implants oral implantology wydanie polskie Praktyka Implant ramowy podokostnowy Opis przypadku Periimplantitis

Transkrypt

1 ISSN ISSN Cena: 29 PLN (w tym 5% VAT) Vol. 8 grudzieƒ 4/2013 oral implantology international magazine of wydanie polskie ICV: 4,27 pkt. Praktyka Implant ramowy podokostnowy Opis przypadku Periimplantitis Wydarzenia 9. Sympozjum CEIA w Krakowie

2 REGENERACJA TKANEK TWARDYCH I MIĘKKICH zamów katalog BIOMATERIAŁY MATRYCA DO REGENERACJI TKANEK MIĘKKICH MEMBRANY KOLAGENOWE Dental Implant ul. Londyńska 16/6 tel. (22) tel. kom Warszawa info@dentalimplant.waw.pl

3 Od wydawcy Koleżanki i Koledzy, Sza nowni Pań stwo! _Najnowszy numer oddajemy Wam do rąk z informacją o indeksacji tytułu w Index Copernicus uznano nasze istnienie i dbałość o wysoki poziom artykułów, przyznając kwartalnikowi 4,27 pkt. od 2012 r. Celem naszym jest m.in udostępnienie łamów pisma młodym lekarzom, którzy chcą się dzielić swoimi obserwacjami, działaniami zabiegowymi, nierzadko także przypadkami powikłań. Per-Ingvar Branemark, 30 lat temu przedstawił w USA śródkostne implanty dentystyczne wraz z ich protokołami chirurgicznymi i protetycznymi. Dzisiaj możemy stwierdzić nie tylko niezwykły postęp w dziedzinie implantologii, potrafimy także zrozumieć zjawiska tkankowe towarzyszące innym rozwiązaniom, np. implantom podokostnowym czy implantom bikortykalnym-śrubowym. Czas udowodnił, że implanty podokostnowe, zwane dzisiaj ramowymi, wykonane precyzyjnie, z dobrych materiałów, stabilizowane śrubami w części korowej pod okostną mogą z powodzeniem dorównać koncepcjom Branemarka w leczeniu bezzębia, szczególnie w atroficznych szczękach i trudnych przypadkach. Mam nadzieję, iż prezentacja tych pozastandardowych i alternatywnych metod spotka się z zainteresowaniem nie tylko implantologów, naukowców i klinicystów działających w uniwersytetach medycznych, ale również rozszerzy wiedzę lekarzy praktykujących poza nimi i wyjaśni istniejące na tym polu kontrowersje. Życząc Wesołych Świąt i Szczęśliwego Nowego Roku 2014, zapraszam do ciekawej lektury! I 03

4 Spis treêci _ Rekonstrukcja implantoprotetyczna bezz bia szcz ki_16 Atypowe powikłanie w leczeniu implantologicznym_26 Sympozjum CEIA - kolejny sukces implantologów_46 I Od wy dawcy 03 Szanowni Państwo! _ Prof. Andrzej Wojtowicz I Praktyka _ Ramowy implant podokostnowy 06 Implant ramowy podokostnowy jako alternatywna metoda w chirurgii implantologicznej w trudnych sytuacjach opis przypadku _ Antonino Valenti, Marcin WrzuÊ-Wieliµski _ Implanty krótkie i ultrakrótkie 12 Sukces kliniczny implantu krótkiego obserwacje wieloletnie _ Mauro Marincola, Angelo Paolo Perpetuini, Stefano Carelli, G. Lombardo, Vincent Morgan I Innowacyjne terapie _ Zastosowanie implantu podokostnowego 16 Rekonstrukcja implantoprotetyczna bezzębia szczęki z wykorzystaniem implantu podokostnowego w technice małoinwazyjnej _ Tomasz Grotowski, Piotr Arkuszewski I Opis przypadku _ Rehabilitacja z odbudowà estetycznà 22 Implantoprotetyczna rehabilitacja braków skrzydłowych z pełną odbudową estetyczną _ Micha Pelc, Andrzej Wojtowicz _ Periimplantitis 26 Atypowe powikłanie w leczeniu implantologicznym bezzębnej żuchwy opis przypadku _ Damian Dudek, Micha Matusek, Katarzyna So tykiewicz, Krzysztof Helewski, Gra yna Kowalczyk-Ziomek, Grzegorz Wyrobiec, Romuald Wojnicz I Standardy post powania _ Implantacja w strefie estetycznej 32 Protokół wykonywania odbudowy protetycznej na implantach wprowadzonych w pozycji siekaczy przyśrodkowych szczęki przy niedoborach tkanek _ George Priest I overview 38 Periimplant lesions causes and treatment options _ Georg Bach I Wydarzenia _ Konferencja 44 Stomatologia zintegrowana _ Sympozjum Sympozjum CEIA kolejny sukces implantologów! _ Beata Czekaj _ Konkurs 47 Nagrody Top Design Gabinety Stomatologiczne rozdane! I Informacje _ Produkty 48 Informacje o produktach 50 O wy dawcy Zdjęcie na okładce dzięki uprzejmości firmy Philips Polska Sp. z o.o. 04 I

