Lekarskie praktyki zawodowe w świetle ustawy o działalności leczniczej

Transkrypt

1 Lekarskie praktyki zawodowe w świetle ustawy o działalności leczniczej DR MAŁGORZATA PASZKOWSKA KATEDRA PRAWA ADMINISTRACYJNEGO WYŻSZEJ SZKOŁY ZARZĄDZANIA I INFORMATYKI W RZESZOWIE 1. Wprowadzenie Udzielanie świadczeń zdrowotnych każdego rodzaju może odbywać się legalnie tylko pod warunkiem udzielania ich przez osoby mające odpowiednie, prawem określone kwalifikacje, a także w odpowiedniej formie organizacyjno-prawnej. Do 30 czerwca 2011 r. udzielanie świadczeń zdrowotnych mogło odbywać się zasadniczo tylko w jednej z trzech prawem przewidzianych form, tj. zakładu opieki zdrowotnej (publicznego lub niepublicznego), indywidualnej lub grupowej praktyki lekarzy, pielęgniarek lub położnych. Natomiast od 1 lipca nastąpiły zmiany na rynku świadczeniodawców medycznych, związane z wejściem w życie ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej 1. W rezultacie świadczenia zdrowotne mogą być udzielane w bardziej różnorodnych, a także innych formach niż dotychczas, ponadto nastąpiły zmiany istotne dla bytu zakładów opieki zdrowotnej. Działalność lecznicza może być prowadzona obecnie przez podmioty lecznicze i praktyki zawodowe. Od dnia wejścia w życie ustawy o działalności leczniczej nie mogą być tworzone samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ), z wyjątkiem samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, powstałych w wyniku łączenia na zasadach określonych w przedmiotowej ustawie. Publiczne zakłady opieki zdrowotnej działające na podstawie dotychczasowych przepisów stały się z dniem wejścia w życie ustawy o działalności leczniczej podmiotami leczniczymi niebędącymi przedsiębiorcami. W terminie 12 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy kierownicy tych podmiotów mają obowiązek dostosować ich działalność oraz statut i regulamin organizacyjny do przepisów nowej ustawy oraz dokonać zgłoszenia do rejestru. SPZOZ-y uzyskały możliwość przekształcenia w spółki kapitałowe 2. Z dniem wejścia w życie ustawy niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej stały się przedsiębiorstwami podmiotów leczniczych. Podmioty prowadzące zakłady opieki zdrowotnej w dniu wejścia w życie ustawy mają obowiązek dostosować swoją działalność do przepisów ustawy o działalności leczniczej w terminie 12 miesięcy od dnia wejścia w życie ustawy. Prywatne praktyki medyczne uregulowane były poprzednio odrębnie w pragmatykach zawodowych (tj. ustawie z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz w obowiązującej do 31 grudnia 2011 r. ustawie z 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej 3 ), a od 1 lipca 2011 r. uregulowane są kompleksowo w jednej ustawie, tj. w ustawie o działalności leczniczej, i nazywane są przez ustawodawcę praktykami zawodowymi (potocznie nazywane prywatnymi gabinetami). W świetle nowej ustawy praktyki zawodowe stanowią ustawowo dopuszczalną formę prowadzenia działalności leczniczej i należą razem z podmiotami leczniczymi do szerszej normatywnej kategorii tzw. podmiotów, wykonujących działalność leczniczą. Celem artykułu jest przybliżenie nowych uregulowań, dotyczących prywatnych praktyk lekarskich jako formy prowadzenia działalności leczniczej, zawartych w ustawie o działalności leczniczej. 2. Pojęcie, rodzaje oraz formy działalności leczniczej Aktualną i fundamentalną podstawą prawną funkcjonowania rynku świadczeniodawców medycznych w Polsce jest ustawa z 1 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Ustawa ta w art. 1 określa: 1) zasady wykonywania działalności leczniczej, 2) zasady funkcjonowania podmiotów wykonujących działalność leczniczą, niebędących przedsiębiorcami, 3) zasady prowadzenia rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, 4) normy czasu pracy pracowników podmiotów leczniczych, 5) zasady sprawowania nadzoru nad wykonywaniem działalności leczniczej oraz podmiotami wykonującymi działalność leczniczą. Z uwagi na zakres podejmowanych spraw nowa ustawa przypomina w dużym stopniu ustawę z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej 4 (która przestała obowiązywać wraz z wejściem w życie nowej ustawy o działalności leczniczej). Jednakże w odróżnieniu od ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (dalej: ustawa o zoz), dotyczącej tylko tytułowych zakładów opieki zdrowotnej, nowa ustawa obejmuje swym zakresem także prywatne praktyki medyczne oraz generalnie wszelkie dozwolone formy świadczeniodawców medycznych. Udzielanie

2 w praktyce usług medycznych, związanych z leczeniem, diagnostyką, pielęgnacją i rehabilitacją pacjentów, czy inaczej zapewnianie im świadczeń zdrowotnych/opieki medycznej, to według nowej nomenklatury ustawowej działalność lecznicza. Podstawowym pojęciem dla ustawy o działalności leczniczej, a tym samym dla całego rynku medycznego/systemu ochrony zdrowia, jest obecnie wcześniej niestosowane (nieuregulowane normatywnie i zasadniczo nieużywane w praktyce) pojęcie działalności leczniczej. Zgodnie z art. 3 u.d.l. działalność lecznicza polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Świadczenia zdrowotne są pojęciem utrwalonym już w polskim systemie zdrowotnym i uregulowanym wcześniej w ustawie o zoz. Obecnie ich definicja w wersji skróconej, ale zbieżnej z poprzednio obowiązującą (tj. z ustawy o zoz), znajduje się w art. 2 ust. 1 pkt 10 u.d.l. Zgodnie z tym przepisem świadczeniem zdrowotnym