Aneks I. Wnioski naukowe i podstawy do odmowy przedstawione przez Europejską Agencję Leków
|
|
- Ludwika Laura Komorowska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Aneks I Wnioski naukowe i podstawy do odmowy przedstawione przez Europejską Agencję Leków 1
2 Wnioski naukowe i podstawy do odmowy przedstawione przez Europejską Agencję Leków Ogólne podsumowanie oceny naukowej dotyczącej produktu leczniczego Xeljanz Kwestie jakości Lek Xeljanz dostępny jest w postaci tabletek powlekanych o natychmiastowym uwalnianiu, zawierających odpowiednio 5 mg i 10 mg substancji czynnej tofacitinibu (w postaci cytrynianu tofacitinibu). W procesie opracowywania substancji wchodzących w skład leku i farmaceutycznego opracowywania produktu leczniczego zastosowano koncepcję jakość przez projektowanie (ang. Quality by Design, QbD). W obu przypadkach przeprowadzono szereg kompleksowych badań. Profil zanieczyszczeń dla substancji czynnej jest cechą krytyczną, utworzoną na podstawie historii danej partii produktu i zanieczyszczeń występujących zwykle w wyprodukowanych partiach. W sprawozdaniu nie przedstawiono podstaw do kwalifikacji dla dwóch z tych zanieczyszczeń. Ponadto charakterystyki zanieczyszczeń PF i PF nie były kompletne z uwagi na brak w sprawozdaniu wyników testu Amesa, który powinien zostać wykonany zgodnie z zaleceniami zawartymi w dokumencie ICH Q3A. Metody analityczne są z reguły zweryfikowane i opisane w sposób wyczerpujący. Niemniej jednak nie dostarczono wyników prostego testu na zgodność chiralną, który jest skorelowany z chiralną czystością substancji. Wnioskodawca określił wydzielone miejsce na powstanie produktu końcowego, obejmujące głównie suchą granulację i etapy proszkowania. Wnioskodawca zastosował dla produktu leczniczego badanie uwalniania w czasie rzeczywistym (ang. Real Time Release) z zastosowaniem metody transluminacji w bliskiej podczerwieni z rozpraszaniem zwrotnym (ang. Near Infra-Red, NIR) oraz z zachowaniem jednorodności jednostki dawki i zgodności. W czasie wydawania opinii istniały nierozwiązane kwestie dotyczące opisu i utrzymania stosowania proponowanej metody NIR po zatwierdzeniu leku do obrotu. Protokoły zarządzania nie zostały ukończone. Kwestie skuteczności Tofacitinib jest nową leczniczą substancją chemiczną o odmiennym mechanizmie działania w porównaniu z produktami zatwierdzonymi do obrotu w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. W związku z tym w przypadku niektórych pacjentów może on stanowić opcję terapeutyczną. Niezależnie od mechanizmu działania lek jest interesujący z uwagi na możliwość podawania doustnego, w odróżnieniu od leków biologicznych stosowanych podskórnie lub dożylnie. Dostarczono wyniki pięciu głównych badań mających potwierdzić skuteczność kliniczną tofacitinibu w dawkach 5 mg i 10 mg w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów w różnych populacjach pacjentów. Aby rozwiać wątpliwości dotyczące bezpieczeństwa, wnioskodawca podczas oceny zaproponował ograniczenie dziennej dawki leku do 5 mg podawanych raz na dobę ze wskazaniem do stosowania u pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na przynajmniej jeden biologiczny lek przeciwreumatyczny modyfikujący przebieg choroby (DMARD). Po uwzględnieniu danych z obu badań skuteczność tofacitinibu nie została w pełni określona z uwagi na to, że zasadniczo zgodne wyniki otrzymano jedynie w przypadku zmniejszenia oznak i objawów choroby (ACR 20) oraz poprawy stanu fizycznego (HAQ-DI). Dane dotyczące wpływu leku na aktywność choroby (ocena DAS28 <2,6) nie są przekonujące. 2
3 Nie wykazano korzystnego oddziaływania leku na strukturalne uszkodzenie stawów przy zastosowaniu dawki leku 5 mg w populacji docelowej. W badaniu głównym (nr 1044) dotyczącym oddziaływania leku na strukturalne uszkodzenia stawów pierwszorzędowy punkt końcowy (mtss) uzyskał istotność statystyczną jedynie w przypadku wyższej dawki leku (10 mg). Istnieje również obawa, że metody statystyczne zastosowane w badaniach pacjentów, którzy przerwali randomizowane leczenie, mogą sztucznie zawyżać skuteczność leczenia. Dane uzyskane z innego badania przeprowadzonego wśród pacjentów nieleczonych uprzednio MTX wykazały korzystne działanie obu dawek tofacitinibu na strukturalne uszkodzenie stawów. Niemniej jednak zostały one uznane przez CHMP za niewystarczające do zrównoważenia niemożności wykazania skuteczności leku w populacji docelowej z uwagi na brak pewności, czy dane te można ekstrapolować do populacji docelowej, jak wskazano powyżej. CHMP uznał więc, że skuteczność kliniczna tofacitinibu została opisana w sposób niewystarczający w odniesieniu do wskazań dotyczących stosowania i dawkowania leku w docelowej populacji pacjentów. Kwestie bezpieczeństwa Pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów są zasadniczo obciążeni wyższym ryzykiem wystąpienia zakażeń i chorób układu krążenia oraz wykazują oni wyższy stopień umieralności w porównaniu do osób dorosłych z populacji ogólnej. Wynika to ze zmienionych funkcji immunologicznych organizmu (będących wynikiem choroby) oraz innych czynników, w tym stosowanego leczenia. Program opracowywania tofacitinibu dostarczył danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku pochodzących od prawie 5000 osób badanych, jednak ograniczoną liczbę danych dotyczących obserwacji długoterminowej. Tofacitinib jest pierwszym z klasy inhibitorów kinaz Janusowych JAK- 1, JAK-3 i w mniejszym stopniu JAK-2. JAK-3 stanowi integralny element receptora cytokin z rodziny IL4, IL7, IL9, IL15 i IL21. Dane niekliniczne wykazały wysoce selektywne oddziaływanie tofacitinibu na proliferację i różnicowanie limfocytów T. W badaniach nieklinicznych oprócz funkcjonalnego oddziaływania farmakodynamicznego leku zaobserwowano jego wpływ na zmniejszenie liczby komórek NK, CD8+ i CD4+. Oddziaływanie to nie zostało uznane za całkowicie odwracalne. W fazie 3. programu opracowywania leku stwierdzono wysoką częstość występowania ciężkich zakażeń i zakażeń oportunistycznych. Zakażenia oportunistyczne obejmowały zakażenia wywołane grzybami Pneumocystis Carinii, Cryptococcus i wirusem CMV, które uznano za wyznaczniki upośledzonej odporności komórkowej. W niektórych przypadkach zakażenia związane były ze znaczną limfopenią. Dalsza ocena tych zdarzeń niepożądanych była ograniczona z uwagi na brak systematycznego gromadzenia danych dotyczących limfocytów, a w szczególności limfocytów T w programie klinicznym opracowywania leku. Funkcjonalne oddziaływanie tofacitinibu na układ odpornościowy nie zostało wystarczająco opisane w programie opracowywania leku i w związku z tym CHMP nie był przekonany, czy w wystarczający sposób opisano oddziaływanie farmakodynamiczne tofacitinibu w docelowej populacji pacjentów. Z uwagi na mechanizm działania i wyniki badań przedklinicznych oczekiwano funkcjonalnego wpływu leku. Ostatecznie uznano, że nie wykazano w wystarczający sposób odwracalności farmakodynamicznego oddziaływania leku. W oparciu o te niejasności i nasilenie obaw dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku uznano, że zarządzanie ryzykiem w praktyce klinicznej nie jest możliwe. Wnioskodawca zaproponował rozległe badanie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku po wprowadzeniu go do obrotu. Po uwzględnieniu mechanizmu działania tofacitinibu oraz wyników badań nieklinicznych i 3
