Analiza stanu odżywienia osób po 65. roku życia hospitalizowanych na oddziale gastroenterologicznym

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Piel. Zdr. Publ. 213, 3, 3, ISSN Copyright by Wroclaw Medical University Robert Dudkowiak b d, f a, c f, Elżbieta Poniewierka Analiza stanu odżywienia osób po 65. roku życia hospitalizowanych na oddziale gastroenterologicznym Analysis of the Nutritional Status of People over 65 Years old Hospitalized in a Gastroenterology Department Zakład Dietetyki, Katedra Gastroenterologii i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu A koncepcja i projekt badania; B gromadzenie i/lub zestawianie danych; C analiza i interpretacja danych; D napisanie artykułu; E krytyczne recenzowanie artykułu; F zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu; G inne (opracowanie statystyczne, zebranie piśmiennictwa) Streszczenie Wprowadzenie. Następstwem zachodzących obecnie zmian demograficznych jest powiększanie populacji osób starszych. Wraz z wiekiem zwiększa się liczba osób chorych, hospitalizowanych lub przebywających w zakładach opieki długoterminowej. Istotnym elementem postępowania diagnostyczno-terapeutycznego powinna być ocena stanu odżywienia. Przeprowadzone pomiary antropometryczne oraz analiza podstawowych badań laboratoryjnych powinny służyć identyfikacji osób niedożywionych oraz z nadwagą i otyłością. Cel pracy. Ocena stanu odżywienia osób po 65. roku życia hospitalizowanych z powodu objawów ze strony układu pokarmowego. Materiały i metody. Analiza dokumentacji medycznej 264 pacjentów oddziału gastroenterologicznego (173 kobiet i 91 mężczyzn) wieku lat. Z badania wykluczono osoby z: przewlekłymi chorobami wątroby i trzustki, nieswoistymi zapaleniami jelit, zmianami złośliwymi oraz poważnymi chorobami internistycznymi. W analizie uwzględniono wskaźniki antropometryczne (masę ciała, wzrost, wskaźnik masy ciała (BMI) i obwód talii) oraz wyniki podstawowych badań laboratoryjnych (morfologii krwi obwodowej, glikemii na czczo i lipidogramu). Wyniki. Wskaźnik BMI w zakresie normy stwierdzono u 4,9% seniorów. U 57,2% kobiet i 49,5% mężczyzn masa ciała była zbyt duża. Średnia wartość BMI wynosiła 26,1 kg/m 2 u kobiet i 25,5 kg/m 2 u mężczyzn. BMI < 18,5 zaobserwowano u 12 osób. Obwód talii zmierzono u 122 seniorów i u 77% pomiar wskazywał na występowanie otyłości brzusznej. Wartość obwodu talii związaną ze zwiększonym ryzykiem powikłań metabolicznych otyłości stwierdzono u 37 kobiet i 2 mężczyzn. Całkowita liczba limfocytów była prawidłowa u 152 pacjentów, a cechy niedożywienia stwierdzono u 114 seniorów. Stężenie hemoglobiny było prawidłowe u 64,7% osób. Obniżona wartość hemoglobiny i liczby erytrocytów przeważała u mężczyzn (odpowiednio 59,3% i 47,3%). Podwyższone wartości glikemii na czczo zaobserwowano u 77 kobiet i 39 mężczyzn, spośród których 63,7% wymagało poszerzenia diagnostyki w kierunku cukrzycy. Stężenie cholesterolu całkowitego 19 mg/dl dotyczyło 153 osób. Nieprawidłowe wartości cholesterolu HDL stwierdzono u 25,8%, a cholesterolu LDL u 51,5%. Stężenie triglicerydów 15 mg/dl zaobserwowano u 68 seniorów. Wnioski. Ponad połowę badanych (54,5%) stanowiły osoby z nadwagą i otyłością. Uzyskane wyniki badań dowodzą, że również zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej stanowią istotny problem i dotyczyły znacznego odsetka badanej populacji. Należy mieć na uwadze, aby zawsze dokonać rozpoznania pacjentów z niedożywieniem, co ułatwia wprowadzenie właściwego leczenia (Piel. Zdr. Publ. 213, 3, 3, ). Słowa kluczowe: stan odżywienia, ludzie starsi, parametry antropometryczne, lipidogram, niedożywienie. Abstract Background. The consequence of current demographic changes is the rising elderly population. Number of sick people who were hospitalized or residing in long-term care increases with age. Assessment of nutritional status should be an important element of diagnostic and therapy. Anthropometric measurements and analysis of basic laboratory tests should be used to identify people with malnutrition and overweight and obesity.

