Odleg³e wyniki prze ycia chorych na ostre bia³aczki szpikowe w zale noœci od grupy ryzyka cytogenetycznego- analiza jednooœrodkowa

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Beata PI TKOWSKA-JAKUBAS Patrycja MENSAH-GLANOWSKA Zoriana SALAMAÑCZUK Aleksander B. SKOTNICKI Odleg³e wyniki prze ycia chorych na ostre bia³aczki szpikowe w zale noœci od grupy ryzyka - analiza jednooœrodkowa Long-term survival results according to cytogenetic risk in patients with acute myeloid leukemia- singl center experience Katedra i Klinika Hematologii, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum w Krakowie Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Aleksander B. Skotnicki Dodatkowe s³owa kluczowe: ostra bia³aczka szpikowa ryzyko cytogenetyczne ca³kowite prze ycie prze ycie wolne od choroby Additional key words: acute myeloid leukemia cytogenetic risk overall survival disease free survival Badanie cytogenetyczne komórek blastycznych nale y do standardowej diagnostyki u chorych na ostre bia³aczki szpikowe (AML). Na podstawie stwierdzonych aberracji chromosomalnych chorych na AML mo na podzieliæ na trzy grupy ryzyka : korzystnego (niskiego), poœredniego i wysokiego. Analiz¹ retrospektywn¹ objêto 17 chorych na de novo AML poni ej 60 roku ycia leczonych w Klinice Hematologii w Krakowie w okresie od stycznia 1 do kwietnia 2008 roku w celu oceny wp³ywu zmian cytogenetycznych na odsetek uzyskanych ca³kowitych remisji (CR) oraz czas prze ycia wolnego od choroby (DFS) i ca³kowity czas prze- ycia (OS). Wszyscy chorzy byli leczeni wed³ug podobnego protoko³u. Mediana czasu obserwacji wynosi³a 3,8 lat, dla grupy niskiego ryzyka odsetek CR wynosi³ 85%, 3-letni DFS 70% a 3-letni OS 65%. W grupie poœredniego ryzyka odsetek CR, 3-letni DFS i 3-letni OS wynosi³y odpowiednio 64%, 43% oraz 38%. U chorych wysokiego ryzyka odsetek uzyskanych CR wynosi³ 40%, 3-letni DFS 24% a 3-letni OS 17%. Wnioski: zmiany cytogenetyczne w komórkach blastycznych s¹ jednym z najwa niejszych czynników wp³ywaj¹cych na wyniki leczenia i prze ycie u chorych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ de novo poni ej 60 roku ycia. Cytogenetic analysis of leukemic blasts has become a part of the standard diagnosis approach of acute myeloid leukemia patients. Chromosomal aberrations findings separate AML patients into three broad prognostic categories: favorable, intermediate and high risk. We analyzed retrospectively 17 adults with de novo acute myeloid leukemia (AML), younger than 60 years admitted to our Department between January 1 and April 200 to evaluate the prognostic impact of cytogenetic abnormalities on complete remission (CR) rate, disease free survival (DFS), and overall survival (OS). All patients received similar induction therapy. Median follow-up of 3.8 years for favorable cytogenetic group CR rate was 85%, 3-year DFS was 70% and 3-year OS was 65%, for intermediate group CR rate, 3-year DFS and 3-year OS were respectively: 64%, 43%, and 38%. Among high risk patient CR rate was 40%, 3-year DFS was 24%, 3-year OS was 17%. We conclude that cytogenetics is among the most useful factors in predicting attainment of CR, DFS, and long-term overall survival in adult de novo AML patients younger than 60 years. Adres do korespondencji: Dr med. Beata Pi¹tkowska-Jakubas Klinika Hematologii Kraków, ul. Kopernika 17 Tel.: bjakubas@wp.pl Wstêp Ostre bia³aczki szpikowe (AML) stanowi¹ heterogenn¹ grupê nowotworów uk³adu hematopoetycznego. Definicja okreœla je jako klonalny rozrost komórek nowotworowych wywodz¹cych siê z niedojrza³ych, prekursorowych lub ukierunkowanych komórek hematopoetycznych, które w wyniku nagromadzenia nabytych zmian genetycznych i molekularnych utraci³y zdolnoœæ do prawid³owego wzrostu, proliferacji i dojrzewania. Zmiany na poziomie molekularnym dotycz¹ genów kluczowych dla procesu transkrypcji, syntezy bia³ek sygna³owych oraz receptorów dla czynników wzrostu komórek. Ostre bia³aczki szpikowe stanowi¹ oko³o 40% wszystkich bia³aczek oraz oko³o 70-80% ostrych bia³aczek u doros³ych chorych. Wed³ug danych amerykañskich (NCI) roczna liczba zachorowañ wynosi 2-3/ i roœnie wraz z wiekiem osi¹gaj¹c w 6 i 7 dekadzie ycia wskaÿnik 10/ mieszkañców. Rejestr Zachorowañ na Ostre Bia- ³aczki u Osób Doros³ych prowadzony przez Instytut Hematologii i Transfuzjologii wskazuje, e wspó³czynnik zachorowalnoœci na 21

