PREDECIZER TM REFUNDACYJNA PRAKTYKA DECYZYJNA W OSTATNICH 12 MIESIĄCACH. aktualizacja LIPIEC 2016 (co 2 miesiące nieprzerwanie od maja 2014)

Transkrypt

1 PREDECIZER TM REFUNDACYJNA PRAKTYKA DECYZYJNA W OSTATNICH 12 MIESIĄCACH aktualizacja LIPIEC (co 2 miesiące nieprzerwanie od maja 2014) 1

2 Przepustowość decyzyjna Rada Przejrzystości Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień ogół procesów w tym: rozstrzygnięte/w toku 72/21 87/19 przepustowość 77% 82% Prezes AOTMiT ogół procesów w tym: rozstrzygnięte/w toku 70/23 86/20 przepustowość 75% 81% Minister Zdrowia ogół procesów w tym: rozstrzygnięte/w toku 103/24 93/22 przepustowość 81% 81% 2

3 Przepustowość decyzyjna MZ a tryb refundacji Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień Minister Zdrowia prog lek chem ref apt prog lek chem ref apt ogół procesów w tym: rozstrzygnięte/w toku 62/16 9/1 32/7 54/14 8/2 31/6 przepustowość 79% 90% 82% 79% 80% 84% 3

4 Charakter decyzji i rekomendacji ogółem Rada Przejrzystości Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień pozytywne stanowiska 54% 54% negatywne stanowiska 46% 46% Prezes AOTMiT pozytywne rekomendacje 37% 40% negatywne rekomendacje 63% 60% Minister Zdrowia pozytywne decyzje 42% 39% prawdopodobnie negatywne decyzje 58% 61% 4

5 Charakter decyzji i rekomendacji PROGRAM LEKOWY Rada Przejrzystości Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień pozytywne stanowiska 52% 53% negatywne stanowiska 48% 47% Prezes AOTMiT pozytywne rekomendacje 37% 33% negatywne rekomendacje 63% 67% Minister Zdrowia pozytywne decyzje 39% 35% prawdopodobnie negatywne decyzje 61% 65% 5

6 Charakter decyzji i rekomendacji CHEMIOTERAPIA Rada Przejrzystości Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień pozytywne stanowiska 50% 50% negatywne stanowiska 50% 50% Prezes AOTMiT pozytywne rekomendacje 50% 60% negatywne rekomendacje 50% 40% Minister Zdrowia pozytywne decyzje 78% 75% prawdopodobnie negatywne decyzje 22% 25% 6

7 Charakter decyzji i rekomendacji REFUNDACJA APTECZNA Rada Przejrzystości Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień pozytywne stanowiska 58% 60% negatywne stanowiska 42% 40% Prezes AOTMiT pozytywne rekomendacje 35% 44% negatywne rekomendacje 65% 56% Minister Zdrowia pozytywne decyzje 38% 35% prawdopodobnie negatywne decyzje 62% 65% 7

8 ZMIANA ODSETKA POZYTYWNYCH DECYZJI I REKOMENDACJI Rada Przejrzystości Prezes AOTMiT Minister Zdrowia 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% * * * * przy szacowaniu całkowitej liczby procesów pozytywnych i negatywnych uwzględniono założenie, że dla programu lekowego ustawowy czas trwania procesu wynosi (uzgadnianie treści PL)=240 dni, dla pozostałych trybów refundacji 180 dni 8

9 Charakter decyzji i rekomendacji wnioski (1/2) > Na tle poprzedniego okresu rocznego (do końca kwietnia ) okres do końca czerwca prezentuje się jako nieco mniej pozytywny dla Prezesa AOTMiT, dla Rady Przejrzystości odsetki pozytywnych stanowisk pozostają na tym samym poziomie (54%) odsetki pozytywnych rekomendacji odpowiednio 40% i 37% > Odsetek decyzji pozytywnych wśród podjętych przez MZ w danym okresie (na pewno pozytywne oraz prawdopodobnie negatywne) wzrasta o 3 punkty procentowe, do 42% (dla poprzedniego okresu 39%) 9