2 294 R. Dudkowiak, E. Poniewierka Objectives. Analysis of the nutritional status of people over 65 years old hospitalized with symptoms of the digestive system. Materials and Methods. The study group consisted of 264 patients (173 women and 91 men) of gastroenterology department, aged years. People with chronic liver and pancreas disease, with inflammatory bowel disease, malignant changes and the relevant internal diseases were excluded. The analysis included anthropometric parameters (weight, height, body mass index (BMI) and waist circumference) and the results of elementary laboratory tests (blood cell count, fasting glucose test and lipids). Results. BMI in the normal range was observed in 4.9% of seniors. In 57.2% of women and 49.5% men weight was too high. Mean BMI was 26.1 kg/m 2 in women and 25.5 kg/m 2 in men. BMI <18.5 was found in 12 patients. Waist circumference was measured in 122 elderly, 77% of them had abdominal obesity. The value of waist circumference associated with an increased risk of metabolic complications of obesity was found in 37 women and 2 men. The total lymphocyte count was correct in 152 patients and malnutrition was found in 114 seniors. The hemoglobin level was normal in 64.7% of people. Decreased hemoglobin level and red blood cell count predominated in men (59.3% and 47.3%). Elevated fasting glucose levels were observed in 77 women and 39 men, of whom 63.7% required further evaluation for diabetes. The total cholesterol level 19 mg/dl was observed in 153 people. Improper values of HDL-cholesterol level and LDL-cholesterol level were found in 25.8% and 51.5% of patient, respectively. The triglycerides level 15 mg/dl was observed in 68 seniors. Conclusions. More than half of the respondents (54.5%) were overweight and obese. Our results show that the disorders of carbohydrate and lipid metabolism are an important issue and related to a significant percentage of the examined population. Patients with malnutrition, although in the minority, they should always be identified in order to introduce appropriate treatment (Piel. Zdr. Publ. 213, 3, 3, ). Key words: nutritional status, the elderly, anthropometric parameters, lipids, malnutrition. Starzenie się społeczeństwa jest obecnie istotnym problemem demograficznym. Zmiany populacyjne zachodzące na całym świecie, a w szczególności w krajach Zachodniej Europy przyczyniają się do znacznego powiększania populacji starszych osób. Liczba osób w wieku lat istotnie się zwiększyła od 2 r. i zgodnie z prognozami będzie się zwiększać do 25 r., kiedy to 3% europejskiego społeczeństwa będą stanowić osoby po 65. roku życia [1]. Wraz z wiekiem zwiększa się liczebność chorych na przewlekłe choroby metaboliczne (choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroby neurozwyrodnieniowe) oraz nowotwory [2]. Osoby starsze stanowią i będą stanowić znaczny odsetek hospitalizowanych pacjentów. Przeprowadzenie w czasie hospitalizacji oceny stanu odżywienia jest ważnym elementem postępowania diagnostyczno- -terapeutycznego. Umożliwia rozpoznanie pacjentów z nadmierną masą ciała (nadwaga i otyłość), a w szczególności osób niedożywionych. Niedożywienie