Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia zdrowotnego AXA MED

Transkrypt

1 ubezpieczenia Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia zdrowotnego AXA MED grupowe ubezpieczenie zdrowotne indeks GMEDN/14/08/06

2 Spis treści Postanowienia ogólne 3 Treść umowy ubezpieczenia 4 Przedmiot i zakres ubezpieczenia 4 Czas trwania odpowiedzialności Towarzystwa 4 Ograniczenia odpowiedzialności 4 Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego głównego 5 Świadczenie z tytułu pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych 5 Sposób zawierania umowy ubezpieczenia i okres ubezpieczenia 5 Przystąpienie do umowy ubezpieczenia 6 Zmiana formy lub wariantu ubezpieczenia 6 Podstawowe obowiązki i prawa Towarzystwa, Ubezpieczającego i Ubezpieczonego 6 Rozwiązanie umowy ubezpieczenia 7 Odstąpienie od umowy ubezpieczenia 7 Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia 7 Sposób ustalenia i opłacania składki 7 Realizacja świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu śmierci 7 Realizacja świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych 8 Postanowienia końcowe 8 Załącznik do Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia zdrowotnego AXA MED 9

3 Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia zdrowotnego AXA MED Postanowienia ogólne 1 Niniejsze Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia zdrowotnego AXA MED, zwane dalej OWU, stosuje się do umów ubezpieczenia na życie zawieranych pomiędzy AXA Życie Towarzystwem Ubezpieczeń S.A., zwanym dalej Towarzystwem, a Ubezpieczającym. 2 Pojęcia użyte w niniejszych OWU, wniosku, polisie, dokumencie umowy ubezpieczenia, deklaracji uczestnictwa, świadectwie uczestnictwa oraz innych dokumentach stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia oznaczają: 1) choroba stwierdzona przez lekarza reakcja organizmu Ubezpieczonego na działanie czynnika chorobotwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian organicznych w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju Ubezpieczonego; 2) data nabycia praw do ubezpieczenia późniejsza z dat: data nawiązania przez Ubezpieczonego stosunku prawnego z Ubezpieczającym, określonego w deklaracji uczestnictwa lub dokumencie umowy ubezpieczenia, albo data, od której Ubezpieczony spełnia dodatkowe warunki przystąpienia do ubezpieczenia, jeżeli warunki takie zostały ustalone przez Ubezpieczającego i określone w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia; 3) deklaracja uczestnictwa dokument o przystąpieniu Ubezpieczonego do umowy grupowego ubezpieczenia zdrowotnego AXA MED oraz o wprowadzeniu zmian wskazanych w umowie ubezpieczenia, dotyczących Ubezpieczonego, składany przez Ubezpieczonego głównego; 4) dziecko dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego głównego lub jego współmałżonka bądź jego partnera, które nie ukończyło 25. roku życia; 5) dzień wymagalności składki określona w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia data, w której należna jest Towarzystwu składka łączna; 6) forma indywidualna forma ubezpieczenia, w której ochroną ubezpieczeniową objęty jest wyłącznie Ubezpieczony główny; 7) forma partnerska forma ubezpieczenia, w której ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony główny oraz jego współmałżonek albo partner; 8) forma rodzinna forma ubezpieczenia, w której ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony główny, jego współmałżonek bądź partner i dzieci; 9) karencja okres, w którym ochrona ubezpieczeniowa ograniczona jest wyłącznie do zdarzeń objętych zakresem ubezpieczenia, spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem; 10) karta identyfikacyjna dokument służący wstępnej weryfi kacji Ubezpieczonego przez placówki medyczne; karta identyfi kacyjna jest ważna tylko z dokumentem tożsamości ze zdjęciem; 11) miesiąc polisy miesiąc rozpoczynający się w dniu początku ochrony ubezpieczeniowej, określonym w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia, a następnie w takim samym dniu każdego kolejnego miesiąca, a jeżeli nie ma takiego dnia w danym miesiącu w ostatnim dniu tego miesiąca; 12) nieszczęśliwy wypadek przypadkowe, nagłe zdarzenie wywołane wyłącznie przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli ani stanu zdrowia Ubezpieczonego; zawału serca, udaru mózgu i innych chorób, nawet występujących nagle, nie uważa się za nieszczęśliwy wypadek; 13) okres rozliczeniowy okres pomiędzy dwoma kolejnymi dniami wymagalności składki, rozpoczynający się w dniu wymagalności składki i kończący się w dniu poprzedzającym kolejny dzień wymagalności składki; 14) partner osoba fi zyczna wskazana w deklaracji uczestnictwa, pozostająca w dniu złożenia deklaracji uczestnictwa w trwałym wspólnym pożyciu z Ubezpieczonym głównym oraz prowadząca z nim wspólne gospodarstwo domowe, która ukończyła 18. rok życia; partner nie może zostać objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy ubezpieczenia AXA MED, jeżeli w chwili przystąpienia do umowy ubezpieczenia ma ukończony 65. rok życia; zmiana wskazania osoby jako partnera jest skuteczna od najbliższej rocznicy polisy; 15) Partner Medyczny AXA podmiot, współpracujący z Towarzystwem w zakresie udzielania świadczeń na rzecz Ubezpieczonych w ramach umowy ubezpieczenia AXA MED; 16) placówka medyczna działający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej publiczny lub niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, grupowa praktyka lekarska, grupowa praktyka pielęgniarek lub położnych, osoba wykonująca zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lub osoba fi - zyczna uprawniona do udzielania świadczeń zdrowotnych, na podstawie obowiązujących przepisów prawa, należąca do sieci Partnera Medycznego AXA; w rozumieniu OWU za placówkę medyczną nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień w szczególności od: alkoholu, narkotyków, leków, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynkowego, a także ośrodka spa; 17) podgrupa grupa Ubezpieczonych wyodrębniona ze względu na zaakceptowane przez Towarzystwo kryterium, w szczególności wariant i formę ubezpieczenia lub sposób zdefi niowania sumy ubezpieczenia; 18) polisa dokument wystawiony przez Towarzystwo, potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia; 19) rocznica polisy dzień w każdym roku kalendarzowym obowiązywania umowy ubezpieczenia, odpowiadający datą dacie rozpoczęcia ochrony, a jeżeli nie ma takiego w danym roku ostatni dzień miesiąca kalendarzowego, w którym przypada data rozpoczęcia ochrony; 20) rok polisy okres rozpoczynający się w dniu początku ochrony ubezpieczeniowej oraz w każdą rocznicę polisy, a kończący się w dniu bezpośrednio poprzedzającym każdą rocznicę polisy; 21) składka kwota określona w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia, należna Towarzystwu z tytułu udzielania danemu Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej na podstawie umowy ubezpieczenia; 22) składka łączna kwota należna Towarzystwu, stanowiąca sumę składek należnych za wszystkich Ubezpieczonych zgłoszonych przez Ubezpieczającego do Towarzystwa; 23) suma ubezpieczenia kwota określona w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia, będąca podstawą do ustalenia wysokości świadczenia w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego zakresem ubezpieczenia; 24) świadczenia zdrowotne usługi medyczne, określone w Katalogu świadczeń zdrowotnych, stanowiącym załącznik do niniejszych OWU, do realizacji których ma prawo Ubezpieczony zgodnie z wybranym wariantem ubezpieczenia, określonym w świadectwie uczestnictwa; 25) świadectwo uczestnictwa dokument potwierdzający objęcie Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową oraz formę i wariant ubezpieczenia, dostarczany Ubezpieczonemu głównemu; 26) Ubezpieczający osoba fi zyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, zawierająca umowę ubezpieczenia i zobowiązana do opłacania składek; 27) Ubezpieczony Ubezpieczony główny lub dzieci lub jego współmałżonek albo partner, na rzecz których zawarto umowę ubezpieczenia; 28) Ubezpieczony główny osoba fizyczna, na rzecz której zawarta została umowa ubezpieczenia w formie indywidualnej, partnerskiej lub w formie rodzinnej, która ukończyła 18. rok życia i nie przekroczyła 65. roku życia; uprawniona do wskazania osób Ubezpieczonych w przypadku ubezpieczenia w formie partnerskiej lub rodzinnej; związana z Ubezpieczającym zaakceptowanym przez Towarzystwo stosunkiem prawnym, określonym w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia (zarówno w formie indywidualnej, partnerskiej jak i rodzinnej); 29) umowa ubezpieczenia umowa ubezpieczenia na życie zawierana na podstawie niniejszych OWU; 3