5 PURE NEWTRON KONTRA

6 Praktyka _ Ramowy implant podokostnowy Implant ramowy podokostnowy jako alternatywna metoda w chirurgii implantologicznej w trudnych sytuacjach opis przypadku A frame-shaped subperiosteal implant as an alternative method in stomatological surgery for a particularly difficult cases a case report Autorzy _ Antonino Valenti, Marcin Wrzuś-Wieliński Streszczenie: W pracy zaproponowano zastosowanie nowoczesnych metod obrazowania, przetwarzania uzyskanych obrazów oraz wytwarzania do projektowania i wykonania indywidualnego implantu podokostnowego o ramowych elementach retencyjnych własnej konstrukcji oraz siatce idealnie dopasowanej do podło a kostnego. Przyj ta metodologia pozwoliła pominàç etap wst pnego zabiegu chirurgicznego tradycyjnie przeprowadzanego celem pobrania wycisku do opracowania woskowego modelu implantu. Odniesiony sukces kliniczny potwierdzony został 4,5-letnimi obserwacjami. Summary: In the following case report the appliance of innovative depiction methods has been proposed. Moreover, transformation of received images and processing for design and creation of individ-ual subperiosteal implant with frame-shaped retentional elements of own construction and a net perfectly adapted to osseous basis has also been proposed. The adopted methodology allowed to omit presurgical procedure level which is traditionally performed in order to take impression for wax implant model preparation. Clinical success, which has been achieved, was supported by 4,5-year observation. Słowa kluczowe: implant podokostnowy, bezz bie, proteza nakładowa, metody komputerowego wspomagania, tytan. Key words: subperiosteal implant, edentulism, overdenture, computer-aided methods, titanium. _Wprowadzenie Implantologia jest najbardziej zaawansowaną metodą leczenia w stomatologii i pozwala osiągnąć największy poziom satysfakcji pacjentów. 1 Znaczenia badań w tej dziedzinie dowodzą m.in. olbrzymie nakłady finansowe przeznaczane na opracowanie i promocję nowych produktów oraz dziesiątki tysięcy publikacji dotyczących tej tematyki. Implanty stomatologiczne wytwarzane są z tworzyw metalicznych (stopów na osnowie kobaltu, tytanu, stopów tytanu) i materiałów ceramicznych (tlenek cyrkonu IV). Najpowszechniej stosowane są tytan i jego stopy, głównie ze względu na ich biotolerancję związaną z bardzo wysoką zdolnością do samopasywacji. Możliwości szybkiej samopasywacji jest właściwością szczególnie pożądaną w przypadku biomateriałów metalicznych ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia warstwy pasywnej w trakcie zabiegu lub użytkowania implantu. 2,3 Warstwa pasywna występująca na powierzchni tytanu i jego stopów jest zbudowana głównie z rutylu (TiO 2 ) oraz innych tlenków tytanu (TiO i Ti 2 O 3 ). 4 Należy podkreślić, że dotychczas nie ma w piśmiennictwie żadnych w pełni wiarygodnych doniesień świadczących o powstawaniu reakcji alergicznych na sam tytan. Do innych pożądanych w chirurgii właściwości tytanu i jego stopów należy zaliczyć: dużą wytrzymałość względną w porównaniu z innymi materiałami inżynierskimi, a także korzystny (jak dla tworzywa metalicznego) moduł sprężystości przy pożądanej wytrzymałości. 5 Często wymieniane w przypadku stopów tytanu niebezpieczeństwa związane z przechodzeniem z materiału do tkanek jonów takich pierwiastków, jak wanad czy glin 6-9 eliminuje lub minimalizuje się przez stosowanie tytanu technicznie czystego, stopów bezwanadowych 5 lub odpowiednie przygotowanie powierzchni implantów Obecnie wykorzystywane w stomatologii implanty różnicuje się ze względu na wiele czynników, biorąc pod uwagę: materiał z jakiego są wy- 06 I