jest szczególnie częste wśród starszych, przewlekle chorych osób, przebywających w szpitalach i placówkach opiekuńczo-leczniczych [3]. Udowodniono, że niedożywienie wywiera istotny wpływ na zwiększenie chorobowości, wydłuża czas pobytu w szpitalu i prowadzi do zwiększenia kosztów leczenia. Niedożywienie wśród starszych osób jest następstwem niedostatecznego pokrycia zapotrzebowania energetycznego oraz zaburzeń procesów trawienia i wchłaniania, prowadzi do niedoborów białkowo-energetycznych oraz makro- i mikroelementów [4]. Następstwem problemów żywieniowych u starszych osób jest nie tylko niedożywienie, ale również nadwaga i otyłość [5]. W podeszłym wieku, zarówno u osób otyłych, jak i szczupłych, pojawia się tendencja do zmniejszenia masy mięśniowej i przyrostu masy tłuszczowej, zwłaszcza w okolicy brzucha. Nadmiar tkanki tłuszczowej, a w szczególności trzewnej tkanki tłuszczowej jest udowodnionym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienia tętniczego, insulinooporności i cukrzycy oraz zaburzeń gospodarki lipidowej [6]. Ocena stanu odżywienia dokonana na podstawie interpretacji podstawowych wskaźników antropometrycznych i laboratoryjnych umożliwia identyfikację pacjentów z niedoborami białkowo-energetycznymi oraz osób przekarmionych, w przypadku których nadmierna masa ciała może być istotnym czynnikiem etiologicznym występujących chorób. Celem pracy była ocena stanu odżywienia pacjentów powyżej 65. roku życia hospitalizowanych z powodu objawów ze strony układu pokarmowego. Materiały i metody Analizie retrospektywnej poddano dokumentację medyczną 449 pacjentów w wieku powyżej 65 lat, hospitalizowanych w Klinice Gastroenterologii i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu w latach Ostatecznie wyodrębniono grupę 264 chorych (173 kobiety i 91 mężczyzn) w wieku do 93 lat (średnia 74,2). Z oceny wykluczono osoby z: przewlekłymi chorobami wątroby i trzustki, nieswoistymi zapaleniami jelit, zmianami złośliwymi w czasie diagnostyki i leczonymi w przeszłości (m.in. po resekcji żołądka, trzustki lub odcinka jelita) oraz poważnymi chorobami internistycznymi (np. przewlekłą niewydolnością nerek, zaburzeniami funkcji tarczycy lub zdekompensowaną niewydolnością serca).

3 Analiza stanu odżywienia osób po 65. r.ż. hospitalizowanych na oddziale gastroenterologicznym 295 Analizę stanu odżywienia przeprowadzono na podstawie wskaźników antropometrycznych i wyników podstawowych badań biochemicznych krwi. W badaniu wykorzystano pomiary wysokości i masy ciała, wskaźnik masy ciała (BMI) oraz pomiar obwodu talii. Spośród badań laboratoryjnych, pozwalających na obiektywną ocenę stanu odżywienia, posłużono się wskaźnikami morfologii krwi obwodowej (stężeniem hemoglobiny, liczbą erytrocytów, leukocytów i limfocytów), wartością glikemii na czczo oraz składowymi gospodarki lipidowej (stężeniem cholesterolu całkowitego, frakcji HDL i LDL cholesterolu oraz trójglicerydów). Dodatkowo w celu identyfikacji pacjentów z ryzykiem niedożywienia i zaburzeniami stanu odporności wyliczono całkowitą liczbę limfocytów [7]. Wyniki Analizę stanu odżywienia przeprowadzono u 173 kobiet w wieku do 93 lat (średnia 74,4) oraz u 