Opracowali: Natalia Hamada Kacper Kąkol Marta Pytlak Maria Wąsiewicz. Studenci 3 roku Wydziału Wojskowo-lekarskiego. Grupa 13 i 14.

Transkrypt

1 Opracowali: Natalia Hamada Kacper Kąkol Marta Pytlak Maria Wąsiewicz Studenci 3 roku Wydziału Wojskowo-lekarskiego. Grupa 13 i 14.

2 Ból to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia

3 Ból jest dla lekarza objawem, a dla pacjenta sygnałem ostrzegawczym. BÓL OSTRY Trwa mniej niż 3 miesiące PRZEWLEKŁY Trwa ponad 3 miesiące ostry < 3miesiące < przewlekły

4 BÓL RECEPTOROWY Powstaje w przypadku oddziaływania bodźców mechanicznych, chemicznych, termicznych na zdrową tkankę (np. ucisk, wysoka temperatura, kwasy). NEUROPATYCZNY Powstaje w przypadku uszkodzenia nerwów (np. zmiażdżenie, przecięcie, zapalenie, zaburzenie metaboliczne). Ból receptorowy jest łatwiejszy do leczenia

5 Ból nowotworowy to ból spowodowany nowotworem, lub stosowanym leczeniem przeciwnowotworowym, albo przez obydwie te sytuacje. Ból koincydentalny to ból występujący u chorych z nowotworami, który nie jest związany z chorobą podstawową ani z przebytym leczeniem

6 Za leki p/bólowe uznaje się substancje, które w dawkach terapeutycznych zmniejszają lub znoszą odczuwanie bólu, nie wykonując przy tym działania ogólnie znieczulającego. DRABINA ANALGETYCZNA Ból silny i bardzo silny III STOPIEŃ Ból słaby i umiarkowany I STOPIEŃ Leki nieopioidowe +/- leki wspomagające NLPZ PARACETAMOL Ból umiarkowany i silny II STOPIEŃ Słabe opioidy +/- leki nieopioidowe +/-leki wspomagające TRAMAL KODEINA Silne opioidy +/- leki nieopioidowe +/- leki wspomagające MORFINA BUPRENORFINA FENTANYL TTS

7 Mechanizm działania związany jest z hamowaniem syntezy prostaglandyn poprzez hamowanie cyklooksygenazy. COX 1 konstytutywna, występująca w organizmie w płytkach krwi, nerkach, endotelium, śluzówce żołądka, - wpływa cytoprotekcyjnie na przewód pokarmowy, przepływ krwi w żołądku i nerkach oraz reguluje funkcje płytek COX - 2 indukowalna, nie występuje w warunkach fizjologicznych, powstaje pod działaniem endotoksyny, cytokin. COX 3 OUN (prawdopodobnie) klasyczne NLPZ - hamują zarówno COX-1 jak i COX-2: (kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, ketoprofen, metamizol) preferencyjne inhibitory COX - 2 hamują działanie COX - 2, niewiele oddziaływując na COX 1: ( meloksikam, nimesulid) wybiórcze inhibitory COX - 2: (celocoxib, rofekoxib)

8 Działania NLPZ: Przeciwzapalne, Przeciwbólowe, Przeciwgorączkowe, Antyagregacyjne (głównie kwas acetylosalicylowy w małych dawkach)

9 Mechanizm działania Hamowanie aktywności cyklooksygenazy (COX), enzymu uczestniczącego w jednym ze szlaków przemian kwasu arachidonowego, którego końcowymi produktami są prostaglandyny (PG), tromboksany (TX) i prostacyklina (PGI 2 ). PG są głównymi mediatorami powstawania bólu i gorączki, jak również reakcji zapalnych. Drugim ze szlaków przemian kwasu arachidonowego jest szlak lipooksygenazy, którego końcowe produktyleukotrieny (LTB4, LTC4, LTD4 i LTE4), również odgrywają rolę w procesach zapalnych i nocycepcji. Zahamowanie jednego szlaku przemian może nasilać biosyntezę w drugim.