są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne, wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych, regulujących zasady ich wykonywania. Poza udzielaniem świadczeń zdrowotnych działalność lecznicza może również polegać na: 1) promocji zdrowia lub 2) realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia, w tym wdrażaniem nowych technologii medycznych oraz metod leczenia. Podmiot wykonujący działalność leczniczą może także uczestniczyć w przygotowywaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny na zasadach określonych w odrębnych przepisach regulujących kształcenie tych osób. Powyższe postanowienia są zasadniczo zbieżne z poprzednio obowiązującymi regulacjami ustawy o zoz, dotyczącymi celu działania zakładu opieki zdrowotnej czy też definicji zakładu opieki zdrowotnej. Szkoda jednakże, że promocja zdrowia straciła na pozycji dotychczas równorzędnego ze świadczeniami zdrowotnymi celu/obowiązku świadczeniodawcy medycznego. Działalność dydaktyczna i badawcza pozostaje jak dotąd działalnością fakultatywną i dodatkową. Ustawa o działalności leczniczej w art. 8 dokonuje podziału działalności leczniczej (świadczeń zdrowotnych) na: 1) stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne: a) szpitalne, b) inne niż szpitalne, 2) ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. Standardowy podział świadczeń zdrowotnych na stacjonarne i ambulatoryjne był od dawna w praktyce stosowany, jednakże nie był zapisany w akcie normatywnym rangi ustawowej. Świadczenie szpitalne to wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne, polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych; świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin. Natomiast stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż świadczenie szpitalne to świadczenia opiekuńcze, pielęgnacyjne, paliatywne, hospicyjne, świadczenia z zakresu opieki długoterminowej, rehabilitacji leczniczej, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa uzdrowiskowego, udzielane pacjentom, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio urządzonych, stałych pomieszczeniach. Stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne udziela się w: zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, w zakładzie rehabilitacji leczniczej oraz hospicjum. Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne obejmują świadczenia podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej, udzielane w warunkach niewymagających ich udzielania w trybie stacjonarnym i całodobowym w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu. Ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych, będących przedmiotem artykułu, udziela się w ambulatorium (przychodni, poradni, ośrodku zdrowia, lecznicy lub ambulatorium z izbą chorych), a także zakładzie badań diagnostycznych i medycznym laboratorium diagnostycznym. W świetle ustawy o działalności leczniczej działalność leczniczą mogą wykonywać tylko tzw. podmioty wykonujące działalność leczniczą. Ustawa o działalności leczniczej wprowadza dwa fundamentalne pojęcia odnoszące się do świadczeniodawców medycznych, tj. podmioty lecznicze oraz podmioty wykonujące działalność leczniczą. Drugie z pojęć ma szerszy zakres podmiotowy i obejmuje zarówno podmioty lecznicze, jak i prywatne praktyki zawodowe. Zgodnie bowiem z art. 2 ust. 1 pkt 5 u.d.l. podmiot wykonujący działalność leczniczą to podmiot leczniczy, o którym mowa w art. 4, oraz praktyka zawodowa, o której mowa w art. 5 u.d.l. W świetle art. 4 u.d.l. podmiotami leczniczymi są: 1) przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów ustawy z 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej 5 we wszelkich formach przewidzianych dla wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej,

3 2) samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, 3) jednostki budżetowe, w tym państwowe jednostki budżetowe tworzone i nadzorowane przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych, Ministra Sprawiedliwości lub Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, posiadające w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, 4) instytuty badawcze, o których mowa w art. 3 ustawy z 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych 6, 5) fundacje i stowarzyszenia, których celem statutowym jest wykonywanie zadań w zakresie ochrony zdrowia i których statut dopuszcza prowadzenie działalności leczniczej, 6) Kościoły, kościelne osoby prawne lub związki wyznaniowe w zakresie, w jakim wykonują działalność leczniczą. Po 1 lipca 2011 r. rynek podmiotów leczniczych obejmuje przedsiębiorców 7 oraz podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorcami (SPZOZ-y, jednostki budżetowe), a także inne podmioty, do których należą instytuty badawcze, fundacje, stowarzyszenia i Kościoły. Powyższe jednostki ustawa nazywa podmiotami leczniczymi, a w praktyce są to świadczeniodawcy medyczni. Zasadniczo poszerzenie katalogu świadczeniodawców medycznych związane jest z wyraźnym wskazaniem, iż należą do niego także przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej we wszelkich możliwych formach. Z dotychczasowych rodzajów świadczeniodawców pozostawiono publiczne zakłady opieki zdrowotnej dwóch rodzajów, tj. samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej i jednostki budżetowe. Nowa ustawa wprowadza podział podmiotów leczniczych na będących i niebędących przedsiębiorcami i drugiej kategorii podmiotów poświęca konkretne regulacje rozdziału 3 działu II. Szczególnym rodzajem podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą jest samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, będący konstrukcją znaną i fundamentalną w poprzednim stanie prawnym i w praktyce rynku świadczeniodawców medycznych. Każdy podmiot leczniczy, aby mógł założyć i prowadzić działalność leczniczą, musi spełniać podstawowe wymogi formalne zawarte w art. 17 u.d.l. I tak ma on obowiązek: 1) posiadać pomieszczenia lub urządzenia, odpowiadające normatywnym wymaganiom, 2) stosować wyroby odpowiadające wymaganiom ustawy z 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych 8, 3) zapewniać udzielanie świadczeń zdrowotnych wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny oraz spełniające wymagania zdrowotne określone w odrębnych przepisach, 4) zawrzeć umowę ubezpieczenia: a) odpowiedzialności cywilnej, b) na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych, określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w przypadku podmiotu leczniczego prowadzącego szpital. Nowością jest obligatoryjne ubezpieczenie dla wszystkich świadczeniodawców oraz dodatkowe dla szpitali, a nie tylko jak do tej pory dla świadczeniodawców mających kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Szczegółowy zakres obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych oraz minimalną sumę gwarancyjną tego ubezpieczenia określa rozporządzenie Ministra Finansów z 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Działalność leczniczą można rozpocząć dopiero po uzyskaniu wpisu do rejestru (tak jak i w poprzednim stanie prawnym). Podmiot, który zamierza wykonywać działalność leczniczą jako podmiot leczniczy, składa obowiązkowo organowi prowadzącemu rejestr wniosek o wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Organem prowadzącym rejestr jest: 1) wojewoda właściwy dla siedziby albo miejsca zamieszkania podmiotu leczniczego w odniesieniu do podmiotów leczniczych, 2) okręgowa rada lekarska właściwa dla miejsca wykonywania praktyki zawodowej lekarza w odniesieniu do tych praktyk. Wyodrębnionym rodzajem świadczeniodawców są w ustawie o działalności leczniczej dotychczasowe tzw. prywatne praktyki medyczne (czyli indywidualne i grupowe praktyki lekarskie oraz pielęgniarskie), obecnie nazywane praktykami zawodowymi. Zgodnie z art. 5 u.d.l. lekarze i pielęgniarki mogą wykonywać swój zawód w ramach działalności leczniczej na zasadach określonych w ustawie oraz przepisach odrębnych po wpisaniu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. 3. Podstawy prawne zakładania i rodzaje lekarskich praktyk zawodowych Wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje,

4 potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich (art. 2 ustawy o zawodzie lekarza). Od wielu lat poza pracą w przychodni czy też w szpitalu lekarze, a przede wszystkim specjaliści, udzielali świadczeń zdrowotnych z reguły na zasadach komercyjnych (wyjątek stanowiły nieliczne praktyki, mające kontakt z Narodowym Funduszem Zdrowia) we własnych prywatnych gabinetach. Zasady tworzenia prywatnych lekarskich praktyk medycznych regulowała ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Od 1 lipca 2011 r. regulacje w zakresie prywatnych praktyk lekarskich znajdują się w ustawie o działalności leczniczej. Artykuł 5 powołanej ustawy stanowi obecnie fundamentalną podstawę prawną tworzenia praktyk zawodowych lekarskich. Lekarze mogą założyć, a potem prowadzić jeden z dwóch generalnych i ustawowych rodzajów praktyk zawodowych, tj. praktykę: 1) indywidualną lub 2) grupową. Istotą indywidualnej praktyki lekarskiej jest jej założenie i wykonywanie tylko przez jedną osobę, mającą prawo wykonywania zawodu lekarza, natomiast grupowa praktyka musi być założona i wykonywana przez co najmniej dwie osoby, mające pełne prawo wykonywania zawodu lekarza. Grupowe praktyki lekarskie prowadzone mogą być tylko w formie konkretnych spółek na zasadach przewidzianych odpowiednio w Kodeksie cywilnym lub w Kodeksie spółek handlowych. Grupowe praktyki lekarzy mogą mieć tylko jedną z trzech form organizacyjno-prawnych, tj. formę spółki cywilnej, spółki jawnej lub spółki partnerskiej. Zarówno praktyki indywidualne, jak i grupowe zależnie od kwalifikacji lekarza (i jego wniosku składanego przy rejestracji) mogą mieć charakter ogólny (np. lekarz rodzinny) lub specjalistyczny (np. praktyka laryngologiczna). W ramach praktyk indywidualnych ogólnych i specjalistycznych należy wyodrębnić trzy podtypy (rodzaje) praktyk zawodowych lekarzy: 1) praktyka lekarska zwykła (typowa, jest ona prowadzona we własnej lokalizacji), 2) praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, 3) praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego (prowadzona na podstawie umowy z tym podmiotem). W poprzednim stanie prawnym mogły być zakładane i prowadzone przez lekarzy także praktyki indywidualne i grupowe (z tym że tylko w formie spółki cywilnej lub partnerskiej) o charakterze ogólnym lub specjalistycznym, a ponadto typu zwykłego oraz wyłącznie w miejscu wezwania. W ramach grupowej praktyki lekarskiej mogą być udzielane świadczenia zdrowotne wyłącznie przez lekarzy będących wspólnikami albo partnerami spółki. Stąd niemożliwe jest prowadzenie praktyki o charakterze zawodowo mieszanym (lekarskopielęgniarskiej). W przypadku praktyk wyłącznie w miejscu wezwania art. 20 u.d.l. wprowadza ograniczenie stanowiąc, że miejscem wezwania nie może być przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego. Nową instytucją rodzajem