Sterydoterapia wziewna

Transkrypt

1 Sterydoterapia wziewna -blaski i cienie Zbigniew Bartuzi Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK

2 Cele leczenia astmy Minimalizacja objawów Normalizacja funkcji płuc Prewencja zaostrzeń Dobra jakość życia

3 Badanie Global Asthma Physician and Patient Survey GAPP Działania niepożądane steroidów Steroidofobia GAPP odsłonił prawdę o lęku przed stosowaniem steroidów zarówno wśród chorych jak i w grupie badanych lekarzy

4 Badanie Global Asthma Physician and Patient Survey GAPP Jedynie 26% chorych twierdzi, że realizuje w pełni zalecenia lekarzy Najczęstszą przyczyną zmiany sposobu leczenia astmy przez chorych, nawet tych którzy obserwowali poprawę w jego trakcie była obawa o wystąpienie niepożądanych działań sterydów Steroidofobia jest główną przyczyną niskiego wskaźnika compliance

5 Działania niepożądane steroidów (GAPP Survey) 94% chorych obawia się miejscowych działań niepożądanych w obrębie jamy ustnej i gardła 87% procent chorych obawia się działań odległych steroidów wziewnych. u31% odczuwane działania miejscowe, a u 40% obawa o odległe działania ogólne, są powodem dozmniejszenia lub odstawienia stosowanych leków. 55% ankietowanych chorych jest świadomych, że steroidy wziewne mogą powodować działania odległe, takie jak zahamowanie czynności nadnerczy.

6 Działanie niepożądane miejscowe steroidów wziewnych Głos Chrypka, matowy głos, zauważalna zmiana brzmienia głosu, głos jak podczas infekcji, cichy głos, ból gardła w czasie mówienia, niemożność śpiewania, męczliwość w czasie mówienia, mniej wyraźna mowa, załamujący się głos, gardłowe brzmienie głosu Kaszel, konieczność odkasływania, odkasływanie gęstego śluzu, Kaszel/odkrzt podchodzenie wydzieliny do gardła, uczucie zalegania na tylnej uszanie ścianie gardła, śluz w gardle, potrzeba odchrząkiwania, grudka śluzu w gardle, uczucie że warstwa śluzu przylega do tylnej części gardła, Gardło Smak Jama ustna Podrażnione gardło, bolące gardło, uczucie suchości w gardle, swędzenie na podniebieniu, swędzenie w tylnej części gardła, pleśniawki w jamie ustnej, nieprzyjemny smak w ustach, posmak na zębach, nieświeży smak, nieprzyjemny oddech, Zmiana wrażliwości na smak, utrata smaku, odczuwanie pragnienia, utrata apetytu konieczność wypicia czegoś z powodu suchości, chęć przepłukania ust, chęć umycia zębów, chęć zjedzenia odświeżającego cukierka lub pożucia gumy

7 Miejscowe działania niepożądane wgks Chrypka Działania miejscowe wgks są związane z depozycją leku wraz z nośnikiem w obrębie jamy ustnej, gardła i krtani. Miopatia posteroidowa mięśni krtani W rzadkich sytuacjach wgks są przyczyną zaburzeń funkcjonowania mięśni krtani. To działanie niepożądane jest zwykle związane ze stosowaniem wysokich dawek wgks. Grzybice jamy ustnej, gardła i krtani Występują stosunkowo często u pacjentów stosujących wysokie dawki glikokortykosteroidów (przekraczające 2000 BDP [dipropionianu beklometazonu), przede wszystkim w sytuacjach, w których występują inne czynniki ryzyka.

8 Ogólmoustrojowe działania niepożądane wgks Supresja osi podwzgórze przysadka - nadnercza Największa supresja występuje o godzinie 3 w nocy a najmniejsza w godzinach popołudniowych

9 Dawki najczęściej stosowanych wgks wgks dawka mała średnia duża Beklometazon - CFC > > Beklometazon - HFA > > Budezonid - DPI > > Cyklenozid HFA > > Flutikazon - DPI > > Mometazon 200 >400 >800