10 Charakter decyzji i rekomendacji wnioski (2/2) NAJWYŻSZE ODSETKI POZYTYWNYCH DECYZJI DLA OKRESU LIPIEC 2015 CZERWIEC : 90% R A D A P R Z E J R Z Y S T O Ś C I P R E Z E S A O T M I T M I N I S T E R Z D R O W I A 80% 78% 70% 60% 58% 50% 52% 50% 50% 40% 37% 35% 39% 38% 30% 20% R E F U N D A C J A A P T E C Z N A P R O G R A M L E K O W Y C H E M I O T E R A P I A C H E M I O T E R A P I A P R O G R A M L E K O W Y R E F U N D A C J A A P T E C Z N A C H E M I O T E R A P I A P R O G R A M L E K O W Y R E F U N D A C J A A P T E C Z N A 10

11 Zgodność rekomendacji Prezesa AOTMiT ze stanowiskami Rady Przejrzystości Lipiec 2015 Czerwiec współczynnik korelacji V Craméra 0,527 Maj 2015 Kwiecień współczynnik korelacji V Craméra 0,498 Rekomendacja Prezesa AOTMiT Rekomendacja Prezesa AOTMiT Pozytywna Negatywna Pozytywna Negatywna Stanowisko RP Pozytywne Negatywne 3 29 Stanowisko RP Pozytywne Negatywne

12 Zgodność rekomendacji Prezesa AOTMiT ze stanowiskami Rady Przejrzystości PROGRAM LEKOWY Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień współczynnik korelacji V Craméra 0,503 współczynnik korelacji V Craméra 0,500 Rekomendacja Prezesa AOTMiT Rekomendacja Prezesa AOTMiT Pozytywna Negatywna Pozytywna Negatywna Stanowisko RP Pozytywne 13 9 Negatywne 2 17 Stanowisko RP Pozytywne Negatywne

13 Zgodność rekomendacji Prezesa AOTMiT ze stanowiskami Rady Przejrzystości - CHEMIOTERAPIA Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień współczynnik korelacji V Craméra 1,000 współczynnik korelacji V Craméra 0,816 Rekomendacja Prezesa AOTMiT Rekomendacja Prezesa AOTMiT Pozytywna Negatywna Pozytywna Negatywna Stanowisko RP Pozytywne 3 0 Negatywne 0 3 Stanowisko RP Pozytywne 5 0 Negatywne

14 Zgodność rekomendacji Prezesa AOTMiT ze stanowiskami Rady Przejrzystości REFUNDACJA APTECZNA Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień współczynnik korelacji V Craméra 0,456 współczynnik korelacji V Craméra 0,395 Rekomendacja Prezesa AOTMiT Rekomendacja Prezesa AOTMiT Pozytywna Negatywna Pozytywna Negatywna Stanowisko RP Pozytywne 7 6 Negatywne 1 9 Stanowisko RP Pozytywne 9 6 Negatywne

15 Zgodność decyzji Ministra Zdrowia z rekomendacjami Prezesa AOTMiT Lipiec 2015 Czerwiec współczynnik korelacji V Craméra 0,230 Maj 2015 Kwiecień współczynnik korelacji V Craméra 0,166 Decyzja MZ Decyzja MZ Pozytywna Prawdopodobnie negatywna Pozytywna Prawdopodobnie negatywna Rekomendacja Prezesa AOTMiT Pozytywna Negatywna Rekomendacja Prezesa AOTMiT Pozytywna Negatywna