7 Praktyka _ Ramowy implant podokostnowy konane, rodzaj zastosowanej powłoki czy sposobu przygotowania powierzchni części śródkostnej implantu, kształt implantów i ich umiejscowienie Najczęściej implanty klasyfikuje się, uwzględniając ich konstrukcję, która jest odpowiedzią m.in. na odmienne koncepcje przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego. W ostatnich dziesięcioleciach w użytku znalazły się 3 typy implantów: śródkostne, podokostnowe i przezkostne. Zadecydowanie najpowszechniej stosowane są obecnie wszczepy śródkostne, które stają się praktycznie codziennym elementem praktyki lekarskiej. 18 W przypadku bezzębia zadecydowanie najpopularniejszą metodą rekonstrukcji uzębienia jest zastosowanie protezy dośluzówkowej (rozwiązanie to cechuje prostota konstrukcji i niska cena), jednak pomimo wieloletnich doświadczeń charakteryzuje się ono o 40% mniejszym poziomem satysfakcji pacjentów niż np. stosowanie protez nakładowych. 19 Dodatkowo, stosowanie protez dośluzówkowych, szczególnie tych niewłaściwie wykonanych, podobnie jak całkowita rezygnacja ze stosowania uzupełnień protetycznych, w największym stopniu sprzyjają powstawaniu zmian zanikowych podłoża protetycznego, co jest związane z powstaniem dalece niefizjologicznego stanu naprężenia w tkance kostnej. 20,21 Zanik kości wyrostka zębodołowego i części zębodołowej żuchwy przyspieszają również niewłaściwa higiena jamy ustnej i przewlekłe stany zapalne, np. przyzębia. 22 Wieloletnie badania kliniczne dowodzą, że ubytek struktur kostnych jest największy w okresie pierwszych 6 miesięcy po ekstrakcji zęba, choć trwa on z mniejszym nasileniem przez całe życie pacjenta, prowadząc nawet do całkowitego zaniku wyrostka. 23 W wielu przypadkach związane ze zmianami zanikowymi niekorzystne warunki anatomiczne oraz brak wystarczającej ilości i jakości kości w miejscu planowanego wprowadzenia wszczepu nie stanowią już bezwzględnego przeciwwskazania do jego zastosowania, bowiem rozwój chirurgii odtwórczej umożliwia odbudowę kości w żądanym miejscu 24 i następnie umocowanie implantu. Jednak w przypadku znacznej atrofii kości trzonu żuchwy, implantację może utrudniać brak części gąbczastej i występowanie wyłącznie kości zbitej. W takich przypadkach należy szukać alternatywnych rozwiązań, które pozwolą na utrzymanie implantoprotez Rozwiązaniem takim jest znana od niemal 60 lat metoda wszczepiania implantów podokostnowych, które zostały tak zaprojektowane, aby wspierały się na kości znajdującej się poniżej Ryc. 1b Ryc. 2a okostnej. Tradycyjna procedura postępowania w tym przypadku polega na odpreparowaniu płata śluzówkowo-okostnowego, pobraniu wycisku podłoża kostnego, wykonaniu na podstawie gipsowego modelu dostosowanego do powierzchni kości odlewu szkieletu implantu ze stopu na osnowie kobaltu wraz z wypustkami, do których po zabiegu implantacji montuje się suprastrukturę protetyczną. Obecnie tego typu implanty stosowane są rzadko, pomimo że badania kliniczne wskazują na wysoki poziom satysfakcji pacjentów, którzy zdecydowali się na skorzystanie z tej metody leczenia. Moore i Hansen 30 na podstawie przeprowadzonych w latach badań klinicznych stwierdzili, że spośród u 38 na 39 pacjentów nie odnotowano oznak ruchomości implantu lub też stanów zapalnych, a tylko u jednego, cierpiącego na cukrzycę, odnotowano stan zapalny wokół jednej podpory. Wszyscy pacjenci podkreślali wysoki poziom zadowolenia. Badania te wskazują na celowość prowadzenia prac nad tego typu implantami, w tym nad zmniejszeniem traumy związanej z samym zabiegiem. Obecnie w tym zakresie otwierają się nowe możliwości, związane głównie z wykorzystaniem trójwymiarowych komputerowych technik diagnostyki i nawigacji, które pozwalają na ocenę podłoża kostnego oraz wykona- Ryc. 1a Ryc. 1c Ryc. 2b Ryc. 1a-c_Zdj cie rtg pantomograficzne wykonane u bezz bnej pacjentki przed rozpocz ciem leczenia (a), stan jamy ustnej pacjentki podczas badania wewnàtrzustnego (b) oraz trójwymiarowy obraz wirtualny uchwy uzyskany na podstawie tomografii komputerowej (c). Ryc. 2a, b_uzyskany na podstawie modelu cyfrowego anatomiczny model fizyczny uchwy (a) oraz wykonany z technicznie czystego tytanu ramowy implant podokostnowy po sterylizacji (b). I07