4 klinicznych uznano, że takie podejście nie jest wystarczające do zrównoważenia braków związanych z brakiem monitorowania, oceny czynności układu odpornościowego oraz oceny odwracalności oddziaływania farmakodynamicznego w programie opracowywania leku, który został złożony w celu wsparcia wniosku o dopuszczenie leku do obrotu. Inne aspekty dotyczące profilu bezpieczeństwa leku odnoszą się do wysokiej częstości występowania perforacji w obrębie układu pokarmowego oraz zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworów złośliwych, w tym chłoniaków związanych z wirusem EBV. Zaobserwowano, że współczynnik zachorowalności na nowotwory złośliwe był wyższy w badaniach długoterminowych i wykazywał tendencję zwyżkową pomiędzy drugim a trzecim rokiem leczenia. Nie można również wyeliminować potencjalnego wpływu tofacitinibu na wystąpienie polekowego uszkodzenia wątroby z uwagi na to, że jeden przypadek pacjenta spełniał kryteria zgodne z regułą Hy a i jego wystąpienie nie miało alternatywnego wytłumaczenia. Tofacitinib wywołuje również zależny od dawki wzrost stężenia LDL-c, co potencjalnie może prowadzić do zwiększenia ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Podsumowując, z uwagi na potencjalne i nieokreślone zagrożenia związane z bezpieczeństwem stosowania leku profile bezpieczeństwa dla obu dawek tofacitinibu (5 mg i 10 mg) uznano za niewystarczająco scharakteryzowane i nieakceptowalne, co wyklucza bezpieczne stosowanie leku w praktyce klinicznej. W związku z tym w dniu 25 kwietnia 2013 r. CHMP stwierdził, że stosunek korzyści do ryzyka stosowania leku Xeljanz jest niekorzystny. W dniu 14 kwietnia 2013 r. CHMP odrzucił możliwość zatwierdzenia produktu Xeljanz do stosowania w następującym wskazaniu: Leczenie (z podawaniem metotreksatu lub bez niego) czynnego reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego u dorosłych pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią lub brakiem tolerancji na poprzednio stosowane leczenie przynajmniej jednym biologicznym DMARD. Tofacitinib może być stosowany w monoterapii w przypadku nietolerancji MTX lub jeśli leczenie MTX jest nieodpowiednie. Wykazano, że tofacitinib hamuje progresję uszkodzenia stawów, co stwierdzono w badaniach rentgenowskich, oraz poprawia stan fizyczny pacjentów. Na podstawie następujących podstaw do odmowy wydania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: Dowody na skuteczność tofacitinibu w zapobieganiu progresji strukturalnego uszkodzenia stawów w proponowanej populacji docelowej (tj. pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią lub brakiem tolerancji na poprzednio stosowane leczenie przynajmniej jednym biologicznym DMARD) z zastosowaniem dawki 5 mg podawanej są niewystarczające. Oddziaływanie leku w wymienionej populacji nie może zostać określone ilościowo z uwagi na dostępność ograniczonych danych z proponowanej populacji pacjentów oraz obawy dotyczące możliwości ekstrapolacji na podstawie dostępnych danych uzyskanych z innych populacji pacjentów w programie badań klinicznych. Istnieje również obawa, że metody statystyczne zastosowane w badaniach pacjentów, którzy przerwali randomizowane leczenie, mogą sztucznie zawyżać skuteczność. Istnieją istotne i nierozwiązane obawy dotyczące wystąpienia ciężkich i oportunistycznych zakażeń związanych ze stosowaniem tofacitinibu, obserwowanych w badaniach klinicznych, będących wyznacznikami upośledzonej odporności komórkowej. Przedstawione zagrożenia są związane z podstawowymi właściwościami farmakologicznymi tego pierwszego w swojej klasie leku. Program kliniczny opracowywania leku miał pewne ograniczenia i niewyczerpująco scharakteryzował istniejące zagrożenia; nie stosowano się również do odpowiednich informacji zawartych w programie badań toksykologicznych, co prowadzi do niejasności w zrozumieniu 4
5 mechanizmu działania leku. Ogólny profil bezpieczeństwa i niejasności związane z bezpieczeństwem stosowania leku są niedopuszczalne, a w szczególności częstość występowania i nasilenie zakażeń, nowotworów złośliwych, chłoniaków, perforacji w obrębie układu pokarmowego, a także podwyższone stężenie enzymów wątrobowych/polekowe uszkodzenie wątroby oraz ryzyko wystąpienia zmian stężenia lipidów i chorób sercowo-naczyniowych. Istnieje ograniczona ilość danych dotyczących bezpieczeństwa uzyskanych z populacji docelowej i brak jest pewności, że dane uzyskane z badań w innych populacjach w programie badań klinicznych mają pełne zastosowanie. W rezultacie pojawiły się niejasności w odniesieniu do wielkości ryzyka i zarządzania tym ryzykiem w praktyce klinicznej, które nie zostały zniwelowane przez korzyści wynikające z leczenia. W dniu 13 czerwca 2013 r. wnioskodawca przedłożył szczegółowe podstawy do wniosku o ponowną ocenę opinii CHMP, w której zalecono odmowę wydania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu. Streszczenie podstaw do ponownej oceny przedstawionych przez wnioskodawcę: Wnioskodawca zwrócił się o ponowną ocenę opinii CHMP dotyczącej leku Xeljanz w celu przeprowadzenia ponownej oceny stosunku korzyści do ryzyka stosowania tego produktu w leczeniu (w połączeniu z metotreksatem (MTX)) czynnego reumatoidalnego zapalenia stawów o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego u dorosłych pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią lub brakiem tolerancji na poprzednio stosowane leczenie przynajmniej jednym biologicznym DMARD. Tofacitinib może być stosowany w monoterapii w przypadku nietolerancji MTX lub jeśli leczenie MTX jest nieodpowiednie. Wykazano, że tofacitinib zmniejsza tempo progresji uszkodzenia stawów, co stwierdzono w badaniach rentgenowskich, oraz poprawia stan fizyczny pacjentów. Wnioskodawca odniósł się do następujących kwestii: Wykazano skuteczność leku mającą znaczenie kliniczne w różnych punktach końcowych i liniach terapeutycznych, zarówno u pacjentów, którzy nie przyjmowali metotreksatu, jak i u pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią lub brakiem tolerancji na poprzednio stosowane leczenie przynajmniej jednym biologicznym DMARD. Stwierdzono skuteczność leku w zapobieganiu progresji strukturalnego uszkodzenia stawów w populacji pacjentów, którzy nie przyjmowali metotreksatu (pierwszorzędowy punkt końcowy), i w populacji pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią lub brakiem tolerancji na poprzednio stosowane leczenie metotreksatem (drugorzędowe punkty końcowe i analizy wrażliwości). Stopień oddziaływania leku w populacji linii 3. jest zgodny z obserwowanym stopniem oddziaływania rytuksymabu w populacji linii 3. Profil bezpieczeństwa tofacitinibu w populacji linii 3. jest zgodny z profilem populacji całkowitej. Profil bezpieczeństwa tofacitinibu stosowanego w dawce 5 mg dwa razy na dobę zdefiniowano w wystarczającym stopniu dla leku na etapie poprzedzającym dopuszczenie do obrotu. Profil ten jest znany lekarzom doświadczonym w leczeniu pacjentów lekami immunomodulującymi oraz przeciwzapalnymi z grupy DMARD i w jego przypadku można postępować zgodnie z proponowaną charakterystyką produktu leczniczego oraz planem zarządzania ryzykiem. Zdaniem wnioskodawcy stosowanie tofacitinibu w dawce 5 mg dwa razy na dobę zapewni dodatkową opcję terapeutyczną dzięki jego wyjątkowemu mechanizmowi działania, możliwości stosowania doustnego, udowodnionej skuteczności i akceptowalnemu profilowi bezpieczeństwa u pacjentów z czynnym RZS o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego oraz z niewystarczającą odpowiedzią lub brakiem tolerancji na poprzednio stosowane leczenie przynajmniej jednym biologicznym DMARD. Oporni na leczenie pacjenci wymagają nowych opcji leczenia z zastosowaniem leków o nowych mechanizmach działania. 5
