implants oral implantology _Opis przypadku Implantacja w odcinku estetycznym _Chirurgia stomatologiczna Regeneracja tkanek

Transkrypt

1 Vol. 9 czerwiec 2014 ISSN Cena: 30 PLN (w tym 5% VAT) international magazine of oral implantology wydanie polskie MNiSW: 6 pkt. ICV: 4,27 pkt. Motyw okładki dzięki uprzejmości dr Scott D. Ganz. _Opis przypadku Implantacja w odcinku estetycznym _Chirurgia stomatologiczna Regeneracja tkanek _Badania Elementy retencyjne

2

3 Od wydawcy Koleżanki i Koledzy, Szanowni Państwo! _Periimplantitis to szeroki termin określający obraz kliniczny zaniku kości wokół implantu bez względu na jego etiologię. Dziś wiemy, że zanik kostny następuje wskutek jednego lub kombinacji kilku czynników patogennych, takich jak drobnoustroje chorobotwórcze czy urazy mechaniczne przy jednoczesnej predyspozycji i/lub obniżeniu odporności miejscowej lub ogólnej pacjenta. Wiemy także, że pewne rozwiązania technologiczne w materiałach, kształcie implantów i łączników oraz ich połączenia, a także minimalnie inwazyjne w jakości i liczbie natychmiastowe procedury protetyczne uwzględniają uwarunkowania biologiczne (szerokość biologiczna) i zachowują naturalne uszczelnienie nabłonkowe przed patogennymi drobnoustrojami. Wiemy, że tzw. platform switch i wąskie łączniki pomagają zachować poziom kości wyrostka, a produkty wirowania osocza rozpoczynające się od P pomagają goić tylko tkanki miękkie, a nie regenerować kość. Wiemy, że wielokrotne zdejmowanie i zakładanie łączników na implant niszczy naturalne uszczelnienie i otwiera drogę kościozjadliwym patogenom. Czy to możliwe, aby problem periimplantitis był ograniczony jedynie do Europy? Nasi przyjaciele z Harvard School of Dental Medicine nie mają pacjentów z periimplantitis, ponieważ warunkiem koniecznym do implantacji jest u nich umiejętność odpowiedniej higienizacji przez pacjenta. Dobór odpowiedniego typu i kształtu uzupełnienia protetycznego, materiałów i szczotek higienizacyjnych, a także odpowiednia edukacja i motywacja oraz selekcja pacjentów do implantoprotetyki wpływają na odsetek występowania periimplantitis w naszych praktykach. Wszystko to będzie tematem przyszłorocznego XI Kongresu OSIS-EDI, który odbędzie się 8 i 9 maja 2014 r. w Warszawie. Sukces ostatniego, jubileuszowego X Kongresu OSIS-EDI w maju 2013 r. w Sopocie oraz tegorocznego IX Kongresu Towarzystwa Chirurgii Jamy Ustnej PTCHJU OSIS w Jachrance z blisko 300 uczestnikami są dowodem, że udało nam się stworzyć w Polsce międzynarodową otwartą i ogólnie dostępną platformę edukacyjną dla rzetelnego kształcenia podyplomowego lekarzy dentystów w dziedzinie implantoprotetyki i uzyskania przez nich Certyfikatu Umiejętności z Implantologii Stomatologicznej. Zachęcam Was do korzystania z tych możliwości kształcenia i udziału w tegorocznym Świątecznym Wieczorze Implantologicznym (V egzamin umiejętności w implantologii) oraz przyszłorocznym Kongresie OSIS-EDI. Z wakacyjnymi pozdrowieniami! 2_2014 3

4 Spis treści _ PRP i PRF w sterowanej regeneracji tkanek_12 Estetyczna i funkcjonalna rehabilitacja_17 New York, I love you!_52 Od wydawcy 03 Szanowni Państwo! _Prof. Andrzej Wojtowicz Opis przypadku _Implantacja w odcinku estetycznym 06 Pogrubienie dziąsła zrogowaciałego w odcinku estetycznym _Monika Puzio i Marzena Dominiak Chirurgia stomatologiczna _Regeneracja tkanek 12 Możliwości zastosowania PRP i PRF w sterowanej regeneracji tkanek w chirurgii stomatologicznej _Maja Chmielewska, Krzysztof Chmielewski, Bartłomiej Iwańczyk i Andrzej Wojtowicz Leczenie bezzębia _Protokół DIEM 17 Estetyczna i funkcjonalna rehabilitacja _Iwona Nasterska Badania _Elementy retencyjne 20 Pomiar siły rozłączającej elementy retencyjne kotwiczące uzupełnienia protetyczne wsparte o implanty _Bartosz Bujak, Wiktor Lisiakiewicz, Marek Pawlikowski, Roman Grygoruk, Tomasz Lekszycki i Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Opis przypadku _Atrofia żuchwy 24 Leczenie implantoprotetyczne atroficznej żuchwy z użyciem implantów Straumann NNC oraz SP Nowoczesne technologie _CAD/CAM 30 Dwuczęściowe łączniki w przypadkach, w których ma to sens _Philipp von der Osten Implantoprotetyka _Leczenie bezzębia 36 Leczenie implantoprotetyczne bezzębnej szczęki i żuchwy opis przypadków _Katarzyna Zaklika-Mrukwa i Marek Mrukwa Estetyka _Materiały kompozytowe 42 Korona zintegrowana z łącznikiem (IACTM) alternatywą dla odbudów ceramicznych _Katarzyna Maciejewska i Sylwia Adamska Case report 48 Immediate functional loading of the edentulous mandible _Suheil M. Boutros Wydarzenia _Kongres 52 New York, I love you! czyli: jak połączyć pożyteczne z przyjemnym 54 Informacje o produktach 56 O wydawcy _Janusz Goch 4 2_2014