2 ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ wynosi w Polsce u doros³ych powy ej 18 roku ycia 2,1/ mieszkañców [2]. Uznanymi czynnikami wp³ywaj¹cymi na wyniki leczenia u chorych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ de novo s¹: wiek chorego, liczba leukocytów w chwili diagnozy, zaburzenia cytogenetyczne oraz okreœlone zmiany molekularne w komórkach bia³aczkowych. Pewne znaczenie ma równie charakterystyka morfologiczna (szpik z cechami dysplazji), immunofenotyp komórek blastycznych (np. nieprawid³owa koekspresja limfoidalnych markerów powierzchniowych), wysoki poziom dehydrogenazy mleczanowej w surowicy koreluj¹cy z mas¹ nowotworu. Istotnymi czynnikami s¹ równie odpowiedÿ na pierwsze leczenie indukuj¹ce oraz czas do osi¹gniêcia remisji hematologicznej [27,30,31]. Zmiany cytogenetycznobiomolekularne w komórkach blastycznych uwa ane s¹ za najistotniejszy czynnik rokowniczy co znalaz³o wyraz w klasyfikacji ostrych bia³aczek opracowanej przez WHO w roku 2001 i 2008 [36,34]. Klonalne zmiany chromosomalne wykrywane s¹ u oko³o 55% doros³ych chorych na AML, dotychczas poznano oko³o 200 ró nych aberracji, w tym takie, których wystêpowanie œciœle koreluje z przebiegiem klinicznym, odpowiedzi¹ na leczenie i czasem prze ycia pacjentów [,8,12,15,1,20]. Aberracje chromosomowe wykrywane u chorych na AML maj¹ tak e znaczenie dla wyboru terapii tzw. zaadaptowanej do czynników ryzyka. Dotyczy to zw³aszcza planowania odpowiednio aktywnego leczenia poremisyjnego w tym ustalenia wskazañ dla wykonania autologicznej lub allogenicznej transplantacji komórek hematopoetycznych z optymalnym postêpowaniem przygotowawczym (terapia mieloablacyjna lub niemieloablacyjna) [13,35]. Wykrycie w komórkach blastycznych zmian w obrêbie krótkiego ramienia chromosomu 3 tzw. abn3q26 pozwala na wyodrêbnienie bia³aczki o wybitnie niekorzystnym rokowaniu nawet w przypadku intensywnego leczenia oraz wykonania allotransplantacji szpiku, prze ycie odleg³e osi¹ga zaledwie 13% pacjentów [24]. U oko³o 40-45% chorych na AML nie wykrywa siê zmian w kariotypie klasycznymi technikami cytogenetycznymi. W ostatnim czasie wiele uwagi poœwiêca siê znaczeniu zmian genetycznych wykrywanych na poziomie molekularnym (mutacje alleli lub zmiany ekspresji genów) pozwalaj¹cych na wyodrêbnienie, zw³aszcza u pacjentów z prawid³owym kariotypem komórek blastycznych, podtypów ró ni¹cych siê przebiegiem klinicznym i rokowaniem, co zosta³o ju czêœciowo uwzglêdnione w najnowszej klasyfikacji ostrych bia³aczek szpikowych wg WHO Korzystny wp³yw na rokowanie maj¹ mutacje genu dla nukleofosminy 1 (NMP1) oraz CEBPA (CCAAT enhancer binding factor alpha). Mutacje genów wykazuj¹ce niekorzystny wp³yw na rokowanie to miêdzy innymi wewn¹trztandemowa duplikacja genu FLT3 (fms-like tyrosine kinase 3, FLT3-ITD), czêœciowa tandemowa duplikacja genu MLL (partial tandem duplication of the Mixed-Lineage Leukemia gene, MLL-PTD) oraz mutacja genu WT1 (Wilm's Tumor 1). Wykazano, e wysoka ekspresja genów BA- ALC (Brain and Leukemia Cytoplasmic Gene), ERG (Ets-related gene) oraz MN1 (meningioma-1) wi¹ e siê z pogorszeniem wskaÿników prze ycia u chorych na AML z prawid³owym kariotypem komórek blastycznych [16]. Nabyte aberracje chromosomalne, do których nale ¹ zmiany strukturalne oraz liczbowe chromosomów takie jak trisomie (obecne przynajmniej w 2 metafazach) i monosomie (stwierdzane w minimum 3 metafazach) wykrywa siê w komórkach blastycznych u 50-60% doros³ych chorych na AML. W 10-20% przypadków komórki blastyczne wykazuj¹ co najmniej 3 zmiany chromosomalne (tzw. kariotyp z³o ony, complex karyotype), u 40-50% chorych stwierdza siê w klasycznym badaniu cytogenetycznym kariotyp prawid³owy. Na podstawie analizy wyników leczenia i obserwacji prze- ycia przeprowadzonych w du ej populacji chorych przez grupy badawcze MRC (Medical Research Council), CALGB (Cancer and Leukemia Group B) oraz SWOG (Southwestern Oncology Group) i ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) zakwalifikowano pacjentów do trzech grup ryzyka w zale noœci od znaczenia rokowniczego wykrywanych zmian chromosomalnych [4,10,32]. Szczegó³ow¹ stratyfikacjê cytogenetyczn¹ wg SWOG/ECOG przedstawiono w tabeli I. Do grupy niskiego ryzyka, charakteryzuj¹cej siê dobr¹ odpowiedzi¹ na leczenie i d³ugim czasem prze ycia nale ¹ chorzy, u których stwierdzono obecnoœæ nastêpuj¹cych zmian cytogenetycznych: t(8;21)(q22;q22) (czêstoœæ wystêpowania 7%), inv(16)(p13q22) lub translokacji t(16;16)(p13;q22) (czêstoœæ wystêpowania 8%) oraz translokacji t(15;17)(q22;q12) (czêstoœæ wystêpowania 5-15%, zmiana patognomoniczna dla ostrej