcelany szkliwnej o bardzo drobnych cząstkach, nakładaną na wierzch podstawowej porcelany szkliwnej. Miało to na celu poprawę właściwości ściernych uzupełnień. Warstwę tę nazywa się porcelaną typu Luster. Jest to niewypalana glazura. Uzasadnieniem stworzenia porcelany typu Luster jest fakt, że dla właściwości ściernych materiału znacznie większe znaczenie niż twardość ma wielkość cząstek szkła. Warstwa Luster w systemach CZR Cerabien i Cerabien to ostateczna, wykańczająca warstwa powierzchowna, zbudowana z tego samego materiału. Dlatego też stworzono tylko jedną grupę próbek z porcelany typu Luster. Wyniki badania dotyczącego ścieralności dotyczą obu rodzajów porcelany, ponieważ warstwa typu Luster jest poddawana wszelkim metodom obróbki powierzchniowej. Dlatego oznaczenie C nadaje się zarówno porcelanie CZR Cerabien (przeznaczonej do tlenku cyrkonu), jak i Cerabien (do stosowania z tlenkiem glinu). Polerowanie było jedyną metodą obróbki powierzchni, której poddano zarówno porcelanę stomatologiczną, jak i zrębowy materiał na bazie tlenku cyrkonu, dlatego w niniejszym artykule przedstawione zostaną tylko dane dotyczące tego porównania. Kontrolną próbkę ze złota typu IV polerowano na wysoki połysk za pomocą środków przeznaczonych do polerowania złota oraz krążka założonego na tarczę polerską. Do polerowania próbek porcelany i tlenku cyrkonu stosowano odpowiedni firmowy zestaw polerski (Dialite ). System ten zawiera zestaw kodowanych kolorystycznie, impregnowanych ziarnem diamentowym ściernych tarcz o coraz mniejszym nasypie: niebieska ma nasyp gruby, czerwona średni, a szara bardzo drobny. Po ukończeniu całej sekwencji polerowania systemem Dialite przeprowadzano ostateczne polerowanie diamentową pastą polerską o średnicy ziarna równej 1 mikronowi (Ultradent ) i flanelową tarczą (Brasseler ). Wykonano maszynową maszynę ścierającą, symulującą przyspieszone ścieranie ludzkiego szkliwa pod wpływem różnych powierzchni (Ryc. 4). Maszyna ścierająca zawierała mikrosilnik o zmiennej szybkości obrotów połączony z obracającym się bębnem za pomocą pasa napędowego. W ten sposób napędzano serię prętów z zamocowanymi próbkami szkliwa. Bloki z próbkami ustawiano poniżej obracającego się bębna w kąpieli wodnej. Kąpiel stanowił roztwór zawierający 50% gliceryny i 50% etanolu. Był to jednocześnie środek, w którym przechowywano i konserwowano próbki szkliwa. Pręty były utrzymywane na swoim miejscu przez tuleję, która przechodziła przez obracający się bęben w kierunku równoległym do osi obrotu Ryc. 11 Ryc

4 bębna, ale nie w jego środku. W efekcie pręty wykonywały ruch okrężny. Wewnętrzna średnica ich toru miała 7mm, a maksymalna średnica zewnętrzna 12mm. Dzięki mikrosilnikowi o zmiennej prędkości możliwe było włączanie urządzenia z częstotliwością 0 100rpm. Wszystkie badane próbki poddawano ścieraniu z częstotliwością 65rpm. Do każdego pręta z próbką szkliwa przykładano zewnętrzną siłę równą 500g poprzez umieszczenie na pręcie ciężarka. Każdą próbkę włączano na cykli (Ryc. 5 i 6). W celu uzyskania odpowiednich próbek wykorzystywano świeżo usunięte, wolne od próchnicy, ludzkie trzecie zęby trzonowe. Wszystkie zęby przechowywano w roztworze składającym się z 50% gliceryny i 50% alkoholu etylowego, tak aby uniknąć ich wysychania i zachować integralność szkliwa. Za pomocą wiertła trepanowego (stosowanego do pobierania biopsji kości) nawiercano powierzchnię szkliwa, aby ułatwić pobieranie próbek o podobnych wymiarach. Skrawanie przeprowadzano wiertłami diamentowymi na końcówce szybkoobrotowej z obfitym płukaniem, tak aby zapobiec przegrzaniu szkliwa i przesuszeniu próbek. Szkliwo skrawano