praktyki ustanowionym w ustawie o działalności leczniczej art. 5 ust. 2 pkt 1 jest praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem. Ten nowy rodzaj praktyki odpowiada potrzebom rynku medycznego przede wszystkim związanym z zabezpieczeniem świadczeń zdrowotnych dla ludności w szczególności na oddziałach szpitalnych oraz usuwa istniejące od kilku lat problemy w przedmiotowym zakresie (m.in. zakładanie praktyki tylko na potrzeby dyżurowania w szpitalu na podstawie umów cywilnych). Reasumując: działalność lecznicza lekarzy może być wykonywana w formie jednoosobowej działalności gospodarczej jako: 1) indywidualna praktyka lekarska, 2) praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, 3) indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska, 4) indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, 5) indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem, 6) indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem. Ponadto działalność lecznicza lekarzy może być wykonywana w formie spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka lekarska. Aby lekarz mógł rozpocząć działalność leczniczą w jakiejkolwiek formie z wyżej wskazanych, musi spełnić niezbędne przesłanki formalne do rejestracji praktyki zawodowej w organie rejestracyjnym (samorządu zawodowego). Ponadto wymogi te powinny być zachowane przez cały okres prowadzenia działalności leczniczej (chyba że stan prawny ulegnie zmianie).

5 4. Wymogi niezbędne do zarejestrowania lekarskiej praktyki zawodowej Przesłanki sine qua non zarejestrowania lekarskiej praktyki zawodowej określa obecnie art. 18 u.d.l. Zgodnie z tym przepisem lekarz wykonujący działalność leczniczą jako indywidualną praktykę lekarską zobowiązany jest spełniać następujące warunki: 1) posiadać aktualne i pełne prawo wykonywania zawodu, 2) dysponować pomieszczeniem, w którym będą udzielane świadczenia zdrowotne, wyposażonym w produkty lecznicze, wyroby medyczne, aparaturę i sprzęt medyczny odpowiedni do rodzaju i zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych, 3) posiadać opinię właściwego organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej o spełnieniu warunków wymaganych przy udzielaniu określonych świadczeń zdrowotnych, a także świadczeń udzielanych w zakresie określonym w art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, 4) uzyskać wpis do ewidencji działalności gospodarczej, 5) zawrzeć umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Natomiast lekarz wykonujący działalność leczniczą jako indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską zobowiązany jest spełniać wszystkie wyżej określone wymogi, a dodatkowo posiadać specjalizację w dziedzinie medycyny odpowiadającej rodzajowi i zakresowi wykonywanych świadczeń zdrowotnych. Drobne różnice w wymogach z uwagi na specyfikę praktyki dotyczą lekarzy wykonujących indywidualną praktykę wyłącznie w miejscu wezwania (ogólną i specjalistyczną) oraz lekarzy wykonujących indywidualną praktykę wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem (przede wszystkim nie muszą oni posiadać opinii właściwego organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej o spełnieniu warunków wymaganych przy udzielaniu określonych świadczeń zdrowotnych) 9. Podstawową przesłanką formalną niezbędną lekarzowi do rejestracji praktyki zawodowej każdego rodzaju jest posiadanie przez niego prawa wykonywania zawodu. Prawo to w praktyce umożliwia wykonywanie zawodu lekarza (legalne udzielanie świadczeń zdrowotnych) w jakiejkolwiek formie (umowy o pracę, umowy cywilnej, prywatnego gabinetu) i jest przyznawane przez samorząd zawodowy. Zgodnie z art. 5 ustawy o zawodzie lekarza okręgowa rada lekarska przyznaje prawo wykonywania zawodu lekarza albo prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty osobie, która: 1) jest obywatelem polskim lub obywatelem innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, 2) posiada odpowiedni dyplom lekarza wydany przez polską szkołę wyższą lub dokument potwierdzający formalne kwalifikacje lekarza, spełniające minimalne wymogi kształcenia określone w przepisach prawa Unii Europejskiej, wydany przez inne niż Rzeczpospolita Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej, ewentualnie dyplom lekarza wydany przez inne państwo niż państwo członkowskie Unii Europejskiej, pod warunkiem że dyplom został uznany w Rzeczypospolitej Polskiej za równorzędny, 3) posiada pełną zdolność do czynności prawnych, 4) posiada stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu lekarza lub lekarza dentysty, 5) wykazuje nienaganną postawę etyczną. Prawo wykonywania zawodu lekarza może doznać uszczerbku wskutek działań samorządu zawodowego (kara w postępowaniu w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej, uchwała komisji lekarskiej) oraz w postępowaniu karnym (środek zapobiegawczy, środek karny). Lekarz musi posiadać pełne (nieograniczone) prawo wykonywania zawodu i nie może być: 1) zawieszony w prawie wykonywania zawodu ani ograniczony w wykonywaniu określonych czynności medycznych na podstawie przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty lub przepisów o izbach lekarskich, 2) ukarany karą zawieszenia prawa wykonywania zawodu, 3) pozbawiony możliwości wykonywania zawodu prawomocnym orzeczeniem środka karnego zakazu wykonywania zawodu albo zawieszony w wykonywaniu zawodu zastosowanym środkiem zapobiegawczym. W przypadku utraty obywatelstwa polskiego lub obywatelstwa innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej oraz ubezwłasnowolnienia całkowitego lub częściowego lekarz traci prawo wykonywania zawodu z mocy prawa. Do wykonywania typowej praktyki (czyli nie w miejscu wezwania czy przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego) niezbędne jest posiadanie odpowiedniego pomieszczenia, a także jego wyposażenie zwłaszcza w adekwatny do rodzaju udzielanych świadczeń sprzęt medyczny. Szczegółowe wymagania, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia służące wykonywaniu praktyki lekarskiej, określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 9 marca 2000 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia, urządzenia i sprzęt medyczny, służące wykonywaniu indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej 10. Rozporządzenie to obowiązuje do czasu wydania nowego rozporządzenia przez Ministra Zdrowia na podstawie ustawy o działalności leczniczej, jednak nie dłużej niż do

6 30 czerwca 2012 r. Nie ma znaczenia, jaki tytuł prawny przysługuje lekarzowi do pomieszczeń, w których ma być wykonywana praktyka lekarska; może to być np. prawo własności czy najem. Poza spełnieniem warunków ogólnych, dotyczących udzielania świadczeń zdrowotnych zwłaszcza w zakresie pomieszczeń (położenie, wyodrębnienie itp.) i ich wyposażenia (m.in. krany z ciepłą i zimną wodą, płyny odkażające), praktyka musi spełniać warunki szczegółowe, ściśle związane z rodzajem świadczeń (np. sterylizator). Zarówno warunki ogólne, jak i szczegółowe związane z rodzajem udzielanych świadczeń (np. ginekologia) podlegają kontroli Państwowej Inspekcji Sanitarnej przez cały czas funkcjonowania praktyki oraz na etapie przedrejestracyjnym. Ponadto zgodnie z art. 30 ustawy o zawodzie lekarza lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Stąd należy wyposażyć gabinet w sprzęt niezbędny do udzielania takiej pomocy. Zakres przedmiotowy wyposażenia podlega ocenie PIS (opinia pozytywna jest niezbędna do rejestracji). Reasumując: potwierdzenia spełnienia warunków wymaganych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w tym także świadczeń udzielanych w stanach zagrożenia życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki dokonuje właściwy organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej, wydając opinię sanitarną. Opinia ta ma formę decyzji administracyjnej. Od czasu wejścia w życie ustawy z 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej prywatne praktyki medyczne mają status działalności gospodarczej regulowanej. Ponadto ustawa o działalności leczniczej w art. 16 stanowi, że działalność lecznicza jest działalnością regulowaną w rozumieniu ustawy z 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej. Oznacza to, że podmioty, które zamierzają ją prowadzić, muszą wystąpić dodatkowo (poza powszechnym rejestrem) o wpis do rejestru działalności regulowanej, który jest rejestrem podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Obowiązkowi wpisu do ewidencji działalności gospodarczej (rejestru gospodarczego powszechnego) podlegają przedsiębiorcy, będący osobami fizycznymi, to jest m.in. lekarze, pielęgniarki oraz położne, którzy zamierzają prowadzić działalność leczniczą w formie indywidualnych praktyk zawodowych lub w formie grupowej jako wspólnicy spółki cywilnej. Natomiast praktyki grupowe w formie spółki jawnej lub partnerskiej podlegają obowiązkowi wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego. Reasumując: działalność lecznicza w formie praktyki zawodowej wymaga uprzedniego zarejestrowania (przed złożeniem wniosku w samorządzie zawodowym rejestrze działalności regulowanej) w rejestrze gospodarczym (EDG lub KRS). Ostatnim wymogiem do spełnienia dla lekarza chcącego zarejestrować praktykę zawodową jest obowiązek posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Udzielanie świadczeń zdrowotnych wiąże się z ryzykiem dla pacjenta a poszkodowani coraz częściej występują o odszkodowania od lekarzy z tytułu odpowiedzialności cywilnej. Do niedawna w polskim systemie prawnym posiadanie polisy OC było obligatoryjne tylko dla świadczeniodawców mających umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych (kontrakt) z Narodowym Funduszem Zdrowia. Od 1 stycznia 2012 r. pod rządami ustawy o działalności leczniczej warunkiem wykonywania działalności leczniczej jest zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, obejmującej szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. Obowiązek ubezpieczenia powstaje najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia wykonywania działalności leczniczej. W rezultacie praktyki zarówno indywidualne, jak i grupowe powinny posiadać umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, obejmujące szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych. 1 stycznia 2012 r. tracą moc rozporządzenia dotyczące obowiązku ubezpieczenia OC podmiotów funkcjonujących na rynku usług zdrowotnych, w związku z tym Ministerstwo Finansów przygotowało projekty nowych aktów regulujących tę materię. Obowiązek wydania nowych aktów wykonawczych odnoszących się do kwestii obowiązkowego ubezpieczenia świadczeniodawców medycznych wynika z art. 25 ust. 5 u.d.l. Obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy wykonywaniu czynności zawodowych przez lekarzy i lekarzy dentystów wykonujących zawód w formie praktyki lekarskiej, określony w art. 48a i 48b ustawy o zawodzie lekarza oraz rozporządzeniu Ministra Finansów z 26 kwietnia 2010 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lekarzy i lekarzy dentystów wykonujących zawód na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 11, został uchylony z dniem 1 stycznia 2012 r. Od 1 stycznia 2012 r. obowiązuje w przedmiotowej kwestii rozporządzenie Ministra Finansów z 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą 12. Obecnie minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia OC, w okresie ubezpieczenia nie dłuższym niż 12 miesięcy, wynosi równowartość w złotych: 1) euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC lekarza lub lekarza dentysty wykonującego działalność