6 CHMP stwierdził, co następuje: CHMP dokonał oceny całości szczegółowych podstaw do ponownej oceny oraz argumentów przedstawionych przez wnioskodawcę i wziął pod uwagę opinię PRAC (z posiedzenia PRAC w dniach 8 11 lipca 2013 r.) oraz doradczej grupy ekspertów, której posiedzenie odbyło się 15 lipca 2013 r. Stanowisko CHMP w sprawie podstawy 1 Krótkotrwałe korzystne oddziaływanie leczenia na strukturalne uszkodzenie stawów (badanie nr 1044 z grupą kontrolną otrzymującą placebo) było trudne do interpretacji, gdyż ocena oddziaływania opiera się w wysokim stopniu na zastosowaniu ekstrapolacji liniowej tempa progresji choroby od 3 do 6 miesiąca dla dużej części grupy kontrolnej otrzymującej placebo w przypadku zarówno analizy pierwszorzędowej (zmiany w mtss), jak i analizy odpowiedzi ( brak progresji widocznej w radiogramach w miesiącu 6. ). Liczbowo zauważalne jest spowolnienie progresji u pacjentów otrzymujących placebo, którzy rozpoczęli leczenie tofacitinibem, co jest zgodne z założeniem, że lek jest zdolny do spowalniania progresji choroby, jednak nasilenie oddziaływania leku jest niepewne. Oddziaływanie leku wydaje się być w pewnym stopniu zgodne z uzyskanymi danymi historycznymi dotyczącymi biologicznych DMARD. Takie zestawienia należy jednak interpretować ostrożnie z uwagi na możliwe różnice pomiędzy czynnikami prognostycznymi stosowanymi w badanych populacjach. Ponadto nie można było wyciągnąć ostatecznego wniosku z badania w podgrupie pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na czynnik martwicy nowotworu TNF z uwagi na brak istotnych statystycznie różnic pomiędzy oddziaływaniem tofacitinibu a placebo. Wyniki otrzymane z zastosowaniem proponowanej dawki leku 5 mg są mniej wiarygodne w porównaniu do uzyskiwanych w przypadku dawki 10 mg. Istotność statystyczna nie została osiągnięta ani w niektórych analizach pierwszorzędowych i analizach wrażliwości, ani w podgrupie zainteresowania (tj. w proponowanej populacji docelowej pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na biologiczne DMARD). Ponadto należy również zauważyć, że dawka leku wynosząca 5 mg jest mniej optymalna w zapobieganiu strukturalnemu uszkodzeniu stawów w porównaniu do dawki 10 mg, w tym również w proponowanej populacji docelowej pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na biologiczne DMARD. To samo w sobie stanowi główny powód uznania oddziaływania leku za niewystarczająco wiarygodne w odniesieniu do dawki leku wynoszącej 5 mg. W związku z tym to wskazanie do stosowania leku nie jest uzasadnione. CHMP uznał, że zapobieganie uszkodzeniu stawów jest ostatecznym celem leczenia RZS we wskazaniach leczenia pierwszej i drugiej linii. Dla proponowanej dawki leku wynoszącej 5 mg podawanej dwa razy na dobę zapobieganie strukturalnemu uszkodzeniu stawów nadal nie zostało wykazane w wiarygodny sposób. Podczas ustnego wyjaśnienia w dniu 22 lipca 2013 r. wnioskodawca zaproponował wycofanie ze wskazania leku jego wpływu na zmniejszenie strukturalnego uszkodzenia stawów. Jednak zdaniem CHMP zmniejszenie objawów choroby jest w przypadku leków modyfikujących przebieg choroby równie ważnym celem leczenia, a brak widocznego oddziaływania leku w proponowanej dawce odpowiadającej populacji docelowej na strukturalne uszkodzenie stawów był znaczącą wątpliwością w dokumentacji. Stanowisko CHMP w sprawie podstawy 2 Wnioskodawca argumentował, że w programie klinicznym opracowywania leku zastosowano odpowiednie wskazówki zawarte w programie badań toksykologicznych, ale różnice gatunkowe pomiędzy gryzoniami, małpami i ludźmi utrudniły dokładne zrozumienie problemu. Obserwacje przeprowadzone wśród małp i innych gatunków zwierząt nie miały zastosowania u ludzi. Z dostępnego piśmiennictwa dotyczącego związków immunosupresyjnych wiadomo, że badania przeprowadzone na 6
7 zwierzętach należy ukierunkować na uzyskanie danych dotyczących oddziaływania leku na układ odpornościowy pomimo tego, że przełożenie tych danych nie zawsze jest łatwe, a ich ekstrapolacja ze zwierząt na ludzi powinna się bardziej opierać na ogólnych założeniach. Dane farmakodynamiczne (PD) i monitorowanie liczebności limfocytów Tofacitinib zgodnie z przewidywaniami wpływa na odporność komórkową pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, ponieważ hamuje działanie kilku interleukin biorących udział w proliferacji komórek limfatycznych (np. IL7, IL21). Wpływ ten został potwierdzony w badaniach przedklinicznych i klinicznych. Wśród ograniczonej ilości dostępnych danych zaprezentowano jedynie średnią prędkość spadku liczebności od wartości wyjściowych i nie jest jasne, u ilu badanych osób liczba komórek CD4/8 faktycznie spadła poniżej poziomu krytycznego. Zakres obserwowanych zakażeń związanych z limfopenią i w konsekwencji wystąpienie ciężkiego upośledzenia odporności komórkowej były możliwe do przewidzenia na podstawie mechanizmu działania tofacitinibu. Wnioskodawca nie zaprezentował dowodów na odwracalność oddziaływania farmakodynamicznego leku na układ odpornościowy. CHMP wyraził opinię, że wnioskodawca w programie klinicznym opracowywania leku nie zbadał w wystarczający sposób zakresu wpływu tofacitinibu w proponowanej dawce na odporność komórkową organizmu, a także związku tego oddziaływania ze skutecznością kliniczną i bezpieczeństwem stosowania leku. Uznano to za wadę, gdyż monitorowanie liczebności komórek CD4/8 lub innych podgrup limfocytów mogłoby być pomocne w dalszym kontrolowaniu ryzyka wystąpienia zakażeń. Ponadto nie określono, w jaki sposób oddziaływanie farmakodynamiczne tofacitinibu na odporność komórkową odnosi się do innych leków z grupy DMARD, takich jak MTX i inhibitory TNF. Byłoby to pomocne w ocenie względnego poziomu ryzyka i w zrozumieniu mechanizmu działania leku. Wnioskodawca stwierdził, że oddziaływanie farmakodynamiczne tofacitinibu jest prawdopodobnie krótsze w porównaniu do biologicznych DMARD, ponieważ tofacitinib ma krótki okres półtrwania (3 godziny), a okres półtrwania biologicznych DMARD może wynosić nawet kilka tygodni. Jednak dane dotyczące farmakodynamicznego okresu półtrwania (tj. przywrócenia liczebności określonych limfocytów po przerwanym leczeniu) są niewystarczające. Wnioskodawca zaproponował rutynowe monitorowanie całkowitej liczby limfocytów (TLC), gdyż ma ona wpływ na poziom ryzyka wystąpienia oportunistycznych i (lub) ciężkich zakażeń. Jednak całkowita liczba limfocytów tylko częściowo tłumaczy ryzyko wystąpienia ciężkich i (lub) oportunistycznych zakażeń. Całkowita liczba limfocytów może być zbyt surowym kryterium, mając na uwadze fakt, że ważne dla badania podgrupy limfocytów (CD4/8) stanowią niewielki odsetek całkowitej liczby limfocytów. Jednak brak dokładnego badania w programie klinicznym opracowywania leku oznacza, że określenie ryzyka jest niewystarczające i w związku z tym strategia monitorowania odpowiednia dla zarządzania ryzykiem nie może być ustalona w praktyce klinicznej. Dane dotyczące bezpieczeństwa klinicznego w odniesieniu do zakażeń Główne pytanie dotyczyło zagadnienia, czy oddziaływanie tofacitinibu na odporność komórkową zwiększa ryzyko wystąpienia zakażeń oraz odmiennych rodzajów zakażeń w porównaniu do alternatywnych opcji terapeutycznych obejmujących podawanie leków z grupy DMARD. Częstość zachorowań na półpaśca u pacjentów leczonych tofacitinibem była o 1,6 razy wyższa w bezpośrednim porównaniu do częstości zachorowań u pacjentów leczonych inhibitorem TNF (adalimumabem), a także dwukrotnie wyższa w porównaniu z pacjentami leczonymi za pomocą monoterapii z użyciem MTX. Wnioskodawca oświadczył, że obserwowana zachorowalność na półpaśca jest ogólnie wyższa od przedstawionej w piśmiennictwie zachorowalności w przypadku stosowania leków z grupy DMARD. 7