w taki sposób, aby uzyskać walce o średnicy 3mm, sięgające na głębokość co najmniej 5mm, po czym umieszczano w roztworze do przechowywania. Następnie mocowano walce szkliwa do końca referencyjnego prętów przy użyciu małej kropelki żywicy cyjanoakrylowej, po czym wzmacniano żywicą z metakrylanu polimetylu (Ryc. 7). Zębinową powierzchnię próbek szkliwa dociskano do płaskiego końca pręta, tak że szkliwo było eksponowane na ścieranie. Wszystkich pomiarów szkliwa (Ryc. 8) dokonywano przy pomocy cyfrowego mikrometru podróżnego (Mitutoyo ) z dokładnością do 0,001mm. Na końcu referencyjnym każdego pręta rysowano cienką linię wokół obwodu pręta na jego końcu oraz w odległości 10mm od końca. Następnie rysowano drugi zestaw linii równolegle do długiej osi każdego pręta, dzieląc początkowo narysowaną linię pod kątem 90 stopni i uzyskując oznaczenia w kształcie czterech skrzyżowanych linii. Jedno ze skrzyżowanych oznaczeń miało dodatkowo umieszczoną kropkę. Stanowiło ono pozycję referencyjną 1 (Ryc. 8). Dokonywano pomiarów długości szkliwa od każdego punktu referencyjnego do skraju szkliwa za pomocą cyfrowego mikrometru podróżnego. Średnią arytmetyczną czterech odczytów dla każdej próbki traktowano jako ogólną długość próbki. Odejmując wartość pomiaru po serii ścierania od początkowej wielkości pomiaru uzyskuje się stopień starcia szkliwa, do jakiego doszło w trakcie trwania doświadczenia (w mikronach). Nakładka wykonana indywidualnie z bloczka aluminium wraz ze śrubą blokującą zapewniała ustawienie pręta (i próbki szkliwa) na stoliku mikrometru cyfrowego w powtarzalnym ustawieniu (Ryc. 9) do przeprowadzenia pomiaru. Oznacza to, że wszystkie pomiary szkliwa były przeprowadzone przy ustawieniu krzyżowych oznaczeń w tej samej płaszczyźnie ogniskowej, zarówno podczas pomiaru wstępnego, jak i po zakończeniu ścierania. Podczas każdego pomiaru ustawiano AD 17

5 Ryc. 13 Ryc. 14 pozycję referencyjną 1 w jednej linii ze śrubą blokującą indywidualnej nakładki, tak aby wszystkie pomiary przeprowadzane były w tej samej kolejności, zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Wszystkie pomiary przeprowadzał ten sam obserwator, dzięki czemu uniknięto błędów pomiędzy obserwatorami. Każdy pomiar dla każdej pozycji referencyjnej powtarzano pięć razy (i liczono ich arytmetyczną średnią), dzięki czemu wszystkie pomiary były bardziej dokładne. Każda próbka szkliwa była ustawiana prostopadle do badanego materiału, dzięki czemu uzyskano równomierne starcie. Najpierw próbki szkliwa poddawano w maszynie ścierającej działaniu papieru ściernego z nasypem z węgliku krzemu o średnicy ziarna 600 mikronów w środowisku sztucznej śliny, tak aby uzyskać gładką, jednorodnie płaską powierzchnię z zachowaną warstwą szkliwa o grubości co najmniej 0,5mm. Następnie wyjmowano próbkę z maszyny ściernej i rejestrowano początkową długość próbek w sposób opisany powyżej. Następnie umieszczano badany bloczek w wanience do kąpieli wodnej wypełnionej substytutem śliny i umieszczano w maszynie ściernej. Próbki szkliwa przekładano wtedy przez obracający się bęben w tulei i ustawiano w jednej linii z odpowiednią badaną próbką. Wykonywano 1 obrót bez obciążenia, tak aby upewnić się, czy dochodzi do ścierania szkliwa wokół środka badanej próbki. Następnie mocowano badany bloczek w maszynie ściernej za pomocą dwóch klamer typu C. Pręt obciążano z siłą 500g, a następnie uruchamiano maszynę ścierającą z prędkością obrotową 65rpm do wykonania dokładnie cykli obrotów. Proces ten powtarzano dla każdej badanej próbki w każdej badanej grupie (Ryc. 10 i 11). Oceniano także stopień starcia badanej powierzchni pod wpływem