bia³aczki promielocytowej). W przypadku t(8;21) oraz inv(16) / t(16;16) zmiany na poziomie molekularnym dotycz¹ rearan acji genów koduj¹cych podjednostki alfa lub beta CBF (tzw. core binding factor), czynnika transkrypcyjnego odpowiedzialnego za prawid³owe dojrzewanie komórek. W przypadku t(8;21) gen RUNX1(AML1) koduj¹cy podjednostkê alfa CBF ulega fuzji z genem RUNX1T1 (ETO) natomiast w przypadku inv(16)/t(16;16) gen CBFB koduj¹cy podjednostkê beta tworzy fuzjê z genem MYH11. Uwa a siê, e bia³ka kodowane przez geny fuzyjne RUNX1/ RUNX1T1 oraz CBFB/MYH11 wywieraj¹ hamuj¹cy wp³yw na dojrzewanie komórek hematopoetycznych, co jest jednym z mechanizmów leukemogenezy [6,17,28]. Chorych z prawid³owym kariotypem (bez widocznych w mikroskopie œwietlnym zmian chromosomalnych) oraz pojedynczymi aberracjami o nieustalonym znaczeniu rokowniczym (tzw. others ) zalicza siê do grupy poœredniego ryzyka (oko³o 40-60% chorych na AML). W tej grupie odsetek remisji wynosi œrednio 67%, podczas gdy 5-letnie ca³kowite prze ycie osi¹ga oko³o 24-42% pacjentów. o poœrednim ryzyku cytogenetycznym jest najbardziej heterogenna pod wzglêdem rokowania, co jest zwi¹zane z wystêpowaniem szeregu wspomnianych wy ej mutacji i zmian w ekspresji genów, które maj¹ znaczenie dla przebiegu choroby. Do niekorzystnie rokuj¹cych aberracji chromosomalnych zaliczamy monosomie i delecje -5,-7 del(5q), del (7q), zmiany w obrêbie 3q, 3q26, 11q23, 17p oraz t(6;). Kariotypy z³o one z kilku (minimum 3) zmian klonalnych stanowi¹ o skrajnie niekorzystnym rokowaniu. Stwierdzono, e utrata jednego chromosomu tak e wi¹ e siê z wybitnie niekorzystnym rokowaniem, najczêœciej opisywan¹ monosomi¹ jest utrata chromosomu 7 pary. Wyniki prze ycia (œredni wskaÿnik 4-letniego OS 13%) nie ró ni¹ siê istotnie w zale noœci od wykrywanego typu monosomii (-17/17p-,-18,-20). Stwierdzono, i zmiany cytogenetyczne wystêpuj¹ce w z³o onym kariotypie maj¹ niekorzystny wp³yw na rokowanie tylko wtedy, kiedy wœród nich wykrywa siê monosomiê (4-letni OS w przypadku obecnoœci monosomii 4% vs 24% w przypadku jej braku) [3]. Utrata jednego z chromosomów dotycz¹ca dwóch lub wiêcej par chromosomów lub jednej pary ale skojarzona z co najmniej jedn¹ zmian¹ strukturaln¹ równie ma niekorzystny wp³yw czas prze ycia chorych. Dodatkowe kopie chromosomów ( trisomie, tetrasomie), obecnoœæ chromosomów pierœcieniowych (tzw. ring chromosomes) lub markerów chromosomów oraz zmiany strukturalne wystêpuj¹ce w ramach kariotypu z³o onego wydaj¹ siê mieæ mniejsze znaczenie dla rokowania w porównaniu do kariotypu wykazuj¹cego obecnoœæ monosomii. Celem pracy by³a ocena w³asnych wyników odleg³ego prze ycia chorych leczonych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ w zale - noœci od grupy ryzyka okreœlonego wed³ug kryteriów SWOG/ ECOG [32]. Materia³ i metody Analiz¹ objêto 17 chorych zdiagnozowanych i leczonych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ de novo w wieku do 60 roku ycia w Klinice Hematologii UJ CM w Krakowie w okresie od stycznia 1 do kwietnia 2008 roku, u których uzyskano wynik badania. Materia³ chorych nie obejmowa³ pacjentów z rozpoznaniem ostrej bia³aczki promielocytowej (APL) z uwagi na fakt, i postêpowanie lecznicze w APL jest odrêbne, co nie pozwala na wspóln¹ z pozosta³ymi podtypami ostrych bia³aczek szpikowych analizê wyników leczenia. Punktem koñcowym oceny prze ycia by³ W chwili przyjêcia do Kliniki pobierano u ka dego chorego szpik i krew do rutynowej diagnostyki morfologicznej, immunofenotypowej i cytogenetycznej oraz bankowano materia³ celem oceny wybranych markerów biomolekularnych. Stosowano klasyfikacjê cytogenetyczn¹ z podzia³em na grupy ryzyka wg klasyfikacji SWOG (tabela I) [32]. Charakterystykê chorych w³¹czonych do analizy przedstawiono w tabeli II. Pacjenci leczeni byli wed³ug jednolitego programu chemioterapii zgodnie z rekomendacjami Polskiej Grupy ds. Leczenia Bia³aczek u Doros³ych [14]. W terapii indukuj¹cej remisjê stosowano programy DA (daunorubicyna 60 mg/m 2 /dobê w dniach 1-3, arabinozyd cytozyny 200 mg/m 2 /dobê w dniach 1-7 w ci¹g³ym wlewie do ylnym, DAC (dodanie kladrybiny w dawce 5 mg/m2 w dniach 1-5) lub DAF (dodanie fludarabiny 25 mg/m2 w dniach 1-5). Pacjenci, którzy nie osi¹gnêli ca³kowitej remisji hematologicznej (PR) w wyniku zastosowania chemioterapii indukuj¹cej otrzymywali drugi, alternatywny cykl leczenia (w przypadku DA w pierwszym cyklu drugi zawiera³ analog puryn). Pacjenci, którzy nie osi¹gnêli ca³- 22 B. Pi¹tkowska-Jakubas i wsp.