16 Zgodność decyzji Ministra Zdrowia z rekomendacjami Prezesa AOTMiT PROGRAM LEKOWY Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień współczynnik korelacji V Craméra 0,224 współczynnik korelacji V Craméra 0,128 Decyzja MZ Decyzja MZ Pozytywna Prawdopodobnie negatywna Pozytywna Prawdopodobnie negatywna Rekomendacja Prezesa AOTMiT Pozytywna Negatywna Rekomendacja Prezesa AOTMiT Pozytywna 9 12 Negatywna

17 Zgodność decyzji Ministra Zdrowia z rekomendacjami Prezesa AOTMiT - CHEMIOTERAPIA Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień współczynnik korelacji V Craméra 0,058 współczynnik korelacji V Craméra 0 Decyzja MZ Decyzja MZ Pozytywna Prawdopodobnie negatywna Pozytywna Prawdopodobnie negatywna Rekomendacja Prezesa AOTMiT Pozytywna 4 1 Negatywna 3 1 Rekomendacja Prezesa AOTMiT Pozytywna 3 1 Negatywna

18 Zgodność decyzji Ministra Zdrowia z rekomendacjami Prezesa AOTMiT REFUNDACJA APTECZNA Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień współczynnik korelacji V Craméra 0,258 współczynnik korelacji V Craméra 0,267 Decyzja MZ Decyzja MZ Pozytywna Prawdopodobnie negatywna Pozytywna Prawdopodobnie negatywna Rekomendacja Prezesa AOTMiT Pozytywna 8 8 Negatywna 4 12 Rekomendacja Prezesa AOTMiT Pozytywna 8 9 Negatywna

19 Współczynnik korelacji V Craméra 1,00 0,90 0,86 0,90 0,95 0,90 0,88 0,80 0,70 0,79 0,75 0,60 0,50 0,63 0,55 0,50 0,53 0,40 0,30 0,20 0,10 0,15 0,15 0,18 0,28 0,25 0,29 0,27 0,19 0,12 * 0,17 0,23 0, * * * * uwzględniono założenie, że dla programu lekowego czas trwania procesu wynosi 240 dni, dla pozostałych trybów refundacji 180 dni 19

20 Zgodności pomiędzy poszczególnymi szczeblami procesu decyzyjnego > Pomiędzy Prezesem AOTMiT a Radą Przejrzystości stopień zgodności (0,498) ulega zwiększeniu (0,527) > Pomiędzy Ministrem Zdrowia a Prezesem AOTMiT stopień zgodności wzrasta (0,230 vs 0,166), lecz nadal jest na niezbyt wysokim poziomie Wartość 1 oznacza pełną zgodność 20

21 Czas trwania procesu do wejścia w życie pozytywnej decyzji MZ - ogółem Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień Mediana 202 dni 174 dni Średnia 260 dni 196 dni Najkrótszy 41 dni 41 dni Najdłuższy 851 dni 568 dni 21

22 Czas trwania procesu do wejścia w życie pozytywnej decyzji MZ PROGRAM LEKOWY* Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień Mediana 261 dni 208 dni Średnia 325 dni 225 dni Najkrótszy 41 dni 41 dni Najdłuższy 851 dni 568 dni *ustawowy czas trwania procesu refundacyjnego dla programu lekowego wynosi (uzgadnianie treści PL) = 240 dni 22

23 Czas trwania procesu do wejścia w życie pozytywnej decyzji MZ CHEMIOTERAPIA* Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień Mediana 173 dni 160 dni Średnia 171 dni 169 dni Najkrótszy 147 dni 147 dni Najdłuższy 200 dni 200 dni *ustawowy czas trwania procesu refundacyjnego dla chemioterapii wynosi 180 dni 23

24 Czas trwania procesu do wejścia w życie pozytywnej decyzji MZ REFUNDACJA APTECZNA* Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień Mediana 182 dni 147 dni Średnia 183 dni 160 dni Najkrótszy 110 dni 110 dni Najdłuższy 310 dni 202 dni *ustawowy czas trwania procesu refundacyjnego dla refundacji aptecznej wynosi 180 dni 24