działania ludzkiego szkliwa. Pomiar ten przeprowadzano metodą wideografii laserowej. W tym celu wykonywano skan powierzchni próbki (przed i po serii ścierania szkliwa), aby ocenić, jak bardzo starła się badana powierzchnia pod wpływem abrazji przez ludzkie szkliwo. W ten sposób oceniano w mikronach całkowity stopień starcia następujące w tym układzie, obejmującym szkliwo i drugi substrat. Wartość ta stanowiła 100% całkowitego starcia, jakie miało miejsce w danej grupie próbek. Przekształcając wartości pomiarów w mikronach w stosunek liczb określano procentową wielkość starcia. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej jednokierunkowym testem ANOVA przy poziomie znamienności statystycznej p = 0,05. _Omówienie Ścieranie tkanek twardych zębów to naturalny i nieunikniony proces. Jednak kiedy szkliwo zębów kontaktuje w zwarciu z porcelaną (lub innym materiałem odtwórczym), ulega szybszemu starciu. Przez pewien czas uważano, że rozwiązaniem problemu ścierania szkliwa będzie stworzenie materiału o twardości odpowiadającej naturalnym zębom 1, 2. Obecnie wiadomo jednak, że znacznie ważniejsze od twardości są różnice w budowie mikrostrukturalnej i zmiany topografii powierzchni 3. W celu kontroli tych zmiennych modyfikowano (i cały czas trwają próby modyfikacji) skład chemiczny porcelany służącej do licowania, tworząc materiały przeznaczone do pracy z konwencjonalną porcelaną na bazie tlenku glinu, np. VITADUR ALPHA, porcelanę do frezowania, np. VITA Mark II, oraz porcelanę hydrotermiczną, np. Duceram-LFC. Badania dotyczące właściwości ściernych tych materiałów przynosiły sprzeczne wyniki 13,14,15, nie obserwowano jednak znaczącej zmiany ich ścierności w porównaniu do ludzkiego szkliwa. Przebieg abrazji szkliwa zależy od stosowanego systemu ceramiki oraz od cech charakterystycznych powierzchni materiału. 4,6,7,8,9,13,16 Stopień starcia powierzchni odbudowywanej oraz szkliwa przeciwstawnych zębów jest ważnym problemem w stomatologii, ponieważ wpływa na przesuwanie się zębów oraz na wysokość zwarcia. Prowadząc leczenie odtwórcze chcielibyśmy uzy- 18

6 _Wyniki Legenda do nagłówków tabel: SS = suma kwadratów (ang. Sum of Squares), MS = średni kwadrat (ang. Mean Squares), SD = odchylenie standardowe (ang. Standard Deviation), SE = błąd standardowy (ang. Standard Error, MD = różnica średnich (ang. Mean Difference), CD = znacząca różnica (ang. Critical Difference). Tab. 1 Tab. 2 Tab. 3 Tab. 4 Tab. 5 Tab. 6 Tab. 7 Tab. 8 Tab. 9 Tab. 1_ Âredni stopieƒ utraty szkliwa (w mikronach) pod wpływem działania tlenku cyrkonu w postaciu dostarczonej przez producenta oraz po wypolerowaniu. Tab. 2_Jednostronny test ANOVA z uwzgl dnieniem tlenku cyrkonu poddawanego ró nej obróbce powierzchniowej (Za, Z) oraz kontroli ze złota (G): p = 0,05). Tabela ANOVA z danymi dotyczàcymi starcia szkliwa [mm] Tab. 3_Tabela ANOVA z danymi dotyczàcymi starcia szkliwa [%] Tab. 4_Tabela wartoêci Êrednich dotyczàcych starcia szkliwa [mm] Efekt: sposób wykoƒczenia powierzchni Tab. 5_ Tabela wartoêci Êrednich dotyczàcych starcia szkliwa [%] Efekt: sposób wykoƒczenia powierzchni Tab. 6_PLSD Fishera dla starcia szkliwa [mm] Efekt: sposób wykoƒczenia powierzchni Poziom znamiennoêci: 5% Tab. 7_PLSD Fishera dla starcia szkliwa [%] Efekt: sposób wykoƒczenia powierzchni Poziom znamiennoêci: 5% Tab. 8_Jednostronny test ANOVA dotyczàcy materiałów, wykoƒczenie polerowanej powierzchni. p = 0,05 C (CZR, Cerabien), J (Willi Geller Creation AV), V (VITA Alpha 900), Z (tlenek cyrkonu), G (złoto). Tabela ANOVA z danymi dotyczàcymi starcia szkliwa [mm] Tab. 9_ Tabela ANOVA dla dotyczàcych starcia szkliwa [%]. 19