8 Praktyka _ Ramowy implant podokostnowy Ryc. 3a-d_Ramowy implant podokostnowy podczas zabiegu implantacji (a) oraz zakotwiony przy pomocy mikroêrub tytanowych w koêci korowej uchwy (b), proteza nakładowa wraz ze złàczami akrylowymi dostosowanymi do współpracy ze sto kowymi i ramowymi elementami implantu (c), stan jamy ustnej pacjentki po zdj ciu szwów (b). Ryc. 3a Ryc. 3b Ryc. 3c Ryc. 3d 08 I nie trójwymiarowych modeli operowanych okolic. Umożliwia to precyzyjne zaprojektowanie oraz wykonanie całości implantu bez konieczności przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w celu pobrania wycisku. Tak przygotowany implant można następnie umieścić w czasie jednego zabiegu we wcześniej zaplanowanym miejscu. W niniejszej pracy zaproponowano procedurę pozwalającą na bezinwazyjne zaprojektowanie i wykonanie indywidualnego implantu podokostnowego o specjalnie zaprojektowanych ramowych elementach retencyjnych, przygotowanego do natychmiastowego obciążenia we współpracy z protezą nakładową. _Opis przypadku 54-letnia pacjentka zgłosiła się do leczenia implantoprotetycznego. Od 30 lat użytkowała protezy dośluzówkowe całkowite. Od kilku lat cierpiała z powodu niewłaściwego funkcjonowania protezy dolnej. Pomimo wielokrotnego podścielania i stosowania klejów adhezyjnych do protez, uzupełnienie protetyczne nie wykazywało dostatecznej retencji i stabilizacji. Pacjentka uskarżała się na brak możliwości prawidłowego spożywania pokarmów oraz trudności w mówieniu. Poza okresową alergią na pyłki traw, innych chorób nie zgłaszała. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono całkowicie zanikłą cześć zębodołową żuchwy ze znacznym zanikiem trzonu żuchwy (Ryc. 1a). Wykonano badanie rtg pantomograficzne oraz tomografię komputerową (TK) żuchwy, której wyniki posłużyły do opracowania trójwymiarowego cyfrowego modelu żuchwy (Ryc.1b-c). Przeprowadzone badania wykluczyły możliwość zastosowania wszczepów śródkostnych. _Opis postępowania Zaplanowano leczenie z zastosowaniem implantu podokostnowego własnej konstrukcji, który nazwano podokostnowym implantem ramowym. Uzyskany w badaniu TK obraz wysłano poczta elektroniczną do specjalistycznej pracowni protetycznej we Włoszech, w której za pomocą oprogramowania 3D MED przygotowano wirtualny model 3D żuchwy. Na podstawie modelu cyfrowego sporządzono precyzyjny anatomiczny model fizyczny żuchwy przedstawiony na rycinie 2a. Po otrzymaniu modelu fizycznego żuchwy, projektowano na nim kształt implantu i wykonywano model implantu z wosku. W modelu fizycznym zaprojektowano 2 elementy retencyjnie o kształcie stożkowym w miejscu zębów siecznych oraz 2 elementy retencyjne w kształcie belki wychodzące z implantu z miejsca zębów trzonowych w kierunku kłów. Model wysyłano do pracowni protetycznej, gdzie odlano implant podokostnowy z technicznie czystego tytanu (stopień czystości 3 do chirurgii kostnej) i poddano go obórce końcowej i sterylizacji. Implant przedstawiono na rycinie 2b. Po otrzymaniu implantu z pracowni protetycznej, pacjentka została umówiona na zabieg. W znieczuleniu ogólnym, po nacięciu i odwarstwieniu płatów śluzówkowo-okostnowych, w obszarze planowanego umiejscowienia wszczepu, sięgającego od guzowatości bródkowej do trójkątów zatrzonowcowych wprowadzano tytanowy implant, po czym mocowano go przy pomocy mikrośrub tytanowych (Ryc. 3a-b). Zastosowano sterowaną regenerację kości Reoss + kość własna + czynniki wzrostu + L-PRF. Założono szwy. Następnie dostosowano protezę całkowitą do współpracy z implantami, wykonując w niej elementy

9 REGENERACJA KOŚCI MEMBRANY KOLAGENOWE CYTOPLAST membrana resorbowalna kolagenowa, MEMBRANY dptfe CYTOPLAST membrana nieresorbowalna z dptfe, MEMBRANY dptfe WZMACNIANE TYTANEM CYTOPLAST ZNIECZULENIA SleeperOne 4 Implant Dental New Wave Sp. J.