8 Z bezpośredniego porównania częstości występowania ciężkich zakażeń wymagających hospitalizacji wynika, że była ona prawie dwukrotnie wyższa w przypadku stosowania tofacitinibu w porównaniu do adalimumabu. Natomiast na podstawie danych uzyskanych z metaanalizy wynika, że częstość występowania ciężkich zakażeń podczas badań klinicznych była w przypadku stosowania tofacitinibu porównywalna do innych biologicznych DMARD, w tym adalimumabu. Badanie przeprowadzono z wykorzystaniem danych uzyskanych z różnych badań klinicznych, obejmujących różne populacje pacjentów i metody oceny, które uniemożliwiają wyciągnięcie wiarygodnych wniosków. Dodatkowo zauważono, że do głównych badań wybrano pacjentów o niskim stopniu ryzyka wystąpienia zakażeń, a w populacji docelowej pacjentów poddanych wcześniej intensywnemu leczeniu ryzyko wystąpienia zakażeń może być wyższe. W piśmiennictwie odnotowano również występowanie inwazyjnych zakażeń grzybiczych, gruźlicy, zakażeń wywołanych grzybem rodzaju Cryptococcus oraz półpaśca rozsianego. Porównanie tych badań jest jednak trudne z uwagi na brak w piśmiennictwie standardowej definicji zakażenia oportunistycznego. Zasadniczo z danych łączonych wynika, że zakażenia oportunistyczne występują w przypadku 0,8% pacjentów leczonych dawką tofacitinibu wynoszącą 5 mg, co jest uznawane za istotne ryzyko stosowania tego leku. Zarządzanie ryzykiem występowania zakażeń Wnioskodawca przedstawił następujące środki służące zminimalizowaniu ryzyka: (a) dopuszczalna jest tylko mniejsza dawka leku wynosząca 5 mg, gdyż ryzyko wzrasta przy stosowaniu dawki 10 mg, (b) całkowita liczba limfocytów musi być monitorowana, a leczenie należy przerwać, gdy jej wartość jest niska (<500/mm³) oraz (c) wszyscy pacjenci przed leczeniem muszą zostać poddani badaniom przesiewowym pod kątem występowania gruźlicy i zapalenia wątroby. Dodatkowo w ChPL zamieszczono ostrzeżenia dotyczące ustalonych czynników ryzyka wystąpienia zakażeń, takich jak zaawansowany wiek, współwystępowanie cukrzycy i stosowanie leków steroidowych. CHMP uznał te środki za właściwe, lecz niewystarczające do rozwiania wątpliwości związanych z szerokim zakresem wpływu tofacitinibu na humoralną i komórkową odpowiedź układu odpornościowego. CHMP stwierdził, że istnieje wiele wątpliwości związanych z wysokim poziomem ryzyka wystąpienia zakażeń, gdyż u pacjentów leczonych tofacitinibem pojawiły się ciężkie i zakończone zgonem zakażenia oportunistyczne, a ich zakres wskazuje na upośledzenie odporności komórkowej. Oddziaływanie farmakodynamiczne tofacitinibu na odporność komórkową, które zaobserwowano w badaniach przedklinicznych, nie zostało w wystarczającym stopniu zbadane w programie badań klinicznych i w związku z tym wnioskodawca nie był w stanie udzielić zadowalającej odpowiedzi. Dodatkowo pojawiły się częste przypadki oportunistycznych i ciężkich zakażeń związanych ze stosowaniem tofacitinibu. Oczekuje się, że ryzyko wystąpienia zakażeń będzie nawet wyższe w proponowanej populacji docelowej pacjentów w zaawansowanych stadium choroby, którzy byli wcześniej leczeni innymi modulatorami układu odpornościowego z grupy DMARD, w tym biologicznymi DMARD. Niektóre badania fazy 3. obejmowały pacjentów, u których leczenie biologicznymi DMARD było nieskuteczne, a estymacja punktowa ryzyka wystąpienia zakażeń była podobna do estymacji w przypadku całkowitej populacji objętej badaniem. Jednak zbiór danych jest zbyt mały, aby można było wyciągnąć niepodważalne wnioski dotyczące populacji docelowej pacjentów, u których leczenie kilkoma lekami z grupy DMARD było nieskuteczne. Pozostaje zbyt wiele wątpliwości dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku w populacji bardziej podatnych pacjentów, aby na tym etapie badań wydać pozwolenie na dopuszczenie leku do obrotu. Ponadto z przedstawionych danych nie wynika, czy u pacjentów, u których w wyniku leczenia tofacitinibem wystąpił spadek liczby komórek CD4/8 lub innych podgrup limfocytów, liczby te powrócą do stanu wyjściowego po zakończeniu leczenia. Wnioskodawca w niewystarczający sposób uzasadnił, dlaczego wątpliwości związane z niezastosowaniem się przez wnioskodawcę do zaleceń wykonywania 8
9 funkcjonalnych testów immunologicznych, zgodnie z dokumentem ICH-S8, mają być dopuszczalne. Ostatecznie uznano, że nie wykazano w wystarczający sposób odwracalności farmakodynamicznego oddziaływania leku. Stanowisko CHMP w sprawie podstawy 3 Guzy lite Współczynnik zachorowalności na nowotwory złośliwe zwiększył się w łącznej badanej populacji z 0,79 na 100 pacjento-lat w pierwszym trwającym 6 miesięcy okresie leczenia do 1,41 w okresie pomiędzy 12. a 36. miesiącem leczenia. Dane zaprezentowano na końcu 36 miesiąca, co było powodem obaw CHMP. Mimo że nie wykazano działania mutagennego tofacitinibu w badaniach przedklinicznych, nie wyklucza się, iż jego wpływ na zmniejszenie liczby komórek NK może przyczyniać się do zwiększenia ryzyka. Dalsza analiza współczynnika zachorowalności po upływie 36 miesięcy wykazała jego ponowne zmniejszenie do wartości 0,3 0,6 na 100 pacjento-lat, jednak wyciągnięcie wniosków jest trudne z uwagi na wybór małej populacji pacjentów leczonych przez okres dłuższy niż 36 miesięcy. Całkowita zachorowalność na nowotwory złośliwe w okresie monitorowania jest także zgodna z liczbą zdarzeń w przypadku stosowania leków z grupy DMARD. Podczas dalszej dwuletniej obserwacji nie odnotowano rosnącego trendu dla najczęściej występujących nowotworów złośliwych. Na podstawie dostępnych danych CHMP stwierdził, że w porównaniu do leczenia innymi lekami biologicznymi z grupy DMARD leczenie tofacitinibem nie zwiększa ryzyka wystąpienia guzów litych. Aby to ustalić, niezbędne jest jednak uzyskanie większej ilości danych z okresu obserwacji. Chłoniaki Ryzyko wystąpienia chłoniaków badano u małp oraz u pacjentów po przeszczepach z zastosowaniem leku w dawkach przekraczających dawkę podtrzymującą stosowaną u pacjentów z RZS. W przypadku stosowania niskich dawek leku u pacjentów z RZS w badaniach kliniczny ryzyko wystąpienia chłoniaków było podobne do ryzyka w przypadku stosowania leku porównawczego adalimumabu. Zaprezentowane dane nie wykluczają jednak możliwości wystąpienia skumulowanego ryzyka w przypadku długoterminowego stosowania leku w niskiej dawce, gdyż współczynnik zachorowalności zwiększył się niemal dwukrotnie (z 0,05 do 0,08 na 100 pacjento-lat) podczas dalszej dwuletniej fazy obserwacji. Zwężający się przedział ufności może być wczesnym sygnałem stabilizacji, jednak wykluczenie rosnącego trendu jest przedwczesne. Współczynnik zachorowalności po 2 latach mieścił się w zakresie wartości obserwowanych w przypadku stosowania inhibitorów TNF i innych biologicznych DMARD, takich jak abatacept i tocilizumab (0,06 0,14 na 100 pacjento-lat). Pacjenci z RZS należą do populacji zagrożonej występowaniem chłoniaków niezależnie od sposobu leczenia. W celu przeprowadzenia dokładniejszych ustaleń niezbędne jest dalsze monitorowanie. Dotychczasowe dane długoterminowe dotyczące stosowania tofacitinibu nie wskazywały na zwiększone ryzyko w porównaniu do pacjentów z RZS leczonych innymi lekami z grupy DMARD. Niemniej jednak nadal istnieją wątpliwości i niezbędne jest dalsze potwierdzenie, szczególnie w populacji docelowej pacjentów podatnych, którzy byli wstępnie leczeni kilkoma innymi lekami immunomodulującymi z grupy DMARD. Inne działania niepożądane (zmiany stężenia lipidów, ryzyko wystąpienia chorób sercowonaczyniowych, podwyższone stężenie enzymów wątrobowych i perforacja w obrębie układu pokarmowego) Wpływ tofacitinibu na zmiany stężenia lipidów oraz ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych nie jest jasny. Badanie kinetyki wahania poziomu cholesterolu wykazało, że stężenie cholesterolu frakcji HDL i LDL zwiększyło się w stosunku do wartości wyjściowej po wprowadzeniu leczenia 9