5

6 Opis przypadku _ Implantacja w odcinku estetycznym Pogrubienie dziąsła zrogowaciałego w odcinku estetycznym Augmentation of keratinized gingiva in the aesthetic zone Autorki_ Monika Puzio i Marzena Dominiak Streszczenie: Augmentacja dziąsła zrogowaciałego jest zabiegiem wykonywanym przy cienkim biotypie dziąsła w różnych dziedzinach stomatologii, np. periodontologii przy pokrywaniu recesji, ortodoncji i implantologii. Nadrzędnym celem w implantologii jest odbudowa dziąsła zrogowaciałego w celu poprawy funkcji i estetyki. W niniejszej pracy przedstawiono 2 przypadki augmentacji dziąsła z wykorzystaniem substytutu tkanki łącznej. Summary: Keratinized gingival augmentation is a procedure performed with a thin biotypie gingiva in various fields of dentistry such as periodontics in covering the recession, orthodontics or implantology. The overarching goal of the implantology is the reconstruction of keratinized gingiva to improve the function and aesthetics. The study will be presented two cases of gingival augmentation done using the substitution of connective tissue. Słowa kluczowe: augmentacja dziąsła, implantologia. Key words: augmentation procedure, implantology. _Wprowadzenie implantów w odcinku estetycznym nadal stanowi wyzwanie terapeutyczne. Optymalne wyniki leczenia możemy osiągnąć nie tylko poprzez wprowadzenie implantu w odpowiedniej pozycji, ale także poprzez zapewnienie odpowiedniego konturu tkanek twardych i miękkich wyrostka zębodołowego wokół implantu 1. Zarówno przed implantacją, jak i w jej trakcie, najczęściej wykonywana jest augmentacja tkanek twardych jako rutynowe i uznane postępowanie zabiegowe, natomiast szerokość (HKT) i grubość (TKT) dziąsła zrogowaciałego, jak wykazano w ocenie długofalowej, ma równie istotną rolę funkcjonalną, jak i estetyczną. Zasadniczą kwestią jest zapewnienie stabilnego, nieruchomego położenia brzegu dziąsła wokół implantu. Przeciwdziała to powstawaniu recesji dziąsłowych i odsłanianiu szyjek implantów (Ryc. 1a i b). Zapobiega także rozwojowi zapalenia dziąsła i przyzębia wokół implantów w postaci mucositis i periimplantitis. Często zapalenie dziąsła nie wynika z niewłaściwej współpracy pacjenta w zakresie higieny jamy ustnej, lecz jest konsekwencją warunków anatomicznych wokół wszczepu, czyli następstwem braku odpowiedniej grubości i szerokości dziąsła zrogowaciałego. Wyniki różnych badań naukowych dotyczące niezbędnej obecności dziąsła zrogowaciałego wokół implantów pozostają wciąż kontrowersyjne 2, jednak niewątpliwie obecność dziąsła zrogowaciałego ułatwia higienę jamy ustnej i zapobiega zapaleniom okołowszczepowym. W badaniu Jung 3 ocenił, iż HKT i TKT powinna być większa niż 2 mm. Dziąsło zrogowaciałe zapewnia także korzystną morfologię brodawek dziąsłowych poprzez odpowiedni Ryc. 1a_Recesja dziąsła przy implancie wszczepionym w pozycji 25. Ryc. 1b_Recesja dziąsła przy implancie wszczepionym w pozycji 11. Ryc. 1a Ryc. 1b 6 2_2014

7 Opis przypadku _ Implantacja w odcinku estetycznym Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 54 Ryc. 65 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 profil wyłaniania implantów, kontur łuku wyrostka zębodołowego w wymiarze pionowym i poziomym oraz często odpowiednie położenie granicy śluzówkowo-dziąsłowej. To są charakterystyczne cechy profilu tkanek miękkich zapewniające estetykę czerwono- -białą ocenianą w różnych wskaźnikach estetycznych leczenia implantologicznego, np. wskaźnik PES wg Fürhausera 4. Istotny jest również wpływ grubości dziąsła zrogowaciałego na poziom resorpcji kości brzeżnej wokół implantów podczas wytwarzania nowej szerokości biologicznej przy odsłanianiu implantu. Na prawidłową szerokość biologiczną składa się wartość przyczepu nabłonkowego i łącznotkankowego o średniej wartości 2 mm plus głębokość szczeliny dziąsłowej ok. 1 mm. Stąd w przypadku cienkiego biotypu dziąsła, o wartości mniejszej niż 2 mm, dochodzić będzie do resorpcji kości wokół szyjki implantu dla stworzenia ok. 3 mm miejsca na wymienione elementy tworzące przyczep dziąsłowy wokół szyjki implantu 5,6. Stąd rolą augmentacji dziąsła w chirurgii śluzówko-dziąsłowej okołoimplantacyjnej jest zwiększenie wymiaru wierzchołowo-koronowego i wargowo-językowego tkanek dziąsła i tam, gdzie potrzeba poprawa głębokości szczeliny dziąsłowej. Nowowytworzone dziąsło zrogowaciałe powinno zapewnić odpowiednią objętość i integralność szczeliny dziąsłowej 7. Istnieje kilka metod augmentacji dziąsła zrogowaciałego. Dzielą się one na dwie zasadnicze grupy ze względu na pochodzenie metody z zastosowaniem tkanki autogennej, jak i jej substytutów 8. Można je podzielić następująco: 1. Siatki pochodzenia naturalnego (naturally derivied scaffolds): alloprzeszczepy, np. skóry ludzkiej (acelluar dermal scaffolds), np. Alloderm (postać sucha) lub powięzi szerokiej uda, np. Fascioderm (postać uwodniona), ksenoprzeszczepy, np. skóry świńskiej Mucoderm lub błony podśluzowej jelit świń, np. DynaMatrix. 2. Substytuty skóry zasiedlane fibroblastami (Fibroblast-populated skin substitutes), np. Dermograft, Apligraf. 3. Siatki pochodzenia kolagenowego (Collagen based scaffolds) czyste (żel, gąbka, matryca), np. Mucograft lub złożone. 4. Siatki pochodzenia fibrynowego (Fibrynbased scaffolds). 5. Siatki pochodzenia syntetycznego (Synthetic based scaffolds). 6. Siatki hybrydowe (Hybrid scaffolds). Największą wadą autogennej transplantacji była i nadal jest konieczność powstania drugiego pola zabiegowego i związane z tym dolegliwości, wydłużony czas zabiegu, czy też martwica przeszczepu 9,10. W ciągu ostatnich lat badano kilka różnych substytutów, jednak żaden z nich nie był tak skuteczny jak tkanka autogenna. Nowością jest obecnie ksenogenna dwuwarstwowa matryca kolagenowa (CM, Mucograft, Geistlich ). Matryca składa się z czystego kolagenu typu I i III, powstała bez obróbki chemicznej. Została opracowana jako resorbowalny zrąb kolagenowy, mający na celu podtrzymanie wzrastania tkanek, tzn. CM wspiera migrację komórek śluzówki i jej Ryc. 2_Stan wyjściowy przed implantacją. Ryc. 3_Stan po wszczepieniu implantu Conelog ø3,8. Ryc. 4_Rtg implantu w dniu zabiegu. Ryc. 5_Stan 3 miesiące po implantacji augmentacja dziąsła materiałem Mucograft płat rozszczepiony. Ryc. 6_Umocowanie matrycy kolagenowej Mucogarft. Ryc. 7_Szczelne pokrycie matrycy kolagenowej płatem śluzówkowym i stabilizacja szwami. Ryc. 8_Wynik badania USG na MGJ przed implnatcją. Ryc. 9_Wynik badania USG na poziomie MGJ 6 miesięcy po implantacji i 3 miesiące po augmentacji. 2_2014 7