4 30) Uposażony osoba wskazana przez Ubezpieczonego głównego jako uprawniona do otrzymania świadczenia w przypadku śmierci Ubezpieczonego; 31) wariant ubezpieczenia zakres świadczeń zdrowotnych zdefi niowany w Katalogu świadczeń zdrowotnych; 32) współmałżonek osoba fi zyczna, która ukończyła 18. rok życia, pozostająca z Ubezpieczonym głównym w związku małżeńskim w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego; współmałżonek nie może zostać objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy ubezpieczenia AXA MED, jeżeli w chwili przystąpienia do umowy ubezpieczenia ma ukończony 65. rok życia. Treść umowy ubezpieczenia 3 Na treść umowy ubezpieczenia składają się następujące dokumenty: wniosek ubezpieczeniowy, OWU, polisa, świadectwo uczestnictwa, deklaracja uczestnictwa oraz każdy inny dokument złożony do Towarzystwa przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, który został zaakceptowany przez Towarzystwo jako część umowy ubezpieczenia. Przedmiot i zakres ubezpieczenia 4 1. Przedmiotem ubezpieczenia w formie indywidualnej jest życie i zdrowie Ubezpieczonego głównego. 2. Przedmiotem ubezpieczenia w formie rodzinnej jest: 1) życie i zdrowie Ubezpieczonego głównego oraz 2) zdrowie Ubezpieczonych. 3. Przedmiotem ubezpieczenia w formie partnerskiej jest: 1) życie i zdrowie Ubezpieczonego głównego oraz 2) zdrowie jego współmałżonka albo partnera. 4. Zakres ubezpieczenia obejmuje: 1) śmierć Ubezpieczonego głównego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej oraz 2) udostępnienie Ubezpieczonemu świadczeń zdrowotnych i pokrycie kosztów tych świadczeń, realizowanych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej w placówkach medycznych należących do sieci Partnera Medycznego AXA, w zakresie uzależnionym od wybranego wariantu ubezpieczenia, który został określony w polisie i potwierdzony w świadectwie uczestnictwa. 5. Zakresem ubezpieczenia, o którym mowa w ust. 4 pkt 2), objęte są wyłącznie świadczenia medyczne wymienione w Katalogu świadczeń zdrowotnych w ramach wybranego wariantu ubezpieczenia, wykonywane w placówkach medycznych należących do sieci Partnera Medycznego AXA. Wszelkie inne świadczenia medyczne, które nie znajdują się w Katalogu świadczeń zdrowotnych w ramach wybranego wariantu ubezpieczenia, nie są objęte ochroną ubezpieczeniową. 6. Świadczenia medyczne realizowane są przez placówki medyczne należące do sieci Partnera Medycznego AXA, w rozumieniu umowy ubezpieczenia, których aktualny wykaz znajduje się na stronie internetowej Towarzystwa. 7. Informacje o aktualnym wykazie placówek medycznych należących do sieci Partnera Medycznego AXA, w rozumieniu niniejszej umowy ubezpieczenia AXA MED, Ubezpieczony może uzyskać na stronie internetowej Towarzystwa lub pod numerem wskazanym na karcie identyfikacyjnej. Czas trwania odpowiedzialności Towarzystwa 5 1. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy ubezpieczenia w stosunku do każdego Ubezpieczonego rozpoczyna się w dniu wskazanym w świadectwie uczestnictwa, pod warunkiem uprzedniego otrzymania przez Towarzystwo prawidłowo wypełnionych, niezbędnych dokumentów, w szczególności deklaracji uczestnictwa, oraz opłacenia pierwszej składki łącznej w całości. 2. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy ubezpieczenia w stosunku do wszystkich Ubezpieczonych wygasa: 1) z dniem rozwiązania umowy ubezpieczenia; 2) z dniem odstąpienia od umowy ubezpieczenia. 3. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy ubezpieczenia w stosunku do danego Ubezpieczonego wygasa: 1) z dniem śmierci danego Ubezpieczonego; 2) z ostatnim dniem roku polisy, w którym Ubezpieczony główny ukończył 65. rok życia w stosunku do Ubezpieczonego głównego i wskazanych przez niego Ubezpieczonych objętych ochroną ubezpieczeniową w formie rodzinnej lub partnerskiej; 3) z ostatnim dniem roku polisy, w którym dany Ubezpieczony będący współmałżonkiem albo partnerem ukończył 65. rok życia; 4) z ostatnim dniem roku polisy, w którym dany Ubezpieczony będący dzieckiem ukończył 25. rok życia; 5) w przypadku śmierci Ubezpieczonego głównego: z dniem śmierci Ubezpieczonego głównego w stosunku do Ubezpieczonego głównego, a w stosunku do wskazanych przez niego Ubezpieczonych objętych ochroną w formie rodzinnej lub partnerskiej w ostatnim dniu okresu, za który została opłacona składka; 6) po otrzymaniu przez Towarzystwo od Ubezpieczającego informacji o rezygnacji Ubezpieczonego głównego z ochrony ubezpieczeniowej w ramach umowy ubezpieczenia w ostatnim dniu okresu, za który została opłacona składka w stosunku do Ubezpieczonego głównego i wskazanych przez niego Ubezpieczonych, objętych ochroną ubezpieczeniową w formie rodzinnej lub partnerskiej. Ograniczenia odpowiedzialności 6 1. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Ubezpieczonego głównego nastąpiła na skutek działań wojennych, zbrojnych lub terroryzmu albo świadomego i dobrowolnego uczestnictwa Ubezpieczonego głównego w aktach przemocy lub zamieszkach, chyba że jego udział w tych aktach i zamieszkach wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej. 2. Towarzystwo nie wypłaci świadczenia ubezpieczeniowego, jeżeli śmierć Ubezpieczonego głównego nastąpiła wskutek samobójstwa Ubezpieczonego głównego, jeżeli nastąpiło ono w okresie dwóch lat od dnia objęcia go ochroną ubezpieczeniową Towarzystwo nie pokrywa kosztów udostępnionych Ubezpieczonemu świadczeń zdrowotnych, jeżeli potrzeba ich wykonania wynika z: 1) niestosowania się Ubezpieczonego do zaleceń lekarskich; 2) niestosowania się Ubezpieczonego do instrukcji placówki medycznej koordynującego leczenie Ubezpieczonego; 3) obrażeń i chorób będących następstwem usiłowania popełnienia samobójstwa lub świadomego spowodowania rozstroju zdrowia przez Ubezpieczonego; 4) spożycia przez Ubezpieczonego alkoholu w ilości powodującej, że zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi od 0,2 alkoholu albo do obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg alkoholu w 1 dm 3 ; niezaleconego przez lekarza zażycia leków, narkotyków, środków odurzających lub psychotropowych; poddania się zabiegowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub osób uprawnionych; 4