10 tofacitinibem, ale wartości wyjściowe u tych pacjentów były mniejsze w porównaniu do zdrowych ochotników. Stężenie lipidów zwiększyło się w odniesieniu do wyjściowej populacji ochotników. Także w innych badaniach potwierdzono, że stężenie cholesterolu jest stosunkowo niskie w przypadku bardzo aktywnej postaci choroby. W badaniach klinicznych nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowonaczyniowych w przypadku stosowania tofacitinibu w porównaniu do stosowania adalimumabu i danych referencyjnych dla ogólnej populacji pacjentów z RZS. Jednak te dane należy interpretować ostrożnie z uwagi na fakt, iż badania objęły populację pacjentów obciążonych niewielkim ryzykiem. W związku z tym wymagane by było dalsze monitorowanie dotyczące ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowonaczyniowych w rzeczywistych warunkach leczenia, zwłaszcza po uwzględnieniu faktu, iż pacjenci z RZS należą do populacji obciążonej ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, a otyłość i cukrzyca występują u nich częściej. Ponadto u pacjentów leczonych tofacitinibem nadciśnienie występuje częściej w porównaniu do pacjentów leczonych placebo. Zasadniczo profil bezpieczeństwa tofacitinibu uważa się za niekorzystny po uwzględnieniu zmian stężenia lipidów, wzrostu stężenia aminotransferaz i potencjalnej hepatotoksyczności oraz perforacji w obrębie dolnego odcinka układu pokarmowego, które rzadziej zgłaszano w przypadku stosowania adalimumabu. Wniosek dotyczący bezpieczeństwa stosowania leku CHMP uznał, że istnieją poważne wątpliwości dotycząca ryzyka wystąpienia zakażeń oportunistycznych i (lub) ciężkich zakażeń, nowotworów złośliwych, chłoniaków, perforacji w obrębie układu pokarmowego, podwyższonego stężenia enzymów wątrobowych/polekowego uszkodzenia wątroby, ryzyka zmian stężenia lipidów oraz zdarzeń sercowo-naczyniowych w populacji docelowej 3. linii leczonej tofacitinibem. Istnieje ograniczona ilość danych dotyczących bezpieczeństwa uzyskanych z populacji docelowej i brak jest pewności, że dane uzyskane z badań w innych populacjach w programie badań klinicznych mają pełne zastosowanie w określonej populacji docelowej pacjentów. W związku z tymi wątpliwościami CHMP uznał profil bezpieczeństwa leku jako budzący poważne obawy, a zarządzanie ryzykiem w praktyce klinicznej za niemożliwe. W procedurze ponownej oceny wnioskodawca zaproponował różne środki zarządzania ryzykiem. Pomimo tego CHMP nie miał pewności, że te środki służące zminimalizowaniu ryzyka rozwieją obawy dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktu. Podstawy decyzji odmownej Zważywszy, że Istnieją istotne i nierozwiązane obawy dotyczące wystąpienia ciężkich i oportunistycznych zakażeń związanych ze stosowaniem tofacitinibu, obserwowanych w badaniach klinicznych, będących wyznacznikami upośledzonej odporności komórkowej. Przedstawione zagrożenia są związane z podstawowymi właściwościami farmakologicznymi tego pierwszego w swojej klasie leku. Program kliniczny opracowywania leku miał pewne ograniczenia i niewyczerpująco scharakteryzował istniejące zagrożenia; nie stosowano się również do odpowiednich informacji zawartych w programie badań toksykologicznych, co prowadzi do niejasności w zrozumieniu mechanizmu działania leku. Ogólny profil bezpieczeństwa i niejasności związane z bezpieczeństwem stosowania leku budzą poważne obawy, a w szczególności częstość występowania i nasilenie zakażeń, nowotworów złośliwych, chłoniaków, perforacji w obrębie układu pokarmowego, podwyższonego stężenia 10
11 enzymów wątrobowych/polekowego uszkodzenia wątroby oraz ryzyka zmian stężenia lipidów i wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Istnieje ograniczona ilość danych dotyczących bezpieczeństwa uzyskanych z populacji docelowej i brak jest pewności, że dane uzyskane z badań w innych populacjach w programie badań klinicznych mają pełne zastosowanie. W rezultacie pojawiły się wątpliwości w odniesieniu do skali poważnego ryzyka i zarządzania tym ryzykiem w praktyce klinicznej. Nierozwiązane obawy dotyczące profilu bezpieczeństwa nie zostały zniwelowane przez korzyści wynikające z leczenia, które dodatkowo nie są wsparte przekonującymi dowodami na skuteczność leku w proponowanej dawce i populacji docelowej w zapobieganiu strukturalnemu uszkodzeniu stawów. CHMP stwierdza, że zgodnie z art. 12 rozporządzenia (WE) nr 726/2004 skuteczność i bezpieczeństwo stosowania wyżej wymienionego produktu leczniczego nie zostały wykazane w sposób wystarczający. Z tego względu CHMP zaleca odmowę wydania pozwolenia na dopuszczenie do obrotu dla leku Xeljanz. 11
Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.
VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli
Bardziej szczegółowoNowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana.
Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Brygida Kwiatkowska Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Programy lekowe dla
Bardziej szczegółowoPROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie
Bardziej szczegółowoZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY
ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje
Bardziej szczegółowoUlotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika. Septolete ultra, (1,5 mg + 5 mg)/ml, aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór
Ulotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika Septolete ultra, (1,5 mg + 5 mg)/ml, aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór Benzydamini hydrochloridum + Cetylpyridinii chloridum Należy przeczytać
Bardziej szczegółowoAneks II. Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia na dopuszczenie do obrotu
Aneks II Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwolenia na dopuszczenie do obrotu 21 Wnioski naukowe Ogólne podsumowanie oceny naukowej dotyczącej produktów Oxynal oraz Targin i nazw produktów związanych
Bardziej szczegółowoKoszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;
Bardziej szczegółowoŚwiadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus
Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania
Bardziej szczegółowoREGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława ROZDZIAŁ I
Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr169/2011 Burmistrza Miasta Mława z dnia 2 listopada 2011 r. REGULAMIN przeprowadzania okresowych ocen pracowniczych w Urzędzie Miasta Mława Ilekroć w niniejszym regulaminie
Bardziej szczegółowoKRYTERIA DOSTĘPU. Działanie 2.1,,E-usługi dla Mazowsza (typ projektu: e-administracja, e-zdrowie)
Załącznik nr 1 do Uchwały nr / II / 2015 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego na lata 201-2020 KRYTERIA DOSTĘPU Działanie 2.1,,E-usługi dla Mazowsza (typ projektu:
Bardziej szczegółowoDokumentacja obejmuje następujące części:
Załącznik nr 6 WYMAGANIA, JAKIM POWINNA ODPOWIADAĆ DOKUMENTACJA NIEZBĘDNA DO OCENY SUBSTANCJI CZYNNEJ JAKĄ SĄ MIKROORGANIZMY, W TYM TAKŻE WIRUSY I GRZYBY, ZAWARTE W PRODUKCIE BIOBÓJCZYM Wymagania ogólne.
Bardziej szczegółowoWYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ
WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ Anna Gutt- Kołodziej ZASADY OCENIANIA Z MATEMATYKI Podczas pracy
Bardziej szczegółowoNadzór nad systemami zarządzania w transporcie kolejowym
Nadzór nad systemami zarządzania w transporcie kolejowym W ciągu ostatnich lat Prezes Urzędu Transportu Kolejowego zintensyfikował działania nadzorcze w zakresie bezpieczeństwa ruchu kolejowego w Polsce,
Bardziej szczegółowoSzkolenie instruktorów nauki jazdy Postanowienia wstępne
Załącznik nr 6 do 217 str. 1/5 Brzmienia załącznika: 2009-06-09 Dz.U. 2009, Nr 78, poz. 653 1 2006-01-10 Załącznik 6. Program szkolenia kandydatów na instruktorów i instruktorów nauki jazdy 1 1. Szkolenie
Bardziej szczegółowoWaldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu
1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z
Bardziej szczegółowoZamawiający potwierdza, że zapis ten należy rozumieć jako przeprowadzenie audytu z usług Inżyniera.