3 Tabela I Cytogenetyczne grupy rokownicze w AML w oparciu o kryteria grup SWOG/ECOG (South-Western Oncology Group / Eastern Cooperative Oncology Group). Cytogenetic risk group in AML according to SWOG/ECOG (South-Western Oncology Group / Eastern Cooperative Oncology Group). rokownicza Rokowanie korzystne ("good risk") Rokowanie poœrednie risk") Rokowanie niekorzystne niskiego ryzyka poœredniego ryzyka wysokiego ryzyka ("intermediate ("poor risk") Zmiany cytogenetyczne t(15;17)(q22;q12-21) - bez dodatkowych zmian t(8;21)(q22;q22) - bez del(q) i z³o onego kariotypu inv(16)(p13q22), t(16;16)(p13;q22), del(16q) - bez dodatkowych zmian Kariotyp prawid³owy, +8, +6, -Y, del(12p), +11, +13, +21 del(5q)/ 5, 7/del(7q), abn 3q, inv(3), t(3;3), q, 11q, 20q, 21q, 17p, t(6;), t (;22), t(6;11), t(11;1), kariotyp z³o ony > 3 zmian Tabela II Charakterystyka pacjentów w poszczególnych grupach ryzyka wg SWOG/ECOG. Characteristics of patients according to SWOG/ECOG cytogenetic risk group. R yzyko niskie N = 25/17 (14%) R yzyko poœrednie N= 82/17 (46%) R yzyko wysokie N=72/17 (40%) chorych: N=25 P³eæ: Kobiety N= ( 36%); Mê czyÿni: N= 16 ( 64%) Wiek w chwili rozpoznania: œrednia 36 lat (zakres 1-60 lat) Podzia³ wg klasyfikacji FAB: M1: N= 2 (8%), M2: N= 12 (48%), M4: N= 11 (44%); leukocytów w chwili rozpoznania [x 10 /l]: œrednia 32,1 (zakres 1,6-176) Odsetek blastów w szpiku: œrednia 67% (zakres 21-%) chorych: N=82 P³eæ: Kobiety: N=44 (54%), Mê czyÿni: N=38 (46%) Wiek w chwili rozpoznania: œrednia 41 lat (zakres 1-60 lat) Podzia³ wg klasyfikacji FAB: M0: N=13 (16 %), M1: N=25 (31%), M2: N=15 (18%), M4 N=23 (28%), M5: N=6 (7%) leukocytów w chwili rozpoznania [x 10 /l ]: œrednia 54 (zakres 0,7-314) Odsetek blastów w szpiku: œrednia 68% (zakres 21-%) chorych: N=72 P³eæ: Kobiety: N= 35 (48,6%), Mê czyÿni: N= 37 (51,4%) Wiek w chwili rozpoznania: œrednia 41 lat (zakres lat) Podzia³ wg klasyfikacji FAB: M0: N=14 (1,4%), M1: N=2 (40,2%), M2: N= (12,5%), M4: N=14 (1,5%), M5: N= 5 (7%), M6: N=1 (1,4%) leukocytów w chwili rozpoznania [x 10 /l]: œrednia 68 (zakres 1,3-472) Odsetek blastów w szpiku: œrednia 70% (zakres 24-2%) Tabela III Wyniki badañ cytogenetycznych u chorych na AML poni ej 60 roku ycia w poszczególnych grupach ryzyka wg SWOG/ECOG. Cytogenetic findings in AML patients younger than 60 years by risk group according to SWOG/ECOG. t (8;21) N= 12/17 (6,7%) i nv(16),t(16;16) N= 13/17 (7,3% k ariotyp prawid³owy N=71/17 (40%) i zolowane zmiany N=11 /17 (6%) i nv(3q),t(3;3), 3q26 N=11/17 (6%) k ariotyp z³o ony N=17/17 (,4%) d el(5q)/ 5, 7/del(7q) N= 7/17 (4%) p ozosta³e zmiany N= 37/17 (20,6%) kowitej remisji (CR) po jednym lub dwóch cyklach chemioterapii otrzymywali terapiê alternatywn¹ dla bia³aczek opornych CLAG-M (arabinozyd cytozyny 2000 mg/ m 2 /dobê w dniach 1-5, kladrybina 5 mg/m 2 /dobê w dniach 1-5, mitoksantron 10 mg/m 2 /dobê w dniach1-3, G-GSF 300 µg s.c. w dniach 0-5) lub FLAG-Ida (arabinozyd cytozyny 2000 mg/m 2 /dobê w dniach 1-5, fludarabina 25 mg/m 2 /dobê w dniach 1-5, idarubicyna 12 mg/m 2 /dobê w dniach 1-3, G-CSF 300 µg s.c. w dniach 0-5). Pacjenci, którzy uzyskali CR otrzymywali nastêpnie dwa cykle konsoliduj¹ce remisjê: HAM (mitoksantron 10 mg/m 2 / dobê w dniach 3-5, arabinozyd cytozyny 1500 mg/m 2 / dobê w dniach 1-3), oraz wysokodawkowany Ara-C (arabinozyd cytozyny 3000 mg/m 2 /dobê co 12 godzin w dniach 1, 3, 5- ³¹cznie 6 dawek). Postêpowanie po leczeniu konsoliduj¹cym, w zale noœci od czynników ryzyka, obejmowa³o wykonanie autotransplantacji komórek hematopoetycznych (mobilizacja komórek hematopoetycznych po II cyklu konsoliduj¹cym) lub allotransplantacji komórek hematopoetycznych od dawcy rodzinnego lub niespokrewnionego. Auto- i allogeniczne transplantacje komórek hematopoetycznych wykonano u 54 chorych z grupy poœredniego i wysokiego ryzyka. Pozostali chorzy otrzymywali przez dwa lata leczenie podtrzymuj¹ce remisjê (naprzemiennie cykle daunorubicyna 45 mg/m 2 /dobê w dniach 1-2 i arabinozyd cytozyny 100 mg/m 2 co 12 godzin s.c. w dniach 1-5 oraz 6-tioguanina 100 mg/m 2 /dobê i arabinozyd cytozyny 100 mg/m2 co 12 godzin s.c. w dniach 1-5), antracyklinê stosowano a do chwili wyczerpania dawki yciowej. Stosowano kryteria remisji ca³kowitej wg kryteriów podanych przez Chesona [5]. Analizowano wyniki prze- ycia wolnego od choroby (disease