5 Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia zdrowotnego AXA MED 5) leczenia uzależnień Ubezpieczonego; 6) leczenia niepłodności Ubezpieczonego; 7) działań wojennych, udziału Ubezpieczonego w aktach przemocy, rozruchach i zamieszkach, lub katastrof, w wyniku których nastąpiło skażenie promieniowaniem jonizującym lub skażenie chemiczne bądź biologiczne; 8) usiłowania popełnienia lub popełnienia przez Ubezpieczonego czynu spełniającego ustawowe znamiona przestępstwa; 9) leczenia wad wrodzonych, okołoporodowych lub wrodzonych chorób metabolicznych Ubezpieczonego oraz ich następstw; 10) sytuacji wymagających w stosunku do Ubezpieczonego działań w trybie nagłym, w szczególności wchodzących w zakres medycznej pomocy doraźnej realizowanej przez pogotowie ratunkowe; 11) leczenia zakażeń wirusem HIV lub zespołu AIDS u Ubezpieczonego. 2. Towarzystwo nie odpowiada za: 1) błędy w sztuce lekarskiej; 2) błędy wynikające z nienależycie prowadzonej przez placówki medyczne dokumentacji medycznej; 3) utrudnienia wynikające z uczestnictwa personelu medycznego zatrudnionego w placówkach medycznych w strajkach i akcjach protestacyjnych, polegających na nieudzielaniu świadczeń zdrowotnych lub opóźnieniu w realizacji świadczeń zdrowotnych. Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego głównego 8 1. Świadczenie ubezpieczeniowe stanowi aktualna na dzień śmierci Ubezpieczonego głównego suma ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego głównego. 2. Uposażony nabywa prawo do otrzymania świadczenia z chwilą śmierci Ubezpieczonego głównego, z zastrzeżeniem ust Ubezpieczony główny w czasie trwania umowy ubezpieczenia może zmieniać Uposażonych. 4. W przypadku wskazania więcej niż jednej osoby jako Uposażonego Ubezpieczony główny może określić procentowy udział każdej z osób w świadczeniu. 5. W przypadku braku określenia procentowego udziału każdej z osób w świadczeniu lub wskazania udziałów, których suma nie stanowi 100% świadczenia, Towarzystwo przyjmuje, że udziały te są równe. 6. Jeżeli Uposażony zmarł przed Ubezpieczonym głównym lub utracił prawo do świadczenia zgodnie z ust. 8, jego prawo przejmują pozostali Uposażeni proporcjonalnie do przyznanego im procentowego udziału w świadczeniu. 7. Jeżeli Ubezpieczony główny nie wskazał Uposażonych lub odwołał wskazanie wszystkich Uposażonych bądź wskazani przez niego Uposażeni zmarli przed datą śmierci Ubezpieczonego głównego lub utracili prawo do świadczenia zgodnie z ust. 8, Uprawnionymi do otrzymania świadczenia stają się spadkobiercy Ubezpieczonego głównego. 8. Towarzystwo nie wypłaci świadczenia osobie, która swoim umyślnym działaniem spowodowała lub przyczyniła się do śmierci Ubezpieczonego głównego. W tym przypadku prawo do tej części świadczenia przechodzi na inne osoby w proporcji i na zasadach określonych powyżej. Świadczenie z tytułu pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych 9 Towarzystwo w ramach umowy ubezpieczenia udostępnia Ubezpieczonemu i pokrywa koszty świadczeń zdrowotnych, wymienionych w Katalogu świadczeń zdrowotnych, zgodnie z wybranym przez Ubezpieczającego i wskazanym w świadectwie uczestnictwa wariantem ubezpieczenia. Świadczenia te wykonywane są w placówkach medycznych należących do sieci Partnera Medycznego AXA w rozumieniu niniejszej umowy ubezpieczenia. Sposób zawierania umowy ubezpieczenia i okres ubezpieczenia Umowa ubezpieczenia zawierana jest na podstawie złożonego przez Ubezpieczającego poprawnie wypełnionego pisemnego wniosku na formularzu Towarzystwa. 2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, Ubezpieczający jest zobowiązany załączyć: 1) deklaracje uczestnictwa Ubezpieczonych przystępujących do umowy ubezpieczenia; 2) listę osób przystępujących do umowy ubezpieczenia, w formie pisemnej oraz w formie poprawnie wypełnionego pliku elektronicznego według wzoru wskazanego przez Towarzystwo, z podziałem na podgrupy, jeżeli podział taki zostaje wprowadzony; 3) inne określone przez Towarzystwo dokumenty niezbędne do zawarcia umowy ubezpieczenia i objęcia ochroną ubezpieczeniową osób przystępujących do niej. 3. Ubezpieczony główny może przystąpić do umowy ubezpieczenia pod warunkiem, że w dacie podpisania deklaracji uczestnictwa nie przebywa na zwolnieniu lekarskim ani nie jest hospitalizowany. 4. Ubezpieczający jest zobowiązany do złożenia w Towarzystwie wniosku oraz załączników, o których mowa w ust. 2, najpóźniej: 1) 20. dnia miesiąca dla umów ubezpieczenia, dla których okres ubezpieczenia ma rozpocząć się 1. dnia kolejnego miesiąca; 2) 5. dnia miesiąca dla umów ubezpieczenia, dla których okres ubezpieczenia ma rozpocząć się 15. dnia danego miesiąca. 5. Jeżeli wniosek ubezpieczeniowy został wypełniony nieprawidłowo lub jest niekompletny, Ubezpieczający jest zobowiązany do uzupełnienia wniosku bądź do sporządzenia nowego wniosku w terminie określonym przez Towarzystwo. 6. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do odmowy zawarcia umowy ubezpieczenia W ramach jednej umowy ubezpieczenia Ubezpieczający ma prawo do wyodrębnienia podgrup Ubezpieczonych głównych. 2. Kryterium podziału na podgrupy wymaga akceptacji Towarzystwa. 3. Zakres ubezpieczenia w ramach jednej podgrupy jest jednakowy dla wszystkich Ubezpieczonych z wyjątkiem świadczenia z tytułu śmierci, które dotyczy Ubezpieczonego głównego. 4. Zakres ubezpieczenia, o którym mowa w ust. 3, może zostać rozszerzony o udostępnienie Ubezpieczonemu głównemu świadczeń zdrowotnych z zakresu medycyny pracy. 5. Ubezpieczony główny może należeć tylko do jednej podgrupy Umowa ubezpieczenia zawierana jest na okres 1 roku, licząc od daty początku ochrony ubezpieczeniowej określonej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia. 2. Umowa ubezpieczenia ulega przedłużeniu na kolejny roczny okres na tych samych warunkach, jeżeli żadna ze Stron nie złoży oświadczenia, o którym mowa w ust Zarówno Ubezpieczający, jak i Towarzystwo mają prawo najpóźniej na 30 dni przed rocznicą polisy złożyć pisemne oświadczenie o nieprzedłużaniu umowy ubezpieczenia. 4. W przypadku skorzystania z tego prawa przez którąkolwiek ze Stron umowa ubezpieczenia rozwiązuje się w ostatnim dniu roku polisy. 5. W rocznicę polisy Towarzystwo może zaproponować zmianę warunków umowy ubezpieczenia, z uwagi na zmianę okoliczności mających wpływ na ocenę ryzyka, w szczególności: 1) strukturę wieku i płci Ubezpieczonych oraz 2) liczbę osób Ubezpieczonych. 5