Pytanie nr 1 Bardzo prosimy o wyjaśnienie jak postrzegają Państwo możliwość przeliczenia walut obcych na PLN przez Oferenta, który będzie składał ofertę i chciał mieć pewność, iż spełnia warunki dopuszczające
Bardziej szczegółowoUSTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1
USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych
Bardziej szczegółowoRegulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska
Załącznik nr 1 do Lokalnej Strategii Rozwoju na lata 2008-2015 Regulamin Obrad Walnego Zebrania Członków Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Ziemia Bielska Przepisy ogólne 1 1. Walne Zebranie Członków
Bardziej szczegółowoObjaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017
Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej
Bardziej szczegółowoANEKS WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ODMOWY PRZEDSTAWIONE PRZEZ EMEA
ANEKS WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ODMOWY PRZEDSTAWIONE PRZEZ EMEA OGÓLNE PODSUMOWANIE OCENY NAUKOWEJ PREPARATU IMPULSOR Preparat Impulsor zawiera milnacipran, znaną substancję czynną należącą do klasy
Bardziej szczegółowoMechanizm zawarty w warunkach zamówienia podstawowego. Nie wymaga aneksu do umowy albo udzielenia nowego zamówienia. -
Załącznik nr 1a Lista sprawdzająca dot. ustalenia stosowanego trybu zwiększenia wartości zamówień podstawowych na roboty budowlane INFORMACJE PODLEGAJĄCE SPRAWDZENIU Analiza ryzyka Działanie Uwagi Czy
Bardziej szczegółowoR O Z P O R ZĄDZENIE M I N I S T R A N A U K I I S Z K O L N I C T WA W YŻSZEGO 1) z dnia... 2015 r.
R O Z P O R ZĄDZENIE Projekt 02.06.2015 r. M I N I S T R A N A U K I I S Z K O L N I C T WA W YŻSZEGO 1) z dnia... 2015 r. w sprawie szczegółowych kryteriów i trybu przyznawania oraz rozliczania środków
Bardziej szczegółowoREGULAMIN OKRESOWEJ OCENY PRACOWNIKÓW URZĘDU GMINY W SULĘCZYNIE
Załącznik do Zarządzenia Nr 58/2009 Wójta Gminy Sulęczyno z dnia 29.09.2009r REGULAMIN OKRESOWEJ OCENY PRACOWNIKÓW URZĘDU GMINY W SULĘCZYNIE 1. 1. Pracownicy Urzędu zatrudnieni na stanowiskach urzędniczych,
Bardziej szczegółowoW nawiązaniu do korespondencji z lat ubiegłych, dotyczącej stworzenia szerszych
W nawiązaniu do korespondencji z lat ubiegłych, dotyczącej stworzenia szerszych mechanizmów korzystania z mediacji, mając na uwadze treść projektu ustawy o mediatorach i zasadach prowadzenia mediacji w
Bardziej szczegółowoZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2016/SPPW
Łódź, dnia 29.01.2016 r. ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/2016/SPPW W związku z ubieganiem się przez Ośrodek Badawczo-Produkcyjny Politechniki Łódzkiej ICHEM sp. z o.o. o dofinansowanie na realizację projektu ze
Bardziej szczegółowoDE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15
DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania
Bardziej szczegółowoZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r
ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r 1. ZAMAWIAJĄCY HYDROPRESS Wojciech Górzny ul. Rawska 19B, 82-300 Elbląg 2. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Przedmiotem Zamówienia jest przeprowadzenie usługi indywidualnego audytu
Bardziej szczegółowoTechniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI
Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI SKLAROWANEGO SOKU JABŁKOWEGO Skutecznym sposobem leczenia soku
Bardziej szczegółowowarsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz
warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć
Bardziej szczegółowoTemat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko
Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE Nr 21/12
ZARZĄDZENIE Nr 21/12 WÓJTA GMINY NOWA RUDA z dnia 9 lutego 2012 roku w sprawie wprowadzenia Regulaminu dokonywania okresowych ocen pracowników samorządowych zatrudnionych w Urzędzie Gminy Nowa Ruda oraz
Bardziej szczegółowoProjekt i etapy jego realizacji*
dr Ewa Lasecka-Wesołowska esołowska,, MGPiPS Projekt i etapy jego realizacji* *Na podstawie materiałó łów w Programu Aktywizacji Obszarów Wiejskich (Lemtech Consulting/RTI) Co to jest projekt Projekt -
Bardziej szczegółowoRZECZPOSPOLITA POLSKA. Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu. wszystkie
RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, dnia 11 lutego 2011 r. MINISTER FINANSÓW ST4-4820/109/2011 Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu wszystkie Zgodnie z art. 33 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 listopada
Bardziej szczegółowoCzęść VI: Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego
Część VI: Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego VI.1 Elementy dla tabel podsumowujących w Europejskim Publicznym Sprawozdaniu Oceniającym VI.1.1 Tabela podsumowująca
Bardziej szczegółowoSEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.infish.com.pl/przetargi Olsztyn-Kortowo: Dostawa i montaż pompy ciepła wraz z wyposażeniem i
Bardziej szczegółowoHAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.
HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne
Bardziej szczegółowoHTA (Health Technology Assessment)
Krzysztof Łanda 1 z 5 HTA (Health Technology Assessment) Ocena leków stosowanych w okre lonych wskazaniach podlega tym samym generalnym regu om, co inne technologie terapeutyczne, jednak specyfika interwencji
Bardziej szczegółowoRudniki, dnia 10.02.2016 r. Zamawiający: PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE
Zamawiający: Rudniki, dnia 10.02.2016 r. PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE W związku z planowaną realizacją projektu pn. Rozwój działalności
Bardziej szczegółowoKWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów
Bardziej szczegółowoZarządzenie Nr 325/09 Burmistrza Miasta Bielsk Podlaski z dnia 29 czerwca 2009 r.
Zarządzenie Nr 325/09 Burmistrza Miasta Bielsk Podlaski z dnia 29 czerwca 2009 r. w sprawie wprowadzenia w Urzędzie Miasta Bielsk Podlaski regulaminu okresowej oceny pracowników Na podstawie art. 28 ustawy
Bardziej szczegółowoRegulamin Pracy Komisji Rekrutacyjnej w Publicznym Przedszkolu Nr 5 w Kozienicach
Regulamin Pracy Komisji Rekrutacyjnej w Publicznym Przedszkolu Nr 5 w Kozienicach Podstawa prawna: Ustawa z dnia 7 września 1991 o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 2156 ze zm.),
Bardziej szczegółowoSzczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów
1 Autor: Aneta Para Szczegółowe wyjaśnienia dotyczące definicji MŚP i związanych z nią dylematów Jak powiedział Günter Verheugen Członek Komisji Europejskiej, Komisarz ds. przedsiębiorstw i przemysłu Mikroprzedsiębiorstwa
Bardziej szczegółowoNajwyższa Izba Kontroli Delegatura w Bydgoszczy
Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Bydgoszczy Bydgoszcz, dnia lipca 2010 r. R/10/003 LBY-4110-01-01/2010 Pani Izabella Lewandowska Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Brodnicy WYSTĄPIENIE
Bardziej szczegółowoPROTOKÓŁ. Kontrolę przeprowadzono w dniach : 24, 25, 31.05. 2005 roku oraz 10. 06. 2005 roku,
PROTOKÓŁ z kontroli w Warsztatach Terapii Zajęciowej Polskiego Stowarzyszenia na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym Koło w Słupsku przeprowadzonej przez Głównego Specjalistę Wydziału Audytu i Kontroli
Bardziej szczegółowoZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY
ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek
Bardziej szczegółowoREGULAMIN OKRESOWYCH OCEN PRACOWNIKÓW URZĘDU GMINY LIMANOWA ORAZ KIEROWNIKÓW JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH GMINY LIMANOWA
Załącznik do Zarządzenia Wójta Gminy Limanowa nr 78/2009 z dnia 10 grudnia 2009 r. REGULAMIN OKRESOWYCH OCEN PRACOWNIKÓW URZĘDU GMINY LIMANOWA ORAZ KIEROWNIKÓW JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH GMINY LIMANOWA
Bardziej szczegółowoZarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska
Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu
Bardziej szczegółowoREGULAMIN dokonywania okresowych ocen kwalifikacyjnych pracowników samorządowych zatrudnionych w Miejskim Przedszkolu Nr 5 w Ciechanowie.