8 Opis przypadku _ Implantacja w odcinku estetycznym Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 10_Stan 6 miesięcy po implantacji i 3 miesiące po augmentacji materiałem Mucograft Ryc. 11_Stan 1 miesiąc po obciążeniu. Ryc. 12_Odsłonięcie implantu 6 miesięcy po implantacji i 3 miesiące po augmentacji materiałem Mucograft. Ryc. 13_Implant z koroną porcelanową na metalu. Ryc. 14_Stan przed zabiegiem. 8 2_2014 regenerację. Matryca została zastosowana do augmentacji dziąsła zrogowaciałego i leczenia recesji dziąsłowych zarówno pojedynczych, jak i mnogich Z klinicznego punktu widzenia interesujący jest nie tylko rodzaj materiału augmentacyjnego, ale także kolejność wykonania zabiegów augmentacyjnych. Powszechnie procedura ta stosowana jest przed implantacja, jednak wydłuża czas przygotowania zabiegowego. Wymagany jest bowiem minimalny 3-miesięczny okres międzyzabiegowy, związany z dojrzewaniem tkanki łącznej. Można procedurę wykonać w trakcie wgajania implantu lub na etapie odsłaniania. W tym ostatnim przypadku, wydłuża to czas do wykonania pracy protetycznej o okres potrzebny dla dojrzenia nowej tkanki, zapewniającej optymalny profil wyłaniania. Najbardziej odpowiednim powinien być czas wgajania implantów. Na tym etapie niezbędne jest jednak zastosowania takich procedur, które nie spowodują utrudnionego gojenia mogącego wpłynąć negatywnie nie tylko na proces gojenia tkanek miękkich, ale i na sam proces osteointegracji. Ciekawym rozwiązaniem może być zastosowanie matrycy kolagenowej, w przypadku której nie odnotowano powikłań zapalnych i bólowych, a czas gojenia jest skrócony do minimum. Poza tym zapewniają optymalny wzrost grubości dziąsła zrogowaciałego o charakterze mniej hipertroficznym jak tkanka łączna 13. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie zastosowania nowej matrycy kolagenowej jako alternatywy dla przeszczepu tkanki łącznej w pogrubieniu dziąsła zrogowaciałego w leczeniu implantologicznym. _Przypadek 1: Pogrubienie dziąsła zrogowaciałego materiałem Mucograft 3 miesiące po implantacji w odcinku estetycznym Pacjentka A.B., lat 44, zgłosiła się w celu uzupełnienia pojedynczego braku zębowego, górnego prawego pierwszego zęba przedtrzonowego (Ryc. 2), usuniętego wiele lat temu. Spowodowało to utratę nie tylko szerokości wyrostka zębodołowego w wymiarze pionowym, ale także poprzecznym, powodującym brak prawidłowej krzywizny wyrostka. Wynikiem utraty zęba była także utrata dziąsła zrogowaciałego jako struktury tzw. zależnej od zęba (tooth dependent structure). Rekonstrukcję braku zębowego zaplanowano od zabiegu implantacji. Ze względu na ograniczenie wysokości wyrostka przez wpuklający się zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej, implantacja wykonana została wraz z wewnętrznym podniesieniem zatoki przy pomocy osteotomów. Wszczepiono implant Conelog ø3,8 11 mm (Camlog Biotechnologies AG, Switzerland, Ryc. 3 i 4). Stabilizacja pierwotna mierzona z wykorzystaniem analizy częstotliwości rezonansowej (RFA) (Ostell Mentor, Integration Diagnostics AB, Gamlestadsvägen, Göteborg, Sweden) wynosiła 67 ISQ. Po 3 miesiącach od implantacji wykonano zabieg pogrubienia

9 Opis przypadku _ Implantacja w odcinku estetycznym dziąsła zrogowaciałego Mucograftem (Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland). W pierwszym etapie wykonano kieszonką nadokostnową, czyli utworzono kopertowy płat śluzówkowy (Ryc. 5). Następnie wprowadzono Mucograft (Ryc. 6) i ustabilizowano go w okolicy brzeżnej wyrostka za pomocą szwów resorbowalnych. Z kolei podcięto okostną u podstawy płata, zreponowano i szczelnie zaszyto bez napięcia tkanek z wykorzystaniem nici nieresorobowalnych 5-0 (Geistlich, Pharma AG, Wolhusen, Switzerland, Ryc. 7). Kontrolne badanie klinicznie wykonano 1, 3 i 6 miesięcy po implantacji. Oceniano HKT, TKT, wysokość i szerokość recesji (RD i RW), poziom przyczepu łącznotkankowego (CAL), zgłębnikowanie kieszonek dziąsłowych (probing pocket depth-ppd) zębów sąsiednich. Wartości większości parametrów klinicznych nie zmieniły się w czasie. Jedynie TKT wzrósł o 1 mm, osiągając wartość 2 mm w pomiarze na wyrostku (Ryc. 8 i 9). Pomiar ten wykonano ultrasnograficznie (USG) z wykorzystaniem biometru ultrasonograficznego Pirop (Echo-Son, Puławy, Poland) 14. Przeprowadzano go przed zabiegiem oraz 3 miesiące po augmentacji, czyli 6 miesięcy po implantacji. USG badano w projekcji implantu w 3 punktach: 1. na linii łączącej CEJ (cemento-enamel junction) zębów sąsiednich, 2. na linii połączenia śluzówkowo- -dziąsłowego (muco-gingival junction-mgj), 3. na wyrostku, w połowie odległości pomiędzy brzegiem wyrostka a MGJ. W punkcie pierwszym wartość zwiększyła się o 0,30 mm, w punkcie drugim o 1,07 mm, a w trzecim o 0,79 mm. W 2 tygodnie po zabiegu augmentacji ocena gojenia wg wskaźnika Wachtela wynosiła 1, a odczucia bólowe pacjenta wg skali VAS 1. Ocena estetyki wg Boucharda odnotowana była na poziomie 0, czyli good (estetyka lepsza po zabiegu). Również wskaźnik PES wg Fürhausera 2 wzrósł z 5 do 8 po 3 miesiącach od augmentacji tkanki miękkiej. Po 3 miesiącach od augmentacji odsłonięto implant techniką kopertową. Wprowadzono śrubę gojącą. Po 2 tygodniach, po uzyskaniu prawidłowego profilu wyłaniania, wykonano koronę porcelanową na metalu na łączniku standardowym (Ryc ). _Przypadek 2: Implantacja w odcinku estetycznym bez augmentacji tkanek miękkich Pacjentka E.M., lat 62, zgłosiła się w celu uzupełnienia braku zębowego górnego lewego pierwszego zęba przedtrzonowego (Ryc. 14). Ekstrakcja zęba wykonana była wiele lat temu, co spowodowało podobną jak w przypadku opisanym poprzednio, utratę szerokości i wysokości wyrostka zębodołowego i dziąsła zrogowaciałego. Zabieg implantacji przeprowadzono po wytworzeniu płata kopertowego bez nacięć pionowych. Wszczepiono implant Conelog ø3,8 11 mm (Camlog Camlog Biotechnologies AG, Switzerland, Ryc. 15). Stabilizacja,,, Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 15_Zabieg implantacji Conelog ø3,8. Ryc. 16_Ocena stabilizacji implantu Ostellem. 2_2014 9