6 6. O ewentualnej zmianie warunków umowy ubezpieczenia na kolejny rok polisy, o której mowa w ust. 5, Towarzystwo poinformuje Ubezpieczającego na piśmie, nie później niż 30 dni przed rocznicą polisy, wyznaczając Ubezpieczającemu 14-dniowy termin na zgłoszenie sprzeciwu. 7. Jeżeli Ubezpieczający, w terminie o którym mowa w ust. 6, nie złoży pisemnego oświadczenia o niewyrażeniu zgody na proponowane przez Towarzystwo warunki ubezpieczenia, umowa ubezpieczenia ulega przedłużeniu na nowych warunkach. Przystąpienie do umowy ubezpieczenia Ubezpieczony główny może przystąpić do umowy ubezpieczenia w trakcie obowiązywania umowy, pod warunkiem że w dacie podpisania deklaracji uczestnictwa nie przebywa na zwolnieniu lekarskim ani nie jest hospitalizowany. 2. Warunkiem przystąpienia Ubezpieczonego do umowy ubezpieczenia jest przekazanie przez Ubezpieczającego Towarzystwu: 1) deklaracji uczestnictwa osób, o których mowa w ust. 1; 2) listy osób przystępujących do umowy ubezpieczenia, w formie pisemnej oraz w formie poprawnie wypełnionego pliku elektronicznego wg wzoru wskazanego przez Towarzystwo; 3) innych określonych przez Towarzystwo dokumentów niezbędnych do zawarcia umowy ubezpieczenia i objęcia ochroną ubezpieczeniową osób przystępujących do niej. 3. Ubezpieczający zobowiązany jest do przekazania dokumentów, o których mowa w ust. 2, najpóźniej: 1) do 20. dnia miesiąca dla Ubezpieczonych, dla których okres ubezpieczenia ma rozpocząć się 1. dnia kolejnego miesiąca; 2) do 5. dnia miesiąca dla Ubezpieczonych, dla których okres ubezpieczenia ma rozpocząć się 15. dnia danego miesiąca. 4. W przypadku niedochowania terminu wskazanego w ust. 3 Ubezpieczony nie zostanie objęty ochroną ubezpieczeniową we wnioskowanym terminie. Zmiana formy lub wariantu ubezpieczenia Zmiana formy lub wariantu ubezpieczenia możliwa jest w każdą rocznicę polisy, z zastrzeżeniem ust Towarzystwo dokonuje zmiany: 1) wariantu ubezpieczenia na podstawie pisemnego wniosku Ubezpieczającego; 2) formy ubezpieczenia na podstawie pisemnego wniosku Ubezpieczonego głównego, złożonego Towarzystwu za pośrednictwem Ubezpieczającego na formularzu wymaganym przez Towarzystwo. 3. Warunkiem zmiany formy lub wariantu ubezpieczenia jest dostarczenie przez Ubezpieczającego dokumentu, o którym mowa w ust. 2, najpóźniej na 30 dni przed rocznicą polisy oraz opłacenie przez Ubezpieczającego składki łącznej za najbliższy okres rozliczeniowy. 4. Za zgodą Towarzystwa zmiana formy możliwa jest także w innym terminie niż rocznica polisy, pod warunkiem złożenia przez Ubezpieczonego głównego Towarzystwu, za pośrednictwem Ubezpieczającego, odpowiedniego wniosku na formularzu wymaganym przez Towarzystwo. Datę, od której forma ubezpieczenia zostaje zmieniona, określa Towarzystwo na termin możliwie najbliższy wskazanemu przez Ubezpieczonego głównego we wniosku o zmianę formy, informując o tym Ubezpieczonego głównego za pośrednictwem Ubezpieczającego. Podstawowe obowiązki i prawa Towarzystwa, Ubezpieczającego i Ubezpieczonego Towarzystwo zobowiązane jest do: 1) wystawienia polisy potwierdzającej zawarcie umowy ubezpieczenia i przekazania jej Ubezpieczającemu wraz ze świadectwami uczestnictwa dla każdego Ubezpieczonego głównego; 2) przekazania Ubezpieczającemu kart identyfi kacyjnych dla każdego Ubezpieczonego; 3) prawidłowego i terminowego wykonywania zobowiązań przewidzianych niniejszą umową ubezpieczenia; 4) udostępnienia Ubezpieczającemu tekstu OWU, Katalogu świadczeń zdrowotnych oraz wykazu placówek medycznych przed zawarciem umowy ubezpieczenia Ubezpieczający zobowiązany jest do przekazania Towarzystwu wszystkich danych niezbędnych do należytego wykonywania postanowień umowy ubezpieczenia, w szczególności do przekazywania aktualnych list Ubezpieczonych oraz list Ubezpieczonych występujących z umowy ubezpieczenia wraz z deklaracjami uczestnictwa osób przystępujących do ubezpieczenia w terminach określonych w umowie ubezpieczenia oraz w formie uzgodnionej z Towarzystwem. 2. Ubezpieczający zobowiązany jest do opłacenia łącznej składki za wszystkich Ubezpieczonych znajdujących się na liście osób ubezpieczonych, o której mowa w ust. 1, w wysokości oraz terminach określonych w polisie. 3. Ubezpieczający zobowiązany jest do przekazywania Ubezpieczonym kart identyfi kacyjnych. 4. Ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo zapytało we wniosku ubezpieczeniowym albo przed zawarciem umowy ubezpieczenia w innych pismach. Jeżeli Towarzystwo zawarło umowę ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi Ubezpieczającego na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne. 5. Ubezpieczający zobowiązany jest do przekazywania Ubezpieczonym, w sposób przyjęty u Ubezpieczającego, informacji o: 1) warunkach zawartej umowy ubezpieczenia; 2) zmianie warunków umowy ubezpieczenia lub zmianie prawa właściwego dla umowy ubezpieczenia, wraz z określeniem wpływu tych zmian na wartość świadczeń przysługujących z tytułu umowy ubezpieczenia przed wyrażeniem przez Ubezpieczającego zgody na zmianę. 6. W przypadku nieprzekazania przez Ubezpieczającego Ubezpieczonym informacji, zgodnie z postanowieniami ust. 5 niniejszego paragrafu, Ubezpieczający ponosi wobec Ubezpieczonych odpowiedzialność na zasadach ogólnych. 7. W sytuacji o której mowa w ust. 5 pkt 2) niniejszego paragrafu, Ubezpieczający obowiązany jest także poinformować Ubezpieczonych o skutkach niewyrażenia zgody na zmianę warunków umowy ubezpieczenia określonych w niniejszych OWU. 8. Ubezpieczający zobowiązany jest poinformować Towarzystwo o wszelkich zmianach adresowych. 17 Ubezpieczony jest zobowiązany do: 1) ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich; 2) przestrzegania zasad organizacji pracy w placówkach medycznych, w części dotyczącej pacjentów w trakcie realizowania świadczeń zdrowotnych; 6

