1. Ryzyko zakażenia HIV podczas wykonywania pracy w służbie zdrowia

Transkrypt

1 Profilaktyka poekspozycyjna po zawodowej ekspozycji na HIV pracownika ochrony zdrowia 1. Ryzyko zakażenia HIV podczas wykonywania pracy w służbie zdrowia... 1 Standardowe środki ostrożności Co należy zrobid bezpośrednio po zakłuciu (skaleczeniu) ostrym narzędziem zanieczyszczonym zawierającą HIV krwią? Uzasadnienie stosowania profilaktyki poekspozycyjnej Badanie osoby, od której pochodziła krew lub zakaźny płyn ustrojowy Kiedy należy rozpocząd profilaktykę poekspozycyjną i jak długo ją stosowad? Leki stosowane w profilaktyce poekspozycyjnej, wybór i dawkowanie a. Wybór i dawkowanie leków antyretrowirusowych stosowanych w profilaktyce poekspozycyjnej Badanie eksponowanego na HIV pracownika służby zdrowia Działania uboczne i interakcje leków antyretrowirusowych stosowanych w profilak-tyce poekspozycyjnej Zawodowe zakażenia HIV na świecie W jakich sytuacjach dochodziło do zakażeo HIV związanych z wykonywaniem pracy w służbie zdrowia? Możliwośd przeniesienia zakażenia HIV z pracownika ochrony zdrowia na pacjenta a. Przeniesienie zakażenia HIV z lekarza na pacjenta b. Przeniesienie zakażenia HIV z pacjenta na pacjenta c. Zakażenia HIV w placówkach służby zdrowia krajów rozwijających się Znane przypadki nieskuteczności profilaktyki poekspozycyjnej Piśmiennictwo Ryzyko zakażenia HIV podczas wykonywania pracy w służbie zdrowia W początkach epidemii AIDS zakładano, że czynnik wywołujący AIDS jest podobny do wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV), a więc wirusa wykazującego dużą zakaźnośd. Jednak zanim ją zauważono epidemia AIDS rozpoczęła się w latach 70., a więc pracownicy opieki medycznej mieli częsty kontakt z krwią i płynami ustrojowymi ciężko chorych pacjentów, o których nie wiedziano na co chorują. W początkach lat 80. pracownicy medyczni na ogół nie stosowali środków ostrożności mających zapobiegad zakażeniom przenoszonym przez krew, a pewna niefrasobliwośd wiązała się z nie wykazaniem przypadków zachorowao na AIDS spowodowanych zawodową ekspozycją. Była też grupa pracowników medycznych, którzy bardzo obawiali się przeniesienia zakażenia od pacjentów używając nadmiernych, niepotrzebnych środków ostrożności. 15 czerwca 1983r. amerykaoskie Ośrodki Kontroli Chorób (ang. Centers for Disease Control CDC) opublikowały doniesienie o 4 przypadkach AIDS związanych prawdopodobnie z wykonywaniem pracy w opiece medycznej 1. Nie wykazano źródła AIDS u tych pracowników, którzy negowali przynależnośd do którejś ze znanych grup ryzyka, żaden nie podawał opiekowania się chorym na AIDS ani kontaktu z krwią chorego na AIDS; w publikacji podkreślono koniecznośd znajomości i przestrzegania zleceo związanych z zapobieganiem AIDS w placówkach medycznych. W 1985r. stało się jasne, że ludzie zakażeni wirusem powodującym AIDS przez wiele lat mogą nie wykazywad objawów chorobowych (stadium bezobjawowe zakażenia HIV) 2. Pojawiły się więc obawy, że możliwe jest przynajmniej teoretycznie że wielu pracowników opieki medycznej mogło się zakazid HIV nie wiedząc o tym. Ale w tym samym roku w badaniach surowic pracowników medycznych u żadnego nie wykazano obecności przeciwciał anty-hiv, mimo iż pracowali na oddziałach, w których leczono wielu chorych na AIDS 3. W badaniach krwi oddawanej przez pracowników medycznych w USA między marcem 1990 a sierpniem 1991r. obecnośd przeciwciał anty-hiv stwierdzono u 3 (0,04%), przy czym 2 z nich podawało istnienie pozazawodowych czynników ryzyka zakażenia, trzeci seropozytywny dawca nie został odnaleziony. Te wyniki także potwierdzały, że zakażenie związane z zawodową ekspozycją na HIV zdarza się niezwykle rzadko 4. Od połowy lat 80. zaczęto podkreślad, że ryzyko zakażenia HIV związane z wykonywaniem pracy w opiece medycznej jest niewielkie, a wiąże się przede wszystkim z zakłuciami igłami