10 Opis przypadku _ Implantacja w odcinku estetycznym Ryc. 17_Stan po implantacji w okolicy 24 bez augmentacji dziąsła zrogowaciałego. Ryc. 18_Stan po implantacji w okolicy 24 bez augmentacji dziąsła zrogowaciałego. Widok z boku. Ryc. 19_ Stan po implantacji w okolicy 24 bez augmentacji dziąsła zrogowaciałego. Widok od strony powierzchni okluzyjnej. Ryc. 20_Pacjentka po wykonaniu pracy protetycznej łącznik indywidualny cyrkonowy z koroną porcelanową na cyrkonie na zębie 24. Widok z przodu. Ryc. 21_Pacjentka po wykonaniu pracy protetycznej łącznik indywidualny cyrkonowy z koroną porcelanową na cyrkonie na zębie 24. Widok z boku. Ryc. 22_Pacjentka po zacementowaniu pracy protetycznej. Widok w linii uśmiechu. Ryc. 17 Ryc. 18 Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 21 Ryc. 22 _autorki Monika Puzio i Marzena Dominiak Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej UM we Wrocławiu Kontakt: Marzena Dominiak ul. Krakowska Wrocław Tel.: (71) marzena.dominiak@wp.pl 10 2_2014 oceniana Ostellem (Ostell Mentor; Integration Diagnostics AB, Gamlestadsvägen, Göteborg, Sweden wynosiła 67 ISQ, Ryc. 16). Jednocześnie uzyskano pełne pokrycie implantu kością na całej jego długości i szerokości, zwłaszcza w obszarze okołoszyjkowym. Pomimo zmniejszonej szerokości wyrostka, ale ze względu na uzyskany minimalny 1-2 mm margines kości brzeżnej, nie wykonywano augmentacji biomateriałem tego obszaru. Następnie płat zreponowano i zeszyto z zastosowaniem nici nieresorbowalnych 5-0 (Seralon, Serag Wiessner, Germany). Badania klinicznie wykonano po 1, 3 i 6 miesiącach po implantacji. Oceniano HKT, TKT, RD, RW, CAL, PPD zębów sąsiednich. Wartości nie zmieniły się w czasie (Ryc ). Badanie ultrasonograficzne (Pirop Ultrasonic Biometer, Echo-Son, Puławy, Poland) przeprowadzono przed zabiegiem i 6 miesięcy po implantacji. USG badano w tych samych punktach co w przypadku pierwszym. W punkcie 1. wartość zwiększyła się o 0,28 mm, w miejscu 2. o 0,33 mm, a w 3. o 0,37 mm. W badaniu 2 tygodnie po zabiegu implantacji gojenie wg wskaźnika Wachtela wynosiło 1, a odczucia bólowe pacjenta wg skali VAS 1. Ocena estetyki wg Boucharda wynosiła 0, czyli good (estetyka lepsza po zabiegu). Również wskaźnik PES wg Fürhausera 2 wzrósł z 6 przed zabiegiem do 8 po 6 miesiącach od implantacji. _Podsumowanie: Poprawa estetyki i przewidywalności implantacji poprzez zabiegi minimalnie inwazyjne, np. w postaci augmentacji tkanek miękkich matrycą kolagenową wydają się być wskazane terapeutycznie. Obecnie, pomimo braku informacji na temat wpływu grubości i szerokości dziąsła zrogowaciałego na poziom kości brzeżnej wokół implantu, wpływ na tkanki miękkie pozostaje bezsporny. Potrzebna jest jedynie odległa porównawcza ocena metod augmentacji dziąsła zrogowaciałego przeszczepami i substytutami tkanek miękkich._ Piśmiennictwo: Pełen spis piśmiennictwa dostępny u wydawcy.

11 Opis przypadku _ Implantacja w odcinku estetycznym Już masz? 2_

12 Chirurgia stomatologiczna _ Regeneracja tkanek Możliwości zastosowania PRP i PRF w sterowanej regeneracji tkanek w chirurgii stomatologicznej The opportunities of PRP and PRF application in GTR i oral surgery Autorzy_ Maja Chmielewska, Krzysztof Chmielewski, Bartłomiej Iwańczyk i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Gojenie tkanek miękkich i kości po zabiegach chirurgicznych jest procesem wiążącym się często z licznymi komplikacjami oraz zakażeniami. Celem przywrócenia hemostazy w miejscu uszkodzenia tkanek już ponad 100 lat temu opracowano koncepcję preparatów płytkowych. Wprowadzony przez dr. Choukroun a i współpracowników PRF należy do drugiej generacji koncentratów płytkowych. Ten autogenny materiał znacznie różni się od swoich prekursorów (PRP i PRGF). Prostota przygotowania, struktura siatki włóknika, zawartość leukocytów oraz przedłużone uwalnianie cytokin i czynników wzrostu sprawiły, że PRF sprawdza się jako matryca do gojenia i odbudowy tkanek, co potwierdzone zostało przez wielu autorów. Dzięki temu znalazł szerokie zastosowanie w chirurgii stomatologicznej, szczękowo-twarzowej i innych dziedzinach medycyny regeneracyjnej. Summary: Wound healing in oral surgery often involves bacterial infections and complications. In order to regain hemostasis in a place of tissue injury, over 100 years ago, the concept of platelet preparations was developed. Platelet-rich fibrin (PRF), introduced by Joseph Choukroun et al. is a second generation of platelet concentrates. This autologous biomaterial differs significantly from its predecessors (platelet-rich plasma, PRP). PRF can be characterised with a simplified preparation procedure, fibrinous structure, high content of leucocytes and prolonged release of growth factors. All these features have made PRF a prosperous healing matrix, widely used in oral and maxillofacial surgery. Słowa kluczowe: osocze bogatopłytkowe, fibryna bogatopłytkowa, PRF, PRP, chirurgia stomatologiczna, regeneracja tkanek. Key words: platelet rich plasma, platelet rich fibrin, PRF, PRP, oral surgery, tissue regeneration _Czym jest PRP? W izolacji osocza bogatopłytkowego wykorzystuje się różnice w gęstości przepływowej czerwonych krwinek, płytek krwi i białych krwinek, zagęszczając płytki krwi i białe krwinki w małej objętości osocza przez odwirowanie krwi. Uzyskuje się przez to wysokie stężenie uwalnianych przez płytki czynników wzrostu, przekraczające stężenia tych substancji obserwowane we krwi pełnej (stężenia rzędu pg/ml do ng/ml), w małej objętości osocza, które można zaaplikować bezpośrednio w miejsce naprawy tkanki kostnej. Marx 1 zdefiniował PRP jako autogenne osocze, w którym stężenie płytek krwi przekracza wartość w krwi pełnej. Następnie opracował roboczą definicję PRP, wg której powinno ono mieć co najmniej 5-krotnie wyższe stężenie płytek w osoczu w wyniku procesu, na który składają się 2 etapy wirowania. Definicja ta nie zawsze jest przestrzegana przy sporządzaniu PRP, przez co powstało wiele metod preparacji PRP dających różne stężenia czynników wzrostu. Duża różnorodność metod otrzymywania PRP i stężeń czynników wzrostu w PRP może prowadzić do braku jasności w literaturze w odniesieniu do tego, jaki preparat jest w rzeczywistości stosowany w różnych badaniach przedklinicznych lub klinicznych. Podejmowano próby sklasyfikowania różnych koncentratów płytek krwi, jednak różne określenia są często stosowane zamiennie, w wyniku czego powstały niejasności i nieporozumienia. Wiele urządzeń umożliwia otrzymywanie masy bogatopłytkowej PRP, której właściwo- 12 2_2014