7 Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia zdrowotnego AXA MED 3) informowania Towarzystwa o wszelkich zmianach danych osobowych i adresowych; w przypadku kiedy Ubezpieczony nie jest pełnoletni obowiązek ten spoczywa na Ubezpieczonym głównym. 18 Obowiązki określone w nie wyczerpują obowiązków Stron umowy ubezpieczenia, które zostały określone w pozostałych postanowieniach niniejszych OWU. Rozwiązanie umowy ubezpieczenia Umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu: 1) na skutek wypowiedzenia umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego z ostatnim dniem okresu wypowiedzenia; 2) z upływem okresu na jaki została zawarta jeżeli jedna ze stron złoży oświadczenie, o którym mowa w 12 ust. 3; 3) z upływem 40 dni, licząc od dnia w którym była wymagana zaległa składka łączna, jeżeli nie została zapłacona w tym terminie mimo uprzedniego wezwania przez Towarzystwo do jej zapłaty w terminie nie krótszym niż 7 dni (zgodnie z 22 ust. 7); 4) wskutek zawieszenia lub zaprzestania prowadzenia działalności przez Ubezpieczającego z dniem zawieszenia działalności przez Ubezpieczającego lub wykreślenia Ubezpieczającego z właściwego rejestru bądź ewidencji. 2. Rozwiązanie umowy ubezpieczenia zgodnie z ust. 1 nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w którym Towarzystwo udzielało ochrony. W przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia przed upływem okresu na jaki została zawarta, wpłacona składka łączna za okres, w którym Towarzystwo udzielało ochrony ubezpieczeniowej, nie podlega zwrotowi. 3. Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do Ubezpieczonego w okresie obowiązywania umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w którym Towarzystwo udzielało ochrony ubezpieczeniowej. W przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do danego Ubezpieczonego w okresie obowiązywania umowy ubezpieczenia, wpłacona składka za okres, w którym Towarzystwo udzielało ochrony ubezpieczeniowej temu Ubezpieczonemu, nie podlega zwrotowi. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia 20 Ubezpieczający może odstąpić od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia dokumentu ubezpieczenia, a jeżeli Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni od dnia doręczenia dokumentu ubezpieczenia, co nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku opłacenia składki za okres, w którym Towarzystwo udzielało ochrony ubezpieczeniowej. Oświadczenie o odstąpieniu od umowy ubezpieczenia wymaga formy pisemnej. Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę ubezpieczenia w każdym czasie. Wypowiedzenie dokonane przez Ubezpieczającego będzie skuteczne z upływem ostatniego dnia miesiąca polisy następującego po miesiącu polisy, w którym Towarzystwo otrzymało wypowiedzenie. 2. Wypowiedzenie umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres wypowiedzenia. Sposób ustalenia i opłacania składki Wysokość składki z tytułu umowy ubezpieczenia ustala się na podstawie taryfy składek, obowiązującej w Towarzystwie w dniu złożenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia lub w dniu jej przedłużenia, w szczególności w oparciu o zakres, wariant oraz formę ubezpieczenia. 2. Wysokość składki jest określana w polisie lub w dokumencie umowy ubezpieczenia. 3. Ubezpieczający może opłacać składkę łączną z częstotliwością roczną, półroczną, kwartalną lub miesięczną, zgodnie z częstotliwością wskazaną w polisie. 4. Ubezpieczający wpłaca składkę łączną na wskazany przez Towarzystwo rachunek bankowy najpóźniej w dniu wymagalności składki. 5. Dzień wymagalności składki łącznej przypada: 1) 20. dnia miesiąca za Ubezpieczonych objętych ochroną od 1. dnia następnego miesiąca; 2) 5. dnia miesiąca za Ubezpieczonych objętych ochroną od 15. dnia danego miesiąca. 6. Składkę łączną uważa się za nieopłaconą, gdy: 1) wysokość składki łącznej przekazanej na właściwy rachunek bankowy Towarzystwa jest niższa od składki należnej za wszystkich Ubezpieczonych znajdujących się na liście Ubezpieczonych, o której mowa w 16 ust. 1; 2) składka łączna nie została przekazana na właściwy rachunek Towarzystwa lub 3) składka łączna nie została opłacona w terminie, o którym mowa w ust Jeżeli składka nie zostanie opłacona przez Ubezpieczającego do ostatniego dnia roboczego, poprzedzającego okres za który jest należna, Towarzystwo wezwie Ubezpieczającego do zapłaty składki łącznej w terminie określonym w wezwaniu, nie krótszym niż 7 dni. 8. Zmiana wysokości składki łącznej, wynikająca ze zmiany liczby Ubezpieczonych objętych ochroną ubezpieczeniową w danym okresie rozliczeniowym, następuje pod warunkiem zawiadomienia Towarzystwa o zmianach, jakie zaszły w grupie Ubezpieczonych, w terminach określonych w niniejszych OWU. O ile nie umówiono się inaczej, zmiana ta jest skuteczna od kolejnego okresu rozliczeniowego. Realizacja świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu śmierci W przypadku śmierci Ubezpieczonego głównego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej Towarzystwo wypłaci osobie uprawnionej świadczenie ubezpieczeniowe w wysokości sumy ubezpieczenia na wypadek śmierci Ubezpieczonego głównego. 2. W terminie 7 dni od otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego Towarzystwo poinformuje osobę uprawnioną pisemnie lub drogą elektroniczną, jakie dokumenty niezbędne są do ustalenia prawa do świadczenia oraz jego wysokości, w związku z zajściem tego zdarzenia. 3. Towarzystwo zobowiązane jest do wypłaty świadczenia w terminie 21 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia objętego zakresem ubezpieczenia z tytułu umowy ubezpieczenia. 4. Gdyby wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia prawa do świadczenia okazało się niemożliwe w terminie, o którym mowa w ust. 3, Towarzystwo wypłaci świadczenie w terminie 14 dni, licząc od dnia, w którym przy dochowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. 7