REGULAMIN dokonywania okresowych ocen kwalifikacyjnych pracowników samorządowych zatrudnionych w Miejskim Przedszkolu Nr 5 w Ciechanowie. 1 1. Okresowym ocenom kwalifikacyjnym podlegają pracownicy zatrudnieni
Bardziej szczegółowoZAMAWIAJĄCY: ZAPYTANIE OFERTOWE
Opinogóra Górna, dn. 10.03.2014r. GOPS.2311.4.2014 ZAMAWIAJĄCY: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Opinogórze Górnej ul. Krasińskiego 4, 06-406 Opinogóra Górna ZAPYTANIE OFERTOWE dla przedmiotu zamówienia
Bardziej szczegółowoKOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH, uwzględniając Traktat ustanawiający Wspólnotę Europejską, ROZDZIAŁ 1
ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (WE) NR 1217/2003 z dnia 4 lipca 2003 r. ustanawiające powszechne specyfikacje dla krajowych programów kontroli jakości w zakresie ochrony lotnictwa cywilnego (Tekst mający znaczenie
Bardziej szczegółowoFUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO
Dotyczy projektu: Wzrost konkurencyjności firmy poprzez wdrożenie innowacyjnej technologii nestingu oraz Województwa Łódzkiego na lata 2007-2013. Numer umowy o dofinansowanie: UDA-RPLD.03.02.00-00-173/12-00
Bardziej szczegółowoZESTAWIENIE UWAG. na konferencję uzgodnieniową w dn. 7.06.2011 r. poświęconą rozpatrzeniu projektu. rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów
ZESTAWIENIE UWAG na konferencję uzgodnieniową w dn. 7.06.2011 r. poświęconą rozpatrzeniu rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie współdziałania Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Szefa
Bardziej szczegółowoZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości
Znak sprawy: GP. 271.3.2014.AK ZAPYTANIE OFERTOWE Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości 1. ZAMAWIAJĄCY Zamawiający: Gmina Lubicz Adres: ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz telefon:
Bardziej szczegółowoPILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips
Strona 1 z 5 Szanowni Państwo! W aparatach ultrasonograficznych AFFINITI 70 firmy Philips wykryto usterkę, która może stanowić potencjalne zagrożenie dla pacjentów lub użytkowników. Niniejsze informacje
Bardziej szczegółowoRegulamin reklamy produktów leczniczych na terenie Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Białymstoku
Regulamin reklamy produktów leczniczych na terenie Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Białymstoku 1 1. Niniejszy Regulamin określa zasady prowadzenia
Bardziej szczegółowoUCHWAŁA NR./06 RADY DZIELNICY PRAGA PÓŁNOC M. ST. WARSZAWY
UCHWAŁA NR./06 RADY DZIELNICY PRAGA PÓŁNOC M. ST. WARSZAWY Z dnia 2006r. Projekt Druk nr 176 w sprawie: zarządzenia wyborów do Rady Kolonii Ząbkowska. Na podstawie 6 ust. 1, 7 i 8 Załącznika nr 2 do Statutu
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji do Gimnazjum w Chwaliszewie na rok szkolny 2016/2017
Regulamin rekrutacji do Gimnazjum w Chwaliszewie na rok szkolny 2016/2017 Podstawa prawna: 1. Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2015 r. poz. 2156 z późn zm.) 2. Rozporządzenie
Bardziej szczegółowoPrezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)
Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny
Bardziej szczegółowoAdres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mopr.siedlce.pl
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mopr.siedlce.pl Siedlce: Świadczenie usług medycznych w zakresie wydawania orzeczeń przez Powiatowy
Bardziej szczegółowoVI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego Pragiola przeznaczone do publicznej wiadomości
VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego Pragiola przeznaczone do publicznej wiadomości Ze względu na zachowanie pełnej informacji, w nawiązaniu do art. 11 Dyrektywy
Bardziej szczegółowoINSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: 0101872HC8201
INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: PZ-41SLB-E PL 0101872HC8201 2 Dziękujemy za zakup urządzeń Lossnay. Aby uŝytkowanie systemu Lossnay było prawidłowe i bezpieczne, przed pierwszym uŝyciem przeczytaj niniejszą
Bardziej szczegółowoProjekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe
Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania
Bardziej szczegółowoSTANOWISKO Nr 22/14/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 6 czerwca 2014 r.
STANOWISKO Nr 22/14/P-VII PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ z dnia 6 czerwca 2014 r. w sprawie projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie limitu przyjęć na kierunki lekarski i lekarsko-dentystyczny
Bardziej szczegółowoUMOWA SPRZEDAŻY NR. 500 akcji stanowiących 36,85% kapitału zakładowego. AGENCJI ROZWOJU REGIONALNEGO ARES S.A. w Suwałkach
Załącznik do Uchwały Nr 110/1326/2016 Zarządu Województwa Podlaskiego z dnia 19 stycznia 2016 roku UMOWA SPRZEDAŻY NR 500 akcji stanowiących 36,85% kapitału zakładowego AGENCJI ROZWOJU REGIONALNEGO ARES
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 6 listopada 2015 r. Poz. 1821 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 23 października 2015 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 6 listopada 2015 r. Poz. 1821 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 23 października 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków
Bardziej szczegółowoUMOWA O UDZIELENIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO OBEJMUJĄCEGO POMOC KAPITAŁOWĄ W TRAKCIE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Załącznik nr 10 WZÓR UMOWA O UDZIELENIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO OBEJMUJĄCEGO POMOC KAPITAŁOWĄ W TRAKCIE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ w ramach Działania 6.2 Programu Operacyjnego Kapitał
Bardziej szczegółowoDOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych
DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują
Bardziej szczegółowoREGULAMIN KONTROLI ZARZĄDCZEJ W MIEJSKO-GMINNYM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ W TOLKMICKU. Postanowienia ogólne
Załącznik Nr 1 do Zarządzenie Nr4/2011 Kierownika Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Tolkmicku z dnia 20 maja 2011r. REGULAMIN KONTROLI ZARZĄDCZEJ W MIEJSKO-GMINNYM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ
Bardziej szczegółowoAnaliza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w
Analiza zasadności umieszczania nieletnich w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii uwarunkowania prawne w kontekście realiów kierowania i umieszczania nieletnich
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 23 lipca 2013 r. Poz. 832
Warszawa, dnia 23 lipca 2013 r. Poz. 832 OBWIESZCZENIE MINISTRA KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO z dnia 2 kwietnia 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa
Bardziej szczegółowo- o zmianie o Krajowym Rejestrze Sądowym
Warszawa, dnia 28 sierpnia, 2012 rok Grupa Posłów na Sejm RP Klubu Poselskiego Ruch Palikota Szanowna Pani Ewa Kopacz Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Na podstawie art. 118 ust. 1 Konstytucji
Bardziej szczegółowoKancelaria Radcy Prawnego
Białystok, dnia 30.03.2007 r. OPINIA PRAWNA sporządzona na zlecenie Stowarzyszenia Forum Recyklingu Samochodów w Warszawie I. Pytania: 1. Czy zakaz ponownego użycia przedmiotów wyposażenia i części, ujętych
Bardziej szczegółowoREGULAMIN ZARZĄDU Stowarzyszenia Dolina Karpia
REGULAMIN ZARZĄDU Stowarzyszenia Dolina Karpia l. 1. Zarząd Stowarzyszenia jest organem wykonawczo zarządzającym Stowarzyszenia i działa na podstawie statutu, uchwał Walnego Zebrania Członków oraz niniejszego
Bardziej szczegółowoP R O C E D U R Y - ZASADY
ZASADY REKRUTACJI DO PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI, ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH PRZY SZKOŁACH PODSTAWOWYCH DLA KTÓRYCH ORGANEM PROWADZĄCYM JEST MIASTO I GMINA POŁANIEC NA ROK SZKOLNY 2016/2017 P R O C E D U R Y
Bardziej szczegółowoUSTAWA. z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy. 1) (tekst jednolity)
Dz.U.98.21.94 1998.09.01 zm. Dz.U.98.113.717 art. 5 1999.01.01 zm. Dz.U.98.106.668 art. 31 2000.01.01 zm. Dz.U.99.99.1152 art. 1 2000.04.06 zm. Dz.U.00.19.239 art. 2 2001.01.01 zm. Dz.U.00.43.489 art.