13 Chirurgia stomatologiczna _ Regeneracja tkanek ści wykazują dużą zmienność zarówno pod względem stężenia czynników wzrostów, jak i zawartości konkretnych komórek (np. leukocytów). Bez właściwych metod kontroli lub optymalizacji licznych zmiennych (np. stężenia/stosunku zawartości czynników wzrostu) w trakcie przygotowywania PRP, nie wiadomo, które składniki są potrzebne i korzystne, a które szkodliwe w odniesieniu do regeneracji tkanek. Wskutek tego wyniki każdego badania in vivo mają odniesienie do jednej, konkretnej metody preparacji/metody aplikacji/wskazania, co czyni porównanie wyników różnych badań praktycznie niemożliwym. Badania kliniczne nad zastosowaniem osocza bogatopłytkowego w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej są prowadzone od początku lat 90. ubiegłego wieku, pierwsze prace polskie od roku Od tego czasu wykonano wiele badań, w których oceniano skuteczność PRP w różnych zastosowaniach w chirurgii szczękowo-twarzowej i periodontologii. W bazie PubMed można znaleźć setki artykułów na temat zastosowań klinicznych PRP we wskazaniach chirurgii stomatologicznej. 3-7 _Czym jest PRF? PRF to autogenny materiał pozyskiwany z krwi pacjenta tuż przed zabiegiem. Nie ma ryzyka zakażenia krzyżowego, a przygotowanie preparatu jest znacznie uproszczone, tańsze i szybsze w porównaniu do wcześniejszych koncentratów płytkowych. Krew jest pobierana do suchych, sterylnych, próżniowych probówek o pojemności 10 ml bez dodatku antykoagulantów i odwirowywana jest na wolnych obrotach w dedykowanej do tego protokołu wirówce (wg pierwotnego protokołu 3000 rpm/12 min, w najnowszym protokole A-PRF 1500 lub 1300 rpm/14 min, w zależności od typu wirówki). Ilość krwi niezbędna do uzyskania membrany jest względnie niewielka. W zależności od potrzeb pobierane jest jednorazowo od kilku do kilkunastu probówek krwi w celu odwirowania i uzyskania membran PRF. Ilość pobranej krwi wahać się może zatem od kilkudziesięciu ml do ml, co jest w pełni bezpieczne dla pacjenta (w stacjach krwiodawstwa pobierane jest do 450 ml krwi jednorazowo). Olbrzymią zaletą PRF jest prostota przeprowadzenia procedury oraz naturalne formowanie struktury włóknika będącego nośnikiem dla komórek, cytokin i czynników wzrostu. 8 Powstawanie trójwymiarowej struktury włóknika w naturalnym procesie kaskady wykrzepiania sprzyja jego dużej wytrzymałości i powolnemu uwalnianiu m.in. zawartych czynników. 9,10 W innych protokołach otrzymywania preparatów bogatopłytkowych, takich jak PRP (Platelet Rich Plasma) proces jest dużo bardziej złożony, ponieważ krew pobierana jest do probówek z dodatkiem antykoagulantów i po odwirowaniu jest rozdzielana na frakcje poddawane często dodatkowemu wirowaniu. Przed aplikacją kliniczną w sposób sztuczny wywoływany jest proces polimeryzacji włóknika przez dodanie trombiny (zazwyczaj pochodzenia wołowego) czy jonów wapnia. Stworzona w ten sposób sieć włóknika różni się strukturą połączeń pojedynczych włókien fibryny, co ma wpływ na sposób uwalniania cytokin i czynników wzrostu. Z PRP czynniki wzrostu uwalniane są natychmiast i w całej swojej objętości w chwili aplikacji materiału. 11,12 Naturalny proces polimeryzacji włóknika w protokole PRF sprzyja wychwytywaniu i aktywacji komórek oraz cytokin podczas wirowania. 8 Utworzona w sposób naturalny trójwymiarowa sieć fibrynowa pozwala na powolne uwalnianie zawartych czynników w pierwszym tygodniu. Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 1_Krew po odwirowaniu. W probówce widoczne są 3 warstwy: górna warstwa bezpłytkowego osocza (PPP platelet-poorplasma), dolna warstwa czerwonych krwinek i PRF pomiędzy nimi. Ryc. 2_PRF wyjmowany z probówki. 2_