10 Praktyka _ Ramowy implant podokostnowy Ryc. 4a Ryc. 4b Ryc. 4a, b_zdj cie rtg pantomograficzne wykonane u pacjentki bezpoêrednio po zabiegu implantacji (a) oraz 4,5 roku od po implantacji (b). _autorzy retencyjne z akrylowego materiału PatternResin (Ryc. 3c). Bezpośrednio po zabiegu założono tak wykonaną protezę nakładową. Po 10 dniach zdjęto szwy(ryc. 3d). Pacjentka pozostaje pod stałą kontrolą. Corocznie wykonywane jest badanie rtg. Po 4,5 roku od implantacji pacjentka nie zgłasza żadnych dolegliwości, zarówno implant, jak i proteza są stabilne. Brak jest odczynów zapalnych. Pacjentka podkreśla, że znacznie poprawiła się mowa i możliwości rozdrabniania pokarmu. Badanie pantomograficzne rtg po 4,5 roku od implantacji (Ryc. 4) wykazało brak lizy kości pod implantem ramowym, a w okolicach dystalnych trzonu żuchwy widoczne jest kilkumilimetrowe nawarstwienie kości nad wszczepem. _Podsumowanie Dr n. med. Marcin WrzuÊ-Wieliƒski chirurg stomatologiczny, Prezes Europejskiego Stowarzyszenia Czyste Leczenie, audytor Dekra Certifications. Jest absolwentem Wydziału Lekarskiego Oddziału Stomatologicznego AM w Gdaƒsku. Od 18 lat prowadzi praktyk prywatnà, jest współwłaêcicielem Âlàskiego Centrum Implantologii Stomatologicznej w Rybniku. Od 1999 r. przeprowadza szkolenia w zakresie implantoprotetyki. Od 2007 r. zajmuje si wprowadzeniem zasad aseptyki w pracy lekarza dentysty, jest współtwórcà Programu Certyfikacji Placówek Medycznych Czyste Leczenie. Dr Antonio Valenti studiował na Wydziale Medycznym Uniwersytetu w Mediolanie i Uniwersytetu w Pavii, który ukoƒczył w 1986 r. i rozpoczàł specjalizacj ze stomatologii pod kierunkiem prof. De Rysky i prof. Brusotti, którà uzyskał w 1989 r. Od 1978 r. asystował ojcu przy wykonywaniu zabiegów chirurgicznych. Od 1989 r. prowadzi prywatnà praktyk w gabinetach w Gorgonzoli, Trezzano Rosa (prowincja Mediolan) i Bergamo, zajmujàc si głównie chirurgià periodontalnà i estetycznà, łàczy je z ró nymi metodami i systemami implantoprotetycznymi. Prowadzi prywatne kursy w zakresie zaawansowanej chirurgii stomatologicznej i technik implantologicznych. Kontakt: antva@tin.it, antva@pec.it Zastosowanie metodologii wykorzystującej nowoczesne metody obrazowania, przetwarzania uzyskanych obrazów i wytwarzania do wykonania ramowego implantu podokostnowego pozwoliło wyeliminować etap wstępnego zabiegu chirurgicznego przeprowadzanego celem pobrania wycisku do opracowania modelu implantu. 31 Uzyskany najpierw wirtualny, a następnie fizyczny model żuchwy finalnie umożliwił otrzymanie indywidualnie zaplanowanego implantu podokostnowego o ramowych elementach retencyjnych, w którym powierzchnia siatki praktycznie idealnie pokrywała podłoże, dzięki czemu możliwym jest bardziej biozgodny rozkład sił żucia przenoszonych na tkankę kostną. Badania wskazują, że implanty podokostnowe wykonywane przy wykorzystaniu modeli żuchwy lub szczęki, które wykonano dzięki sprzężeniu badań metodą TK z metodami komputerowego generowania modeli fizycznych (CAD/ CAM, stereolitografia), charakteryzują się ponad dwukrotnie większym odsetkiem sukcesu klinicznego niż implanty wykonywane techniką tradycyjną. 26 Należy zaznaczyć, że wyeliminowanie dodatkowego zabiegu chirurgicznego niweluje cierpienia pacjenta. Odniesiony sukces kliniczny potwierdzony został 4,5-letnimi obserwacjami, które wskazują, że unowocześnienie wprowadzenia implantu podokostnowego zwiększa szansę powodzenia leczenia i przyczynia się do wzrostu satysfakcji pacjenta w okresie poprzedzającym właściwy zabieg. Pozwala też uzyskać znaczną poprawę wydolności żucia po implantacji w porównaniu do wcześniej użytkowanej protezy dośluzówkowej. Dalszą poprawę wydolności żucia można uzyskać np. przez zastosowanie złączy implantologicznych w pełni elastycznych, pozwalających na bardziej biozgodne obciążenie podłoża protetycznego. 32 Stosowanie indywidualnie zaplanowanych, przy pomocy technologii cyfrowych, implantów podokostnowych powinno być rozważane jako alternatywna metoda leczenia w szczególnie trudnych przypadkach braku wystarczającej do utrzymania implantu śródkostnego ilości i jakości kości oraz złego rokowania zastosowania sterowanej regeneracji kości._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. 10 I

11

12 Praktyka _ Implanty krótkie i ultrakrótkie Sukces kliniczny implantu krótkiego obserwacje wieloletnie Time proven clinical success of the short implant Autorzy _ Mauro Marincola, Angelo Paolo Perpetuini, Stefano Carelli, G. Lombardo, Vincent Morgan Streszczenie: W niniejszym artykule zaprezentowano procedury, w których zastosowano implanty i materiały protetyczne uwzgl dniajàce parametry wa ne dla zachowania stabilnego poziomu tkanek mi kkich i koêci. We wszystkich klinicznych sytuacjach u ywano krótkich i ultrakrótkich implantów. WłaÊciwy dobór implantu ÊciÊle zale y od kształtu implantu, który determinuje przeznaczenie wszczepu. Summary: In this article, the authors like to show the variety of treatment options when and prosthetic materials are used with the criteria of long-term crestal bone preservation, recreation and long-term stabilisation of the biological width around the implant/crown and the use of short and ultrashort in all clinical situations. The proper selection of implant depends strictly on the implant design which dictates the implant s function. Słowa kluczowe: krótkie i ultrakrótkie implanty. Key words: short and ultrashort. Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 _W 1892 r. niemiecki chirurg Juliusz Wolff opublikował swoje nowatorskie obserwacje dotyczące zmian w strukturze zewnętrznej i wewnętrznej kości, architekturze istoty gąbczastej będącej odpowiedzią na działające na nią naprężenia (tj. prawo Wolffa modelingu i remodelingu kości). W związku z tym pojawiło się poważne wyzwanie inżynieryjne do zaprojektowania krótkiego implantu, który w biokompatybilny sposób będzie przenosić siły z uzupełnienia protetycznego na otaczającą kość. Wymagało to zrozumienia i zastosowania wielu podstawowych zasad biologii, mechaniki i metalurgii. Najważniejsze jest to, że w konstrukcji krótkiego implantu dostępnej powierzchni i długości, zoptymalizowana została efektywność każdej z tych zasad. Sukces kliniczny nie może być warunkowany tylko przez kształt implantu i jego powierzchnię, ale wymaga właściwego zestawienia wielu elementów. Odkąd kształt implantu decyduje o jego klinicznych i mechanicznych możliwościach, badaniami naukowymi potwierdzono, że gojenie kości wokół kształtu plateau jest odmienne niż wokół implantów gwintowanych. Implant stożkowy o kształcie plateau zapewnia min. 30% więcej powierzchni do integracji z kością niż porównywalnej wielkości implant gwintowany. Im bardziej rozbudowany system lameli w kształcie plateau, tym szybciej tworzy się dojrzała kość z systemami Haversa (20-50 mikronów dziennie) w porównaniu z implantami 12 I