10 Mechanizm działania Działanie antyagregacyjne polega na zahamowaniu biosyntezy tromboksanów w płytkach krwi. Płytki krwi są pozbawione jąder, zniszczenie COX (nieodwracalna blokada) hamuje bezpowrotnie ich czynność.

11 Wskazania: Różne stany bólowe (np. bóle głowy i zębów, bolesne miesiączkowanie), Migrena, Gorączka (np. w przeziębieniu i grypie), Patofizjologiczne bóle nocyceptywne, włącznie z tymi, które występują w chorobie reumatycznej. Ostre i przewlekłe zespoły bólowe, łagodne i umiarkowane. Są to leki pierwszego wyboru w bólach kostno-stawowych, np. choroba zwyrodnieniowa stawów, RZS, ZZSK. Dołączone do opioidów pozwalają zredukować ich dawkę i działania niepożądane. Terapia bólów związanych z przerzutami nowotworowymi do kości. W małych dawkach, tzw. kardiologiczne dawki kwasu ASA (75-160mg dziennie) zapobieganie zawałowi serca (u chorych na chorobę niedokrwienną serca, z przebytym zawałem serca) oraz częściowym napadom i udarom niedokrwiennym mózgu. Farmakologiczne zamknięcie przetrwałego przewodu tętniczego Botalla.

12 Przeciwwskazania: Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, Astma oskrzelowa, Skaza krwotoczna, III trymestr ciąży, W ciężkim uszkodzeniu wątroby i nerek mogą być stosowane z wielką ostrożnością, Stosowanie pochodnych kumaryny.

13 Działania niepożądane (DN): Działania niepożądane dotyczą: 1) Przewodu pokarmowego 2) Nerek 3) Układu krwiotwórczego 4) Wątroby 5) OUN 6) Reakcji nadwrażliwości

14 1) DN- przewód pokarmowy Nudności, dyskomfort w nadbrzuszu, Owrzodzenia żołądka i dwunastnicy, Krwawienia z przewodu pokarmowego, Enteropatie, Niedokrwistość wynikająca z przewlekłego krwawienia.! Niezależnie od drogi podania! Największe ryzyko po ketoprofenie! Nie łączyć kilku NLPZ -> nie nasila to działania p/bólowego, a zwiększa ryzyko powikłań.

15 Zwiększenie ryzyka uszkodzenia/ krwawień z przewodu pokarmowego powoduje jednoczesne przyjmowanie NLPZ z: ASA Doustnymi bifosfonianami Glikokortykosteroidami Doustnymi antykoagulantami/ heparyną SSRI Spironolaktonem (nasila gastrotoksyczność NLPZ) Ryzyko gastropatii po NLPZ zmniejsza: Przyjęcie NLPZ z posiłkiem Popicie leku dużą ilością płynów Stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) przy przewlekłej terapii NLPZ Wybranie NLPZ najmniej drażniącego przewód pokarmowy, tj. wybiórczego COX-2

16 2) DN- nerki nefrotoksyczność Zmniejszenie przesączania kłębuszkowego aż do ostrej niewydolności nerek (zwłaszcza starsi). Retencja sodu/wody, obrzęki, nadciśnienie, nasilenie niewydolności serca.

17 3) DN- układ krwiotwórczy Niedokrwistość aplastyczna Zmniejszenie agregacji płytek Agranulocytoza 4) DN- wątroba hepatotoksyczność Wzrost aminotransferaz (głównie diklofenak)

18 5) DN- OUN Bóle i zawroty głowy Zaburzenia świadomości Ototoksyczność -> Szum w uszach, upośledzenie słuchu- przemijające Drżenie mięśni

19 6) DN- reakcje nadwrażliwości Astma oskrzelowa (tzw. astma aspirynowa), Postać skórna Pokrzywka, Rumień, Obrzęk naczynioruchowy. Fotodermatozy.