free survival, DFS) tj. od dnia stwierdzenia ca³kowitej remisji do dnia nawrotu lub zgonu niezale nie od przyczyny oraz prze ycia ca³kowitego (overall survival, OS) tj. od daty diagnozy do zgonu chorego. U wszystkich chorych przed w³¹czeniem leczenia indukuj¹cego remisjê wykonano analizê cytogenetyczn¹. Badanie cytogenetyczne komórek blastycznych metod¹ pr¹ ków GTG tj. ocenê kariogramu przeprowadzano z u yciem systemów komputerowej analizy obrazu przy u yciu systemu Multi Scan z programem Karyotype, umo liwiaj¹cym przetwarzanie obrazu z mikroskopu œwietlnego Jenaval na obraz bitowy, systemu Cyto Vision w wersji Chromo Scan (Applied Imaging) z jednostk¹ automatycznego skanowania preparatów. Ka - dorazowo oceniano co najmniej 25 p³ytek metafazalnych. Celem uwidocznienia zmian w obrêbie 3q26, -7/7q-, -5/ 5q- oraz 11q23 wykonywano badanie metod¹ FISH (fluorescencyjna hybrydyzacja in situ). Dodatkowo u wszystkich chorych przeprowadzano przesiewowe badania genów fuzyjnych AML1-ETO, CBFB-MYH11 przy pomocy reakcji RT-PCR (polimerazowa reakcja ³añcuchowa poprzedzona odwrotn¹ transkrypcj¹) z zastosowaniem primerów, których sekwencje zosta³y ustalone w ramach konsensusu europejskich badañ nad standaryzacj¹ oznaczeñ choroby resztkowej w ostrych bia³aczkach: BIOMED1. Analizê statystyczn¹ przeprowadzono w oparciu o bazê danych zestawionych w arkuszach kalkulacyjnych Excel. Prawdopodobieñstwa prze ycia wolnego od choroby (DFS) i ca³kowitego prze ycia chorych (OS) szacowano metod¹ Kaplana Meiera i wyra ano w procentach ± 5% CI. Porównania rozk³adu DFS i OS pomiêdzy grupami chorych dokonywano metod¹ log-rank (test logarytmiczny rank). W przypadku chorych, u których wykonano przeszczepienie krzywe prze ycia by³y cenzorowane. Wyniki Ocena kariotypu komórek blastycznych pozwoli³a na zakwalifikowanie do grupy niskiego, poœredniego i wysokiego ryzyka odpowiednio: 14% (25/ 17), 46% (82/17) oraz 40% (72/17) chorych. Korzystnie rokuj¹ce zmiany cytogenetyczne t(8;21) oraz inv(16)/t(16;16) wykryto u 6,7% (12 /17) oraz 7,3% (13/17) chorych. Prawid³owy kariotyp komórek blastycznych stwierdzono u 40% (71/17) pacjentów. W grupie chorych wysokiego ryzyka najbardziej niekorzystnie rokuj¹ce aberracje: inv(3q), t(3;3), zmiany w obrêbie 3q26 stwierdzono u 6% (11/17) badanych, delecje i utratê chromosomów: del(5q)/-5, -7/del(7q) u 4% (7/17) a kariotyp z³o ony u,4% (17/17) chorych. Powy sze dane przedstawiono w tabeli III. Odsetek ca³kowitych remisji u chorych w wyodrêbnionych grupach ryzyka wynosi³: w grupie niskiego ryzyka 85% (5% CI 78-0), poœredniego 64% (5% CI 56,2-70,7) oraz wysokiego 40% (5% CI 26,5-54,8). Mediana czasu obserwacji dla ca³ej grupy wynosi³a 3,8 lat. W grupie niskiego ryzyka mediana i œrednia czasu prze ycia wolnego od choroby (DFS) wynosi³y odpowiednio 24,6 oraz 42,5 miesi¹ca a mediana i œrednia czasu ca³kowitego prze ycia (OS) odpowiednio 27 i 45 miesiêcy. Dla chorych w grupie o poœrednim ryzyku cytogenetycznym mediana i œrednia DFS wynosi³y odpowiednio 16 i 27 miesiêcy a mediana i œrednia OS odpowiednio 17 i 2 miesiêcy. W grupie chorych o niekorzystnym rokowaniu mediana i œrednia czasu wolnego od choroby wynosi³y 14,4 i 21,6 miesi¹ca, natomiast mediana i œrednia czasu ca³kowitego prze ycia 8,2 oraz 15,5 miesi¹ca. W analizowanej populacji chorych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ prawdopodobieñstwo 3-letniego prze ycia wolnego od cho- 23

4 Tabela IV Zmiany molekularne o niezale nym znaczeniu rokowniczym u chorych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ z prawid³owym kariotypem komórek blastycznych. Molecular markers with independent prognostic significance in acute myeloid leukemia of adults with normal karyotype. Prawdopodobieñstwo prze ycia 1,0 0, 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Zmiana genetyczna mut NPM1 - mutacja w 8 eksonie, podtyp A (czêstoœæ wystêpowania 55%) CEBPA - mutacja C i N koñca (czêstoœæ wystêpowania 8-1%) bialleliczna FLT3-ITD. (czêstoœæ wystêpowania 35%- 40%) MLL-PTD (czêstoœæ wystêpowania 6-8%) zwiêkszona ekspresja BAALC zwiêkszona ekspresja ERG zwiêkszona ekspresja MN1 zwiêkszona ekspresja WT1 Prawdopodobieñstwo prze ycia Kaplana-Meiera Kompletne Uciête Czas roby wynosi³o dla chorych z grupy niskiego ryzyka 70%, poœredniego 43% oraz wysokiego 24%. Prawdopodobieñstwo 3-letniego ca³kowitego