do iniekcji używanymi wcześniej u zakażonych HIV lub chorych na AIDS pacjentów 5, 6. W 1985r. opublikowano doniesienie o przeniesieniu zakażenia HBV na pracownika medycznego od pacjenta z AIDS, w którym nie doszło jednak do przeniesienia zakażenia HIV 7. Zakłucia, skaleczenia ostrymi przedmiotami, igłami do iniekcji i do szycia ran zdarzają się dośd często podczas wykonywania pracy w placówkach medycznych. Amerykaoskie CDC szacuje, iż co roku w szpitalach dochodzi do ponad zakłud igłami, przy czym około 61% - igłami zawierającymi światło; zakłucia zdarzają się także w laboratoriach, więc dokładna liczba takich wypadków przy pracy jest prawdopodobnie znacznie wyższa, chod niemożliwa do oszacowania 8. Na ryzyko przeniesienia zakażenia HIV wpływają, między innymi, następujące czynniki 9 : głębokośd zakłucia, skaleczenia ostrym narzędziem, widoczna krew na kaleczącym narzędziu, igła do iniekcji, która była używana do wkłucia w tętnicę lub żyłę, grubośd igły do iniekcji,

2 2 poziom wiremii we krwi zakażonego HIV pacjenta, ilośd krwi, która dostała się do skaleczonego miejsca, czas trwania ekspozycji. Niekiedy wystarczyd może pojedynczy kontakt z HIV, czasem zaś liczne ekspozycje mogą nie mied żadnych następstw ( dalej). Średnie ryzyko zakażenia w następstwie skaleczenia (zakłucia) narzędziem zanieczyszczonym zakażoną HIV krwią wynosi 0,32%, a wskutek kontaktu błon śluzowych z zakażoną krwią 0,09%. Zakażenie HIV związane z wykonywaniem pracy zawodowej w służbie zdrowia udokumentowano jedynie po kontaktach z krwią lub płynami ustrojowymi zawierającymi widoczną domieszkę krwi ( dalej). Zakaźne są również nasienie oraz wydzielina pochwy. Potencjalnie zakaźne (chod ryzyko zakażenia związane z ekspozycją nie zostało dotąd ustalone) są płyny: mózgowo-rdzeniowy, stawowy, opłucnowy, otrzewnowy, osierdziowy, owodniowy. HIV izolowano także z płynu uzyskiwanego podczas dializy otrzewnowej zakażonych HIV pacjentów 10. Materiałem zakaźnym nie są: ślina, łzy, pot, mocz, kał osoby zakażonej HIV chyba że znajduje się w nich domieszka krwi, ale wówczas to krew jest materiałem zakaźnym. W grudniu 1995r. opublikowano wyniki retrospektywnych badao, przeprowadzonych we Francji, Wielkiej Brytanii i w Stanach Zjednoczonych 11, porównujących podobne ekspozycje zawodowe: pracowników medycznych, u których potwierdzono zawodowe zakażenie HIV z pracownikami, którzy nie ulegli zakażeniu. Określono w nich czynniki wpływające na ryzyko zakażenia związanych z wykonywaniem pracy zawodowej, co przedstawiono w tabeli I. Tabela I. Czynniki wpływające na ryzyko zakażenia po parenteralnej zawodowej ekspozycji na HIV 5. Czynnik Głębokie zakłucie igłą o szerokim świetle Widoczna krew na kaleczącym narzędziu Pacjent w zaawansowanym stadium AIDS Profilaktyczne przyjmowanie zydowudyny (AZT, Retrovir) przez pracownika służby zdrowia Ryzyko zakażenia HIV (średnia: 0,3%) 16- krotnie większe 5- krotnie większe 6- krotnie większe 79- krotnie mniejsze Standardowe środki ostrożności Zasady zapobiegania infekcjom w szpitalach, w salach operacyjnych powstały ponad 100 lat temu. W połowie XIX wieku węgierski chirurg Ignaz Semmelweis ( ) wykazał, że obowiązkowe mycie rąk w roztworze wapna chlorowanego przed badaniem każdej kobiety będącej po porodzie zmniejsza ogromnie śmiertelnośd spowodowaną gorączką połogową. W tamtych czasach nie spotkało się to z aprobatą świata medycznego. Po latach brytyjski chirurg Joseph Lister ( ) spopularyzował używanie antyseptyków. Jego pomysł i obalenie przez Ludwika Pasteura ( ) teorii o samorództwie drobnoustrojów doprowadziło do powstania praktyk kontroli zakażeo. W 1890r. amerykaoski chirurg William S. Halsted ( ) wprowadził do użytku rękawice lateksowe dla ochrony spierzchniętych dłoni pracującej z nim pielęgniarki (która później została jego żoną) przed drażniącym działaniem środków antyseptycznych. W 1900r. zostały wprowadzone zasady aseptyki, to znaczy zapobiegania zanieczyszczaniu drobnoustrojami ran chirurgicznych. Pojawienie się antybiotyków w połowie XX wieku sprawiło, że pojawiła się nadzieja eliminacji zakażeo szpitalnych. Tak się jednak nie stało. A epidemia HIV/AIDS znowu zwróciła uwagę na profilaktykę ekspozycji zarówno lekarzy, jak i pacjentów 12. W 1982r. amerykaoskie CDC zaleciło, by wobec wszystkich pacjentów z AIDS stosowane były środki ostrożności polecane w kontaktach z krwią lub płynami ustrojowymi 13. Te pierwsze zalecenia opierały się na założeniu, iż czynnik zakaźny wywołujący AIDS jest podobny do wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV). Uzupełniono je w następnym roku 14. Krótko później udokumentowano możliwośd przeniesienia HIV w następstwie kontaktu krwi z błonami śluzowymi, zdano sobie też sprawę z tego, że status serologiczny większości pacjentów może nie byd znany, co spowodowało, że CDC zaleciło stosowanie środków ostrożności związanych z kontaktem z krwią i płynami ustrojowymi wobec wszystkich pacjentów, koncepcja znana dziś pod nazwą powszechnych (ogólnych) środków ostrożności (ang. universal precautions), które później zastąpiono określeniem standardowe środki ostrożności (ang. standard precautions). Pojęcie standardowe odnosi się do wszystkich pacjentów. Standardowe środki ostrożności powinny dotyczyd krwi, płynów zawierających widoczną jej domieszkę, nasienia, wydzielin pochwy, tkanek i płynów: mózgowo-rdzeniowego, opłucnowego, osierdziowego, otrzewnowego, owodniowego i stawowego. Nie dotyczą łez, wydzielin z nosa, śliny, plwociny, moczu, kału, wymiocin, jeśli nie zawierają widocznych gołym okiem domieszek krwi. Standardowe środki ostrożności obejmują stosowanie barier mechanicznych (rękawice, fartuchy, i/lub ochrony twarzy lub okulary), które powinny byd używane rutynowo do zapobiegania kontaktu skóry lub błon śluzowych przed kontaktem z krwią lub innymi płynami ustrojowymi.

3 3 Stosowanie barier mechanicznych zmniejsza ryzyko zakażenia od pacjenta. W badaniach doświadczalnych nieuszkodzone w widoczny sposób rękawice winylowe i lateksowe nie przepuszczały wirusów różnej wielkości: Echo 9 (25 nm), HIV (100 nm) i HSV-1 (180 nm) 15. Dzięki używaniu rękawic lateksowych zmniejsza się ilośd krwi, która dostaje się do miejsca zakłutego igłą do iniekcji o 46-63%, a w przypadku zakłucia igłą chirurgiczną nawet o 86% 16. Stosowanie rękawic ochronnych jest ważne także podczas pielęgnacji pacjentów z HIV/AIDS. W 2003r. opisano przypadek równoczesnego zakażenia HCV i HIV pracownika domu opieki, którego jak ustalono w Centers for Disease Control w USA jedynym czynnikiem ryzyka był kontakt z wymiocinami, moczem i stolcem chorego cierpiącego na demencję związaną z AIDS, bez stosowania rękawic ochronnych, za to często z popękaną, poobcieraną skórą dłoni 17. W sytuacjach, kiedy rozpryśnięcie się krwi jest wysoce prawdopodobne wskazane jest używanie ochronnych okularów. Ryzyko zakażenia HIV w wyniku kontaktu błon śluzowych i skóry z zawierającą go krwią zależy także od objętości krwi i stadium infekcji HIV pacjenta (czyli od liczby cząstek wirusa w jego krwi). Ryzyko zakażenia jest prawdopodobnie większe, gdy kontakt ze skórą jest długi, obejmuje rozległe jej obszary lub miejsca, w których jej integralnośd naruszona jest w widoczny sposób (to znaczy kiedy widoczne są otarcia, pęknięcia, zmiany zapalne lub otwarte rany). Istnieją dowody, iż układ odpornościowy pracownika służby zdrowia również wpływa na ryzyko zakażenia HIV. W badaniach osób, które miały kontakt z HIV, a nie uległy zakażeniu oraz osób, które nie nabyły zakażenia mimo wielokrotnych wysoce ryzykownych ekspozycji seksualnych na HIV wykazano, iż cytotoksyczne limfocyty T tych osób pamiętają kontakt z wirusem (reagują na stymulację antygenami HIV) 18, 19, 20, 21. Podobną odpowiedź cytotoksycznych limfocytów T obserwowano także u niezakażonych partnerów seksualnych osób HIV (+) 22,a także u niezakażonych osób uzależnionych od środków psychoaktywnych, używających wspólnie z osobami HIV(+) sprzętu do iniekcji 23. Wielokrotnie wykazywano, że ryzyko zakażenia HIV pracowników medycznych jest niewielkie. W jednym z londyoskich szpitali, w którym od 1982 do czerwca 1985r. pobrano około próbek krwi niezbędnych do badao biochemicznych i mikrobiologicznych od zakażonych pacjentów, przeprowadzano zabiegi operacyjne lub dokonano innych inwazyjnych procedur, a personel oddziałów szpitalnych i laboratoriów przestrzegał procedur związanych z zapobieganiem przenoszenia zakażenia HBV, nie stwierdzono żadnego przypadku zakażenia, które zostałoby przeniesione z pacjenta na pracownika opieki zdrowotnej 24. W analizie amerykaoskiej, pochodzącej z lat , spośród pracowników opieki medycznej, którzy zakłuli się lub skaleczyli ostrym narzędziem zanieczyszczonym zakażoną HIV krwią doszło do 4 przypadków serokonwersji 0,36%, częstośd serokonwersji po ekspozycji na krew pacjenta w stadium AIDS wynosiła 0,44% (4 osoby spośród 899 badanych); nie stwierdzono zakażeo wśród osób, które były eksponowane na krew zakażonych HIV pacjentów, którzy byli w stadium objawowym, ale jeszcze nie w stadium AIDS (0 z 57 przypadków) lub krew pochodziła od osób zakażonych HIV, które nie miały żadnych objawów klinicznych (0 spośród 147 pacjentów). Nie było przypadku serokonwersji po kontakcie krwi zakażonego pacjenta z błonami śluzowymi pracowników medycznych (67 pracowników) lub ze skórą (75 osób) 25. W 5-letnich obserwacjach włoskich (do 2001r.) nie wykazano zawodowych zakażeo HIV, HBV i HCV 26. W Szwajcarii, od 2001r. do czerwca 2008r. (w czasie 7,5 roku) do ośrodków referencyjnych zgłoszono przypadki ekspozycji, średnio rocznie 27. Ponad połowa dotyczyła kontaktu personelu pomocniczego z wirusami przenoszonymi przez krew (53,3%), ponad 30% zgłoszeo pochodziło od lekarzy i studentów medycyny. Prawie połowa zgłoszeo lekarzy (46,9%) dotyczyła lekarzy zabiegowych. Większośd ekspozycji zdarzała się na salach operacyjnych (39,2%), rzadziej w salach chorych (26,6%), najrzadziej w oddziałach intensywnej opieki medycznej (6,0%). W ponad 80% przypadków stanowiły zakłucia, skaleczenia ostrymi narzędziami zanieczyszczonymi zakażoną krwią, ponad 10% - kontaktów zakażonej krwi z błonami śluzowymi. Spośród 442 ekspozycji skóry na zakażoną krew 39,6% przypadków dotyczyło nieuszkodzonej skóry. Zakłucia najczęściej powodowane były przez igły mające światło, motylki. Nie wszyscy zgłaszający ekspozycję zawodową odpowiedzieli na pytanie, czy takiej ekspozycji można było uniknąd. Ale ponad połowa z tych, którzy na to pytanie odpowiedzieli przyznało, że było to możliwe, podając stres, brak skupienia i zmęczenie jako najczęstsze przyczyny wypadków przy pracy. Wśród zgłoszonych przypadków ekspozycji w 6,5% przypadków pacjent był zakażony HIV, w 12,3% był zakażony HCV i w 2,2% przypadków HBV. Ponad 94% eksponowanych na zakażoną krew pracowników opieki medycznej było szczepionych przeciwko HBV, chod większośd dawno nie kontrolowała poziomu przeciwciał anty-hbs w odpowiedzi na szczepienie. Znacznie rzadziej szczepienia przeciwko HBV przebyli pracownicy pomocniczy, pracujący w opiece zdrowotnej. W analizowanym okresie profilaktykę po ekspozycji na HIV rozpoczęto u 655 (7,6%) pracowników opieki medycznej. W 152 przypadkach (23,2%) leki antyretrowirusowe zostały odstawione po otrzymaniu ujemnego wyniku testu na HIV pacjenta, od którego pochodziła krew. Nie wszyscy pracownicy medyczni, u których istniały wskazania do rozpoczęcia profilaktyki poekspozycyjnej zgodzili się na jej przyjmowanie. Około 6% pracowników służby zdrowia przerwało przyjmowanie leków antyretrowirusowych przed upływem 4 tygodni, ze względu na występujące działania uboczne. Nie obserwowano poważnych działao ubocznych. W analizowanym okresie nie doszło do żadnego przypadku serokonwersji HIV, doszło natomiast do 2 przypadków zakażeo HCV. W komentarzu do tych danych eksperci ze szwajcarskiego ośrodka referencyjnego dla chorób przenoszonych przez krew w opiece medycznej podkreślili, że liczba zgłoszeo ekspozycji zawodowych wzrosła w oddziałach zabiegowych, co ich zdaniem wiązad należy z poprawą stanu wiedzy o istnieniu i zaletach profilaktyki poekspozycyjnej. Mimo że nie istnieje ryzyko zakażenia w następstwie kontaktu zakażonej krwi z nieuszkodzoną skórą eksperci szwajcarscy zalecają udzielenie pracownikowi medycznemu konsultacji i dokonanie oceny ryzyka przez osobę kompetentną, przede wszystkim wówczas, kiedy pacjent, od którego pochodziła krew jest zakażony HIV, HCV i/lub HBV. Stwierdzają też, że właściwe szkolenia i zalecenia używania środków ochronnych (rękawice, fartuchy ochronne) powinny doprowadzid do zmniejszenia liczby takich ekspozycji. Eksperci zwrócili też uwagę, iż istotne jest analizowanie zgłoszeo dotyczących ekspozycji zawodowych, gdyż może to pozwolid na poprawę działao profilaktycznych. W obserwacjach z Polski z początków lat 90. wynikało, że pracownicy opieki medycznej wykazywali dbałośd w własne bezpieczeostwo tylko wówczas, kiedy wiedzieli o zakażeniu HIV pacjenta, a tych, o których statusie serologicznym nie mieli żadnych informacji traktowali jako zupełnie dla siebie bezpiecznych, przy czym ich wiedza o ryzyku zakażenia i istnieniu profilaktyki poekspozycyjnej były dalece niewystarczające 28. W Warszawie w latach profilaktykę poekspozycyjną stosowano u 79 pracowników opieki medycznej, wśród których było 39 pielęgniarek, 17 lekarzy (w tym 2 chirurgów), 13 salowych, 7 studentów medycyny i 3 pracowników laboratoriów, a najczęstszy rodzaj ekspozycji stanowiło zakłucie igłą (70 przypadków, w 64 przypadkach igłą posiadającą światło), w 16 przypadkach krew pochodziła

4 4 od zakażonego HIV pacjenta. Ponad 30% pracowników medycznych poprzestawało na pierwszej wizycie w Poradni Profilaktyczno- Leczniczej. Wśród tych, którzy wykonali badania po 6 miesiącach od wypadku przy pracy (niektórzy jeszcze po 12 miesiącach) nie wykazano przypadków serokonwersji 29. Pracownicy medyczni częściej, niż osoby przyjmujące leki antyretrowirusowe w ramach pozazawodowej profilaktyki poekspozycjnej nie stosowali się do zaleceo związanych z badaniami po wypadku przy pracy. HIV jest tylko jednym z czynników chorobotwórczych, którymi zakazid się może pracownik służby zdrowia w następstwie kontaktu z krwią lub zakaźnymi płynami ustrojowymi uszkodzonej lub nieuszkodzonej skóry czy błon śluzowych. Ryzyko zakażenia znacznie częściej występującymi w Polsce wirusami zapaleo wątroby typu B i C jest wyższe, niż ryzyko zakażenia HIV. Dla HBV ryzyko przeniesienia na wrażliwego pracownika opieki zdrowotnej wynosi do 30%, dla HCV między 3 a 10%, rośnie dodatkowo ponad 10-krotnie, gdy pacjent ma wysoki poziom wiremii. W placówkach szpitalnych zdarzały się także przypadki zakażeo pracowników wirusami gorączek krwotocznych (argentyoskiej, boliwijskiej wirus Machupo, brazylijskiej wirus Sabia, Ebola, Kongo, Lassa, Marburg, wenezuelskiej wirus Guantario), wirusami dengi, Hendra, Kyasanur, Rift Valley Fever, Simian Foamy Virus, Varizella zoster, wirus Zachodniego Nilu i żółtej febry, a także bakteriami i riketsjami (m. in. Brucella abortus, Burkholderia mallei, Lepospira icterohaemorrhagiae, Mycobacterium leprae, tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Ricketsia typhi, Treponema pallidum) i drożdżakami (m. in. Cryptococcus neoformans) Co należy zrobid bezpośrednio po zakłuciu (skaleczeniu) ostrym narzędziem zanieczyszczonym zawierającą HIV krwią? Bezpośrednio po wypadku przy pracy, w którym doszło do kontaktu parenteralnego lub kontaktu błon śluzowych z materiałem zakaźnym wskazane jest, by: miejsce zakłucia igłą do iniekcji lub skaleczenia ostrym narzędziem wymyd dużą ilością wody z mydłem, krew rozpryśniętą na skórę, do nosa lub jamy ustnej wypłukad wodą, oko przepłukad czystą wodą lub roztworem fizjologicznym soli. Nie udowodniono dotąd, by używanie środków antyseptycznych zmniejszało ryzyko zakażenia drobnoustrojami przenoszonymi przez krew, ale ich stosowanie nie jest przeciwwskazane 31. Eksperci niemieccy i austriaccy zalecają wymuszanie krwawienia z miejsca zakłucia poprzez ucisk i masowanie otaczających skaleczenie tkanek, powyżej zranienia, przez 1 minutę lub dłużej 32 ; podkreślono to zalecenie wyraźnie w zaleceniach z 2008r. 33. Takiego postępowania nie polecają eksperci amerykaoscy (teoretycznie zbyt silny ucisk spowodowad może uszkodzenie tkanek ułatwiające wniknięcie wirusa) 1. Eksperci niemieccy sugerują też, by po wyciśnięciu krwi ze skaleczonego miejsca intensywnie je przepłukad lub położyd na nim wacik nasączony wirusobójczym środkiem antyseptycznym, który powinien byd wilgotny przez około 10 minut. Nie zalecają takiego postępowania inni eksperci. Ekspozycja na HIV uszkodzonej lub zmienionej zapalnie skóry wymaga dokładnego wymycia dużą ilością wody i mydła. Ryzyko zakażenia poprzez kontakt zakażonej krwi z błonami śluzowymi jest niewielkie, wskazane jest więc zachowanie w takiej sytuacji spokoju i rozsądku - w literaturze medycznej opisano przypadek, gdy po pryśnięciu zakażonej krwi do oka lekarza pielęgniarka podała mu do przepłukania spirytus. Można sobie wyobrazid konsekwencje takiego zdarzenia, chod nie mają one żadnego związku z HIV. Poza HIV rozważyd należy również ryzyko zakażenia wirusami zapalenia wątroby B i C, a także innymi chorobami zakaźnymi. 3. Uzasadnienie stosowania profilaktyki poekspozycyjnej Określenie profilaktyka po ekspozycji na HIV dotyczy stosowania leków antyretrowirusowych w sytuacjach, kiedy kontakt z HIV naraża z dużym prawdopodobieostwem na zakażenie osobę dotąd niezakażoną. Od 1988r. coraz bardziej powszechne stawało się stosowanie zydowudyny (ZDV, Retrovir TM ) przez pracowników służby zdrowia w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia zawodowego HIV 34. Podstawę dla takiego postępowania stanowiły zarówno wyniki doświadczeo na zwierzętach, jak i rozważania teoretyczne, sugerujące iż podawanie ZDV po kontakcie z HIV może zmniejszyd ryzyko zakażenia. Informacje o pierwotnej infekcji wywołanej SIV (ang. simian immunodeficiency virus małpi wirus upośledzenia odporności) wskazują, iż bezpośrednio po zakażeniu infekcja dotyka komórek dendrytycznych w miejscu wniknięcia wirusa, zaś w ciągu pierwszych godzin komórki te wędrują do okolicznych węzłów chłonnych, a wirus wykrywany jest we krwi obwodowej po 5 dniach 35, co sugeruje istnienie krótkiego okresu, kiedy interwencja poekspozycyjna przy użyciu leków antyretrowirusowych może zmodyfikowad lub zapobiec replikacji HIV. W badaniach na zwierzętach wykazano też, że przyjmowanie profilaktyczne leków antyretrowirusowych powinno byd rozpoczęte w ciągu godzin, nie jest skuteczne po upływie 72 godzin od ekspozycji 36. Przyjmowanie leków przez 28 dni jest skuteczniejsze, niż przyjmowanie ich przez 3 i 10 dni 37. W późniejszych badaniach potwierdzono, że wczesne rozpoczęcie przyjmowania leków antyretrowirusowych i dokładne stosowanie się do zaleceo (nieprzerywanie leczenia) oraz niedokonywanie ponownych ekspozycji jest kluczowe dla skuteczności profilaktyki poekspozycyjnej 38. Jednakże doniesienia o skuteczności profilaktyki poekspozycyjnej w szybko wykrytych sytuacjach przetoczenia lub podania dożylnie mniejszej ilości zakażonej HIV krwi nie są jednoznaczne. Nie zapobiegło zakażeniu rozpoczęcie podawania ZVD (zmienionej później na ddi i interferon α) po 45 minutach od omyłkowego podania pacjentowi 5 ml znakowanych 111 In krwinek białych chorego w terminalnym stadium AIDS 39.

5 5 Zapobiegło infekcji podanie trzech leków antyretrowirusowych (ZVD, 3TC i indinawiru, zamienionego najpierw na ritonawir, a następnie na nelfinawir) 13-letniemu pacjentowi, który otrzymał krew pochodzącą od dawcy, u którego krótko później rozpoznano ostrą infekcję retrowirusową (infekcję pierwotną) 40. Nie doszło również do zakażenia 22- letniego mężczyzny, który wstrzyknął sobie w celach samobójczych 2 ml krwi zakażonego HIV przyjaciela. Przyjaciel był zakażony HIV od przynajmniej 11 lat, był leczony (d4t, 3TC i newirapina), jego poziom wiremii był niższy od 50 kopii RNA HIV/ml, a liczba komórek CD4 wynosiła 300/μl. Po 22 godzinach mężczyzna otrzymał profilaktykę poekspozycyjną, składająca się z 5 leków przez pierwszy tydzieo, przez 3 następne tygodnie z czterech leków. Dzieo po wstrzyknięciu krwi wykryto u mężczyzny obecnośd przeciwciał anty-hiv, których miano zmniejszało się w następnych dniach, stając się niewykrywalne po 43 dniach. Testy w kierunku obecności HIV RNA były ujemne przez cały okres obserwacji. Pojawienie się przeciwciał anty-hiv dzieo po wstrzyknięciu zakażonej krwi było najprawdopodobniej spowodowane ich podaniem wraz zakażoną HIV krwią 41. W profilaktyce poekspozycyjnej u zwierząt próbowano stosowad wiele leków antyretrowirusowych. W badaniach nad ZDV wielokrotnie wykazano, iż ekspozycja na dużą ilośd wirusa, opóźnienie podawania leków antyretrowirusowych, skrócenie czasu ich stosowania i zmniejszanie dawek leków zmniejszają skutecznośd profilaktyki poekspozycyjnej 42, 43, 44. Ze względów etycznych niemożliwe jest przeprowadzenie badao klinicznych z użyciem placebo, które mogłyby udowodnid skutecznośd leków antyretrowirusowych w zapobieganiu poekspozycyjnemu zakażeniu HIV. Firma produkująca zydowudynę (ZDV, Retrovir ), wówczas Burroughs Wellcome Company, próbowała przeprowadzid takie badania pod koniec lat 80. Nie udało się jednak zebrad dostatecznie licznej grupy pracowników medycznych do przeprowadzenia randomizowanej, podwójnie ślepej próby: częśd pracowników medycznych nie akceptowała możliwości przyjmowania placebo, częśd nie godziła się na przyjmowanie zydowudyny, w związku z tym rekrutację do badao wstrzymano w czerwcu 1989 r. 45, 46. We wstępnych wynikach tych badao, w których placebo lub ZDV stosowano w dawce 200mg co 4 godziny, przez 6 tygodni, wykazano, iż najczęstszymi objawami ubocznymi leku były nudności i wymioty, jednak żaden z uczestniczących w badaniu pracowników służby zdrowia nie przerwał przyjmowania leku, ani placebo, z powodu działao ubocznych. Mimo to jeszcze w początkach lat 90. pojawiały się głosy lekarzy sugerujących, iż stosowanie ZDV nie powinno byd zalecane pracownikom medycznym, między innymi z powodu jej toksyczności 47. Dopiero wyniki badao francusko- brytyjsko-amerykaoskich dostarczyły informacji o skuteczności profilaktycznego podawania ZDV u ludzi 48, 49. Analizy retrospektywne, prowadzone w wielu krajach, mają jednak swoje ograniczenia. Dobór badanych nie był jednakowy, w różny sposób informowano pracowników medycznych o wskazaniach do stosowania profilaktyki, zgłaszano i poddawano analizie na ogół tylko poważne wypadki przy pracy, itd. Ponadto liczba osób, u których doszło do zakażenia była niewielka (31, w tym 23 z USA, 5 z Francji, 3 z Wielkiej Brytanii). Mimo wszystkich ograniczeo badania te wykazały, iż profilaktyczne stosowanie ZDV zmniejsza ryzyko zakażenia 79- krotnie. W pierwszych latach profilaktycznego stosowania zydowudyny ciąża stanowiła przeciwwskazanie dla przyjmowania leku, a kobietom nie będącym w ciąży, decydującym się na przyjmowanie leku zalecano stosowanie skutecznej antykoncepcji. W 1994r. opublikowano wyniki podwójnie ślepej