20 Interakcje: Nie należy łączyć NLPZ z: Innymi NLPZ - nasilenie szkodliwego działania na przewód Glikokortykosteroidami pokarmowy (uszkodzenia, krwawienia) Metotreksatem - nasilenie toksycznego działania metotraksatu => ryzyko uszkodzenia szpiku NLPZ osłabiają działanie: Leków moczopędnych, Leków hipotensyjnych, głównie: Beta-adrenolitycznych Inhibitorów konwertazy angiotensyny NLPZ nasilają działanie: Doustnych antykoagulantów (acenokumarol, warfaryna), Klopidogrelu, Doustnych leków hipoglikemizujących.

21 Interakcje: Kwas acetylosalicylowy i większość NLPZ I generacji (indobufen, naproksen) nasilają przeciwzakrzepowe działanie pochodnych kumaryny.! Nie wolno stosować takich połączeń u chorych z planowanymi zabiegami kardiochirurgicznymi. NLPZ I generacji w skojarzeniu z antybiotykami aminoglikozydowymi mogą prowadzić do ototoksyczności i nefrotoksyczności. NLPZ I generacji w skojarzeniu z fluorochinolonami mogą prowadzić do wystąpienia drgawek.

22 Ciąża i karmienie piersią: NLPZ łatwo przenikają przez łożysko Nie mają działania teratogennego i embriotoksycznego Mogą opóźniać czynność porodową i powodować przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego. Nie mogą być stosowane w III trymestrze ciąży W razie bezwględnej konieczności mogą być stosowane w I i II trymestrze ciąży NLPZ z kategorii B: Pochodne kwasu fenylopropionowego (ibuprofen, ketoprofen, naproksen, flurbiprofen) Diklofenak Niektóre NLPZ są wydalane z mlekiem matki => należy unikać ich stosowania bądź przejść na sztuczne odżywianie.

23 Kwas acetylosalicylowy (ASA): nieodwracalnie hamuje wybiórczo COX-1 DAWKI: mg/dobę działanie antyagregacyjne 2-3 g/dobę działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe 4-6 g/dobę działanie przeciwzapalne (po kilku dniach)

24 Wskazania do stosowania ASA: stany gorączkowe bóle mięśni, stawów choroba wieńcowa

25 Działanie antyagregacyjne ASA: ASA hamując płytkową COX-1, hamuje syntezę TXA2 w dawce mg/dobę stosowany w chorobie niedokrwiennej serca oraz wszelkich sytuacjach klinicznych, w których celowe jest hamowanie agregacji płytek krwi

26 Acard, tabl. 75mg, 150mg (OTC) Polocard, tabl. 75mg, 150mg (OTC) Rp. Acard 75mg in tabulettis op. 1 S. 1 tabletka 1 raz dziennie

27 NLPZ nieselektywne: Ibuprofen Ketoprofen Naproksen

28 Ibuprofen: stosowany w leczeniu p/bólowym (ból umiarkowany) i p/gorączkowym oraz w leczeniu chorób reumatycznych rzadko powoduje uszkodzenie przewodu pokarmowego zmniejsza działanie antyagregacyjne ASA leki OTC: Ibum, Ibuprom, Metafen, Nurofen

29 Ketoprofen: duże ryzyko uszkodzenia p. pokarmowego reakcje fototoksyczne krótki okres półtrwania (podobnie jak ibuprofen)

30 Ketoprofen (preparaty): Ketonal caps. 50 mg 3x1 Ketonal forte tabl. 100 mg 1-2x1 Ketonal DUO caps. 150 mg 1x1 Ketonal amp. 100 mg 1-2 amp. i.m. Profenid czopki 100 mg 2x1 Fastum żel op. 50g, 100g 25mg/g 1-2x dziennie wmasować w skórę

31 Przykładowe recepty: Rp. Ketonal DUO 150 mg in capsullis op. 1 S. 1x1 tabl. Rp. Ketonal 100 mg in ampullis No 5 S. 1x dziennie domięśniowo Rp. Fastum 50 g in gel op. 1 S. 1-2x dziennie wmasować w skórę