7 leczniczą w formie jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka lekarska, indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem lub indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem, 2) euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC lekarza lub lekarza dentysty wykonującego działalność leczniczą w formie spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka lekarska. Wykonywanie działalności leczniczej przez lekarza lub lekarza dentystę w ramach praktyki lekarskiej może zostać podjęte dopiero po uzyskaniu wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Organem prowadzącym rejestr jest okręgowa rada lekarska właściwa dla miejsca wykonywania praktyki. Należy zauważyć, że ustawa o działalności leczniczej nie wymienia Wojskowej Rady Lekarskiej jako organu prowadzącego rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą w odniesieniu do praktyk lekarskich. Wniosek o wpis do rejestru powinien zawierać m.in. numery prawa wykonywania zawodu, formę działalności leczniczej (tj. rodzaj praktyki lekarskiej), zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych, NIP, posiadane specjalizacje, numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, informację o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej. Do wniosku należy dołączyć: 1) decyzję organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej o spełnianiu wymagań fachowych i sanitarnych dla pomieszczeń i urządzeń praktyki lekarskiej; 2) od 1 stycznia 2012 r. dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej; dokument ten będzie należało przedstawić okręgowej radzie lekarskiej w terminie siedmiu dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia; 3) oświadczenie o kompletności i zgodności z prawdą danych zawartych we wniosku oraz o znajomości i spełnianiu warunków wykonywania działalności leczniczej w zakresie objętym składanym wnioskiem. Jest to istotna zmiana w stosunku do dotychczasowych przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, które przewidywały obowiązek dołączenia do wniosku lub przedstawienia okręgowej radzie lekarskiej do wglądu wielu różnych dokumentów, np. dokumentu potwierdzającego prawo do korzystania z pomieszczenia, w którym miała być wykonywana praktyka, zaświadczenia z ewidencji działalności gospodarczej. Szczegółowe regulacje dotyczące zakresu i trybu rejestracji zawiera rozporządzenie Ministra Zdrowia z 29 września 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru 13. Rejestr jest prowadzony w systemie teleinformatycznym. Okręgowa rada lekarska ma 30 dni od dnia wpływu wniosku na dokonanie wpisu i wydanie zaświadczenia o wpisie. Gdy pomimo upływu 40 dni od dnia złożenia wniosku rada nie dokonała wpisu praktyki do rejestru, lekarz lub lekarz dentysta może rozpocząć wykonywanie działalności leczniczej w formie praktyki lekarskiej, zgodnie ze złożonym wnioskiem. Musi jednak uprzednio poinformować okręgową radę lekarską o tym fakcie. Jeżeli rada wezwała wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku w terminie siedmiu dni od dnia jego otrzymania, powyższe terminy biegną dopiero od dnia uzupełnienia wniosku. Dla porównania można wskazać, że do dnia wejścia w życie ustawy o działalności leczniczej okręgowa rada lekarska miała 50 dni na dokonanie wpisu do rejestru, a jeżeli w terminie do 60 dni od dnia złożenia wniosku nadal nie dokonała wpisu lekarz lub lekarz dentysta mógł podjąć wykonywanie praktyki lekarskiej zgodnie z wnioskiem. Wpis do rejestru nie ma formy decyzji administracyjnej, co miało miejsce uprzednio. Natomiast po dokonaniu wpisu do rejestru okręgowa rada lekarska wydaje zaświadczenie o wpisie. Odmowa wpisu do rejestru jest wydawana w formie decyzji administracyjnej (uchwały okręgowej rady lekarskiej). Okręgowa rada lekarska odmawia dokonania wpisu do rejestru, gdy: 1) wydano prawomocne orzeczenie zakazujące lekarzowi (wnioskodawcy) wykonywania działalności objętej wpisem, 2) lekarz (wnioskodawca) nie spełnia warunków do prowadzenia działalności leczniczej w formie określonej praktyki lekarskiej, 3) wniosek o wpis został złożony przed upływem trzech lat od wykreślenia praktyki lekarskiej z rejestru. Od uchwały odmawiającej wpisu lekarzowi lub lekarzowi dentyście (wnioskodawcy) przysługuje odwołanie. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem okręgowej rady lekarskiej do Ministra Zdrowia. Wnioskodawca niezadowolony również z decyzji Ministra Zdrowia może złożyć skargę do wojewódzkiego sądu administracyjnego, a następnie od wyroku tego sądu służy mu skarga kasacyjna do Naczelnego Sądu Administracyjnego. Wpis do rejestru podlega opłacie. Wynosi ona 2% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw bez wypłaty nagród z zysku za ubiegły rok, ogłoszonego w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, obowiązującego w dniu złożenia wniosku (ok.