91 mężczyzn w wieku do 88 lat (średnia 74,5). Na podstawie wskaźnika BMI (ryc. 1) prawidłowy stan odżywienia stwierdzono u 66 kobiet i 42 mężczyzn, którzy stanowili łącznie 4,9% badanej populacji. Wartość wskaźnika BMI poniżej 18,5 kg/m 2 zaobserwowano u 12 osób, co stanowiło 4,5% wszystkich pacjentów. Znaczny odsetek pacjentów (odpowiednio 57,2% kobiet i 49,5% mężczyzn) miał nadmierną masę ciała z przewagą nadwagi nad otyłością. Analizę stanu odżywienia z wykorzystaniem wskaźnika BMI przeprowadzono także biorąc pod uwagę wiek pacjentów (r =,15). Wyodrębniono trzy grupy wiekowe: I 65 74, II oraz III lat (tab. 1). Wraz z wiekiem odsetek osób z prawidłowym BMI zwiększał się i wynosił odpowiednio: w I grupie 36,8%, II 43,1%, III 61%. Interpretacja pomiaru obwodu tali była możliwa u 122 (46,2%) pacjentów (tab. 2). Zwiększony obwód talii, wskazujący na występowanie otyłości brzusznej, miały 94 osoby, w tym 62 kobiety i 32 mężczyzn. U prawie połowy seniorów (46,7%) wartość obwodu tali, a więc powyżej 88 cm u kobiet i powyżej 12 cm u mężczyzn, była związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań metabolicznych otyłości. Spośród parametrów morfologii krwi obwodowej ocenie poddano stężenie hemoglobiny, liczbę krwinek czerwonych i leukocytów (tab. 3) oraz wyliczono całkowitą liczbę limfocytów (ryc. 2). U większości pacjentów (134 kobiet, 37 mężczyzn) stężenie hemoglobiny mieściło się w granicach normy. Obniżone stężenie hemoglobiny stwierdzono u 21,4% kobiet i 59,3% mężczyzn, a podwyższone u 2 kobiet. Liczbę erytrocytów poniżej normy zaobserwowano u 17,4% kobiet i 47,3% mężczyzn. Liczba leukocytów u większości badanych seniorów (88,3%) mieściła się w zakresie wartości referencyjnych. Leukopenię odnotowano u 3 kobiet kobiety mężczyźni Ryc. 1. Liczba pacjentów z uwzględnieniem płci w zależności od wartości BMI Fig. 1. The number of patients depending on the BMI < 18,5 18,5 24,9 25, 29, kobiety mężczyźni Ryc. 2. Całkowita liczba limfocytów w badanej populacji Fig. 2. Total lymphocyte count in the study population > 15 prawidłowe odżywienie lekkie niedożywienie umiarkowane niedożywienie < 8 ciężkie niedożywienie

4 296 R. Dudkowiak, E. Poniewierka Tabela 1. Stan odżywienia w poszczególnych przedziałach wiekowych Table 1. Nutritional status in individual age groups Grupy BMI wiekowe < 18,5 18,5 24,9 25, 29, 3 I II III Tabela 2. Obwód w tali a ryzyko metabolicznych powikłań otyłości Table 2. Waist circumference and the risk of metabolic complications of obesity Obwód talii (cm) Ryzyko powikłań metabolicznych [8] Kobiety (n = 74) mężczyźni (n = 48) < 8 12 < minimalne nieznacznie zwiększone > > 12 2 zwiększone Tabela 3. Parametry morfologii krwi obwodowej z uwzględnieniem płci Table 3. Blood count parameters including gender Parametr Kobiety Mężczyźni Hemoglobina [g/dl] Erytrocyty [mln/ml] Leukocyty [tys./ml] poniżej normy norma powyżej normy poniżej normy norma powyżej normy < > 1 n % n % ,4 77,45 1,2 17,4 7,5 12,1 1,7 88,4 9, ,3 4,7 47,3 5,5 2,2 4,4 87,9 7,7 i 4 mężczyzn, a podwyższoną liczbę leukocytów odpowiednio u 7 i 17 badanych. Całkowita liczba limfocytów (CLL) mieściła się w granicach normy u 152 pacjentów, a