32 Naproksen: siła działania na poziomie diklofenaku i ketoprofenu częstość uszkodzeń p.pokarmowego na poziomie diklofenaku dłuższy okres półtrwania niż ibuprofen i ketoprofen NLPZ z wyboru u pacjentów z dużym ryzykiem sercowo naczyniowym hamuje agregację płytek krwi

33 Naproksen (klasyczny NLPZ)

34 Działanie leku: Hamowanie cyklooksygenaz: a) Konstytutywnej (COX-1) odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn spełniających funkcje fizjologiczne np. wł. gastroprotekcyjne b) Indukowanej (COX-2) odpowiedzialna za syntezę prostaglandyn prozapalnych w miejscu zapalenia (spadek -> powikłania zakrzepowo-zatorowe) c) Hamuje agregację płytek krwi (słabiej i krócej niż ASA)

35 Wskazania: RZS Choroba zwyrodnieniowa stawów Młodzieńcze reumatoidalne zap. stawów ZZSK Zapalenie ścięgien i klatek maziowych Ostry napad dny moczanowej Niewielki lub umiarkowany ból, np. miesiączkowy, głowy czy pleców

36 Przeciwwskzania: Nadwrażliwość na lek, ASA czy inne NLPZ Zaburzenia p. pok. (choroba wrzodowa, krwawienia z gór. odc.) Niewydolność wątroby, nerek czy serca III trymestr ciąży Skaza krwotoczna

37 Działania niepożądane: Przewód pokarmowy : Zaparcia Bóle brzucha, nudności, niestrawność Biegunka Bóle i zawroty głowy Upośledzenie czynności nerek Duszność Kołatanie serca Bóle i osłabienie mięśni Zab. koncentracji, snu, złe samopoczucie Niewydolność serca Uszkodzenie słuchu Upośledzenie czynności nerek

38 Główne zastosowanie!!! Stosowanie naproksenu jest najbezpieczniejsze nawet przy dużych dawkach leku (do 1 g/24 godz.), stąd powinien być on lekiem z wyboru u osób z chorobami układu kostno-stawowego przy współwystępowaniu schorzeń układu krążenia oraz z obciążeniami jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie cholesterolu oraz u palaczy tytoniu.

39 Preparaty: 1. Anapran tabletki (po 20 lub 60 w opakowaniu) dawka : 250 i 500mg wskazania i dawkowanie: Objawowe leczenie RZS, choroby zwyrodnieniowej stawów i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Dorośli i młodzież po 16. rż. Zwykle mg/d w 2 daw. podz. (co 12 h). Ostre zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, bolesne miesiączkowanie. Dorośli i młodzież po 16. rż. Początkowo 500 mg jednorazowo, następnie 250 mg co 6 8 h; dawka maks mg/d.

40 2. Apo-Napro tabletki (30 lub 90 w opakowaniu) dawka : 250 i 500mg wskazania i dawkowanie: RZS i inne choroby reumatyczne (choroba zwyrodnieniowa stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa). Dorośli mg 1 /d lub w 2 daw. podz. Ostra dna moczanowa. Dorośli. Pojedyncza dawka 750 mg, następnie 250 mg co 8 h do ustąpienia napadu. Ostre zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, bóle menstruacyjne. Dorośli. Pojedyncza dawka 500 mg, następnie 250 mg co 6 8 h. Dawka maks mg/d. Objawowe leczenie gorączki o różnej etiologii. Dorośli. 250 mg co 8 h. Czas leczenia nie powinien przekraczać 3 5 dni. Młodzieńcze RZS u dzieci po 5. rż. 10 mg/kg mc./d w 2 daw. podz

41 Przykładowa recepta na Naproksen: Rp. Apo-Napro 0,5 in tabulettis op. 1 D.S. Stosować jedną tabletkę raz dziennie przy reumatoidalnym zapaleniu stawów.