10 Działania niepożądane ogólnoustrojowe steroidów wziewnych 1,2,3,4,5,6,7 Osteoporoza Większe ryzyko złamań Cienka, łatwa do uszkodzenia skóra Łatwe wynaczynienia Zaćma Jaskra Nadciśnienie tętnicze Zaburzenia metaboliczne (cukrzyca etc.) 1. Derendorf H, Nave R, Drollmann A, Cerasoli F, Wurst W. Relevance of pharmacokinetics and pharma codynamics of inhaled corticosteroids to asthma. Eur Respir J Nov;28(5): Review. 2. Derom E, Van De Velde V, Marissens S, Engelstaetter R, Vincken W, Pauwels R Eff ects of inhaled ciclesonide and fl uticasone proponate on cortisol secretion and airway responsiveness to adenosine 5 monophosphate in asthmatic patients Journal: Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2005; 3. 18: Cumming R. G.Use of inhaled corticosteroids and the risk of cataracts N Engl J Med 1997; 337:8-14.) 5. Richy F i wsp. Inhaled corticosteroids eff ects on bone in asthmatic and COPD patients: a quantitative systematic review Osteoporos Int 2003; 14: Nittner-Marszalska M.: Astma wieku podeszłego. Alergia, 2008, 2: Chazan R. Pneumonologia praktyczna; Bielsko Biała 2005

11 Zmniejszenie gęstości mineralnej kości w POCHP Ubytek parametrów wentylacyjnych dobrze koreluje ze spadkiem gęstości mineralnej kości Starszy wiek pacjentów Palenie tytoniu Nasilenie stresu oksydacyjnego Niska akywność fizyczna okres pomenopauzalny u kobiet Stosowanie dużych dawek GKS doustnych i wgks

12 Profilaktyka miejscowych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem wgks dobór dawki do stopnia ciężkości astmy (przy rozpoczynaniu terapii) i do stopnia kontroli choroby (przy wdrożonym już leczeniu); wybór odpowiedniego leku (cząsteczki ) dobór inhalatora; zalecenie płukania ust i wypłukiwania ich zawartości po zażyciu leku; dość naturalnym podejściem wydaje się zalecenie choremu suplementacji deficytowych składników (np. witamin działających na nabłonki jamy ustnej: A i E).

13 Powikłania nabłonkowe i naczyniowe suchość błon śluzowych gardła i krtani, nawracające chrypki, pokasływanie, odchrząkiwanie pękanie drobnych naczyń śluzówki co możemy zrobić? Suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A i E)

14 Witamina E Alfa-tokoferol jest zmiataczem wolnych rodników, których ilość i skład w płynie powlekającym nabłonek dróg oddechowych może być odpowiedzialny za indywidualną wrażliwość na wdychane zanieczyszczenia Wpływa na syntezę prostacykliny oraz przemianę eikozaidową Bierze udział w procesach reprodukcji a także spowolnia starzenie się organizmu Niektóre dane piśmiennictwa wskazują na niskie stężenie witaminy E u chorych na astmę Stabilizuje błony śluzowe dzięki ochronie wielonasyconych kwasów tłuszczowych zawartych w fosfolipidach błon komórkowych przed utlenieniem przez co zmniejsza dolegliwości suchości krtani i gardła Zawarta w pszenicy, nasionach słonecznika, orzechach Zapotrzebowanie wyrażone w mg rónoważnika alfa-tokoferolu wynosi od 4 do 8mg/dobę

15 J. Ghaffari1, R. Hossaini. Vitamin E Supplementation, Lung Functions and Clinical Manifestations in Children with Moderate Asthma:A Randomized Double Blind Placebo- Controlled Trial. I J Allergy Asthma Immunol April 2014; 13(2): Randomizowane, podwójnie ślepe badanie prowadzone u dzieci z astmą umiarkowaną w wieku od 5 do 17 lat prowadzone od marca 2010 do marca 2012

16 Donald Y. M. Leung, Dennis K. Ledford. Effects of antioxidant supplements and nutrients on patients with asthma and allergies. J ALLERGY CLIN IMMUNOL Odpowiednia z suplementacją witamin i antyoksydantów redukuje chorobowość i zaostrzenia astmy Metaanaliza badań epidemiologicznych sugeruje związek niskiego spożycia antyutleniaczy z częstszym występowaniem alergii i astmy Duże badania z suplemantacją antyoxydantów w prewencji raka sugerują wzrost ogólnej śmiertelności co najmniej w populacji z wystarczającą zawartością antyutleniaczy w diecie. To ostrzegawcze doświadczenie sugeruje by przyszłe badania oceniły czy antyutleniacze redukują częstość zaostrzeń astmy, poprawiają kontrolę astmy itd Niektóre badania sugerują, że specyficzne antyoksydanty w diecie lub suplementacja witaminami może poprawiać kontrolę astmy i funkcje płuc u dzieci i dorosłych z astmą Odpowiedzi na antyutleniacze może być modyfikowana i zależna od okresu życia, podatności genetycznej i źródła przyjmowanych antyoksydantów Potencjalne korzyści i ryzyka podawania suplementów witaminowych może być uznawane w szczególnych sytuacjach w których narażone populacje wykazują niedobór antyutleniaczy w diecie, ograniczony dostęp do antyutleniaczy albo wysokie narażenie na działanie środowiskowych źródeł utleniaczy (np., skażenie) Co wiemy Występowanie astmy i chorób alergicznych wzrosło w ostatnie dekadzie Płucny i systemowy stres oksydacyjny powoduje odpowiedź zapalną istotną dla rozwoju astmy i alergii Wykazano różnice w koncentracji antyoksydantów w obrębie górnego i dolnego odcinka dróg oddechowych Współzależność czynników genetycznych i środowiskowych decyduje o wystąpieniu i przebiegu chorób alergicznych u każdego chorego