13 Praktyka _ Implanty krótkie i ultrakrótkie Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 gwintowanymi, gdzie formowanie kości wokół jest mniej dynamiczne (1-3 mikronów na dzień). Dodatkowo, kształt plateau zapewnia efektywny rozkład sił żucia z implantu na otaczającą kość. _Opis Nasze badania implantów miały charakter długofalowy i dotyczyły implantów: sprzed 1980 r., Driskol Precision Implant, poprzez Stryker do Bicon Dental Implant z 1993 r. Implant Bicon charakteryzuje się tzw. bakerioopornym (zatarty, zimny spaw ) łączeniem z abutmentem za pomocą stożka samozaciskowego o 1,5-stopniowym nachyleniu, z 360-stopniową możliwością pozycjonowania łącznika. Istnienie bakterioopornego połączenia (brak pompy bakteryjnej) eliminuje możliwość migracji drobnoustrojów do i ze studni implantu, a tym samym brak objawów klinicznych w postaci przykrego zapachu beztlenowców i niesmaku odczuwanego przez pacjenta oraz zapobiega powikłaniom zapalnym okolicznych tkanek i utracie kości. Kiedy implant jest umieszczony poniżej szczytu wyrostka zębodołowego, inną unikalną cechą charakterystyczną pochyłego kołnierza, tzw. sloping shoulder jest ułatwienie właściwego przenoszenia sił żucia na kość. Z praktycznego punktu widzenia sloping shoulder umożliwia estetyczną odbudowę, zapewniając miejsce dla brodawki międzyzębowej poprzez podparcie kości nad pogrążonym w niej implantem, sąsiednim implantem lub zębem. Kształt kołnierza implantu był od 1985 r. podstawą określania szerokości biologicznej i tworzenia zjawiska platform switching. Uniwersalne pozycjonowanie łącznika 360 daje możliwość zewnątrzustnego cementowania koron. Dzięki temu można wykonywać korony zintegrowane z łącznikiem, tzw. Integrated Abutment Crown (IAC TM ), wewnątrzustnie łączyć przęsła mostów bez konieczności indeksowania, cięcia i lutowania przęseł, łatwo usuwać łączniki w każdym czasie i nieznacznie estetycznie dostosowywać podczas osadzania odbudów. _Długofalowe obserwacje kliniczne W opisanym poniżej przypadku obserwowano w czasie stabilność poziomu szczytu wyrostka zębodołowego wokół pochyłego kołnierza implantu o kształcie plateau. Klinicznie kontur tkanek miękkich wokół korony zintegrowanej z łącznikiem (IAC) wskazuje na zdrowy i stabilny stan nabłonka. Pojedynczy implant zębowy stanowi jasną alternatywę dla utraconego zęba. Istnieją dowody kliniczne na to, że w każdej lokalizacji kości wyrostków zębodołowych szczęk z satysfakcjonującym wynikiem można zastąpić wszczepami każdy ząb. Minimalny zanik kości wyrostka zębodołowego lub brak zaniku jest uważany za wskaźnik do oceny długoterminowego przetrwania odbudowy na implancie. W pierwszym roku po odbudowie pojedynczego zęba przy pomocy implantu opisywany był średni ubytek kości wyrostka w zakresie 0,12mm-0,20mm, natomiast po upływie roku, odnotowana dodatkowa roczna utrata wysokości kości wynosiła 0,01mm-0,011mm. Część badanych przypadków nie demonstrowała utraty kości, a nawet widoczny był przyrost na wysokość wyrostka zębodołowego po ostatecz- I13

14 Praktyka _ Implanty krótkie i ultrakrótkie Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 18 Ryc. 19 Ryc. 20 Idealnym scenariuszem w nowoczesnej implantologii powinno być zastąpienie każdego usuwanego zęba osobnym, pojedynczym wszczepem (Ryc ). Każde uzupełnienie brakującego zęba koroną na implancie gwarantuje dobrą estetykę. Jest to konsekwencją faktu, że pojedyncza korona, wykonana zgodnie z zasadami sztuki posiada naturalnie wyglądający profil wyłaniania i podpierając tkanki miękkie, tworzy anatomiczną brodawkę dziąsłową. Innym ważnym aspektem pojedynczych koron na implantach jest aspekt higieniczny, tj. lepsza higiena przy pojedynczych sąsiednich koronach zębów w porównaniu z mostami. Ryc. 21 Ryc. 22 _autor Prof. Mauro Marincola Via dei Gracchi, 285 I Roma, Italy mmarincola@gmail.com 14 I nym obciążeniu implantu. W rok po wczesnym obciążaniu implantów z chemicznie modyfikowaną powierzchnią dokumentowano zmiany wysokości wyrostka zębodołowego, tzn. przyrost kości. 6-letnie obserwacje pokazały, że w 43,8% przypadków łączenia implantu z łącznikiem za pomocą stożka Morse a doszło do przyrostu kości. Przyrost pionowy kości został udokumentowany w przypadkach natychmiastowo obciążanych implantów Bicon. W przypadku innych kształtów implantu nie były badane czynniki, które prowadziły do przyrostu kości wokół implantu. Dla lekarza praktyka cenne byłoby poznanie czynników, które po osadzeniu uzupełnienia protetycznego na implancie mają związek z utrzymaniem poziomu kości wyrostka zębodołowego lub jej wzrostem. Długofalowe kontrole radiologiczne, a także obserwacje kliniczne tkanek miękkich otaczających łącznik w profilu wyłaniania pozwolą lekarzowi w lepszym zrozumieniu stabilności kości i tkanek miękkich wokół implantu (Ryc. 1-12). Niemniej jednak, odbudowy na mostach są częstą alternatywą dla koron na pojedynczych implantach. Przyczyn takich rozwiązań jest wiele. Na pierwszym miejscu pojawią się korzyści ekonomiczne (Ryc ). Innym znaczącym aspektem jest istnienie atroficznej kości u pacjenta. W związku z tym, zanim zaczęto wszczepiać pojedyncze implanty, konieczne było wykonywanie skomplikowanych i kosztownych procedur augmentacyjnych. Alternatywnie dla złożonych i drogich prac o charakterze mostów (Ryc ), coraz większą popularność zyskują ekonomiczne i proste techniki protetyczne. Jedną z nich jest tzw. Fixed on SHORT TM. Pozwala pacjentom z deficytami atroficznymi kości na zastosowanie stałej, pozbawionej podbudowy metalowej protezy, która może być zakowiczona na 4-6 implantów (Ryc ). _Podsumowanie W niniejszym, krótkim i syntetycznym artykule, autorzy chcieli pokazać wachlarz możliwych do zastosowania procedur, w których były używane implanty i materiały protetyczne uwzględniające parametry ważne dla zachowania stabilnego poziomu tkanek miękkich i kości. We wszystkich klinicznych sytuacjach używano krótkich i ultrakrótkich implantów. Właściwy dobór implantu: ultra krótki czy krótki, ściśle zależy od kształtu implantu, który determinuje przeznaczenie wszczepu._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.

15

16 Innowacyjne terapie _ Zastosowanie implantu podokostnowego Rekonstrukcja implantoprotetyczna bezzębia szczęki z wykorzystaniem implantu podokostnowego w technice małoinwazyjnej The implant-prosthetic treatment of the upper jaw toothlessness using the subperiosteal implant in minimally invasive technique Autorzy _ Tomasz Grotowski, Piotr Arkuszewski Streszczenie: Autorzy omówili trudny przypadek kliniczny pacjenta ze znacznym zanikiem wyrostka z bodołowego szcz ki oraz brakami cz Êciowymi uz bienia w uchwie. Rekonstrukcja szcz ki i rehabilitacja układu stomatognatycznego była mo liwa wyłàcznie z wykorzystaniem implantu podokostnowego. Wszczep został wykonany w najnowszej technice z zastosowaniem badania TK i modelu sterolitograficznego, co korzystnie wpłyn ło na etap leczenia chirurgicznego, a w póêniej protetycznego. Summary: The authors presented in their study the description of the patient with complete toothlessness in the upper jaw, with a considerably bone athrophy. They discussed the complex issue of the planning and the implant-prosthetic treatment using the subperiosteal implant made on the basis of CT and stereolitography model. The treatment carried out in the minimally invasive technique finished with full success both in functional and aesthetic aspects. Słowa kluczowe: implant podokostnowy, Êruba bikortykalna, tomografia komputerowa, szybkie prototypowanie, stereolitografia, rehabilitacja implantoprotetyczna, kinezyterapia. Key words: subperiosteal implant, bicortical screw, computer tomography, rapid prototyping, stereolitography, implant-prosthetic rehabilitation, kinesiotaping. _Wprowadzenie Stosowane obecnie w implantologii metody rehabilitacji braków zębów są kontynuacją pracy wielu wybitnych, w większości nieżyjących już pionierów implantologii XX w. Zasadniczym celem autorów pionierskich opracowań było wyjście poza konwencjonalnie stosowane ruchomych uzupełnień protetycznych, które bardzo często były nieestetyczne i niefizjologiczne, a także przynosiły dyskomfort użytkowania pacjentom. Pomimo wielu niepowodzeń w latach 50. i 60. ubiegłego wieku, nieustające badania, poszukiwania nowych form wszczepów i materiałów doprowadziły do narodzin nowej dziedziny stomatologii oraz powszechnej, ogólnoświatowej akceptacji leczenia braków zębów w oparciu o implanty. Współczesna literatura naukowa w bardzo obszerny i wyczerpujący sposób podejmuje tematykę związaną z implantami, która odnosi się również do klasyfikacji podziału wszczepów. 1,2 Upraszczając to zagadnienie, wszczepy można podzielić na wewnątrzkostne (wprowadzane do kości) i podokostnowe (umieszczone pod okostną bezpośrednio na kości). Historia powstania wszczepów podokostnowych związana jest z nazwiskami pionierów tej techniki implantacji: Niemca M. Mullera oraz szwedzkiego lekarza G. Dahla. 3,4 16 I