42 Nimesulid Niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ) o działaniu: o przeciwzapalnym, o przeciwbólowym o przeciwgorączkowym. Wybiórczo hamuje aktywność COX-2 Wchłania się szybko i całkowicie z p.pok Leczenie drugiego rzutu ostrego bólu oraz pierwotnego bolesnego miesiączkowania.

43 Wybór nimesulidu powinien być brany pod uwagę w sytuacji, gdy zależy nam na silnym efekcie przeciwbólowym i przeciwzapalnym u pacjentów z ryzykiem uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek, przy braku współistniejących czynników ryzyka działania hepatotoksycznego (NLPZ-y zwiększają hepatotoksyczność). Warto zaznaczyć, że sam nimesulid charakteryzuje się niższą hepatotoksycznością niż inne NLPZ

44 Wskazania: Bólu pooperacynym i pourazowym: zwłaszcza u chorych po zabiegach wykonywanych w obrębie twarzoczaszki, w zabiegach ortopedycznych (chirurgia jednego dnia) oraz w uśmierzaniu bólu pourazowego, przede wszystkim u pacjentów ambulatoryjnych nie powodują depresji ośrodka oddechowego, sedacji ani nie spowalniają motoryki przewodu pokarmowego i nie upośledzają funkcji pęcherza moczowego szybszy początek działania niż inne NLPZ Ginekologia - leczenie pierwotnego bolesnego miesiączkowania i bólu w endometriozie (+ hamowanie syntezy prostanoidów) Neurologia- bóle głowy (szybki początek i długi czas działania) Reumatologia- choroba zwyrodnieniowa stawów (korzystny wpływ nimesulidu na metabolizm chrząstki w tym schorzeniumetaloproteinazy)

45 Diklofenak: należy do grupy COX-2 preferencyjnych jeden z silniej działających NLPZ wywołuje mniej ciężkich powikłań żołądkowojelitowych najbardziej hepatotoksyczny duże ryzyko zdarzeń zakrzepowych

46 Diklofenak (preparaty): Diclac 50 tabl. 50 mg 2-3x1 Diclac 50 czopki 50 mg 2-3x1 Diclac 100 czopki 100 mg 1x1 Diclac 75 Duo tabl. 75 mg 1-2x1 Diclac 150 Duo tabl. 150 mg 1x0,5-1 Diclac amp. 75 mg 1x dziennie i.m. Rp. Diclac 50 in suppositorium No 5 S. 2x dziennie doodbytniczo Rp. Diclac 75 mg in ampullis No 5 S. 1x dziennie domięśniowo

47 Diklofenak (preparaty): Olfen 25 tabl. 25 mg 4x1 Olfen 50 tabl. 50 mg 2-3x1 Olfen 75 SR tabl. 75 mg 1-2x1 Olfen 100 SR caps. 100 mg 1x1 Voltaren tabl. 50 mg 2-3x1 Voltaren SR 75 tabl. 75 mg 1-2x1 Voltaren SR 100 tabl. 100 mg 1x1

48 Koksyby: COX-2 wysoce selektywne mniejsze prawdopodobieństwo powikłań ze strony p. pokarmowego duże ryzyko powikłań sercowo naczyniowych (zawał m. sercowego, udar mózgu, choroba zakrzepowo-zatorowa) Na polskim rynku: celekoksyb Rofekoksyb wycofany z powodu licznych powikłań ze strony układu sercowo - naczyniowego

49 Celekoksyb (Koksyb) Celebrex caps. 100 mg 200 mg 2x1 Rp. Celebrex 100 mg in capsullis op. 1 S. 2x1

50 Metamizol Pochodna pirazolonu o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym oraz słabym działaniu spazmolitycznym Mechanizm działania (?) nie został w pełni wyjaśniony, może być związany m.in. Ośrodkowym hamowaniem COX-3 Obwodowym hamowaniem selektywnie COX Szybko wchłania się z p.pok. Przenika przez łożysko, a jego metabolity do pokarmu kobiecego. (p/wskazany w ciąży) Wydalany głównie przez nerki w formie zmetabolizowanej Może powodować objawy wstrząsu (głównie podany i.v.)