lekkie niedożywienie na podstawie tego parametru stwierdzono u 58 (ryc. 2). Cechy umiarkowanego niedożywienia wykazano u 48 pacjentów, a ciężkiego niedożywienia u 8. Interpretacja wskaźnika CLL pozwoliła zauważyć, że przeważał odsetek osób o prawidłowym stanie odżywienia (56,7%), pacjenci z lekkim i umiarkowanym niedożywieniem stanowili odpowiednio 21,9 i 17,4%. W badaniu glikemii na czczo 56% pacjentów miało prawidłową wartość (tab. 4). Zaburzenia gospodarki węglowodanowej stwierdzono u 77 kobiet i 39 mężczyzn. Ponad połowa spośród pacjentów z podwyższonymi wartościami glikemii, tj. 49 kobiet i 25 mężczyzn, wymagała poszerzenia diagnostyki w kierunku cukrzycy jako nowego rozpoznania. Analizując gospodarkę węglowodanową, zaobserwowano istotność statystyczną (p =,7) między występowaniem nadwagi i otyłości a podwyższonym ponad normę stężeniem glukozy we krwi (47,2% pacjentów z BMI 25 kg/m 2 ). Wśród badanych osób z prawidłowym wskaźnikiem BMI pacjenci z hiperglikemią stanowili 39,8%. Nieprawidłowe stężenie cholesterolu całkowitego dotyczyło 153 osób. Wartości cholesterolu HDL niemieszczące się w granicach normy wykazano u jednej czwartej seniorów z przewagą kobiet (OR = 1,45). Nieprawidłowe stężenie cholesterolu LDL zaobserwowano u 51,5% badanych. U większości pacjentów (ok. 75%) stężenie triglicerydów było w graniach normy. Omówienie W przedstawionej analizie stanu odżywienia posłużono się powszechnie dostępnymi metodami obejmującymi zarówno pomiary antropometryczne (masa ciała, wzrost, obwód talii), jak i podstawowe badania analityczne krwi. Łatwe do uzyskania po-

5 Analiza stanu odżywienia osób po 65. r.ż. hospitalizowanych na oddziale gastroenterologicznym 297 Tabela 4. Parametry gospodarki węglowodanowej i lipidowej Table 4. The parameters of glucose and lipids profile Parametr Kobiety Mężczyźni Łącznie Glukoza [mg/dl] Cholesterol całkowity [mg/dl] Cholesterol HDL [mg/dl] Cholesterol LDL [mg/dl] Triglicerydy [mg/dl] < < prawidłowy nieprawidłowy < < n % n % % ,5 32,9 11,6 37, 63, 7,5 29,5 46,2 53,8 74,6 25, ,1 35,2 7,7 51,6 48,4 81,3 18,7 52,7 47,3 73,6 26,4 56,1 33,7 1,2 42, 58, 74,2 25,8 48,5 51,5 74,2 25,8 miary masy ciała i wzrostu pozwoliły na obliczenie wskaźnika BMI, który jest rekomendowany przez Światową Organizację Zdrowia do oceny stanu odżywienia [9]. Zaobserwowaną w badaniu własnym przewagę osób z nadwagą i otyłością potwierdzają również autorzy polskich publikacji dotyczących dorosłych osób [1, 11]. W badaniu oceniającym stan odżywienia 18 mieszkańców Szczecina w wieku powyżej 5 lat wykazano, że ponad 8% kobiet i mężczyzn miało BMI 25, kg/m 2 [1]. Autorzy publikacji dotyczącej 58 pacjentów szpitalnych w wieku lat stwierdzili, że średnia wartość wskaźnika BMI wynosiła u kobiet 27,9 kg/ m 2 i 26,5 kg/m 2 u mężczyzn [11]. W badaniu tym ponadto posługując się pomiarem indywidualnej procentowej zawartości tkanki tłuszczowej, otyłość rozpoznano u 68% kobiet i 54% mężczyzn. W badaniu własnym u 46% pacjentów przeprowadzono prosty w wykonaniu pomiar obwodu talii. Pomiar obwodu talii możliwy do wykonania centymetrem krawieckim odzwierciedla zawartość tkanki tłuszczowej i pozwala na rozpoznanie osób