17 Zaburzenie gospodarki wapniowofosforanowej osteoporoza GKS powodują: wchłaniania Ca w pp, wydalania Ca w nerkach co możemy zrobić? Suplementacja wapnia (Ca) oraz witamin D i K

18 Suplementacja Ca Wapń wchłaniania się z diety w około 30% i zależy to od składu pokarmu (stosunek Ca/P 1:1). Zwiększona ilość fosforanów upośledza wchłanianie wapnia i metabolizm witaminy D3, co przyczynia się do wzrostu syntezy parathormonu i wziększenia procesu reasorpcji kości Metabolizm wapnia zależy od: parathormonu, kalcytoniny witaminy D wchłanianie wapnia w jelicie zależy od metabolitu witaminy D (1,25 (OH)2 D3), który jest aktywatorem syntezy kalbidyny, przenoszącej wapń do przestrzeni międzykomórkowej Najważniejszym źródłem wapnia jest mleko i jego przetwory, posiadające optymalny stosunek wapnia do fosforu -1:1 Zalecane spożycie wynosi mg/dobę

19 Hydroksylacja witaminy D3 do 1,25- (OH)2D3 Hydroksylacja witaminy D3 ma miejsce w wątrobie, a w nerkach powstaje czynny metabolit 1,25-(OH)2D3, stymulowany przez parathormon, niskie stężenie wapnia i fosforu

20 Vit. D a układ immunologiczny działanie immunomodulujące i pośrednio przeciwbakteryjne aktywuje geny kodujące peptydy przeciwbakteryjne (o cechach naturalnych antybiotyków) wykazujące aktywność biologiczną przeciw wielu bakteriom, w tym bakteriom gruźlicy, co może tłumaczyć skuteczność "słonecznej kuracji" zalecanej w XIX wieku w leczeniu tej choroby. suplementacja witaminy D w dzieciństwie zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1, poprawiła wydzielenie insuliny i tolerancję glukozy. w stwardnieniu rozsianym sezonowe braki witaminy D powodują zaostrzenie objawów choroby wczesną wiosną i złagodzenie jesienią, a częstsza ekspozycja na światło słoneczne w dzieciństwie obniża ryzyko zachorowania. wyższy poziom witaminy D we krwi obniża ryzyko zachorowania na SM wśród białych. zwiększa odporność wśród etiopskich dzieci z zapaleniem płuc 13 razy częściej występuje krzywica. ma działanie antyproliferacyjne i zapobiega powstawaniu komórek nowotworowych, wpływa na apoptozę i angiogenezę. osoby z wyższym poziomem mają niższe ryzyko zachorowania na raka jelita grubego i piersi, ale jest to rekompensowane zwiększonym ryzykiem zachorowania na inne nowotwory. wśród przyjmujących witaminę D, w średniej dawce 528 j.m., śmiertelność spadła o 7%. może zmniejszać ryzyko zachorowania na grypę. Sezonowa zmienność zawartości witaminy D w organizmie (spowodowana zmiennością nasłonecznienia w różnychporach roku) wiąże się także, według tych badań, z sezonowością zakażeń na tę chorobę.

21 Wpływ niedoboru witaminy D3 na procesy alergiczne Liczne publikacje sugerują, że im głębszy niedobór witaminy D3 tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia alergii ( astmy, alergii pokarmowych) Dzieci z alergią i obniżonym stężeniem wit. D3 częściej mają nadreaktywność oskrzeli, częstsze zaostrzenia choroby, częstsze infekcje, gorzej odpowiadają na leczenie glikosteroidami Lepszą odpowiedź na GKS uzyskiwano dodając do leczenia astmy witaminę D3 w/d Litonjua A i Weiss dodanie wit. D3 podczas ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia astmy u dzieci nawet o 40%