25 Czas pomiędzy rekomendacją a terminem wejścia w życie pozytywnej decyzji MZ - ogółem Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień Mediana 123 dni 96 dni Średnia 174 dni 118 dni Najkrótszy 15 dni 15 dni Najdłuższy 774 dni 484 dni 25

26 Czas pomiędzy rekomendacją a terminem wejścia w życie pozytywnej decyzji MZ PROGRAM LEKOWY Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień Mediana 185 dni 129 dni Średnia 238 dni 149 dni Najkrótszy 15 dni 15 dni Najdłuższy 774 dni 484 dni 26

27 Czas pomiędzy rekomendacją a terminem wejścia w życie pozytywnej decyzji MZ - CHEMIOTERAPIA Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień Mediana 99 dni 84 dni Średnia 93 dni 92 dni Najkrótszy 68 dni 68 dni Najdłuższy 123 dni 123 dni 27

28 Czas pomiędzy rekomendacją a terminem wejścia w życie pozytywnej decyzji MZ REFUNDACJA APTECZNA Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień Mediana 94 dni 68 dni Średnia 95 dni 80 dni Najkrótszy 37 dni 37 dni Najdłuższy 151 dni 134 dni 28

29 Czas przygotowania rekomendacji Prezesa AOTMiT - ogółem Rzeczywisty czas procedowania wniosku przez AOTMiT Efektywny czas procedowania wniosku przez AOTMiT Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień Mediana 76 dni 72 dni Średnia 82 dni 79 dni Najkrótszy 18 dni 18 dni Najdłuższy 313 dni 313 dni Mediana 55 dni 55 dni Średnia 57 dni 57 dni Najkrótszy 16 dni 16 dni Najdłuższy 296* dni 296* dni *Proces był zawieszony, w dokumentacji AOTMiT nie podano dat zawieszenia oraz wznowienia procesu 29

30 Czas przygotowania rekomendacji Prezesa AOTMiT PROGRAM LEKOWY Rzeczywisty czas procedowania wniosku przez AOTMiT Efektywny czas procedowania wniosku przez AOTMiT Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień Mediana 77 dni 74 dni Średnia 78 dni 81 dni Najkrótszy 18 dni 18 dni Najdłuższy 313 dni 313 dni Mediana 55 dni 55 dni Średnia 55 dni 59 dni Najkrótszy 16 dni 16 dni Najdłuższy 296* dni 296* dni *Proces był zawieszony, w dokumentacji AOTMiT nie podano dat zawieszenia oraz wznowienia procesu 30

31 Czas przygotowania rekomendacji Prezesa AOTMiT - CHEMIOTERAPIA Rzeczywisty czas procedowania wniosku przez AOTMiT Efektywny czas procedowania wniosku przez AOTMiT Lipiec 2015 Czerwiec Maj 2015 Kwiecień Mediana 69 dni 69 dni Średnia 69 dni 69 dni Najkrótszy 60 dni 60 dni Najdłuższy 76 dni 76 dni Mediana 55 dni 54 dni Średnia 54 dni 53 dni Najkrótszy 46 dni 46 dni Najdłuższy 60 dni 60 dni *Proces był zawieszony, w dokumentacji AOTMiT nie podano dat zawieszenia oraz wznowienia procesu 31

32 Czas przygotowania rekomendacji Prezesa AOTMiT REFUNDACJA APTECZNA Rzeczywisty czas procedowania wniosku przez AOTMiT Efektywny czas procedowania wniosku przez AOTMiT Lipiec 2015 Czerwiec Marzec 2015 Luty Mediana 73 dni 72 dni Średnia 73 dni 79 dni Najkrótszy 59 dni 58 dni Najdłuższy 152 dni 152 dni Mediana 53 dni 53 dni Średnia 49 dni 53 dni Najkrótszy 36 dni 36 dni Najdłuższy 63 dni 63 dni *Proces był zawieszony, w dokumentacji AOTMiT nie podano dat zawieszenia oraz wznowienia procesu 32