z otyłością trzewną, a wśród nich pacjentów ze zwiększonym ryzykiem powikłań metabolicznych otyłości [12]. Prawidłową wartość obwodu talii autorzy stwierdzili jedynie w ok. jednej czwartej przeprowadzonych pomiarów, a obwód pasa związany ze zwiększonym ryzykiem powikłań metabolicznych otyłości dotyczył ok. połowy pomiarów. Podobnie duży odsetek starszych osób z niewłaściwym obwodem talii (81,8% kobiet i 93,4% mężczyzn) wykazali autorzy publikacji dotyczącej badania profilaktycznego przeprowadzonego wśród 268 mieszkańców małego miasteczka w województwie dolnośląskim [13]. Przewaga osób z nadmierną masą ciała znajduje uzasadnienie w zmieniającym się z wiekiem zapotrzebowaniu na energię. Osoby w starszym wieku potrzebują innej diety niż osoby młodsze. Istotne jest dopasowanie takiej diety, która przy dość małej zawartości składników energetycznych będzie zawierała odpowiednią ilość wszystkich składników odżywczych [14]. Potwierdzają to Tokarz et al., którzy zaobserwowali, że żywienie 14 starszych osób nie było zgodne z zaleceniami racjonalnego żywienia, a najwięcej błędów żywieniowych popełniały osoby chore na cukrzycę i otyłe [15]. Badania biochemiczne krwi uwzględniające ocenę gospodarki węglowodanowej i lipidowej wydają się zatem przydatne w czasie oceny stanu odżywienia. W badaniu własnym istotny odsetek stanowią osoby z podwyższoną wartością glikemii oraz zaburzeniami gospodarki lipidowej. 74 osoby spośród 116 z podwyższonym stężeniem glukozy na czczo wymagały diagnostyki w kierunku cukrzycy. 55,5% kobiet oraz 56,1% mężczyzn z prawidłowym poziomem glikemii na czczo to odsetek niższy w porównaniu do wyników z badania, w którym 73,4% kobiet i 83,3% mężczyzn miało właściwe stężenie glukozy [16]. Stwierdzone wśród pacjentów badanych przez autorów niniejszej pracy nieprawidłowości wskaźników lipidogramu wskazują na obecność hipercholesterolemii lub dyslipidemii aterogennej, które stanowią istotny czynnik rozwoju miażdżycy. W pracy Karolkiewicz et al. zaobserwowano zaburzenia gospodarki lipidowej u starszych osób wpływające na zależność między BMI 25 kg/m 2 a wskaźnikiem ryzyka miażdżycy oraz między wskaźnikiem ryzyka miażdżycy a masą tłuszczową ciała [17]. Pacjenci z niedożywieniem stwierdzonym na podstawie wskaźnika BMI byli najmniej liczną grupą badanej populacji (4,5%). Posługując się wskaźnikiem CLL, niedożywienie rozpoznano u 43,4% seniorów. Pacjenci z cechami ciężkiego niedożywienia w grupie osób z CLL < 15 mm 3 stanowili 7,7%, a wartość ich wskaźnika BMI mieściła się w zakresie 18,5 31,8 kg/m 2. Obserwowane różnice dotyczące liczby pacjentów z cechami niedożywienia

6 298 R. Dudkowiak, E. Poniewierka w zależności od zastosowanej metody rozpoznania wskazują na potrzebę zwrócenia większej uwagi na tę kwestię. Przy pomiarach antropometrycznych u starszych osób istotne jest zwrócenie uwagi na deformacje w budowie i postawie ciała związane ze starszym wiekiem i niepełnosprawnością [18]. Należy pamiętać, że badania laboratoryjne umożliwiają obiektywną ocenę stanu odżywienia i wczesne wykrywanie zmian związanych ze stanem odżywienia. Ocena stanu odżywienia w oparciu o proste w wykonaniu pomiary antropometryczne