8 Realizacja świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych Zakres świadczeń zdrowotnych przysługujących Ubezpieczonemu określony jest w Katalogu świadczeń zdrowotnych i zależy od wybranego wariantu ubezpieczenia. 2. W celu uzyskania świadczenia zdrowotnego Ubezpieczony powinien: 1) skontaktować się z infolinią medyczną, której numer znajduje się na karcie identyfi kacyjnej, w celu uzgodnienia terminu wykonania świadczenia zdrowotnego w danej placówce medycznej; 2) w uzgodnionym terminie zgłosić się do placówki medycznej; 3) przedstawić w placówce medycznej kartę identyfi kacyjną wraz z dokumentem tożsamości ze zdjęciem; 4) zastosować się do poleceń i wskazówek otrzymanych od pracowników placówki medycznej Partnera Medycznego AXA w rozumieniu niniejszej umowy ubezpieczenia; 5) przestrzegać terminów wykonania świadczeń zdrowotnych. 25 Wszystkie świadczenia zdrowotne wymienione w Katalogu świadczeń zdrowotnych będą dostępne pod warunkiem, że: 1) mogą być zrealizowane z uwzględnieniem wskazań lekarskich w warunkach ambulatoryjnych; 2) istnieje możliwość ich wykonania w danej placówce medycznej oraz 3) świadczenie zostało uzgodnione za pośrednictwem infolinii medycznej. Postanowienia końcowe Za zgodą Stron do umowy ubezpieczenia mogą zostać wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od niniejszych OWU. 2. Wprowadzenie postanowień, o których mowa w ust. 1, wymaga pisemnej akceptacji przez obie Strony umowy pod rygorem nieważności. 3. O ile niniejsze OWU nie wymagają zachowania formy pisemnej, Strony mogą składać oświadczenia i zawiadomienia dotyczące umowy ubezpieczenia z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość Ubezpieczony lub inna osoba uprawniona do otrzymania świadczenia może wnosić skargi i zażalenia do Zarządu Towarzystwa. 2. Skargi i zażalenia powinny być składane na piśmie, telefonicznie lub za pomocą elektronicznych kanałów komunikacji udostępnionych przez Towarzystwo. Skargi i zażalenia powinny zawierać dane umożliwiające identyfi kację osoby zgłaszającej skargę lub zażalenie oraz przedmiot skargi lub zażalenia. 3. Skargi i zażalenia są rozpatrywane niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 30 dni od dnia doręczenia Towarzystwu. W przypadku gdy rozpatrzenie skargi lub zażalenia nie jest możliwe w tym terminie, Towarzystwo poinformuje o tym osobę, która zgłosiła skargę lub zażalenie, oraz rozpatrzy skargę lub zażalenie najpóźniej w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności rozpatrzenie skargi lub zażalenia stało się możliwe. 4. O sposobie rozpatrzenia skargi lub zażalenia zawiadamia się osobę, która zgłosiła skargę lub zażalenie, niezwłocznie po rozpatrzeniu, w formie pisemnej lub innej formie uzgodnionej z tą osobą. 5. Niezależnie od trybu określonego w niniejszym paragrafi e, organami uprawnionymi do rozpatrywania skarg i zażaleń na działalność Towarzystwa są Rzecznik Ubezpieczonych, Komisja Nadzoru Finansowego, jak również miejski i powiatowy Rzecznik Konsumentów. 6. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. 28 Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo przed sądem powszechnym właściwości ogólnej, albo przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. 29 W sprawach nieuregulowanych niniejszymi OWU do umowy ubezpieczenia stosuje się przepisy prawa polskiego Zasady opodatkowania podatkiem dochodowym kwot otrzymanych przez osoby fi zyczne z tytułu ubezpieczeń na życie określa ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fi zycznych. 2. Kwoty otrzymane przez osoby fi zyczne z tytułu ubezpieczeń na życie są wolne od podatku, z wyjątkiem dochodu z tytułu inwestowania składki ubezpieczeniowej w związku z umową ubezpieczenia, w przypadku ubezpieczeń związanych z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi. 3. Kwoty otrzymane przez osoby prawne z tytułu ubezpieczeń na życie podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób prawnych zgodnie z zasadami określonymi w ustawie z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych Niniejsze OWU zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Towarzystwa nr 1/31/07/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. 2. Niniejsze OWU wchodzą w życie z dniem 6 sierpnia 2014 r. i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawartych po tym dniu. Prezes Zarządu Jarosław Bartkiewicz Członek Zarządu Janusz Arczewski 8

9 Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia zdrowotnego AXA MED Załącznik do Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia zdrowotnego AXA MED Katalog świadczeń zdrowotnych ZAKRES ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Wariant Podstawowy Rozszerzony VIP 1. Infolinia Medyczna 24/7 Rejestracja usług medycznych odbywa się poprzez kontakt telefoniczny z Infolinią Medyczną pod numerami telefonów: , Aktualny wykaz placówek medycznych należących do sieci Partnera Medycznego AXA dostępny jest pod numerami 24-godzinnej Infolinii Medycznej oraz na stronie internetowej: 2. Podstawowa opieka lekarska Konsultacje lekarskie w ramach podstawowej opieki realizowane są w ciągu 24 godzin od momentu zgłoszenia Ubezpieczonego za pośrednictwem całodobowej Infolinii Medycznej, o ile Ubezpieczony nie wskaże późniejszego terminu, w jakim chciałby skorzystać ze świadczenia. Gwarancja dostępności dotyczy dostępu do konsultacji w zakresie danej specjalizacji. internista pediatra lekarz rodzinny 3. Konsultacje lekarzy specjalistów Konsultacje lekarzy specjalistów realizowane są w ciągu 72 godzin od momentu zgłoszenia Ubezpieczonego za pośrednictwem całodobowej Infolinii Medycznej, zgodnie z aktualnym harmonogramem pracy placówki medycznej należącej do sieci Partnera Medycznego AXA, o ile Ubezpieczony nie wskaże późniejszego terminu, w jakim chciałby skorzystać ze świadczenia. Gwarancja dostępności dotyczy tylko dostępu do konsultacji w zakresie danej specjalizacji. Konsultacje specjalistyczne nie wymagają skierowania lekarskiego. chirurg ogólny dermatolog ginekolog laryngolog neurolog okulista urolog alergolog anestezjolog chirurg naczyniowy chirurg onkolog diabetolog endokrynolog gastroenterolog hematolog hepatolog kardiolog nefrolog neurochirurg onkolog ortopeda proktolog 9

