/aktualna wersja słownika ICD-9 jest możliwa do pobrania ze strony internetowej Centrali NFZ w Warszawie pod adresem:

Transkrypt

1 znak: Katowice, dnia 12 stycznia 2010 r. Komunikat dla świadczeniodawców realizujących umowy ze Śląskim OW NFZ w rodzaju: Leczenie stomatologiczne dotyczy sprawozdawczości w 2011 r. Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w Katowicach ponownie przypomina, że na bieżąco prowadzona jest weryfikacja sprawozdanych świadczeń. Jednocześnie Śląski OW NFZ przypomina o konieczności systematycznego poprawiania wszystkich błędów publikowanych w Portalu Świadczeniodawcy. W roku 2011 zmianie ulega system sprawozdawczo-rozliczeniowy dlatego między innymi należy zwrócić szczególną uwagę na przesyłane do Oddziału sprawozdania. Aby ułatwić Państwu wyeliminowanie szeregu błędów oraz konieczności dokonywania wielu możliwych do uniknięcia korekt Oddział przedstawia informacje, które ma nadzieję pomogą w realizacji umów w roku W związku z dużą powtarzalnością błędów w sprawozdawczości, Śląski OW NFZ przypomina o konieczności przekazywania w formie elektronicznej; kodów zrealizowanych istotnych procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9), /aktualna wersja słownika ICD-9 jest możliwa do pobrania ze strony internetowej Centrali NFZ w Warszawie pod adresem: / rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta (ICD-10), /do świadczeń profilaktycznych można stosować rozpoznanie o kodzie Z Specjalne badanie przesiewowe w kierunku innych określonych chorób i zaburzeń/. w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy /zgodnie z treścią rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych 3. pkt 1 ppkt 3 i 5/ uprawnień do świadczeń dodatkowych. przy rozliczaniu świadczeń zdrowotnych dodatkowo przysługującym kobietom w ciąży i w okresie połogu lub dzieciom i młodzieży do ukończenia 18 roku życia.

2 obszarów jamy ustnej i numerów zębów /Zarządzenie Nr 72/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2010 roku w sprawie określenia szczegółowego komunikatu XML dotyczącego przekazywania w postaci elektronicznej danych zawartych w rachunku i komunikatu XML dotyczącego rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz Zarządzenie Nr 73/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2010 roku w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy). Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych art. 31.1/ Aktualnie obowiązująca norma EN ISO 3950:2009 przyjęta przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Dentystyczne (FDI) i uznana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), Międzynarodową Organizację Standaryzacji oznaczania obszarów jamy ustnej i numerów zębów. i Komitet Techniczny ISO/TC 106 dotycząca P /55 14/54 13/53 12/52 11/51 21/61 22/62 23/63 24/64 25/ /85 44/84 43/83 42/82 41/81 31/71 32/72 33/73 34/74 35/ kod opis 00 cały obszar jamy ustnej 01 szczęka 02 żuchwa 03 sekstant obejmujący grupę zębów 18-14/54 04 sekstant obejmujący grupę zębów 13/53-23/63 05 sekstant obejmujący grupę zębów 24/ sekstant obejmujący grupę zębów 34/ sekstant obejmujący grupę zębów 33/73-43/83 08 sekstant obejmujący grupę zębów 44/ ćwiartka prawa górna 20 ćwiartka lewa górna 30 ćwiartka lewa dolna 40 ćwiartka prawa dolna 11 18; 21 28, 31 38;, zęby stałe - gdzie pierwsza cyfra wskazuje ćwiartkę łuku zębowego druga numer zęba 51 55; ; zęby mleczne - gdzie analogicznie pierwsza cyfra wskazuje ćwiartkę łuku zębowego druga numer zęba /w systemie rozliczeniowym istnieje możliwość sprawozdania świadczenia wykonanego na zębie nadliczbowym/dodatkowym o kodzie zd/. L

3 Aby pomóc Państwu w wyeliminowaniu niektórych błędów Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przypomina informacje, które być może pomogą Państwu w uniknięciu niektórych pomyłek. Aktualnie obowiązuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych za zakresu leczenia stomatologicznego Rozporządzenia Ministra Zdrowia z zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych za zakresu leczenia stomatologicznego Sprawozdając/rozliczając świadczenia należy zwracać uwagę na uwarunkowania wynikające z obowiązujących aktów prawnych a w szczególności na; Uprawnienia do świadczeń dodatkowych czyli poszerzonego zakresu świadczeń dotyczącego kobiet w ciąży i okresie połogu oraz dzieci i młodzieży do 18 r.ż. Realizując, a następnie sprawozdając świadczenia należy pamiętać, że nie wszystkie świadczenia przysługujące kobietom w ciąży przysługują również dzieciom. Sprawozdając świadczenia dla kobiet w ciąży i okresie połogu, który trwa 42 dni od daty porodu należy pamiętać o zaznaczaniu uprawnień dodatkowych /31C/. Fakt ciąży lub połogu winien być udokumentowany. Określone odstępy czasowe w rozporządzeniu MZ w odniesieniu do różnych świadczeń np. badań obowiązują różne terminy określające czaso-okresy w jakich świadczenia mogą być realizowane. Najczęściej powtarzający się błąd wynika z utożsamiania użytego w rozporządzeniu MZ pojęcia w okresie 12 miesięcy z rokiem kalendarzowym. Płeć świadczeniobiorcy w rodzaju świadczeń leczenie stomatologiczne błędy dotyczące płci wynikają z nieznajomości rozporządzeń MZ lub brakiem należytej staranności przy wprowadzaniu świadczeń do systemu sprawozdawczorozliczeniowego. Bardzo często świadczenia przysługujące kobietom w ciąży lub okresie połogu rozliczane są jako wykonane mężczyznom lub dzieciom. Wiek osoby leczonej w rozporządzeniu MZ w odniesieniu do różnych świadczeń np. profilaktycznych, występuje szereg ograniczeń wiekowych. Aby uniknąć błędów należy dokładnie analizować zapisy dotyczące uprawnień wynikających z wieku pacjenta. Innych zapisów występujących w odnośnikach i opisach świadczeń np.