14 Chirurgia stomatologiczna _ Regeneracja tkanek Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 3 i 4_ Przygotowanie membran z PRF przy użyciu PRF Box (Process, Nicea, Francja). Ryc. 5_Gotowe do użycia membrany PRF. 14 2_2014 Po zakończeniu wirowania w protokole PRF z probówek wyjmuje się skrzepy fibrynowe, z których po delikatnym odciśnięciu w specjalnym pudełku PRF Box (Process, Nicea, Francja) 13 otrzymujemy uformowane, wytrzymałe membrany fibrynowe o jednorodnej grubości i szerokich możliwościach zastosowania. 14,15,16 Procedura przeprowadzana jest przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego, a membrany uzyskane w jej wyniku mogą pozostawać w przeznaczonym do tego pudełku (PRF Box) przez kilka kolejnych godzin, umożliwiając lekarzowi zastosowanie ich w odpowiednim momencie zabiegu bez dodatkowej presji czasowej. _PRP a PRF Preparaty płytkowe nie są nowością, bowiem koncepcja ta stopniowo ewoluowała od ponad 100 lat. 17 Przez lata zmieniały się procedury przygotowania, a przez to skład otrzymywanej fibryny oraz jej dostępność dla pacjentów. Protokoły bezpośrednio poprzedzające L-PRF można podzielić na 3 kategorie: P-PRP (pure platelet-rich plasma; laboratoryjna plazmafereza, Vivostat PRF, Anitua s PRGF), L-PRP (leucocyte- and platelet-rich plasma; Curasan, Friadent-Schütze, Regen, Plateltex, SmartPReP, PCCS, GPS, Magellan) oraz P-PRF (pure platelet-rich fibrin; Fibrinet PRFM). Ze względu na podstawowe różnice pomiędzy koncentratami i mnogość nazw, utrudniające komunikację, zaproponowany został podział na 2 grupy: PRP, wymagające antykoagulantów i sztucznego zapoczątkowania polimeryzacji włóknika oraz PRF, który nie wymaga żadnych dodatków. 18 Dodatkowo większość tych substancji, oprócz PRF, w procesie przygotowawczym jest wirowana 2-krotnie przy bardzo dużej prędkości wirówki (nawet 3000 g); na tym tle wyróżnia się prostota, szybkość i niski koszt produkcji PRF (pierwszy protokół PRF ok. 400 g, pojedyncze wirowanie). 11,19 Zarówno w protokole PRP, jak i PRF po odwirowaniu w probówce, tworzą się 3 warstwy. W obu przypadkach uzyskujemy warstwę czerwonych krwinek na dnie oraz PPP (platelet-poor plasma, acellular plasma), czyli ubogopłytkowe serum w górnej części probówki. Pomiędzy tymi warstwami można znaleźć odpowiednio: PRP, określany jako kożuszek ( buffy coat ) albo PRF. 8 W wielu systemach PRP warstwa istotna klinicznie oddzielana jest przez operatora za pomocą igły i strzykawki, co sprawia, że faktyczne stężenie czynników wzrostu i liczba płytek krwi są niepowtarzalne i nie do określenia, a technika jest bardzo wrażliwa względem wyczucia operatora. 20 W związku z procesem przygotowawczym powstają znaczące różnice w konsystencji i składzie preparatów. PRF, podobnie jak naturalny skrzep jest gęstą siecią włóknika i w organizmie ulega stopniowej przebudowie, podczas gdy większość typów PRP wykazuje konsystencję kleju tkankowego i szybko ulega rozpuszczeniu. 21 Trójwymiarowa struktura fibryny w PRF oraz zawartość i uwalnianie przekaźników komórkowych sprzyja migracji i osiedlaniu się komórek, stanowiąc podłoże dla osadzania się komórek macierzystych i angiogenezy. 9,22 Dzięki znaczącej redukcji obrotów wirówki i modyfikacji czasu wirowania, w PRF obecne są większe ilości leukocytów. W nowym protokole doktora Choukroun a (A-PRF advanced platelet-rich fibrin zaawansowany PRF) znajduje się zwiększona liczba monocytów, które mają uwalniać BMP-2 i BMP-7 (bone morphogenic protein, białka morfogenetyczne kości) oraz jeszcze większe ilości VEGF niż L-PRF. 23 _Cytokiny i czynniki wzrostu Dostarczanie cytokin jest kluczowe dla procesu gojenia tkanek, ale ważny jest też sposób ich dostarczenia. 24,25 Stopniowa poli-

15 Chirurgia stomatologiczna _ Regeneracja tkanek meryzacja i usieciowanie włóknika w procedurze PRF skutkuje uwięzieniem, a następnie przedłużonym uwalnianiem cytokin i czynników wzrostu z preparatu, utrzymującym się przez co najmniej tydzień. 21 Dodatek bydlęcej trombiny do preparatów poprzednich generacji (PRP, PRGF) skutkuje nagłym, masywnym wyrzutem cytokin i czynników wzrostu, a co za tym idzie, wyczerpaniem ich źródła w ciągu godziny. Zastosowanie chlorku wapnia wydłuża czas uwalniania czynników wzrostu z PRP. 12 W PRF zawarte są znaczne ilości VEGF (śródbłonkowego czynnika wzrostu), PDGF- AB (płytkopochodnego czynnika wzrostu AB), TGFβ-1 (transformującego czynnika wzrostu β-1) oraz TSP-1 (trombospondyny-1), która jest ważną glikoproteiną matrycową, biorącą udział w procesie komunikacji komórki z otoczeniem. 21 _Dyskusja Po użyciu PRF wielu autorów zaobserwowało zwiększoną migrację komórek, przyspieszenie angiogenezy i zmniejszenie nieuchronnego po zabiegu stanu zapalnego. 14 Korzyści zastosowania PRF: zmniejszenie stanu zapalnego zmniejszenie częstości infekcji przyspieszenie angiogenezy przyspieszone gojenie materiał autogenny niskie koszty pozyskania szybka i prosta procedura TGFβ-1 indukuje bliznowacenie tkanek w procesie gojenia. VEGF jest bardzo silnym stymulatorem wzrostu naczyń i tworzenia kości. 26 PDGF-AB i PDGF-BB należą do grupy czynników wzrostu dla mezenchymalnych linii komórkowych, zwiększających ich proliferację, migrację i przeżycie. 9 Dodatkowo, uwięzione w sieci strukturalnej PRF zostają krążące we krwi IGF-I i IGF- II (insulin-like growth factors, wpływające pozytywnie na syntezę kolagenu, proliferację i różnicowanie większości typów komórek, przez hamowanie wpływu sygnałów apoptotycznych), EGF (epidermal growth factor, oddziałujący z fibroblastami, komórkami naczyń i naskórkiem) oraz bfgf (basic fibroblast growth factor, czynnik wzrostu dla fibroblastów, mięśni gładkich i innych typów komórek). 9,22 Obecność leukocytów zapewnia zwiększoną zawartość mediatorów pro- i przeciwzapalnych, w tym IL-1β, IL-6, TNF-α czy IL-4. Dzięki temu PRF może być rozpatrywany jako węzeł odpornościowy ( immune node ). 10 Białe krwinki, odrzucane w niektórych protokołach PRP (np. Anitua PRGF) są fundamentalne dla PRF. 27 Z badań Dohan a i współpracowników wynika, że uwalniają one VEGF oraz TGFβ-1. Płytki krwi zawierają zarówno stymulatory (VEGF, bfgf), jak i inhibitory angiogenezy (endostatyna, TSP-1), więc obecność leukocytów może być kluczowa dla tego procesu. 21 2_