8 70 zł w 2011 r.). Należy także zauważyć, że 1 lipca 2011 r. rejestry indywidualnych praktyk lekarskich i indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich, prowadzone przez okręgowe rady lekarskie i Wojskową Radę Lekarską na podstawie przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, stały się rejestrem podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w ustawie o działalności leczniczej. Także z tym dniem wpisy w dotychczasowych rejestrach praktyk lekarskich stały się wpisami do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Lekarze i lekarze dentyści, którzy zarejestrowali praktykę lekarską przed dniem wejścia w życie ustawy o działalności leczniczej, nie muszą więc składać nowych wniosków o wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Ciąży jednak na nich obowiązek dostosowania prowadzonej praktyki do nowych przepisów oraz złożenia do 30 czerwca 2012 r. wniosków wynikających z tych zmian. Lekarz po rozpoczęciu wykonywania działalności leczniczej w formie praktyki lekarskiej jest zobowiązany do przestrzegania warunków wykonywania działalności leczniczej, zarówno tych, które były podstawą dokonania wpisu do rejestru, jak i innych wynikających z przepisów ustawowych, przede wszystkim z ustawy o działalności leczniczej (m.in. do sporządzenia regulaminu organizacyjnego) 14. W razie zaistnienia zmiany danych podlegających wpisowi do rejestru zmiana ta musi zostać zgłoszona okręgowej radzie lekarskiej w terminie 14 dni od dnia jej powstania. W razie niezgłoszenia zmiany danych w tym terminie okręgowa rada lekarska może nałożyć na lekarza prowadzącego praktykę karę pieniężną w wysokości do dziesięciokrotnego minimalnego wynagrodzenia za pracę. Nałożenie kary następuje w drodze uchwały (stosuje się do niej przepisy o decyzjach administracyjnych), która jest natychmiast wykonalna. Od uchwały tej lekarzowi służy odwołanie do Ministra Zdrowia, a z kolei od jego decyzji skarga do wojewódzkiego sądu administracyjnego, następnie skarga kasacyjna do Naczelnego Sądu Administracyjnego. Okręgowa rada lekarska, prowadząca rejestr na podstawie ustawy o działalności leczniczej, jest uprawniona do kontroli praktyki lekarskiej w zakresie zgodności wykonywania działalności leczniczej z przepisami ustawy o działalności leczniczej i przepisami wykonawczymi do tej ustawy. Ponadto na podstawie ustawy o zawodzie lekarza okręgowa rada lekarska jest uprawniona do wizytacji w celu oceny wykonywania zawodu przez lekarzy, wykonujących zawód w ramach praktyki zawodowej wpisanej do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej. Wizytacja jest przeprowadzana przez lekarzy upoważnionych przez okręgową radę lekarską. Jeżeli w wystąpieniu powizytacyjnym stwierdzono postępowanie sprzeczne z zasadami etyki lekarskiej lub przepisami związanymi z wykonywaniem zawodu lekarza, okręgowa rada lekarska powiadamia okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej. W przypadku stwierdzenia w trakcie wizytacji, że lekarz wykonujący zawód w ramach praktyki zawodowej, wpisanej do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, rażąco narusza warunki wykonywania działalności objętej wpisem, okręgowa rada lekarska wykreśla tę praktykę z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. 5. Podsumowanie Ustawa o działalności leczniczej to jeden akt prawny, kompleksowo regulujący zasady prowadzenia działalności, leczniczej. Obowiązuje on wszystkie podmioty prowadzące taką działalność także prywatne praktyki medyczne. Ustawa o działalności leczniczej dokonała wielu modyfikacji stanu prawnego, dotyczącego spraw ustrojowych świadczeniodawców medycznych. Jednym z obszarów objętych zmianami są przepisy regulujące działalność dotychczasowych indywidualnych i grupowych praktyk lekarskich i pielęgniarskich. Ustawa o działalności leczniczej zmienia nazwy podmiotów tego typu, wprowadza modyfikacje w części dotyczącej miejsca wykonywania świadczeń. Regulacje prawne w zakresie praktyk zawodowych lekarskich, zawarte w nowej ustawie o działalności leczniczej, należy generalnie ocenić pozytywnie. Praktyki zawodowe stanowią z jednej strony formę wykonywania ustawowo określonych zawodów