4 kodzie jednostkowym /wizyta bez połączenia z innymi świadczeniami (dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci do ukończenia 6 roku życia)/ nie może być łączona z innymi świadczeniami. kodzie jednostkowym /badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez powiązania z innymi świadczeniami stomatologicznymi w ramach świadczeń finansowanych ze środków publicznych / nie może być łączona z innymi świadczeniami. Do najczęstszych błędów należą pomyłki dotyczące świadczeń o kodach jednostkowych i oraz i ; świadczenie /badanie kontrolne nie częściej niż jeden raz na kwartał/ przysługuje wyłącznie kobietom w ciąży i w okresie połogu. świadczenie /usunięcie złogów nazębnych nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia/ - przysługuje wyłącznie kobietom w ciąży i w okresie połogu Wobec powyższego Oddział przypomina interpretacje niektórych użytych w rozporządzeniu MZ zwrotów; Określenie za każdą ½ łuku zębowego odnoszące np. się do opisu świadczenia usunięcie złogów nazębnych oznaczonej kodem jest określeniem anatomicznym i dotyczy połowy łuku zębowego górnego lub dolnego, bez względu na to, ile zębów występuje w ½ łuku. Na jednej wizycie można wykazać maks. 4 takie świadczenia po 1 dla każdej ćwiartki /10,20,30,40/. Określenie za każdą ¼ łuku zębowego odnoszące np. się do opisu świadczenia lakierowania wszystkich zębów stałych oznaczonego kodem jest określeniem dotyczącym ¼ łuku zębowego górnego lub dolnego, bez względu na to, ile zębów występuje w ¼ łuku. Na jednej wizycie można wykazać maks. 8 takich świadczeń po 2 dla każdej ćwiartki/10,20,30,40/. Określenie za każdą ¼ uzębienia odnoszące np. się do opisu świadczeń kiretażu oznaczonych kodami oraz jest tak naprawdę określeniem dotyczącym ½ łuku zębowego górnego lub dolnego, bez względu na to, ile zębów występuje w ½ łuku. Na jednej wizycie można wykazać maks. 4 takie świadczenia po 1 dla każdej ćwiartki /10,20,30,40/. Określenie x raz(y) na 12 miesięcy odnoszące np. się do opisu świadczenia usunięcie złogów nazębnych oznaczonej kodem jest określeniem, które dotyczy

5 domyślnych 12 miesięcy i w żadnym wypadku nie może być utożsamiane z rokiem kalendarzowym. Każdorazowo termin udzielenia kolejnego świadczenia determinowany jest terminem poprzedniej wizyty stanowiącej początek okresu 12 miesięcy. Określenie do ukończenia X roku życia użyte m.in. przy opisie świadczenia /zabezpieczenie bruzd lakiem szczelinowym zębów szóstych tylko jeden raz do ukończenia 7 roku życia/ oznacza, że w dniu X (7) urodzin dziecko traci prawo do tego świadczenia. UWAGA!!!! Świadczenia protetyczne /uzupełnienia protetyczne/ w tym protezy całkowite wymagają oznaczenia obszaru jamy ustnej, np.: proteza lub naprawa wykonana dla szczęki winna przyjąć oznaczenie 01 natomiast w przypadku żuchwy 02. W roku 2011 przywrócona zostaje zasada, że leczenie protetyczne protezy zębowe - przysługuje świadczeniobiorcy 1 raz na 5 lat, naprawa i podścielenie protez 1 raz na 2 lata. Jako początek okresu pięcioletniego przyjmuje się 1 stycznia 2011 r. Świadczenia ortodontyczne /np. aparaty ortodontyczne, wyciski, zgryz konstrukcyjny itd./ wymagają oznaczenia obszaru jamy ustnej np. aparaty blokowe - obszar całej jamy ustnej kod 00 ; aparat dla szczęki 01, dla żuchwy 02 /, kontrola leczenia aparatem może być wykazywana 12 razy /bez względu na liczbę aparatów.!!!! Bardzo istotną zmianą w sposobie sprawozdawania jest zasada, że: Data początku realizacji świadczenia musi odpowiadać dacie końca i być zgodna z datą oddania protezy.!!!! Z uwagi na ogromną liczbę błędów dotyczących wykonywania świadczeń na usuniętym wcześniej zębie Śląski OW NFZ przypomina zasadę - jeden ząb jedno usunięcie nieudane próby usunięcia zęba nie powinny być wykazywane do rozliczeń.!!!! Zwracam uwagę, że; zęby stałe czwarte górne należą do grupy zębów dwukanałowych/dwukorzeniowych, zęby stałe piąte górne do grupy zębów jednokanałowych/jednokorzeniowych, a zęby mleczne czwarte i piąte nie są kwalifikowane do grupy zębów jednokanałowych/jednokorzeniowych. KONTAKT TEL 32/