10 ZAKRES ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Wariant Podstawowy Rozszerzony VIP pulmonolog reumatolog psychiatra, psycholog (4 wizyty w roku) konsultacje profesorskie 4. Zabiegi ambulatoryjne Zabiegi wykonywane są na zlecenie lekarza placówki medycznej należącej do sieci Partnera Medycznego AXA chirurgia: nacinanie ropnia, krwiaka, opatrzenie drobnych urazów, skręcenia, szycie rany, zdejmowanie szwów dermatologia: elektrokoagulacja, zabiegi kriochirurgiczne ginekologia: cytologia ginekologiczna laryngologia: opatrunek uszny z lekiem, płukanie uszu, płukanie zatok, postępowanie zachowawcze w krwawieniu z nosa, przedmuchiwanie trąbki słuchowej, usuwanie ciała obcego z gardła, nosa, ucha okulistyka: płukanie dróg łzowych, usuwanie ciała obcego z oka, badanie ostrości widzenia, badanie pola widzenia, komputerowe badanie wzroku, pomiar ciśnienia śródgałkowego urologia: zakładanie cewników do pęcherza moczowego alergologia: odczulanie, skórne testy uczuleniowe metodą nakłuć, panel wziewny i pokarmowy (koszty leku ponosi Ubezpieczony) ortopedia: iniekcja dostawowa, unieruchomienie kończyn i stawów, założenie opatrunku gipsowego tradycyjnego, założenie opatrunku gipsowego syntetycznego, zdjęcie gipsu godzinna pomoc ambulatoryjna Całodobowa możliwość skorzystania z porady lekarskiej w punktach pomocy doraźnej poza godzinami otwarcia placówek medycznych należących do sieci Partnera Medycznego AXA. Świadczenie oznacza dostęp do pomocy medycznej w razie nagłego zdarzenia w ambulatorium internistycznym lub chirurgicznym i dotyczy następujących sytuacji: nagłe zachorowanie, infekcja oraz nieszczęśliwe zdarzenie, z wyłączeniem stanów zagrożenia życia. Świadczenie realizowane w wybranych miejscowościach na terenie kraju, w placówkach medycznych wskazanych przez Infolinię Medyczną. Konsultacja lekarska obejmuje: zebranie wywiadu medycznego, badanie przedmiotowe, postawienie diagnozy, wystawienie zaświadczeń o stanie zdrowia, niezdolności do pracy, wystawienie recept na leki lub materiały medyczne, zlecenie badań diagnostycznych, interpretację badań diagnostycznych, zlecenie konsultacji specjalistycznych. 6. Wizyty domowe 24/7 Wizyty domowe realizowane są przez lekarzy podstawowej opieki lekarskiej wyłącznie w przypadkach, gdy istnieje medyczne uzasadnienie braku możliwości odbycia przez Ubezpieczonego konsultacji w placówce medycznej należącej do sieci Partnera Medycznego AXA. Wskazaniem do wizyty domowej nie są w szczególności: potrzeba odbycia wizyty kontrolnej w związku z wcześniej rozpoczętym leczeniem zapotrzebowanie na recepty na leki stosowane w sposób ciągły w związku z przewlekłą chorobą zapotrzebowanie na zaświadczenia lub skierowania lekarskie problemy organizacyjne w dotarciu do placówki medycznej 7. Ambulatoryjne zabiegi pielęgniarskie Zabiegi wykonywane są na zlecenie lekarza placówki medycznej należącej do sieci Partnera Medycznego AXA dożylny wlew kroplowy, iniekcje domięśniowe, dożylne, podskórne, badanie moczu metodą paskową, pomiar ciśnienia tętniczego, założenie lub zmiana prostego opatrunku 8. Wyjazdowa opieka pielęgniarska Usługa koordynowana przez Infolinię Medyczną, realizowana w wybranych miejscowościach na terenie kraju, wyłącznie na podstawie skierowania od lekarza placówki medycznej należącej do sieci Partnera Medycznego AXA, wynikającego ze wskazań medycznych, uniemożliwiających dotarcie Ubezpieczonego do placówki medycznej należącej do sieci Partnera Medycznego AXA. Świadczenie obejmuje: iniekcje domięśniowe, dożylne, podskórne, badanie moczu metodą paskową, pomiar ciśnienia tętniczego, założenie lub zmianę prostego opatrunku, pobranie materiału biologicznego. Wskazaniem do wizyty domowej nie są w szczególności problemy organizacyjne w dotarciu do placówki medycznej. 10

11 Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia zdrowotnego AXA MED ZAKRES ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Wariant Podstawowy Rozszerzony VIP 9. Badania laboratoryjne Badania laboratoryjne realizowane ze wskazań medycznych, po uzyskaniu skierowania od lekarza placówki medycznej należącej do sieci Partnera Medycznego AXA biochemia: albumina, białko całkowite, białko całkowite rozdział elektroforetyczny, białko C-reaktywne (CRP), bilirubina bezpośrednia, chlorki, czynnik reumatoidalny, dehydrogenaza mleczanowa (LDH), fosfotaza alkaliczna (ALP), fosfotaza kwaśna całkowita (ACP), fosfotaza kwaśna sterczowa (PAP), fosforan nieorganiczny, GGTP, kinaza fosfokreatynowa (CPK), kreatyniny klirens, kwas moczowy, odczyn Waalera-Rosego, transferyna, USR, wapń całkowity, żelazo całkowita zdolność wiązania (TIBC), amylaza, antystreptolizyny (ASO), bilirubina całkowita, glukoza, kreatynina, lipidogram, magnez, mocznik, potas, sód, transaminazy, żelazo hematologia: czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), czas protrombinowy (PT), fibrynogen, grupa krwi, rozmaz krwi obwodowej, morfologia krwi obwodowej 24p., odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) badania moczu: amylaza, fosforan nieorganiczny, kreatynina, liczba Addisa, kwas moczowy, magnez, mocznik, potas, sód, wapń całkowity, badanie ogólne moczu badanie kału: jaja pasożytów, krew utajona, lamblie, badanie ogólne kału diagnostyka cukrzycy: hemoglobina glikowana (HbA1c) diagnostyka zaburzeń hormonalnych: estradiol, gonadotropina kosmówkowa (beta-hcg), hormon folikulotropowy (FSH), hormon luteinizujący (LH), hormon tyreotropowy (TSH), kortyzol, parathormon intact (ipth), progesteron, prolaktyna, testosteron, trijodotyronina całkowita (tt 3 ), trijodotyronina wolna (ft 3 ), tyroksyna całkowita (tt 4 ), tyroksyna wolna (ft 4 ) mikrobiologia: posiew (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) moczu, kału, kału w kierunku Salmonella-Shigella, krwi, plwociny, ropy wymaz (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) z cewki moczowej, z gardła, z kanału szyjki macicy, z nosa, z oka, z pochwy, z rany, z ucha, ze zmian skórnych diagnostyka serologiczna infekcji: antygen HBs (HBsAg), - HBs), przeciwciała p. cytomegalowirusowi (anty-cmv) klasy IgG, przeciwciała p. cytomegalowirusowi (anty-cmv) klasy IgM, przeciwciała p. HBs (anty-hbs), przeciwciała p. HCV (anty-hcv), przeciwciała p. Helicobacter pylori, przeciwciała p. ludzkiemu wirusowi niedoboru odporności (anty HIV1/ HIV2), przeciwciała p. Toxoplasma gondii klasy IgG, przeciwciała p. Toxoplasma gondii klasy IgM, przeciwciała p. wirusowi różyczki Rubella klasy IgG, przeciwciała p. wirusowi różyczki Rubella klasy IgM immunologia: immunoglobuliny (IgA), immunoglobuliny (IgG), immunoglobuliny (IgM), immunoglobuliny (IgE całkowite) markery nowotworowe: antygen CA 125 (CA 125), antygen CA 15-3 (15-3), antygen CA 19-9 (CA 19-9), antygen karcynoembrionalny (CEA), antygen swoisty dla stercza (PSA całkowity), alfa-fetoproteina (AFP) 10. Badania radiologiczne Badania realizowane ze wskazań medycznych, po uzyskaniu skierowania od lekarza placówki medycznej należącej do sieci Partnera Medycznego AXA RTG czaszki i zatok, górnego odcinka przewodu pokarmowego, klatki piersiowej, kończyn, stawów, miednicy, kręgosłupa, zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej USG narządów jamy brzusznej, jąder, narządów rodnych, nerek, pęcherza moczowego, piersi, prostaty, ślinianek, tarczycy USG Doppler, płodu, stawów, transrektalne, transwaginalne, biopsja cienkoigłowa piersi, tarczycy pod kontrolą densytometria, mammografia, wlew doodbytniczy tomografia komputerowa rezonans magnetyczny 11. Badania endoskopowe Badania realizowane ze wskazań medycznych, po uzyskaniu skierowania od lekarza placówki medycznej należącej do sieci Partnera Medycznego AXA gastroskopia, kolonoskopia, rektoskopia, sigmoidoskopia 12. Badania czynnościowe Badania realizowane ze wskazań medycznych, po uzyskaniu skierowania od lekarza placówki medycznej należącej do sieci Partnera Medycznego AXA narząd słuchu: audiometria układ oddechowy: spirometria 11