7 Tab. 10_Tabela wartoêci Êrednich dotyczàcych starcia szkliwa [mm] Efekt: materiał Wykluczone wiersze: patrz zestaw Tab. 11_ Tabela wartoêci Êrednich dotyczàcych starcia szkliwa [%] Efekt: materiał Wykluczone wiersze: patrz zestaw Tab. 10 Tab. 11 Tab. 12 Tab. 13 Tab. 12_PLSD Fishera dla starcia szkliwa [mm] Efekt: materiał Poziom znamiennoêci: 5% Wykluczone wiersze: patrz zestaw Tab. 13_PLSD Fishera dla starcia szkliwa [%] Efekt: materiał Poziom znamiennoêci: 5% Wykluczone wiersze: patrz zestaw skać powierzchnię uzupełnienia, która sama jest odporna na ścieranie, ale przede wszystkim nie powoduje nadmiernego starcia przeciwstawnych zębów. 4,5 Główną siłę napędową w stomatologii stanowi dziś estetyka. Powstało już kilka systemów pełnoceramicznych. W większości tych systemów stosuje się materiał zrębowy, na który nanosi się porcelanę licową. Do najbardziej przeba systemów należą między innymi Dicor (lana ceramika szklana), IPS Empress (zrąb z leucytu lub z dwukrzemianu litu w systemach Empress II i E-max) oraz In-Ceram (zrąb z tlenku glinu). Powstanie udoskonalonych systemów opartych na tlenku cyrkonu, takich jak Procera i Etkon, doprowadziło do szerokiej dostępności tych systemów na współczesnym rynku. Jednak wszystkie te systemy opierają się na stosowaniu porcelany licowej, a wiele badań wykazało, że ten rodzaj porcelany powoduje silniejsze ścieranie ludzkiego szkliwa niż sam materiał zrębowy. 4,6,7,8,9,13,16 Ostatnio wprowadzono systemy oparte na zrębie z tlenku cyrkonu. Wiele firm sprzedaje systemy CAD/CAM, pozwalające na wykonanie zrębu pod uzupełnienia oparte na zębach własnych, ale też łączników i podbudowy mostów, przeznaczonych do wykonywania pojedynczych i kilkupunktowych uzupełnień opartych na implantach. W ramach niniejszego badania oceniano w warunkach in vitro stopień ścierania szkliwa ludzkiego w kontakcie z materiałem zrębowym na bazie tlenku cyrkonu (YTZP), poddanym dwojakiego rodzaju wykończeniu powierzchni, oraz różnych materiałów ceramicznych, przeznaczonych do licowania zrębu z tlenku cyrkonu lub tlenku glinu w celu wykonania uzupełnień pełnoceramicznych. Wypolerowana powierzchnia złota typu IV służyła jako powierzchnia kontrolna. Porównywano powierzchnię porcelany z powierzchnią tlenku cyrkonu, tak aby ocenić, czy nałożenie porcelany licującej wpływa korzystnie czy niekorzystnie na ludzkie szkliwo, tzn. co jest mniej szkodliwe dla szkliwa: pozostawienie obnażonego zrębu z tlenku cyrkonu czy pokrycie go warstwą licową? Badania wykazały, że wypolerowana powierzchnia porcelany stomatologicznej to najmniej abrazyjna dla szkliwa zębów ze wszystkich metod wykończenia powierzchni. 10,11,12 W pełnym badaniu oceniano także wykończenie powierzchni metodą autoglazurowania oraz glazury w proszku, jednak tylko metoda polerowania wyglądała tak samo w przypadku tlenku cyrkonu i powierzchni badanej porcelany, dlatego tylko te dane przedstawiono w niniejszym artykule. Ścieranie nie następuje w odosobnieniu. Nie dotyczy jedynie szkliwa, ale także przeciwstawnej powierzchni uzupełnienia. Idealnie byłoby, gdyby zarówno szkliwo, jak i kontaktujący z nim materiał wypełniający miały takie same właści- 20