16 Chirurgia stomatologiczna _ Regeneracja tkanek _autorzy Maja Chmielewska, Bartłomiej Iwańczyk, Andrzej Wojtowicz Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny. Krzysztof Chmielewski Prywatna Praktyka Stomatologiczna, Gdańsk. Dzięki temu PRF wydaje się być dobrą matrycą do gojenia tkanek. 14,15,22,28,29 PRF znalazł zastosowanie w implantologii, sterowanej regeneracji kości i podnoszeniu dna zatoki szczękowej, periodontologii, endodoncji oraz wielu innych dziedzinach i zabiegach, nie tylko z zakresu procedur stomatologicznych. 47 Zaobserwowano zmniejszenie dolegliwości bólowych, przyspieszenie gojenia tkanek miękkich oraz zwiększoną gęstość powstającej tkanki kostnej (ocena radiologiczna) w przypadku użycia PRF do augmentacji zębodołów poekstrakcyjnych u pacjentów wymagających obustronnej ekstrakcji 3. zębów trzonowych żuchwy. 48 Takie zastosowanie PRF spowodowało też zmniejszenie frekwencji przypadków suchego zębodołu. 49 Rosnące zainteresowanie komórkami macierzystymi i ich potencjałem regeneracyjnym zostało powiązane z PRP, który może być nośnikiem i dodatkiem przy regeneracji chrząstek za pomocą komórek macierzystych. 50,51 Podczas implantacji ze wszczepieniem mezenchymalnych komórek macierzystych zastosowanie PRP zwiększyło tempo integracji kości z implantem. 52 Membrany PRF mogą służyć jako nośniki komórek okostnej, 53 nie wykluczona jest możliwość szerszego zastosowania PRF jako nośników komórek macierzystych oraz inżynierii tkankowej. W przeprowadzonych przez Kim i współpracowników badaniach porównano tempo i jakość gojenia defektów kostnych u królików przy użyciu TCP (tricalcium phosphate, grupa kontrolna), TCP i rhbmp-2 (recombinant human bone morphogenic protein-2, grupa doświadczalna A), oraz TCP i PRF (grupa doświadczalna B). Eksperyment wykazał wyższość grup A i B nad grupą kontrolną oraz wyższość grupy B (PRF) nad grupą A podczas pierwszych 4 tygodni gojenia. Tkanka kostna pod wpływem PRF powstawała szybciej, była lepiej ustrukturyzowana i bardziej zmineralizowana. PRF może okazać się dobrą, tańszą alternatywą dla stosowania rhbmp (synetetyczne białko morfogenetyczne kości). 54 Dodatkowo dużą zaletą PRF jest działanie hemostatyczne, czego dowiedziono przy użyciu PRF podczas ekstrakcji u pacjentów przyjmujących warfarynę po operacjach serca. U 50 pacjentów biorących udział w badaniu zmierzono współczynnik INR (średnia 3,16), usunięto 168 zębów, zanotowano tylko 2 przypadki krwoto- ku, opanowane w ciągu kilku godzin (pacjenci z INR=3.7) oraz brak przypadków odroczonego krwawienia i innych komplikacji. 55 PRF wymaga jednak bardzo sprawnej procedury przygotowawczej. Krew musi być pobrana i odwirowana szybko, czas od jej pobrania do początku wirowania nie może przekroczyć 2 min, jeżeli chcemy uzyskać dobrej jakości użyteczną fibrynę. W przypadku pobierania większej ilości krwi wirowanie probówek uruchamiane jest etapowo. Odpowiednie przygotowanie PRF wymaga też specjalnej wirówki, dedykowanych probówek i specjalnego pudełka (PRF Box), ale koszty są względnie niewielkie, zwłaszcza jeżeli uwzględnione zostaną korzyści z zastosowania preparatu. PRF jest materiałem, który może wesprzeć procesy gojenia, jednak musi zostać odpowiednio przygotowany i zastosowany. _Wnioski Uwzględniając rezultaty badań, aktualne zastosowania oraz możliwości jakie otwiera zastosowanie PRF, należałoby rozpowszechnić jego dostępność dla pacjentów, a zwłaszcza pacjentów z osłabionym procesem regeneracji tkanek i warunkami trudnymi do rehabilitacji. PRF jest łatwą do przygotowania matrycą i wydaje się dobrze sprawdzać przy regeneracji tkanek. Synteza tego preparatu nie wymaga substancji stymulujących krzepnięcie (trombina, chlorek wapnia), jest metodą o niskich kosztach i wysokim, powtarzalnym efekcie terapeutycznym, jednak wskazania do stosowania preparatów PRP i PRF wydają się nieco odmienne._ Piśmiennictwo: 1. Wojtowicz A, Maciejasz P, Jovanowic S: Clinical Use if recombinant human bone morhogenetic protein hrbmp2 in the bone augmentation of the mandible a case report. Implants, International magazine of oral implantology (Polish edition) 2009, 3 s Kochanowska I, Chaberek S, Wojtowicz A, Marczyński B, Włodarski K, Dytko, M, Ostrowski K: Expression of gene for BMP2, BMP4 and BMP6 in various part of human skeleton. BMC Musculoskeletal Disord. 2007, 8, Wojtowicz A, Chaberek S, Urbanowska E, Ostrowski K: Comparison efficiency of platelet rich Plasma, hemopoietic stem cells, and bone marrow in augmentation of mandibular bone defects. NY State dental Journal 2007, v. 73, nr 2, s Pełen spis piśmiennictwa dostępny u wydawcy. 16 2_2014

17 Leczenie bezzębia _ Protokół DIEM Estetyczna i funkcjonalna rehabilitacja Esthetic and functional rehabilitation Autorka_ Iwona Nasterska Streszczenie: Celem niniejszego artykułu jest opis leczenia bezzębia całkowitego z użyciem mostów stałych opartych na implantach. Zaprezentowano opis przypadku pacjenta z resztkowym uzębieniem. W artykule przedstawiono plan leczenia z zastosowaniem protokołu DIEM, przeprowadzone postępowanie kliniczne, a także omówiono zalety tej metody. Summary: The purpose of this article is to describe the treatment of a total edentulism with implant-supported fixed bridge. The author presented the case of a patient with hopeless dentition. The article shows: the treatment plan, utilizing DIEM protocol, the conducted clinical steps, as well as a discussion of the technique s advantages. Słowa kluczowe: bezzębie całkowite, protokół DIEM, rehabilitacja funkcjonalna, implanty kątowe, most akrylowy. Key words: total edentulism, DIEM protocol, functional rehabilitation, angulated, full acrylic bridge. _50-letni pacjent z resztkowym uzębieniem w szczęce i w żuchwie zgłosił się w celu wykonania uzupełnień protetycznych. Z powodu lęku przed zabiegami chirurgicznymi i ograniczeń finansowych życzył sobie, aby leczenie przeprowadzone zostało w jak najkrótszym czasie, bez odbudów kostnych ani kosztownych rozwiązań protetycznych. Istotne jednak było, aby nie były to protezy ruchome, których pacjent nie toleruje. Zaproponowano pacjentowi wykonanie mostów akrylowych na 4 implantach w szczęce i 4 implantach w żuchwie. Ryc. 1_Portret pacjenta przed leczeniem. _Plan leczenia Zdecydowano o zastosowaniu protokołu DIEM, który umożliwia dostarczenie natychmiastowych mostów na 4 implantach. Podobnie, jak w przypadku innych procedur implantologicznych, technika DIEM wymaga Ryc. 1 starannego planowania. Przeprowadzono analizę estetyczną uśmiechu z uwzględnieniem pozycji wyrostka zębodołowego szczęki do wargi górnej oraz analizę warunków kostnych na podstawie badania CT. Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 2_Analiza uśmiechu. Ryc. 3_Zdjęcie wewnątrzustne pokazuje resztkowe uzębienie i towarzyszące stany zapalne. 2_