12 ZAKRES ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Wariant Podstawowy Rozszerzony VIP układ krążenia: EKG spoczynkowe układ krążenia: 24-godzinna rejestracja EKG (badanie Holtera), 24-godzinna rejestracja ciśnienia tętniczego (Holter ciśnieniowy), EKG wysiłkowe, ECHO serca układ nerwowy: EEG, EMG 13. Profilaktyczny przegląd stanu zdrowia konsultacje lekarskie internista ginekolog/urolog badania radiologiczne RTG klatki piersiowej USG piersi / mammografia USG gruczołu krokowego badania czynnościowe EKG spoczynkowe badania laboratoryjne OB, morfologia krwi obwodowej, badanie ogólne moczu, cholesterol całkowity, cholesterol HDL, cholesterol LDL, glukoza, triglicerydy cytologia ginekologiczna / PSA całkowity 14. Szczepienia ochronne nieodpłatna konsultacja kwalifikacyjna przed szczepieniem oraz iniekcja + 10% zniżki na szczepionkę nieodpłatne szczepienie p. grypie nieodpłatne szczepienie p. WZW typu B 15. Opieka stomatologiczna nieodpłatna konsultacja lekarska wraz z badaniem jamy ustnej i planem leczenia + 10% zniżki na leczenie stomatologiczne instruktaż higieny jamy ustnej usuwanie kamienia nazębnego lakowanie zębów 16. Leczenie szpitalne Koordynacja leczenia szpitalnego na terenie kraju. Świadczenie polega wyłącznie na uzyskaniu pomocy Infolinii Medycznej w: ustaleniu właściwego miejsca planowanej hospitalizacji Ubezpieczonego w związku z planowanym zabiegiem operacyjnym uzyskaniu podwyższonego standardu hospitalizacji Ubezpieczonego w związku z planowanym zabiegiem operacyjnym organizacji transportu medycznego Ubezpieczonego Koszty realizacji wyżej wskazanych świadczeń pokrywa Ubezpieczony. Podwyższony standard hospitalizacji w trakcie planowanego zabiegu operacyjnego, który objęty jest zakresem ubezpieczenia, w szpitalu wskazanym przez infolinię medyczną. Hospitalizacja będzie odbywać się w sali chorych jedno- lub dwuosobowej z dostępem do osobnego węzła sanitarnego oraz TV. Nieodpłatne zabiegi operacyjne. Poniżej wymienione zabiegi objęte są 3-miesięczną karencją liczoną w stosunku do danego Ubezpieczonego od daty rozpoczęcia wobec niego ochrony ubezpieczeniowej: chirurgia ogólna: operacje przepukliny pachwinowej, operacje przepukliny udowej, operacje przepukliny pępkowej, operacje innych przepuklin przedniej ściany brzucha, klasyczne usunięcie wyrostka robaczkowego, laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego, klasyczne usunięcie pęcherzyka żółciowego, laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego, operacje hemoroidów, operacje przetoki okołoodbytniczej, operacje szczeliny odbytu operacje naczyniowe: operacje żylaków kończyn dolnych 12

13 Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia zdrowotnego AXA MED ZAKRES ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH operacje ginekologiczne: usunięcie przydatków, konizacja szyjki macicy, nacięcie gruczołu Bartholina wraz z marsupializacją, wyłuszczenie gruczołu Bartholina operacje ortopedyczne: wycięcie torbieli pilonidalnej, artroskopia stawu kolanowego, otwarta operacja stawu kolanowego, rekonstrukcja więzadeł pobocznych stawu kolanowego, artroskopowy szew łękotki, operacja stawu obojczykowo-barkowego, otwarte nastawienie zwichnięcia stawu obojczykowo-barkowego, usunięcie materiału zespalającego z kości, wycięcie ganglionu dołu podkolanowego, wycięcie kaletki łokciowej lub kolanowej, odroczone szycie ścięgna ręki, uwolnienie kanału nadgarstka, wycięcie ganglionu nadgarstka operacje laryngologiczne: usunięcie ślinianki podżuchwowej, usunięcie torbieli szyi, polipektomia, septoplastyka nosa, usunięcie migdałków chirurgia szczękowa: operacja zatoki szczękowej operacje urologiczne: operacja wodniaka jądra, operacja żylaków powrózka nasiennego, rozszerzenie i kalibracja Wariant Podstawowy Rozszerzony VIP 17. Rehabilitacja Zabiegi wykonywane są ze wskazań medycznych, po uzyskaniu skierowania od lekarza prowadzącego Partnera Medycznego AXA 40 zabiegów rehabilitacyjnych świadczonych na rzecz danego Ubezpieczonego, w każdym pojedynczym roku obowiązywania względem niego ochrony ubezpieczeniowej. Kinezyterapia: ćwiczenia grupowe ogólnousprawniające ćwiczenia indywidualne: instruktażowe, czynno-bierne i wspomagane, czynne, w odciążeniu, specjalne na przyrządach, wyciąg trakcyjny Fizykoterapia: elektroterapia: elektrostymulacja, fonoforeza, galwanizacja, jonoforeza, prądy diadynamiczne, prądy wielkiej częstotliwości (Curapuls), prądy niskiej częstotliwości (interferencyjne), prądy Tensa, prądy Traeberta krioterapia: krioterapia miejscowa laseroterapia: laseroterapia punktowa magnetoterapia: impulsy m.cz. Magnetus światłolecznictwo: promienie UV, Sollux terapia ultradźwiękami: ultraterapia miejscowa hydroterapia: masaż wirowy, masaż perełkowy, masaż podwodny godzinny transport medyczny na terenie Rzeczypospolitej Polskiej i Europy Usługa koordynowana przez 24-godzinną Infolinię Medyczną i realizowana na podstawie skierowania lekarza placówki medycznej, wynikającego ze wskazań medycznych, obejmuje: długodystansowy transport medyczny Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i Europy, realizowany ambulansem sanitarnym w asyście kierowcy i ratownika medycznego. Warunkiem realizacji transportu jest to, że będzie on długodystansowy, czyli powyżej 200 km w jedną stronę Koszty długodystansowego transportu medycznego pokrywane są w następujących sposób: Towarzystwo pokrywa koszty pierwszych 200 km transportu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Ubezpieczony pokrywa koszty transportu powyżej 200 km, przy czym uprawniony jest do uzyskania 10% zniżki liczonej od cennika detalicznego Partnera Medycznego AXA 13

14 Więcej informacji uzyskasz od naszego przedstawiciela kim jesteśmy AXA to jedna z największych grup fi nansowych na świecie. Wieloletnie doświadczenie i stała obecność na międzynarodowych rynkach sprawiły, że zaufały nam już 102 miliony klientów w 56 krajach. AXA w Polsce to różnorodność ubezpieczeń ochronnych, zdrowotnych i turystycznych oraz otwarty fundusz emerytalny. To także nowoczesne rozwiązania inwestycyjne dopasowane do zróżnicowanych potrzeb klientów. Naszym klientom oferujemy rzetelną analizę potrzeb oraz wysoki standard obsługi. ubezpieczenia inwestycje emerytury axa.pl AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. ul. Chłodna 51, Warszawa, tel , fax , Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS Nr KRS 41216, NIP , Kapitał zakładowy: zł wpłacony w całości