8 wości fizyczne i mechaniczne. Wtedy powierzchnia kontaktu szkliwa z materiałem odtwórczym powinna ścierać się w takim samym tempie jak powierzchnia kontaktu dwóch naturalnych zębów. Spośród obecnie dostępnych materiałów najsłabsze właściwości ścierne względem ludzkiego szkliwa posiada wypolerowane na wysoki połysk złoto typu IV 5. Uważa się je za standard, z którym porównuje się wszystkie inne materiały. Zdecydowana większość badań (jeśli nie wszystkie) wykazuje, że porcelana stomatologiczna niezależnie od metody wykończenia powierzchni oraz ceramiczne materiały zrębowe są znacznie bardziej abrazyjne względem ludzkiego szkliwa niż wypolerowana powierzchnia złota typu IV. 4,6,7,9 Tlenek cyrkonu charakteryzuje się większą odpornością i elastycznością w porównaniu do tlenku glinu, dzięki czemu możliwe jest wykonanie cieńszej podbudowy o takiej samej wytrzymałości. Ta cecha pozwala na wykorzystanie tlenku cyrkonu w sytuacjach, kiedy nie ma dość miejsca w zwarciu na wykonanie zrębu z tlenku glinu. W przeszłości jedyną alternatywę stanowiłoby uzupełnienie z porcelany napalanej na metal z obnażonym metalem na powierzchni zwarciowej. Obecnie tlenek cyrkonu w znacznym stopniu wyparł tlenek glinu jako materiał z wyboru podczas wykonywania podbudowy pod większość uzupełnień pełnoceramicznych. W początkowym okresie materiały zrębowe z tlenku cyrkonu miały niebieskawy odcień bieli, jednak obecnie są już dostępne wersje w odcieniu naturalnym, zapewniające lepszy efekt estetyczny. Moc jednostronnego testu ANOVA, porównującego dane dotyczące polerowanego tlenku cyrkonu i porcelany oraz kontrolnych próbek złota typu IV wynosiła 1,00. Moc jednostronnego testu ANOVA porównującego tlenek cyrkonu ze złotem typu IV wynosiła 0,774 dla dotyczących starcia tlenku cyrkonu w mm. Oznacza to, że uzyskane wyniki były znamienne statystycznie pomimo wykorzystania małej próby. Porównanie polerowanego tlenku cyrkonu ze złotem typu IV (Tab. 1) wykazało, że dla próbek 1, 3 i 4 stwierdzono niemal identyczny stopień starcia szkliwa (średnio 0,035mm), podczas gdy dla próbki 2 uzyskano znacząco większe starcie (0,055mm). Oznacza to, że próbka 2 miała wyraźny negatywny wpływ ma uzyskane dane. Poziom znamienności statystycznej dla tego badania wyniósł p=0,05. Wyniki tego badania wykazują, że materiał zrębowy z tlenku cyrkonu w stanie takim, w jakim jest dostarczany przez producenta oraz po odpowiednim wypolerowaniu powoduje minimalne ścieranie szkliwa ludzkiego. W bezpośrednim porównaniu z polerowanym złotem typu IV tlenek cyrkonu (w obu wariantach wykończenia powierzchni powodował znamiennie statystycznie większe starcie szkliwa niż próbki kontrolne. Kiedy porównano próbki tlenku cyrkonu wykończone w różny sposób, stwierdzono że polerowany tlenek cyrkonu powodował mniejsze starcie szkliwa niż materiał w stanie dostarczonym przez producenta, chociaż różnica ta nie była znamienna statystycznie. Oryginalna formuła Jedna płukanka wiele zastosowań Ekspert w higienie jamy ustnej Pierre Fabre Médicament Polska Sp. z o.o. ul. Belwederska 20/22, Warszawa, tel. (22) elgydium@pierre-fabre.com.pl AD 21

9 _kontakt Dr Tussavir Tambra Wolverhampton, Wielka Brytania 22 W ramach niniejszego badania oceniano także kilka systemów porcelany do licowania uzupełnień pełnoceramicznych. Polerowany tlenek cyrkonu był poddawany takiemu samemu wykańczaniu jak porcelana do licowania, co pozwoliło na bezpośrednie porównanie złota, tlenku cyrkonu i porcelany. Miało to na celu określenie, czy zastosowanie warstwy licowej porcelany wywiera pozytywny czy negatywny wpływ pod względem stopnia ścierności powierzchni. Po pierwsze, porównując polerowaną porcelanę z kontrolną powierzchnią złota typu IV stwierdzono, że wszystkie polerowane próbki porcelany były znamiennie statystycznie bardziej ścierne względem szkliwa ludzkiego. Wynik ten jest zgodny z wcześniejszymi badaniami. 