prze ycia wynosi³o wed³ug powy szej stratyfikacji chorych odpowiednio: 65%, 38% i 17%. Wykresy przedstawiaj¹ce prawdopodobieñstwo prze ycia wolnego od choroby oraz ca³kowitego z uwzglêdnieniem podzia³u chorych przedstawiaj¹ ryciny 1 i 2. Rokowanie korzystne Znaczenie prognostyczne kliniczne oraz uzyskano linie komórek bia- ³aczkowych umo liwiaj¹ce badania in vitro nad biologi¹ bia³aczek [11,23]. Izolacja odwrotnej transkryptazy, rozwój metod sekwencjonowania DNA, poznanie techniki ³añcuchowej reakcji polimerazowej, oraz wprowadzenie do powszechnej diagnostyki techniki FISH przyczyni³y siê do ewolucji i mo liwoœci ujednolicenia wyników badañ cytogenetycznych w ostatnich 50 latach [1,18, 22, 26]. Na podstawie wnikliwego poznania czynników rokowniczych mo liwe jest zastosowanie leczenia dostosowanego do podatnoœci na chemioterapiê oraz precyzyjniejsze ustalenie wskazañ do wykonania przeszczepienia komórek hematopoetycznych [2]. W badanej grupie pacjenci z obecnoœci¹ korzystnych zmian cytogenetycznych: t(8;21) oraz inv(16)/t(16;16) charakteryzowali siê najwy szym odsetkiem ca³kowitych remisji (85%) oraz najwy szymi wskaÿnikami 3 letniego prze ycia wolnego od choroby i prze ycia ca³kowitego (70 i 65%). W grupach poœredniego i wysokiego ryzyka odsetek ca³kowitych remisji (odpowiednio 65 i 40%) oraz wskaÿniki DFS (odpowiednio 43 i 38%) i OS (odpowiednio 24 i 17%) by³y znamiennie ni sze (wyniki testu log rank dla DFS i OS odpowiednio p=0,01 i p=0,00004). Wyniki te s¹ porównywalne z wynikami analiz du ych grup badawczych [4,7,10, 14, 21]. Stosowanie u chorych na AML z korzystnymi zmianami cytogenetycznymi (tzw. bia³aczki ze zmianami w obrêbie CBF-core binding factor) wysokich dawek arabinozydu cytozyny znacz¹co poprawi³o odsetek remisji oraz wyd³u y³o czas prze ycia chorych. Pomimo tego, jak wskazuj¹ wyniki du ego badania CALGB (Cancer and Leukemia Group B) a tak e analizy w³asnej, d³ugoletnie prze ycie osi¹ga tylko oko³o 45-50% chorych z tym podtypem bia³aczek [4]. Ostatnio zwrócono uwagê na wystêpuj¹ce w tej grupie u 20-45% chorych mutacje genu KIT (koduj¹cego receptor kinazy tyrozynowej III typu), które mog¹ mieæ wp³yw na pogorszenie rokowania (OS i EFS) u chorych z CBF-AML zw³aszcza w przypadku mutacji 17 eksonu genu. Wykazano równie, i chorzy z inv(16) w przypadku ka dej mutacji KIT (w 8 i/lub 17 eksonie) maj¹ wy sze ryzyko wznowy w porównaniu do chorych nie wykazuj¹cych obecnoœci mutacji [25]. Niekorzystne wskaÿniki prze ycia w grupie chorych o wysokim ryzyku cytogenetycznym, pomimo stosowania konsekwentnej i aktywnej chemioterapii oraz wykonywania allogenicznego przeszczepienia komórek hematopoetycznych wskazuj¹ na koniecznoœæ poszukiwania nowych leków ingeruj¹cych w mechanizmy molekularne leukemogenezy. W ostatnich latach zwrócono uwagê na markery biomolekularne o potencjalnym znaczeniu rokowniczym zw³aszcza u chorych z prawid³owym kariotypem blastów. Przy pomocy metod biologii molekularnej mo na obecnie badaæ mutacje i zmiany ekspresji genów, które maj¹ wp³yw na przebieg kliniczny oraz odpowiedÿ na leczenie u ponad 80 % pacjentów z prawid³owym kariotypem komórek bia³aczkowych. Najczêœciej wystêpuj¹ce markery molekularne oraz ich znaczenie rokownicze przedstawiono w ta- Zale nie od statusu FLT3-ITD: jeœli jednoczeœnie m ut brak FLT3- ITD ( NPM1 /FLT3-ITDneg), korzystny wp³yw na CR, DFS i OS w porównaniu do chorych NPM1 i FLT3-ITD negatywnych Korzystny wp³yw na uzyskanie i czas trwania remisji oraz ca³kowite prze ycie w porównaniu do chorych z "dzik¹ " odmian¹ genu CEBPA Rokowanie niekorzystne niekorzystny wp³yw na czas trwania remisji, DFS i OS w porównaniu do chorych FLT3-ITD negatywnych. Gorsze rokowanie w przypadku wspó³wystêpowania FLT3-ITD z NPM1mut w porównaniu do wspó³istnienia mut NPM1 i "dzikiego" allelu FLT3-ITD skrócenie czasu trwania remisji niekorzystny wp³yw na odsetek remisji, DFS i OS w porównaniu do chorych z nisk¹ ekspresj¹ genu BAALC znamiennie krótszy OS i wy szy skumulowany wskaÿnik wznów w porównaniu do chorych z nisk¹ ekspresj¹ ERG niekorzystny wp³yw na DFS i OS niekorzystny wp³yw na DFS i OS Log- rank p= 0,01 miesi¹ce intermed bad good Rycina 1 Analiza Kaplana-Meiera prze ycia wolnego od choroby (DFS) u chorych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ poni ej 60 roku ycia w zale noœci od grupy ryzyka : niskiego (good), poœredniego (intermediate), wysokiego (bad). Kaplan-Meier disease free survival analysis (DFS) of acute myeloid leukemia patients younger than 60 years according to cytogenetic risk group (good, intermediate, bad). Omówienie Wspó³czesne leczenie ostrych bia³aczek opiera siê na coraz dok³adniejszym rozpoznawaniu czynników wp³ywaj¹cych na zachowanie siê komórek bia³aczkowych pod wp³ywem leczenia oraz opracowaniu nowych metod terapii dostosowanych do charakterystyki cytogenetycznej i biomolekularnej komórek blastycznych. Na pocz¹tku lat szeœædziesi¹tych opisano po raz pierwszy zmiany cytogenetyczne maj¹ce znaczenie 24 B. Pi¹tkowska-Jakubas i wsp.

5 Prawdopodobieñstwo prze ycia 1,0 0, 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Prawdopodobieñstwo prze ycia Kaplana-Meiera Kompletne Uciête Czas beli IV [16]. Wspomniano wczeœniej, i wyniki leczenia w grupie chorych o poœrednim ryzyku cytogenetycznym s¹ niezadowalaj¹ce, 5- letnie prze ycie osi¹ga od 24-42% chorych. W ostatnich latach opublikowano wyniki wielu prób klinicznych z u yciem leków celowanych dzia³aj¹cych selektywnie wobec zmian molekularnych w komórkach bia- ³aczkowych. Wykrycie mutacji FLT3-ITD (wewn¹trztandemowej mutacji genu FLT3, fms-like tyrosine kinase 3) implikuje mo liwoœæ u ycia inhibitorów (Lestaurtinib, Sunitinib) dzia³aj¹cych preferencyjnie wobec zmutowanej kinazy FLT3. Zablokowanie aktywnoœci kinazy FLT3 mo na równie uzyskaæ stosuj¹c swoiste przeciwcia³a monoklonalne (anty-flt3 lub przeciw ligandowi receptora anty-fl), co wiêcej przeciwcia³a monoklonalne indukuj¹ odpowiedÿ cytotoksyczn¹ (antibody dependent cellular -mediated cytotoxicity) wzmacniaj¹c efekt przeciwnowotworowy leku [33]. Stosowanie terapii dostosowanej do profilu zmian genetycznych w komórkach bia³aczkowych mo e w przysz³oœci poprawiæ rokowanie u chorych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹. Wnioski Kariotyp komórek blastycznych jest silnym czynnikiem prognostycznym decyduj¹cym o uzyskaniu remisji hematologicznej i wynikach prze ycia u chorych na ostr¹ bia- ³aczkê szpikow¹. Niezadowalaj¹ce wyniki odleg³ego prze ycia w grupie poœredniego i wysokiego ryzyka wskazuj¹ na koniecznoœæ poszukiwania nowych form terapii celowanej. Log-rank p=0,00004 miesi¹ce intermed bad good Rycina 2 Analiza Kaplana-Meiera ca³kowitego prze ycia (OS) chorych na ostr¹ bia³aczkê szpikow¹ poni ej 60 roku ycia w zale noœci od grupy ryzyka : niskiego (good), poœredniego (intermediate), wysokiego (bad). Kaplan-Meier overall survival analysis of acute myeloid leukemia patients younger than 60 years according to cytogenetic risk group (good, intermediate, bad). Piœmiennictwo 1. Baltimore D.: RNA - dependent DNA polymerase in virions of RNA tumor viruses. Nature 170, 226, Bloomfield C.D., Lawrence D., Byrd J.C. et al.: Frequency of prolonged remission duration after highdose cytarabine intensification in acute myeloid leukemia varies by cytogenetic subtype. Cancer Res. 18, 58, Breems D.A., Van Putten W.L., De Greef G.E. et al.: Monosomal karyotype in acute myeloid leukemia: a better indicator of poor prognosis than a complex karyotype. J. Clin. Oncol. 2008, 26, Byrd J.C., Mrózek K., Dodge R.K. et al.: Pretreatment cytogenetic abnormalities are predictive of induction success, cumulative incidence of relapse, and overall survival in adult patients with de novo acute myeloid leukemia: results from Cancer and Leukemia Group B (CALGB 8461). Blood 2002, 100, Cheson B.D., Cassileth P.A., Head D.R. et al.: Report of the National Cancer Institute-sponsored workshop on definitions of diagnosis and response in acute myeloid leukemia. J. Clin. Oncol. 10, 8, Delaunay J., Vey N., Leblanc T. et al.: Prognosis of inv(16)/ t(16;16) acute myeloid leukemia (AML): a survey of 110 cases from the French AML Intergroup. Blood 2003, 102, Ejduk A., Majewski M., Seferyñska I. i wsp.: Znaczenie prognostyczne kompleksowej diagnostyki genetycznej u chorych na ostre bia³aczki szpikowe. Postêpy Nauk Med. 2007, 7-8, Estey E., Döhner H.: Acute myeloid leukaemia. Lancet 2006, 368, Fröhling S., Scholl C., Gilliland D.G. et al.: Genetics of myeloid malignancies- pathogenetic and clinical implications. J. Clin. Oncol. 