oraz analizę badań biochemicznych powinna stanowić standardowy element postępowania w czasie pobytu pacjenta w szpitalu. Postępowanie takie pozwala zidentyfikować osoby z ryzykiem niedożywienia oraz z nadwagą i otyłością, w przypadku których odpowiednie zalecenia żywieniowe i farmakoterapia wpływają na zmniejszenie ryzyka chorób związanych z nadmierną masą ciała. Piśmiennictwo [1] Healthy Ageing, a challenge for Europe Swedish National Institute of Public Health 26, ISBN: X. [2] Karasek M.: Konsekwencje ekonomiczne i medyczne starzenia się społeczeństw. [W:] Aspekty medyczne starzenia się człowieka. Red.: Karasek M. Łódzkie Towarzystwo Naukowe, Łódź 28, 1 5. [3] Tamura B., Bell C., Masaki K., Amella E.: Factors Associated With Weight Loss, Low BMI, and Malnutrition Among Nursing Home Patients: A Systematic Review of the Literature. J. Nutr. Health Aging. 213, 17, [4] Pertkiewicz M.: Niedożywienie i jego następstwa. Post. Żyw. Klin. 28, 3, 4 8. [5] Poniewierka E.: Problemy żywieniowe u osób w wieku starszym. [W:] Choroby otępienne. Teoria i praktyka. Red.: Leszek J. Wydawnictwo Continuo, Wrocław 211, [6] Siemińska L.: Tkanka tłuszczowa. Patofizjologia, rozmieszczenie, różnice płciowe oraz znaczenie w procesach zapalnych i nowotworowych. Endokrynol. Pol. 27, 4, [7] Szczygieł B.: Niedożywienie: występowanie, przyczyny, następstwa, rozpoznanie i leczenie. In Vitro Explorer Przegl. Med. Lab. 27, 2, [8] Zahorska-Markiewicz B.: Zasady postępowania w otyłości. Archi-Plus, Kraków 29, wydanie II, 4 7. [9] WHO Global Database on Body Mass Index: [1] Rębacz E.: Wskaźniki BMI i WHR u mieszkańców Szczecina w wieku powyżej 5 lat. Gerontol. Pol. 28, 16, [11] Przybyszewska J., Żekanowska E., Kędziora-Kornatowska K., Porzych K., Cichon R., Rosińska Z.: Ocena stanu odżywienia pacjentów w podeszłym wieku z niedokrwistością. Gerontol. Pol. 212, 3, [12] Jarosz M., Charzewska J., Chabros E., Białkowska M.: Metody oceny stanu odżywienia. [W:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach. Red.: Jarosz M. Instytut Żywności i Żywienia 211, [13] Różańska D., Wyka J., Biernat J.: Stan odżywienia ludzi starszych mieszkających w małym mieście Twardogórze. Probl. Hig. Epidemiol. 213, 3, [14] Jabłoński E., Kaźmierczak U.: Odżywianie się osób w podeszłym wieku. Gerontol. Pol. 25, 1, [15] Tokarz A., Stawarska A., Kolczewska M.: Ocena jakościowa sposobu żywienia ludzi starszych zrzeszonych w wybranych warszawskich stowarzyszeniach społecznych. Bromat. Chem. Toksykol. 27, 4, [16] Słowińska M.A., Wądołowska L.: Wskaźniki biochemiczne krwi a model żywienia osób starszych. Przeg. Lek. 23, 6, [17] Karolkiewicz J., Pilaczyńska-Szcześniak Ł., Elegańczyk-Kot H., Nowak A., Kasprzak Z., Lawendowska M.: Wskaźnik masy ciała a insulinooporność oraz parametry stresu oksydacyjnego u kobiet w podeszłym wieku. Gerontol. Pol. 29, 2, [18] Roszkowski W., Chmara-Pawlińska R.: Somatometria osób starszych jako wskaźnik stanu odżywienia. Rocz. Panstw. Zakl. Hig. 23, 4, Adres do korespondencji: Robert Dudkowiak ul. Borowska 213 Wrocław tel.: faks: gastro@gastro.am.wroc.pl Konflikt interesów: nie występuje Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: