Projekt Kompetentne wsparcie sukcesem szkoły jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt

1 Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie KOMPETENTNE WSPARCIE SUKCESEM SZKOŁY Nr POWR IP /17 dofinansowanego ze środków Europejskiego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój Imię: 1. Dane osobowe uczestnika Nazwisko:.. Płeć: Oświadczam, iż zamieszkuję województwo : Kobieta Mężczyzna Nr telefonu: Podkarpackie Lubelskie Inne, proszę wpisać jakie. Adres 2. Doświadczenie zawodowe i kwalifikacje uczestnika Oświadczam, że jestem: (wypełniamy przez zaznaczanie X we właściwym polu) Pracownikiem w publicznej placówce doskonalenia nauczycieli Pracownikiem w niepublicznej placówce doskonalenia nauczycieli Pracownikiem w niepublicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej Pracownikiem w publicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej Pracownikiem w bibliotece pedagogicznej

2 Pracownikiem na stanowisku doradcy metodycznego Indywidualnym specjalistą/trenerem (osobą świadczącą usługi szkoleniowe i doradcze w obszarze oświaty) oraz posiadam udokumentowaną współpracę, z co najmniej 1 instytucją systemu wspomagania: tj. biblioteką pedagogiczną, placówką doskonalenia nauczycieli, poradnią pedagogiczno-psychologiczną Indywidualnym specjalistą/trenerem (osobą świadczącą usługi szkoleniowe i doradcze w obszarze oświaty) deklaruję nawiązanie udokumentowanej współpracy, z co najmniej 1 instytucją systemu wspomagania: tj. biblioteką pedagogiczną, placówką doskonalenia nauczycieli, poradnią pedagogiczno-psychologiczną Doświadczenie Posiadanie doświadczenia zawodowego: Bez doświadczenia w wskazanym obszarze Posiadam wiedzę i doświadczenie we wskazanym obszarze* *Poprzez posiadanie wiedzy i doświadczenia rozumie się ukończenie szkoleń organizowanych w projekcie pt. System doskonalenia nauczycieli oparty na ogólnodostępnym kompleksowym wspomaganiu szkół, pełnienie funkcji szkolnego organizatora rozwoju edukacji w projektach dofinansowanych w ramach konkursu nr 1/POKL/3.5/2012, prowadzenie wspomagania w ramach zadań statutowych placówek systemu wspomagania. 3. Wybór szkolenia Proszę o wskazanie szkolenia, w którym chcą Państwo wziąć udział Grupa Data szkolenia Miejsce szkolenia Zakres tematyczny gr.i 09,10,11, I zjazd 25,26, II zjazd 20,21, III zjazd Kształtowanie postaw (innowacyjności, kreatywności i pracy zespołowej) uczniów gr.ii 11,12, I zjazd 01,02, II zjazd matematyczno - przyrodniczych uczniów

3 gr.iii gr.iv 27,28, III zjazd 27,28, I zjazd 10,11, II zjazd 24,25, III zjazd 08,09, I zjazd 29,30, II zjazd 17,18, III zjazd Hotel Duet Ul. Hrubieszowska Chełm I etap eduk. + Kształtowanie kompetencji kluczowych dzieci w wieku przedszkolnym Umiejętności uczenia się poprzez eksperymentowanie i doświadczanie + Kształtowanie postaw (innowacyjności, kreatywności i pracy zespołowej) uczniów I etap eduk. matematyczno - przyrodniczych uczniów + Umiejętności uczenia się poprzez eksperymentowanie i doświadczanie gr.v 06,07, I zjazd 03,04, II zjazd 10,11, III zjazd Wykorzystanie nowoczesnych technologii informacyjnokomunikacyjnych w procesie uczenia się gr.vi 10,11, I zjazd 01,02, II zjazd 24,25, III zjazd uczniów porozumiewanie się w językach obcych III etap edukacyjny 4. Oświadczenia uczestnika

4 A. Oświadczam, że posiadam wykształcenie wyższe B. Oświadczam, że dane zawarte w kwestionariuszu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą. Jest mi znana odpowiedzialność za składanie fałszywych oświadczeń i niezgodnych z prawdą C. Oświadczam, że nie brałam/brałem udziału we wsparciu organizowanym w ramach projektu Ośrodka Rozwoju Edukacji Zwiększenie skuteczności działań pracowników systemu wspomagania i trenerów w zakresie kształcenia u uczniów kompetencji kluczowych i/lub nie uczestniczyłam/-łem i nie uczestniczę w innym projekcie realizowanym w ramach typów operacji POWER w ramach Działania 2.10 w konkursie POWR IP /16: - Szkolenia i doradztwo dla pracowników systemu wspomagania pracy szkoły i organów prowadzących oraz trenerów (typ operacji nr 1) - Wsparcie tworzenia szkół ćwiczeń (typ operacji nr 2) - Szkolenia i doradztwo dla kadry kierowniczej systemu oświaty (w tym kadry JST) pod kątem kształtowania umiejętności przywódczych (typ operacji nr 3) D. W przypadku zakwalifikowania się do udziału w projekcie: Kompetentne wsparcie sukcesem szkoły zobowiązuję się do: Przeprowadzenia 2 procesów wspomagania (uwzględniających kompetencję kluczową stanowiącą przedmiot szkolenia, w którym brałam/-łem udział) trwających minimum 7 miesięcy, w wybranych przeze mnie przedszkolach/szkołach/placówkach Organizowania wspomagania w ramach stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej z instytucją systemu wspomagania, w której jestem zatrudniony/-na, z którą współpracuję (biblioteka pedagogiczna, placówka doskonalenia nauczycieli, poradnia psychologiczno-pedagogiczna).

5 Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 RODO informujemy, iż: 1. Administratorem danych wskazanych w zgodzie na przetwarzanie danych osobowych (będącej częścią każdego formularza zgłoszeniowego na witrynie internetowej, za wyjątkiem formularza zgłoszenia do Ośrodka Szkolenia Kierowców KURSOR) jest Ośrodek Szkolenia, Dokształcania i Doskonalenia Kadr KURSOR Piotr Wasak, z siedzibą przy ul. Narutowicza 62 w Lublinie (kod pocztowy: ) nr NIP: , tel , , adres rodo@kursor.edu.pl. 2. Celem zbierania danych jest objęcie Pani/Pana wsparciem w ramach projektu Kompetentne wsparcie sukcesem szkoły współfinansowanego ze środków Europejskiego. 3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Kompetentne wsparcie sukcesem szkoły, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach PO WER. 4. Pani/Pana dane osobowe zostaną powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Ministerstwo Edukacji Narodowej al. J. Ch. Szucha 25, Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt - Ośrodek Szkolenia, Dokształcania i Doskonalenia Kadr KURSOR ul. Narutowicza 62, Lublin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego (tj.: Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych). 7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu. 8. Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 9. Dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.