8,9,10,11,12 Po drugie, nie stwierdzono znamiennej statystycznie różnicy pomiędzy polerowaną powierzchnią tlenku cyrkonu i polerowaną powierzchnią kontrolną ze złota typu IV (p>0,05). Oznacza to, że polerowany tlenek cyrkonu ściera ludzkie szkliwo w takim samym stopniu jak polerowane złoto. Jak wynika z niniejszego badania, pokrycie tlenku cyrkonu warstwą porcelany licowej powodowało znamiennie statystycznie większą ścieralność próbki dla ludzkiego szkliwa. Polerowana powierzchnia tlenku cyrkonu była statystycznie porównywalna z polerowanym złotem pod względem abrazyjności dla ludzkiego szkliwa. Oznacza to, że lepszym rozwiązaniem jest pozostawienie w obszarze powierzchni zwarciowej wypolerowanego tlenku cyrkonu niż pokrycie go warstwą licową z porcelany. Tlenek cyrkonu jest zdecydowanie bardziej wytrzymały niż tlenek glinu o tych samych wymiarach. Dlatego też możliwe jest stosowanie tlenku cyrkonu jako materiału zrębowego w bocznych odcinkach jamy ustnej i w miejscach poddawanych dużym obciążeniom zwarciowym, gdzie można oprzeć zwarcie bezpośrednio na materiale zrębowym (obręcz w przypadku górnych kłów oraz powierzchnie żujące zębów trzonowych), o ile uzupełnienie trafia w zwarciu na naturalne zęby pokryte własnym szkliwem. Licówki porcelanowe nakłada się później głównie ze względów estetycznych. Jeśli w zwarciu uzupełnienie trafia na inną koronę, można przemyśleć zastosowanie licówki porcelanowej. Użycie technologii CAD/CAM pozwala na wykonanie indywidualnej podbudowy z tlenku cyrkonu, łączników i mostów, mających na celu zaopatrzenie zębów własnych lub implantów. Podbudowę wykonuje się z odpowiednią redukcją, zapewniającą miejsce na porcelanę licową. Technikę tę nazywa się podwójnym skanowaniem technik modeluje proponowane uzupełnienie, koronę albo most, z wosku modelowego lub kompozytu, odpowiednio dostosowując je w zwarciu. Następnie przycina się model wykonany z wosku lub materiału złożonego, pozostawiając nienaruszone stopery, które podtrzymują zwarcie. Ten zmodyfikowany kształt skanuje się w celu wykonania indywidualnej podbudowy z tlenku cyrkonu, w której wszystkie siły zwarciowe są przenoszone bezpośrednio na materiał zrębowy. Większa grubość tlenku cyrkonu w tych miejscach poprawia właściwości fizyczne i mechaniczne zrębu. Nie oznacza to jednak, że można całkowicie polegać wyłącznie na odporności materiału odtwórczego w przypadku dużych obciążeń zwarciowych i po prostu zlekceważyć ich przyczyny, takie jak bruksizm lub parafunkcje. Diagnostyka, planowanie leczenia oraz dobór odpowiedniej budowy powierzchni zwarciowej są dziś równie ważne jak w przeszłości. _Wnioski Pamiętając o ograniczeniach tego badania, można wyciągnąć następujące wnioski: _Powierzchnia ze złota typu IV powodowała najmniejsze starcie szkliwa. _Polerowana powierzchnia tlenku cyrkonu powodowała mniejsze starcie szkliwa niż materiał w postaci dostarczonej przez producenta, ale efekt nie był znamienny statystycznie, kiedy porównywano go bezpośrednio z powierzchnią kontrolną ze złota typu IV. _Zarówno wypolerowana, jak i fabryczna powierzchnia, powodowały znamiennie statystycznie większe starcie szkliwa niż kontrolna powierzchnia ze złota typu IV. _Wszystkie rodzaje porcelany do licowania, powodowały znamiennie statystycznie większe starcie szkliwa niż kontrolna powierzchnia ze złota typu IV. _Przy uwzględnieniu wszystkich dotyczących powierzchni polerowanych (tlenku cyrkonu, porcelany i złota typu IV) wypolerowany tlenek cyrkonu nie odbiegał znacząco pod wpływem ścierności od kontrolnej powierzchni złota typu IV (p>0,05). Wszystkie rodzaje porcelany powodowały znamiennie statystycznie większe starcie szkliwa niż kontrolna powierzchnia ze złota typu IV._ Piśmiennictwo dostępne u autora. Niniejszy artykuł został opublikowany w międzynarodowym wydaniu Implants International Magazine of Oral Implantology Nr 4/2010.