2005, 23, Grimwade D., Walker H., Oliver F. et al.: The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML: analysis of 1,612 patients entered into the MRC AML 10 trial. The Medical Research Council Adult and Children's Leukaemia Working Parties. Blood 18, 2, Hall B.: Mongolism and other abnormalities in a family with trisomy tendency. Acta Paediatr. Suppl.163, suppl Haus O.: Zmiany cytogenetyczne i molekularne w ostrych bia³aczkach szpikowych. Diagn. Lab. 2001, 37, Ho³owiecki J.: Indications for hematopoietic stem cell transplantation. Pol. Arch. Med. Wew. 2008, 118, Ho³owiecki J., Grosicki S., Robak T. et al.: Addition of cladribine to daunorubicin and cytarabine increases complete remission rate after a single course of induction treatment in acute myeloid leukemia. Multicenter, phase III study. Leukemia 2004, 18, Kelly L.M., Gilliland D.G.: Genetics of myeloid leukemias. Ann. Rev. Genomics Hum. Genet. 2002, 3, Löwenberg B.: Acute myeloid leukemia: the challenge of capturing disease variety. American Society of Hematoloy Education Program Book, 2008, Marcucci G., Mrózek K., Ruppert A.S. et al.: Prognostic factors and outcome of core binding factor acute myeloid leukemia patients with t(8;21) differ from those of patients with inv(16): a Cancer and Leukemia Group B study. J. Clin. Oncol. 2005, 23, Maxam A.M., Gilbert A.: A new method for sequencing DNA. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 177, 74, Mrózek K., Baldus C.D., Marcucci G. et al.: Acute myeloid leukemia prognostic factors: from cytogentic to chip. Hematology 2005, 1, Mrózek K., Heerema N.A., Bloomfield C.D.: Cytogenetics in acute leukemia. Blood Rev. 2004, 18, Mrózek K., Prior T.W., Edwards C. et al.: Comparison of cytogenetic and molecular genetic detection of t(8;21) and inv(16) in a prospective series of adults with de novo acute myeloid leukemia: a Cancer and Leukemia Group B Study. J. Clin. Oncol. 2001, 1, Mullis K., Faloona F., Scharf S. et al.: Specific enzymatic amplification of DNA in vitro: the polymerase chain reaction. Cold Spring Harb. Symp. Quant Biol. 186, 51, Nowell P.C., Hungerford D.A.: Chromosome studies in human leukemia II. Chronic granulocytic leukemia. J. Natl. Cancer Inst. 161, 27, Nucifora G., Laricchia-Robbio L., Senyuk V.: EVI1 and hematopoietic disorders: history and perspectives. Gene 2006, 368, Paschka P., Marcucci G., Ruppert A.S. et al.: Adverse prognostic significance of KIT mutations in adult acute myeloid leukemia with inv(16) and t(8;21): a Cancer and Leukemia Group B Study. J. Clin. Oncol. 2006, 24, Pinkel D, Straume T, Gray J.W.: Cytogenetic analysis using quantitative, high-sensitivity, fluorescence hybridization. Proc. Natl. Acad. Sci. U S A 186, 83, Pituch-Noworolska A.: W³aœciwoœci biologiczne i wra liwoœæ na leczenie indukcyjne komórek rozrostowych o nietypowym immunofenotypie w ostrych bia³aczkach u dzieci. Folia Med. Cracov. 2001, 42, Schlenk R.F., Benner A., Krauter J. et al.: Individual patient data-based meta-analysis of patients aged 16 to 60 years with core binding factor acute myeloid leukemia: a survey of the German Acute Myeloid Leukemia Intergroup. J. Clin.Oncol. 2004, 22, Seferyñska I., Or³owska E., Ejduk A. i wsp.: Epidemiologia zachorowañ na ostre bia³aczki u ludzi doros³ych w Polsce w latach Postêpy Nauk Med. 2007, 7-8, Skotnicki A.B.: Bia³aczki. Diagnostyka i chemioterapia ostrych bia³aczek i zespo³ów mielodysplastycznych. Kraków Skotnicki A.B., Nowak W.S.: Podstawy hematologii dla studentów i lekarzy.wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 18, Slovak M.L., Kopecky K.J., Cassileth P.A. et al.: Karyotypic analysis predicts outcome of pre-remission and postremission therapy in adult acute myeloid leukemia: a Southwest Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study. Blood 2000, 6, Smith B.D., Levis M., Beran M. et al.: Single-agent CEP-701, a novel FLT3 inhibitor, shows biologic and clinical activity in patients with relapsed or refractory acute myeloid leukemia. Blood 2004, 103, Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. et al.: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2008, Wahlin A., Billström R., Björ O. et al.: Results of risk-adapted therapy in acute myeloid leukaemia. A long-term population-based follow-up study. Eur. J. Haematol. 200, Apr 6, Epub ahead of print. 36. Vardiman J.W., Harris N.L., Brunning R.: The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood 2002, 100,