medycznych (tj. zawodu lekarza, pielęgniarki), z drugiej zaś formę prowadzenia działalności leczniczej. Obecnie wszystkie praktyki zawodowe uregulowane są razem w jednym akcie normatywnym ustawie o działalności leczniczej, a nie jak poprzednio odrębnie w dwóch ustawach adekwatnych pragmatykach zawodowych. To nowe rozwiązanie należy uznać za zasadne i porządkujące stan prawny. Nowa ustawa zachowuje generalnie istotę prywatnych praktyk, wynikającą z poprzedniego stanu prawnego, a ponadto modyfikuje niektóre regulacje, a także wprowadza nowe. Fundamentalne rodzaje praktyk prywatnych (czyli indywidualne i grupowe) pozostają takie same jak poprzednio. Zarówno praktyki indywidualne, jak i grupowe zależnie od kwalifikacji lekarza/dentysty (i jego wniosku składanego przy rejestracji) mogły mieć charakter ogólny lub specjalistyczny i tak samo jest obecnie. Ustawa o działalności leczniczej ustanowiła nowy typ praktyki indywidualnej, tj. praktykę lekarską

9 wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego. Grupowe praktyki lekarskie przed wejściem w życie ustawy o działalności leczniczej mogły mieć tylko jedną z dwóch form organizacyjno-prawnych, tj. formę spółki cywilnej lub spółki partnerskiej. Należy zwrócić uwagę na poszerzenie w stosunku do poprzedniego stanu prawnego o spółkę jawną katalogu form wykonywania grupowej praktyki zarówno lekarskiej, jak i pielęgniarskiej. Ustawa o działalności leczniczej wprowadziła bardzo zasadnie obowiązek posiadania ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, stanowiąc go niezbędnym wymogiem do zarejestrowania praktyki. Poprzednio (do 31 grudnia 2011 r.) obowiązek posiadania ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej nie był warunkiem podjęcia i wykonywania zawodu w ramach praktyki lekarskiej, a niespełnienie tego obowiązku nie mogło stanowić podstawy do wykreślenia praktyki lekarskiej z rejestru. Nowa ustawa upraszcza (w szczególności poprzez ograniczenie liczby składanych dokumentów) i przyspiesza procedurę rejestracyjną. Wniosek o rejestrację jest uproszczony. Obecnie ocena złożonego wniosku de facto sprowadza się do zbadania jego kompletności oraz sprawdzenia, czy dołączono wszystkie załączniki, natomiast weryfikacja spełniania wymagań określonych przez przepisy prawa będzie następować dopiero po rozpoczęciu wykonywania działalności w drodze kontroli przeprowadzonej przez okręgową radę lekarską. Summary Medical practices in the light of the new act on medicinal activity Currently, according to the law, medicinal activity in Poland may lead only medicinal entity and professional practice. Professional practice may establish the doctors and nurses. The doctors may conduct medical practice (doctor s office) an individual or group. The aim of the article is to introduce regulations on medical practices in the light of the new Act on medicinal activity of Przypisy: 1 Dz.U. Nr 112, poz. 654 ze zm.; dalej: u.d.l. 2 Szerzej nt. przekształcenia SPZOZ: M. Paszkowska, Perspektywy samorządowych SPZOZ po wejściu w życie ustawy o działalności leczniczej, Przegląd Prawa Publicznego 2011, nr Od 1 stycznia 2012 r. obowiązuje nowa ustawa dotycząca wykonywania zawodów pielęgniarki i położnej, tj. ustawa z 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. Nr 74, poz. 1039). Nowa ustawa nie zawiera szczegółowych uregulowań dotyczących praktyk pielęgniarskich, jednakże wyraźnie stanowi, że praktyki zawodowe są jedną z możliwych form wykonywania zawodu pielęgniarki. 4 Tekst jedn. Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm. 5 Tekst jedn. Dz.U. z 2010 r. Nr 220, poz ze zm. 6 Dz.U. Nr 96, poz. 618 ze zm. 7 W świetle art. 4 ustawy z 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej przedsiębiorcą jest osoba fizyczna, osoba prawna i jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną, której odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną wykonująca we własnym imieniu działalność gospodarczą. 8 Dz.U. Nr 107, poz. 679 ze zm. 9 Por. art. 18 ust. 3 6 u.d..l. 10 Dz.U. Nr 20, poz Dz.U. Nr 78, poz. 515 rozporządzenie uchylone. 12 Dz.U. Nr 293, poz Dz.U. Nr 221, poz Szerzej nt. regulaminu organizacyjnego: art. 23 u.d.l.