33 Po co analizować refundacyjną praktykę decyzyjną? > żeby poznać, jakie mogę mieć uprawnione oczekiwania co do rozstrzygnięcia mojego wniosku refundacyjnego > Zasada uprawnionych oczekiwań Organ uwzględnia uprawnione oczekiwania przedsiębiorcy Oczekiwania są uprawnione, jeżeli są zgodne z prawem oraz dotyczą wypracowanej praktyki i działań w zakresie rozstrzygnięcia spraw tego rodzaju Organ nie narusza uprawnionych oczekiwań, jeżeli odstępuje od wypracowanej praktyki i działań z ważnych powodów > Obowiązuje TERAZ (i wcześniej też) > Konsekwencja zasady legalizmu (praworządności) > Legislacyjny wyraz i konkretyzacja zasady pogłębienia zaufania (art. 8 KPA) > Uważana obecnie za najbardziej podstawową i najistotniejszą ponieważ można z niej wyinterpretować również inne obowiązujące zasady > Źródła zasady w wolnościach i prawach konstytucyjnych > Coraz częściej przywoływana w orzecznictwie Zmienność poglądów wyrażanych w decyzjach organów [...] wydanych na tle takich samych stanów faktycznych, ze wskazaniem tej samej podstawy prawnej i bez bliższego uzasadnienia takiej zmiany stanowi naruszenie art. 8 KPA Organ administracji oczywiście może zmienić pogląd co do treści prawidłowego rozstrzygnięcia, ale musi taką decyzję dokładnie i wszechstronnie uzasadnić, w szczególności, gdy zmienia pogląd [Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 9 grudnia 2009 r., sygn. VIII SA/Wa 641/09] 33

34

35 Aneks Metodyka (1) > Określanie charakteru Stanowisk Rady Przejrzystości i Rekomendacji Prezesa AOTMiT: W przypadku niejednoznacznych stanowisk lub rekomendacji, ich charakter jest określany jako pozytywny jeżeli pojawia się wskazanie, że dana technologia powinna być finansowana ze środków publicznych po spełnieniu określonych warunków lub dla określonej populacji Taka pozytywna klasyfikacja odbywa się niezależnie od tego, na ile prawdopodobne do spełnienia są podawane warunki i niezależnie od formalnie negatywnego stwierdzenia w głównej początkowej części dokumentu 35

36 Metodyka (2) Charakter Stanowiska Rady, jak i Rekomendacji Prezesa przedstawionych poniżej zostały uznane za pozytywne Noxafil: zlecenie nr 3a/2014 SRP nr 89/2014 Rek. Prezesa AOTMiT nr 80/2014 ( ) ( ) 36

37 Metodyka (3) Charakter Stanowiska Rady, jak i Rekomendacji Prezesa przedstawionych poniżej zostały uznane za negatywne Bramitob: zlecenie nr 81/2013 SRP nr 129/2013 Rek. Prezesa AOTMiT nr 83/2013 ( ) 37

38 Metodyka (4) > Liczba zidentyfikowanych procesów decyzyjnych jest większa od liczby zleceń MZ ze względu na rozpatrywanie oddzielnie procesów: > dla których w ramach formalnie jednego stanowiska lub rekomendacji wydano stanowiska lub rekomendacje o odmiennym charakterze (pozytywna/negatywna) dla poszczególnych wskazań objętych wnioskiem refundacyjnym i zleceniem > gdy zlecenie dla danej technologii medycznej dotyczyło dwóch trybów refundacji (np. refundacja apteczna i program lekowy) > gdy zlecenie obejmowało produkty różniące się nazwą handlową lub drogą podania czy postacią leku (przy współistniejącej lub nie różnicy we wskazaniach) > gdy wnioskowane były różne poziomy odpłatności (np. 30% i ryczałt) w poszczególnych wskazaniach 38