18 Leczenie bezzębia _ Protokół DIEM Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 4_Tradycyjny dostęp chirurgiczny poprzez pełny płat. Ryc. 5_Założone pod kątem dystalne implanty umożliwiają ominięcie zatoki szczękowej i najbardziej dotylną pozycję głowy implantu, co daje korzystne przednio-tylne rozmieszczenie. _Postępowanie kliniczne Po usunięciu zębów wykonano nacięcie na grzbiecie wyrostka zębodołowego, odwarstwiono pełny płat, oczyszczono dokładnie zębodoły i wyrównano brzeg kości. Założono 2 implanty pionowo w obszarze przednim i 2 dystalne pod kątem, ze stabilnością początkową umożliwiającą obciążenie natychmiastowe. Dobrane zostały i przykręcone do implantów odpowiednie łączniki niskoprolowe (Low Profile Abutments). Następnie przy- Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 6-15_Po okresie gojenia pobrane zostały wyciski z poziomu łączników niskoprofilowych i mosty zostały podścielone na modelach gipsowych. Mosty natychmiastowe mogą służyć jako uzupełnienia długoterminowe. 18 2_2014 Ryc. 13 Ryc. 15 Ryc. 14

19 Leczenie bezzębia _ Protokół DIEM Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 16 i 17_Różowy akryl daje podparcie wardze, kreując profil. Nie powinien on być wklęsły. Ryc. 18 i 19_Mosty akrylowe po podścieleniu. Ryc. 20_Uśmiech po leczeniu. Ryc. 18 Ryc. 20 Ryc. 19 mocowano cylindry tymczasowe i wcześniej przygotowane ruchome protezy przerobiono na prowizoryczne stałe mosty. _Podsumowanie rozłożenie sił, dzięki czemu proteza (most) może mieć nawet 12 zębów. Pacjent zaraz po zabiegu chirurgicznym ma przykręcone natychmiastowe stałe uzupełnienia protetyczne, co pozwala na odzyskanie pewności siebie i podniesienie jakości życia. Efektem jest krótszy czas leczenia i zwiększona satysfakcja pacjenta._ Ryc. 21 i 22_Portrety pacjenta przed i po leczeniu. Koncept Diem, polegający na użyciu 2 implantów prostych i 2 kątowych, pozwala na osadzenie stałej protezy tylko na 4 implantach. Pochylenie dystalnych implantów umożliwia lepsze rozmieszczenie głów implantów na wyrostku zębodołowym i korzystniejsze _autorka Iwona Nasterska ukończyła studia na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi w 1991 r. W latach pracowała w I Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej UM w Warszawie, uzyskując stopień specjalisty w dziedzinie chirurgii stomatologicznej. Ukończyła studia podyplomowe z zakresu stomatologii estetycznej w Center for Esthetic Dentistry na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles w 2003 r. Była członkiem zespołu kształcenia podyplomowego dla lekarzy dentystów na UCLA w zakresie implantologii. W 2012 r. odbyła staż kliniczny w MaloClinic w Lisbonie. Obecnie prowadzi prywatną praktykę stomatologiczną w Warszawie. Z dr Nasterską można się skontaktować, pisząc na adres inasterska@yahoo.com. Ryc. 21 Ryc. 22 Pismiennictwo: 1. Paulo Malo on the evolution of the All-on-4 treatment concept. Why did it take so long? From speaker forum at EAO Implants placed in immediate function in periodontally compromised sites: a 5-year retrospective and 1-year prospective study. 2007: Paulo Malo; Miguel de Araujo Nobre; Bo Rangert. The Journal of prosthetic dentistry 2007; 97(6 Suppl): S Tilting of splinted for improved prosthodontic support: a 2-dimensional finite element analysis. 2007: Antonios Zampelis; Bo Rangert; Lars Heijl. The Journal of prosthetic dentistry 2007; 97(6 Suppl): S _

20 Badania _ Elementy retencyjne Pomiar siły rozłączającej elementy retencyjne kotwiczące uzupełnienia protetyczne wsparte o implanty Measurement of force disconnecting retention elements of removable dentures based on Autorzy_ Bartosz Bujak, Wiktor Lisiakiewicz, Marek Pawlikowski, Roman Grygoruk, Tomasz Lekszycki i Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Streszczenie: Celem pracy było określenie siły potrzebnej do rozłączenia precyzyjnych elementów retencyjnych służących do mocowania protezy typu overdenture. W badaniu wykorzystano system retencyjny Locator (Zest Anchors, USA) z matrycami o różnym stopniu elastyczności oraz zaczep kulisty Ball abutment Titanium (Branemark, Sweden). Do pomiaru siły rozłączającej połączenie matryca-patryca precyzyjnych elementów retencyjnych wykorzystano urządzenie MTS Bionix Servohydraulic Test Systems Model Axial and Axial/Torsional Tabletop. W teście rozłączania połączenia zaczepów retencyjnych uzyskano różne wartości siły uzależnione od systemu retencyjnego i modułu sprężystości zastosowanych matryc. Najmocniejsze połączenie matryca-patryca uzyskano dla systemu Locator (Zest Anchors, USA) z bezbarwnym elementem retencyjnym, najsłabsze dla systemu Locator (Zest Anchors, USA) z niebieskim elementem retencyjnym. Summary: The aim of the study was to determine the strength of disconnection retention components used for attaching the overdenture. The Locator (Zest Anchors, USA) system with different retention components and in the spherical hitch Ball abutment Titanium (Branemark, Sweden) was performed. The measurement was made using MTS Bionix Servohydraulic Test Systems Model Axial and Axial/Torsional Tabletop. The strongest connection were obtained for Locator (Zest Anchors, USA) system with colorless retention component, the weakest for Locator (Zest Anchors, USA) system with blue retention component. Słowa kluczowe: pojedynczy implant, overdenture, lokator, zaczep kulisty. Key words: single-implant, overdenture, locator abutment, ball abutment titanium. _Osiągnięcie zadawalającego utrzymania na podłożu protetycznym protezy całkowitej dolnej bywa trudne. Proces adaptacji do ruchomych uzupełnień protetycznych w żuchwie przebiega znacznie gorzej w porównaniu z uzupełnieniami szczęki. Niekiedy z przyczyn subiektywnych (trudna adaptacja) lub obiektywnych (niewydolne podłoże protetyczne) pacjenci rezygnują z użytkowania całkowitej protezy dolnej. Najczęstszą wadą tego typu rozwiązań protetycznych jest ich słaba retencja i stabilizacja na podłożu protetycznym. W praktyce klinicznej coraz częściej wykorzystywane są dodatkowe mechaniczne elementy retencyjne i stabilizujące protezy całkowite dolne w postaci różnych form zaczepów przykręconych do wcześniej wprowadzonych w kość żuchwy wszczepów śródkostnych. Metoda ta staje się powoli standardem w leczeniu pacjentów bezzębnych. Ruchoma proteza opierająca się na bezzębnym podłożu protetycznym może być wsparta o 1-5 implantów, jednak w większości przypadków wykorzystuje się 2 lub 4 wszczepy dla tego typu uzupełnienia protetycznego 1. Już nawet jeden element mocujący protezę, zapobiegający jej poziomemu przesuwaniu i destabilizacji na podłożu, pozwala spełnić oczekiwania pacjenta co do efektu leczenia protetycznego 2. Zastosowanie mechanicznego systemu kotwiczącego skutecznie przeciwstawia się działaniu sił odrywających protezę całkowitą od podłoża oraz zabezpiecza ją przed przemieszczaniem w płaszczyźnie poziomej _2014