Bardziej szczegółowoDZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 28 sierpnia 2015 r. Poz. 1253 OBWIESZCZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 13 sierpnia 2015 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia
Bardziej szczegółowoSatysfakcja pracowników 2006
Satysfakcja pracowników 2006 Raport z badania ilościowego Listopad 2006r. www.iibr.pl 1 Spis treści Cel i sposób realizacji badania...... 3 Podsumowanie wyników... 4 Wyniki badania... 7 1. Ogólny poziom
Bardziej szczegółowoOSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356
OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 w celu wszczęcia postępowania i zawarcia umowy opłacanej ze środków publicznych 1. Przedmiot zamówienia:
Bardziej szczegółowoRegulamin rekrutacji i udziału w projekcie
Regulamin rekrutacji i udziału w projekcie Nauczyciel na miarę czasów język angielski w wychowaniu przedszkolnej i zintegrowanej edukacji wczesnoszkolnej Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji
Bardziej szczegółowoAdres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wzdw.pl
1 z 5 2016-03-16 13:16 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wzdw.pl Poznań: Remont drogi wojewódzkiej nr 187 na odcinku od m. Białężyn
Bardziej szczegółowoUchwała Nr 3/2015 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 z dnia 29 kwietnia 2015 r.
Uchwała Nr 3/2015 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 z dnia 29 kwietnia 2015 r. w sprawie zatwierdzenia Systematyki kryteriów wyboru projektów
Bardziej szczegółowoZapytanie ofertowe nr 3
I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia
Bardziej szczegółowoPytania zadane przez uczestników spotkania informacyjnego dotyczącego Poddziałania 9.1.1 w dniu 13 stycznia 2010 r.
Pytania zadane przez uczestników spotkania informacyjnego dotyczącego Poddziałania 9.1.1 w dniu 13 stycznia 2010 r. 1) Czy Wnioskodawca planujący utworzenie oddziału integracyjnego powinien przeprowadzić
Bardziej szczegółowoBurmistrz Grodkowa. - upowszechniania kultury fizycznej i sportu,
Burmistrz Grodkowa na podstawie art. 11 ust. 2 oraz art. 13 i 14 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności poŝytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. Nr 96, poz. 873 z późn. zm.) w związku z Uchwałą
Bardziej szczegółowoWarszawa, dnia 16 stycznia 2014 r. Poz. 79 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW. z dnia 10 stycznia 2014 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 16 stycznia 2014 r. Poz. 79 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 10 stycznia 2014 r. w sprawie opiniowania służbowego funkcjonariuszy Centralnego
Bardziej szczegółowoPolska-Warszawa: Usługi skanowania 2016/S 090-161398
1 / 7 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:161398-2016:text:pl:html Polska-Warszawa: Usługi skanowania 2016/S 090-161398 Państwowy Instytut Geologiczny Państwowy
Bardziej szczegółowoAdres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl Warszawa: Dostawa materiałów i wypełnień stomatologicznych dla Mazowieckiego
Bardziej szczegółowoREGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE. 1 Postanowienia ogólne
Załącznik do Uchwały Nr 42/VI/2011 Rady Miejskiej w Myślenicach z dnia 31 marca 2011r. REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE 1 Postanowienia ogólne 1.
Bardziej szczegółowoI. POSTANOWIENIE OGÓLNE
Załącznik do Zarządzenia Nr 26/2015 Rektora UKSW z dnia 1 lipca 2015 r. REGULAMIN ZWIĘKSZENIA STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO Z DOTACJI PODMIOTOWEJ NA DOFINANSOWANIE ZADAŃ PROJAKOŚCIOWYCH NA UNIWERSYTETCIE KARDYNAŁA
Bardziej szczegółowo8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!
8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących
Bardziej szczegółowoDotyczy: Odnowa centrum wsi śegiestów poprzez budowę oświetlenia ulicznego wzdłuŝ drogi powiatowej 1517K w śegiestowie
Zp.271.14.2014 Muszyna, dnia 03 kwietnia 2014 r. Miasto i Gmina Uzdrowiskowa Muszyna ul. Rynek 31 33-370 Muszyna Dotyczy: Odnowa centrum wsi śegiestów poprzez budowę oświetlenia ulicznego wzdłuŝ drogi
Bardziej szczegółowoBielsko-Biała, dn. 10.02.2015 r. Numer zapytania: R36.1.089.2015. WAWRZASZEK ISS Sp. z o.o. ul. Leszczyńska 22 43-300 Bielsko-Biała ZAPYTANIE OFERTOWE
Bielsko-Biała, dn. 10.02.2015 r. Numer zapytania: R36.1.089.2015 WAWRZASZEK ISS Sp. z o.o. ul. Leszczyńska 22 43-300 Bielsko-Biała ZAPYTANIE OFERTOWE W związku realizacją projektu badawczo-rozwojowego
Bardziej szczegółowoZARZĄDZENIE nr 1/2016 REKTORA WYŻSZEJ SZKOŁY EKOLOGII I ZARZĄDZANIA W WARSZAWIE z dnia 15.01.2016 r.
ZARZĄDZENIE nr 1/2016 REKTORA WYŻSZEJ SZKOŁY EKOLOGII I ZARZĄDZANIA W WARSZAWIE z dnia 15.01.2016 r. w sprawie zmian w zasadach wynagradzania za osiągnięcia naukowe i artystyczne afiliowane w WSEiZ Działając
Bardziej szczegółowoZAPYTANIE OFERTOWE. Tłumaczenie pisemne dokumentacji rejestracyjnej ZAPYTANIE OFERTOWE
ZAPYTANIE OFERTOWE Tłumaczenie pisemne dokumentacji rejestracyjnej Biofarm sp. z o.o. ul. Wałbrzyska 13 60-198 Poznań Poznań, 09 grudnia 2015r. ZAPYTANIE OFERTOWE I. Nazwa i adres Zamawiającego: Biofarm
Bardziej szczegółowoZałącznik do Zarządzenia Nr 28/2012 Rektora AGH z dnia 1 października 2012 r. z późn. zm.
Załącznik do Zarządzenia Nr 28/2012 Rektora AGH z dnia 1 października 2012 r. z późn. zm. Regulamin przyznawania stypendiów doktoranckich oraz zwiększenia stypendium doktoranckiego z dotacji podmiotowej
Bardziej szczegółowoREGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA
Bardziej szczegółowoPK1.8201.1.2016 Panie i Panowie Dyrektorzy Izb Skarbowych Dyrektorzy Urzędów Kontroli Skarbowej wszyscy
Warszawa, dnia 03 marca 2016 r. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER FINANSÓW PK1.8201.1.2016 Panie i Panowie Dyrektorzy Izb Skarbowych Dyrektorzy Urzędów Kontroli Skarbowej wszyscy Działając na podstawie art.
Bardziej szczegółowoZamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY
Program Nowy Sącz: Świadczenie usługi tłumaczenia pisemnego z języka słowackiego na język polski oraz z języka polskiego na język angielski wraz z korektą Native Speaker a oraz świadczenie usługi tłumaczenia
Bardziej szczegółowoTOM II ISTOTNE DLA STRON POSTANOWIENIA UMOWY. Opis przedmiotu zamówienia opis techniczny + schematy przedmiar robót
TOM II ISTOTNE DLA STRON POSTANOWIENIA UMOWY Rozdział 1 Rozdział 2 Wzór umowy Opis przedmiotu zamówienia opis techniczny + schematy przedmiar robót R O Z D Z I A Ł 1 Wzór umowy WZÓR UMOWY U M O W A NR.
Bardziej szczegółowoZarządzenie Nr 04.2016 Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pabianicach z dnia 14 stycznia 2016
GOPS.010.04.2016 Zarządzenie Nr 04.2016 Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pabianicach z dnia 14 stycznia 2016 w sprawie Regulaminu okresowej oceny pracowników samorządowych zatrudnionych
Bardziej szczegółowo