.~~~~., dnia?fp.it r. (miejscowosc)

Transkrypt

1 OSWIADCZENIE MAJATKOWE wójta, zastepcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajacego gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wójta!, dnia?fpit r (miejscowosc) Uwaga: 1 Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk 2 Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotvczy" 3 Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa 4 Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica 5 Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne 6 W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu nieruchomosci zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia CZESC A Ja, nizejpodpisany(a), J2Q!:!:ffJ C/f8:2 '1!i,,- (imionai nazwiskooraznazwiskorodowe) ej, 12 urodzony(a) 1!J:!Ec;gde w [)'!2t? /::;g, SgT(2Q/fQQ fd ffd:lf:q'dl!f1?:i4'r (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz U Nr 106, poz 679, z 1998 r Nr 113, poz 715 i Nr 162, poz 1126, z 1999 r Nr 49, poz 483, z 2000r Nr 26, poz 306 oraz z 2002 r Nr 113, poz984 i Nr 214, poz 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r o samorzadzie gminnym (Dz U z 2001 r Nr 142, poz 1591 oraz z 2002 r Nr 23 poz 220, Nr 62, poz 558, Nr 113, poz 984, Nr 153, poz 1271 i Nr 214, poz 1806), zgodnie z art 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: l Zasoby pieniezne:

2 < -srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: d$qt2r:??fj:::: """"""""" ; ''':'''':''':''':'''''''''''''''' ""':"" ėlki ḋz 1 ḃ""'::""'" /im 'fi'" 'd; 'hr' - sro plernezne zgroma one w wa UCleo cej """"""""'''''''':::J''''''1'''''''''''''''''''''''''''''''''' : :: : : h:;"""""""""'"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' -papiery wartosclowe '1" """""""""""""""""""""""""""""""""'''''''''''''' I na kwote: : a I - 1Domopowierzchni: d5' m2,o?,?osc JJ? Qc2?t":"f';::'': tytul prawny: h!rd ){2 <)1'- :::: C 2 M zk hni 2 ' t"", les ame o powlerzc : m o wartoscl: : r---- : rodzaj id:;' gospodarstwa: ;;;i; /l:':!'c " C!!4 aq}, powierzchnia: 7"""" :: o wosci: "'""""'" j rodzaj zabudowy: a " tytul prawny: : ::;?1;:l::li ó=:i: :l::z==h'd(,tfiz) e0l1:4 1tJ 1;;4 o wartoscl:"'''i tnp { """""""""""""""'"'''''''''''' """"r;""""""""""')i/';/';,"""" 7';:;r;::':':,,:""""";;;' J""""""""""""""""" tytulprawny: Uzp6li1JT-fOócf :re {, III Posiadam udzialy w spólkach handlowych -nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::{1:::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce:, '/fa'i'e"'" (!Jt<511Ac:«"""""""""""""""""""""'''''''''''''''''''''' Z''i'i( i)'':kybi' dódt;'ksi;"" ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::(:::q0:ry::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: IV Posiadam akcje w spólkach handlowych -nalezy podac liczbe i emitenta akcji: """"""""""''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''':::7f ::: lij taj"""""""""""""'"'''''''''''''''''''''''''''' """"""'" :-t:;t!e=:::=hf1""""" """'''''

3 z'';;;;;l;;iiz:''d;;hód''ks:;i;""""'"'''''''''''''''''' ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::-JJ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::: V Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie które ::lf:::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::,-- VI : :: : : : : :: :: :: : :::: :: : :: ::::::::::::: :: :: : :: : ::: ::::::: :::: :: :: ::::::::::::::::: -wspólnie z innymi osobami I::::::::::?:;::?;::=:,::=::t::::=::::::::: :::::::::::::7:=::::::r:::::::::::::7::::': 2 Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej ::e!;)::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: bisi' 2, -wspólnie z innymi osobami o Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym docnód w wysokosci: ';r;(j,7?,""d;:; 1;:;"""""""""""""""""""""""""""""""""""'''''' ')"7'"'''''''''' VII 1:'::cs:::::::::=:7:+:::::::::::::::::::::::::::: -jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): L ;< jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):,

4 :j:ii:::,je! r::::::::::::::::::::::::::::::: ztego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::?!i::::::::::::::::::::::::::::::::: 2 W spóldzielniach: cle 41:( """'"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' -jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): L ol """"""""""""""", -jestem czlonkiem rady nadzorczep (od kiedy):, o, -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):,, o,,, Z tego tytulu osi'bonalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: :::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;::::::::::::::::::::::: ::: 3 W fundacjach prowadzacych dzialalnosc gospodarcza: ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: (ijl ::::::::::::::::::::::::: -jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): ' 7 J' -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): d _ -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): A Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::tj'9?!i::::::::::::::::::::::::::::::: VIII Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z POdaniem wot j';jh z kazdego tytulu: "''''''''''''Z;;-;';'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ' 0!:f o""' iil'w"lf" f!k21y'!d:yto, To- :":'<""'/' A!lM 2Q :'"1''' '" ''''' "lm6 M"""''''''''''7'' '""""ó""""'"'''''''''' {M)}#,oo lfy 't;t;looo 0 0"00ogo ookf ooo'(jfo'l1o"fo9!f 16 1e t ffq!:e tty'4:p1i? L'\{ Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznychnalezy pod marke, modeij rok produksii): <?J Q5g Q :::s0qqf&",,:c''""({??""f"d9f'1:-

5 """"""""'''''''''' X Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): """'"'''''''''''''''''' "'''''''' """""'"'''''''''''''''''''''''''''''' """"'"7''''''' "(;;/"00 ""F'J""'"'' ::::::::::::::::::t:::::::::::::::::::::::::::c::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::, "" '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art 233 l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci r--- Cy&yt?ff()gtO<J? (miejscowosc,data) 6JI1 (podpis) l Niewlasciwe skreslic 2Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego 3Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych