Ocena związku stanu psychicznego oraz poczucia wpływu na przebieg choroby ze stanem klinicznym oraz skutecznością leczenia u osób z cukrzycą typu 2.

Transkrypt

1 Warszawski Uniwersytet Medyczny II Klinika Psychiatryczna Ocena związku stanu psychicznego oraz poczucia wpływu na przebieg choroby ze stanem klinicznym oraz skutecznością leczenia u osób z cukrzycą typu 2. Joanna Ostasz- Ważny Rozprawa doktorska napisana pod kierunkiem Prof. dr hab. n. med. Andrzeja Kokoszki Warszawa 2018

2 STRESZCZENIE Wprowadzenie. Zapadalność na cukrzycę typu 2 wykazuje tendencję wzrostową. Problemem dla pacjentów i klinicystów, są nie tylko narastające wraz z czasem trwania choroby powikłania narządowe, ale i problemy natury psychologicznej. Wykazano, że stan psychiczny, prócz wpływu na współpracę w leczeniu, moduluje również sam przebieg choroby. Wśród osób z depresją o nasileniu klinicznym, występują większe problemy związane z cukrzycą, niż u osób z jej subkliniczną postacią. Jednocześnie, depresja występuje znacznie częściej u osób z cukrzycą, niż w populacji ogólnej i już w swej subklinicznej formie, zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań. Analiza literatury wskazuje również na związki występowania problemów psychologicznych z intensywnością leczenia cukrzycy. W piśmiennictwie dostępne są informacje wskazujące, że przebieg choroby moduluje styl radzenia sobie w sytuacji stresu oraz poczucie wpływu pacjenta na swoją chorobę. Z uwagi na znaczenie stanu psychicznego dla długoterminowych efektów leczenia cukrzycy i fakt, że wspomniane badania nie mówią o związkach przyczynowo- skutkowych, zdecydowano się na zbadanie takiej zależności w badaniu prospektywnym. Dotychczasowe badania nad związkami lęku i depresji a rozpoczęciem leczenia insuliną są niejednoznaczne. Istnieją doniesienia, iż współistnienie zaburzeń depresyjnych i lękowych może opóźniać decyzję o jej włączeniu. Wykazano również, że prowadzenie terapii insuliną, pozostaje w istotnym związku z występowaniem depresji i lęku. Zatem pacjenci będący w momencie intensyfikacji leczenia insuliną, zdają się być szczególnie narażeni na distress specyficznie związany z cukrzycą. Z tego powodu, zdecydowano się na rozpoczęcie badania wśród tej populacji pacjentów. Celem niniejszej pracy, była ocena w badaniu przekrojowym związku czynników psychologicznych z kontrolą glikemii u pacjentów z rozpoznaniem cukrzycy typu 2, będących w momencie intensyfikacji terapii, poprzez dołączenie do leków hipoglikemizujących insuliny, bądź jej analogów oraz ocena w badaniu prospektywnym wpływu powyższej zmiany leczenia na stan psychiczny oraz na przebieg cukrzycy. Materiał i Metoda. Badanie miało charakter prospektywny, przeprowadzone było trzykrotnie- do 4 tygodni od wprowadzenia do leczenia insuliny, bądź jej analogów, po 6 (+/- 1) oraz po 12 (+/- 1) miesiącach od pierwszego badania. Do udziału zakwalifikowano 68 pacjentów, w wieku lat (śr. 61,16; SD 8,23 lata), 31 (45,6 %) mężczyzn oraz 37 (54,4 %) kobiet. Wykorzystano następujące narzędzia: Krótka Metodę Oceny Poczucia Wpływu na Przebieg Choroby (KROTMET), Krótka Metoda Oceny Radzenia Sobie z Chorobą, Krótka

3 Skala Lęku i Depresji (KSSDL), Kwestionariusz Obszarów Problemowych w Cukrzycy (Problem Areas In Diabetes Questionnaire, PAID). Przebieg cukrzycy oceniano poprzez pomiar poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c) oraz liczbą nowych powikłań. 44 (64,7%) pacjentów kontynuowało udział w pierwszym badaniu katamnestycznym, a 36 uczestników (52,9%) ukończyło badanie. Wyniki. Prezentowane badanie dostarcza wyniki z 3 badań przekrojowych (ocena w momencie kwalifikacji, w badaniach katamnestycznych po 6 i 12 miesiącach) oraz porównania badanych zmiennych w badaniu prospektywnym. Wykazano, że stan psychiczny chorych ma związek z wynikami leczenia cukrzycy. chorobą. W badaniu prospektywnym zaobserwowano, że im większy był wzrost objawów depresyjnych między pierwszym a drugim pomiarem, tym większych problemów z negatywnymi emocjami (r=0,317; p=0,036) oraz z leczeniem (r=0,439; p=0,003) doświadczali uczestnicy badania. Im większy był wzrost poziomu hemoglobiny glikowanej między pierwszym a trzecim pomiarem, tym większy wzrost na skali depresji (r=0,433; p=0,011), większy ogólny wynik na skali KSSDL (r=0,398; p=0,020) oraz większy wzrost na skali PAID- problemy z leczeniem (r=0,402; p=0,018). Wprowadzenie do leczenia insuliny spowodowało zmniejszenie średniego poziomu HbA1c. Mimo to, w ciągu rocznej obserwacji pacjentów, wzrosła liczba późnych powikłań cukrzycy. Nie stwierdzono związku stanu psychicznego ze współpracą w leczeniu. 35,5% badanych nie opuszczało zalecanych dawek insuliny, natomiast 41,9% badanych omijało przyjmowane dawki rzadziej niż 1 raz w miesiącu. Wnioski. Prezentowane badanie wykazało istnienie związków między czynnikami psychologicznymi a poziomem hemoglobiny glikowanej, u pacjentów rozpoczynających terapię insuliną. Wyższy poziom HbA1c wiązał się z większym nasileniem depresji oraz odczuwaniem przez tych chorych większych problemów z leczeniem cukrzycy. Zmienne psychologiczne (podskala depresji, podskala lęku oraz skala pełna KSSDL; jak również podskala negatywnych emocji oraz skala pełna PAID) były istotnie zależne od dynamiki zmian poziomu HbA1c. Podczas oceny po roku od włączenia do leczenia insuliny zaobserwowano, iż wraz z intensywnością objawów depresji, malało poczucie wpływu na przebieg choroby. Wykazano również, że większa liczba późnych powikłań cukrzycy miała związek z mniejszym poczuciem wpływu pacjentów na przebieg choroby, większym nasileniem objawów depresyjnych oraz większym distressem wynikającym z leczenia cukrzycy. Ponadto im większy był wzrost objawów depresyjnych po 6 miesiącach, w

4 porównaniu z pierwszym badaniem, tym większych problemów z negatywnymi emocjami oraz z leczeniem doświadczali uczestnicy. Biorąc pod uwagę powyższe doniesienia, w prewencji powikłań warto jest zatem uwzględnić monitorowanie stanu psychicznego i wdrożenie adekwatnego leczenia pacjentów doświadczających objawów depresji oraz lęku. Przy interpretacji wyników należy pamiętać o ograniczeniach badania, min. braku losowego doboru próby, czy wielkości grupy badanej. Badania katamnestyczne w tej grupie pacjentów należą jednak do rzadkości, często przeprowadzane były na małych liczebnie grupach, a wyniki prezentowanej pacy są zbieżne z danymi dostępnymi w literaturze.

5 ABSTRACT Title: The assessment of the relationship between mental health as well as the perception of self-influence on the disease course and the clinical outcomes in patients with Type 2 diabetes mellitus. Introduction All over the world, the incidence of diabetes is still on the increase. What causes issues both to patients and clinicians are not only diabetic complications increasing along with duration of disease, but also psychological problems. Studies have demonstrated that mental state influences adherence to medical recommendations and has an impact on the disease course. Patiens with clinical depression are more likely to have greater diabetic problems than those suffering from its subthreshold form. At the same time, depression is more prevalent among people with diabetes than in general population and even in case of subthreshold depression, it enhances the risk of complications. Literature analysis also indicates the relationship between the occurrence of psychological problems and the intensity of diabetes treatment. Studies reveal that the course of the disease modulates the capability of coping with stressful situations and affects the sense of patients' control over their illness. However, the available studies do not elaborate on the cause-and-effect relationship behind this phenomenon. For this reason, we have decided to conduct a prospective study evaluating the impact of the patient s mental state on long-term clinical outcomes of diabetes treatment. Previous studies on the relationship between depressive and anxiety disorders and the initiation of insulin therapy remains ambiguous. Some studies show that the coexistence of depression and anxiety may delay the beginning of insulin therapy. Considering the fact that patients who begin insulin therapy seem to be notably prone to diabetes distress, we decided to examine this group of patients with Type 2 diabetes mellitus (T2DM). The aim of this doctoral dissertation was a cross-sectional assessment of the relationship between psychological factors and glycemic control in patients with T2DM, at the time of the intensification of treatment by means of administering insulin or its analogues in addition to oral hypoglycemic medication, as well as a prospective assessment of the influence of the change in treatment on the patient s mental health and diabetes management. This study was approved by the Bioethical Committee of the Medical University of Warsaw.

6 Participants and Methods It was a prospective study involving three medical appointments: 1) at up to 4 weeks after insulin (or its analogues) initiation, 2) at 6 (+/-1) months from the baseline investigation and 3) at 12 (+/-1) months from the baseline investigation. A total of 68 T2DM patients aged (mean age of years) were included in the study (males 45.6%; females 54.4%), of whom 36 (52.9%) completed the study. The inclusion criteria were as follows: age between 21 and 71 years and the presence of T2DM (based on WHO criteria) diagnosed at least 12 months before the baseline. All study participants signed the informed consent form. We used the following research tools: Brief Methods of Evaluating Coping with Disease (BMECD), Brief Measure to Assess Perception of Self-Influence on the Disease Course Version for Diabetes (BMAPS-IDC), Brief Self-Rating Scale of Depression and Anxiety (BS-RSD), Problem Areas in Diabetes Questionnaire (PAID). Diabetes management was assessed by means of HbA1c levels and the incidence of new diabetes complications. A total of 44 patients (64.7%) attended the first follow-up appointment, and 36 patients (52.9%) completed the study. Results The overall data comprises the results of 3 cross-sectional studies (assessment on the baseline and in follow-up studies at 6 and 12 months) as well as a comparison of the variables examined in the prospective study. The study confirmed the relationship between mental state and diabetes treatment. The prospective study showed that the greater the increase in depressive symptoms between the first and second follow-up appointment, the greater were the problems regarding PAIDnegative emotions scale (r = 0.317, p = 0.036) and the PAID- treatment related problems scale (r = 0.439, p = 0.003). Greater increase in glycated hemoglobin levels between the first and the third follow-up appointment, resulted in a greater increase on the depression scale (r = 0.433, p = 0.011), greater overall score on the BS-RSD scale (r = 0.398, p = 0.020) and greater increase on the PAID-treatment related problems scale (r = 0.402, p = 0.018). The initiation of insulin therapy resulted in a reduction in the mean HbA1c levels. Nevertheless, during the one-year follow-up period, the number of late complications of diabetes increased. There was no statistically significant correlation between the mental state and adherence to treatment. A total of 35.5% of the study participants did not skip the recommended doses of insulin, while 41.9% of the study participants omitted the doses administered less frequently than once a month.

7 Conclusion The presented study proved the existence of a relationship between psychological factors and the level of glycated hemoglobin in patients starting insulin therapy. Higher HbA1c levels were associated with a greater severity of depression and the fact that these patients reported greater problems with diabetes treatment. Psychological variables (depression subscale, anxiety subscale and BS-RSD full scale, as well as negative emotions subscale and total PAID score) were significantly dependent on the dynamics of HbA1c level changes. Evaluation at 12-months after insulin initiation demonstrated that the perception of self-influence on the disease course decreased with the intensification of depressive symptoms. It was also shown that a higher number of diabetes complications was associated with a lower perception of selfinfluence on the disease course, a greater severity of depressive symptoms and greater distress resulting from the treatment of diabetes. In addition, the greater the increase in depressive symptoms after 6 months, compared to the baseline measurement, the greater were the problems with negative emotions and treatment itself experienced by the participants. Considering the above data, in diabetes complications prevention, it is recommended to monitor the patients mental state and implement adequate treatment of patients experiencing the symptoms of depression and anxiety. The results of the presented study are consistent with other research data available. Nevertheless, when interpreting the results of this study, it is crucial to keep in mind its limitations, such as no randomization of the study group or the size of the study group. What works to the advantage of this study is the fact that catamnesis studies in this group of patients are rare and often carried out on small groups of patients.