51 Wskazania: Bóle różnego pochodzenia Stany gorączkowe nieustępujące po innych lekach. Lek w postaci roztworu do wstrzykiwań powinien być stosowany tylko w przypadku, gdy podanie doustne nie jest wskazane, natomiast u dzieci jedynie w przypadku zagrażających życiu stanów gorączkowych nieustępujących po podaniu innych leków.

52 Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na metamizol, inne pochodne pirazolonu Zmiany w obrazie morfologicznym krwi (agranulocytoza, leukopenia, niedokrwistość), Ostra niewydolność nerek lub wątroby, ostra porfiria wątrobowa Ciąża, okres karmienia piersią Nie stosować u dzieci poniżej 1. rż. Zachować ostrożność u pacjentów z ciśnieniem skurczowym <100 mm Hg Nie należy go stosować dłużej niż 7 dni; w przypadku konieczności długotrwałego stosowania należy kontrolować morfologię krwi.

53 Działanie niepożądane: Osutka lekowa Zmiany skórne grudkowo-plamkowe Leukopenia Napad astmy Zespół Stevensa-Johnsona Wstrząs Agranulocytoza Małopłytkowość Pogorszenie czynności nerek (m.in. białkomocz, skąpomocz, bezmocz)

54 Pyralgin: Preparat: Ampułki (roztwór do wstrzykiwań) Domieśniowo Dawka: 1g Wskazania i dawkowanie: Bóle różnego pochodzenia o dużym nasileniu. Gorączka, gdy inne metody leczenia są nieskuteczne. Podawać jedynie w przypadku, kiedy podaniep.o. jest niewskazane. Stosować dawkę jednorazową, w razie konieczności co 8h 1 ampułkę.

55 Nefopam Pochodna benzoksacyny Mechanizm działania wpływa na antynocyceptywne układy hamujące poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Nie ma działania p/zapalnego i antyagregacyjnego. 2 szczebel drabiny analgetycznej Nie działa zapierająco. Preparat: Nefopam

56 Paracetamol (Acetaminofen): Mechanizm działania: Hamuje COX-3 (w OUN) Nie ma działania p/zapalnego Nie wywiera działań niepożądanych na p/pok Nie działa na agregację płytek Jest lekiem p/bólowym z wyboru w ciąży i laktacji Max dawka dobowa to 4g Dawka toksyczna 10g Preparaty: Panadol, Paracetamol (po 0,5g dawka)

57 Jednorazowe przyjęcie ponad 8 g paracetamolu może spowodować martwicę komórek wątroby. 5% metabolizowane jest gł. w wątrobie do wysoce aktywnego związku NAPQI, który ulega natychmiastowej inaktywacji wskutek połączenia z glutationem i w postaci nietoksycznego merkapturanu wydalany przez nerki. 95% eliminowane jest w postaci siarczanów i glukuronianów.

58 N-aceytlocysteina (NAC) Wczesne zastosowanie NAC, do 10-15h od przyjęcia toksycznej dawki paracetamolu, eliminuje w 100% możliwość zgonu i zapewnia pełne wyleczenie. Toksyczne działanie paracetamolu występuje przede wszystkim u: Nadużywających alkohol Cukrzyków Głodujących Palaczy HIV, schorzenia jelit i wątroby

59 Źródła: Materiały Zakładu Farmakologii i Toksykologii UMED Łódź (medycyna praktyczna) Kompendium farmakologii i toksykologii Mutschlera Farmakologia, podręcznik dla studentów medycyny i lekarzy, pod red. W. Kostowskiego i Z. S. Hermana Bezpieczeństwo stosowania naproksenu u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, pod redakcją R. Pawliczak Fakty i mity na temat nimesulidu wnioski ze stanowiska ekspertów, pod redakcją R. Pawliczak