próby z użyciem placebo, która wykazała, iż podawanie ZDV kobietom zakażonym HIV w czasie ciąży (od 14 tygodnia), także podczas porodu, a potem noworodkom przez pierwszych 6 tygodni życia zmniejsza o 67% częstośd zakażeo okołoporodowych u dzieci, nie powodując u nich poważniejszych działao ubocznych 50. Jak wykazano później tylko częśd ochronnego działania ZDV tłumaczyd można zmniejszeniem ilości HIV we krwi matki, co sugeruje, iż wykazywane przez nią działanie ochronne powodowane jest także przez inny mechanizm 51. Jak dotąd doświadczenia dotyczące potencjalnego wpływu leków antyretrowirusowych na rozwijający się płód i noworodka są niepełne. Przy rozważaniu skuteczności profilaktyki poekspozycyjnej należy brad pod uwagę ograniczenia wszystkich przedstawionych wyżej badao. Nie wiadomo, jak dalece wyniki badao na zwierzętach przenosid można na człowieka, a droga zakażenia matka - dziecko nie jest podobna do ekspozycji zawodowej. W podsumowaniu dostępnej literatury medycznej Young i wsp. podkreślają, że stosowanie profilaktyki po zawodowej ekspozycji na HIV oparte jest na ograniczonej liczbie bezpośrednich dowodów skuteczności, jednak nie jest prawdopodobne przeprowadzenie badao pod kontrolą placebo, które mogłyby tę kwestię definitywnie wyjaśnid. Dlatego na podstawie dotychczasowych wyników badao zalecane jest stosowanie przez 4 tygodnie leków antyretrowirusowych rozpoczęte tak szybko, jak tylko to możliwe po ekspozycji, do której doszło podczas wykonywania pracy zawodowej. Nie ma dotąd dowodów wspierających podawanie kilku leków, jednakże ze względu na sukces skojarzonej terapii w leczeniu osób zakażonych HIV leczenie skojarzone powinno byd stosowane. Pracownik służby zdrowia powinien otrzymad konsultację dotyczącą spodziewanych działao ubocznych i strategii ich łagodzenia. Powinien byd także informowany, że profilaktyka poekspozycyjna nie jest 100% skuteczna Badanie osoby, od której pochodziła krew lub zakaźny płyn ustrojowy Jeśli wiadomo, że krew lub potencjalnie zakaźne płyny ustrojowe pochodziły od pacjenta zakażonego HIV, wówczas dostępne informacje o stadium infekcji (bezobjawowe, AIDS, liczba komórek CD4, wiremia, wcześniejsze i obecne leczenie antyretrowirusowe) powinny byd włączone do rozważao o wyborze właściwego zestawu leków antyretrowirusowych. Jeśli informacje te nie są dostępne natychmiast, rozpoczęcie profilaktyki poekspozycyjnej, jeśli jest ona wskazana, powinno nastąpid możliwie szybko. Ewentualne zmiany mogą byd dokonane później. Eksperci amerykaoscy nie zalecają wykonywania pacjentom, od których pochodziła krew, testów poszukujących bezpośrednio wirusa: antygenu p24 czy HIV RNA. Pomiar poziomu wiremii informuje tylko o ilości wolnego wirusa (nie związanego z zakażonymi komórkami) we krwi obwodowej, zaś latentnie zakażone komórki mogą przenosid wirus nawet przy niewykrywalnej wiremii. Wprawdzie niski jej poziom (np. < kopii RNA HIV/ml, lub jeszcze niższy) wskazuje na prawdopodobnie niskie miano wirusa, jednakże nie wyklucza prawdopodobieostwa przeniesienia zakażenia. Nie określono dotąd poziomu wiremii, poniżej którego nie dochodziłoby do przeniesienia HIV z matki na dziecko 53, 54. Jeśli status serologiczny pacjenta nie jest znany, wówczas powinna zostad dokonana ocena prawdopodobieostwa zakażenia HIV. Informacje z historii choroby (np. wyniki badao laboratoryjnych, rozpoznanie wstępne, dane z wywiadu) lub informacje od pacjenta mogą sugerowad lub wykluczad możliwośd zakażenia HIV. Informacje, które należy uwzględnid to: wyniki ewentualnie wykonywanych wcześniej testów anty-hiv lub wyniki badao immunologicznych (np. liczba komórek CD4), objawy kliniczne (np. ostre objawy sugerujące pierwotną