17 Innowacyjne terapie _ Zastosowanie implantu podokostnowego Ryc. 1 Ryc. 2a Ryc. 2b Ryc. 3 _Cel pracy Przedstawienie złożonego procesu planowania i możliwości rekonstrukcji bezzębia szczęki implantem podokostnowym wykonanym w oparciu o technikę zmniejszonej inwazyjności. _Opis przypadku 64-letni pacjent B.K. zgłosił się r. w celu konsultacji implantologicznej. W wywiadzie nie stwierdzono obciążeń internistycznych, w wywiadzie stomatologicznym pacjent podał, że 4 lata wcześniej wykonany został zabieg usunięcia rozległej torbieli z lewej zatoki szczękowej. Pacjent od ponad 20 lat posługiwał się górną protezą całkowitą oraz dolną protezą częściową. W badaniu klinicznym stwierdzono bezzębie szczęki oraz resztkowe uzębienie w żuchwie. W stosunku do zębów 32, 31 i 41, 42 stwierdzono głębokie kieszonki przyzębne oraz II st. rozchwiania wg skali Entina. Stan kliniczny pozostałych elementów uzębienia: 35, 43, 44, 45 był dobry. W odniesieniu do używanych ruchomych uzupełnień protetycznych stwierdzono zaburzenia zębowo-zgryzowe i całkowity brak harmonii okluzji, w wyniku którego na przestrzeni lat doszło do migracji i przemieszczenia resztkowego uzębienia żuchwy, szparowatości i wychylenia siekaczy dolnych. W badaniu radiologicznym stwierdzono dużą pneumatyzację zatok szczękowych oraz zanik kości szczęki dużego stopnia (Ryc. 1). Podczas rozmowy kwalifikującej w kierunku implantoterapii pacjent podał również, że konsultował się już wcześniej w innych praktykach stomatologicznych, gdzie wykluczono jakiekolwiek możliwości wykonania zabiegu implantacji w szczęce. W ocenie klinicznej niezbędne było wykonanie najpierw nowych ruchomych uzupełnień protetycznych, następnie wykonanie gipsowych modeli diagnostycznych oraz wykonanie badania dodatkowego w oparciu o tomografię komputerową. Po ustaleniu planu leczenia, rehabilitację implantologiczną rozpoczęto od dolnego łuku zębowego w oparciu o małoinwazyjną technikę implantacji. W żuchwie zastosowano wszczepy śruby bikortykalne Garbaccia jako elementy podporowe. Podczas jednej wizyty, w znieczuleniu nasiękowym, w miejsce braków zębowych wprowadzono łącznie 8 wszczepów (Ryc. 2a, b), które następnie połączono przy zastosowaniu techniki zgrzewania punktowo-oporowego. 5 Zabieg zakończono zacementowaniem stałych uzupełnień tymczasowych w akrylu (Ryc. 3), w odniesieniu do siekaczy dolnych podjęto decyzję o ich ekstrakcji w późniejszym terminie i implantacji natychmiastowej. Ryc. 4 Po odbudowie ciągłości dolnego łuku zębowego, zgodnie z planem leczenia, przeprowadzono analizę możliwości rehabilitacji implantoprotetycznej bezzębnej szczęki w oparciu o indywidualny wszczep podokostnowy. W tym celu, na podstawie badania TK, wygenerowany został najpierw obraz szczęki w formacie STL (Ryc. 4), a następnie model stereolitograficzny SL, który w silikonowej formie odlewniczej został powielony w postaci odlewów gipsowych. Na podstawie badania TK stwierdzono ubytek kości w bocznej ścianie zatoki po lewej stronie. Następnie na modelach gipsowych wykonana została seria projektów (Ryc. 5a, b) przyszłej konstrukcji podokostnowej, z uwzględnieniem ist- Ryc. 5a Ryc. 5b Ryc. 6a Ryc. 6b Ryc. 1_Panoramiczne zdj cie rtg pacjenta. W szcz ce widoczne sà bardzo du e zaniki koêci i pneumatyzacja zatok szcz kowych, w uchwie uz bienie resztkowe. Ryc. 2a_Zabieg implantacji minimalnie inwazyjnej w prawym braku skrzydłowym uchwy. Ryc. 2b_Braki z bowe uzupełnione w oparciu o Êruby bikortykalne po stronie lewej. Implanty po zabiegu zostały dogi te, skrócone, a nast pnie połàczone poziomymi belkami z tytanu w oparciu o proces zgrzewania. Ryc. 3_Odbudowa ciàgłoêci dolnego łuku z bowego. Na modelu gipsowym widoczne sà wczeêniej wykonane stałe uzupełnienia prowizoryczne w akrylu, które zostanà podêcielone, dopasowane i zacementowane na cement prowizoryczny natychmiast po zabiegu implantacji. Ryc. 4_Przysłany pocztà elektronicznà do akceptacji model szcz ki w formacie STL strzałka wskazuje ubytek kostny w bocznej Êcianie lewej zatoki szcz kowej. Ryc. 5a, b_wst pne projekty zasi gu rusztowania implantu podokostnowego z uwzgl dnieniem podcieni, toru wejêcia, pozycji filarów protetycznych i rozkładu sił przenoszonych przez implant na podło e kostne. Ryc. 6a, b_najwi kszà przeszkod w osadzeniu implantu stanowiły obustronne nadmierne podcienie w okolicach guza szczeki. I17

18 Innowacyjne terapie _ Zastosowanie implantu podokostnowego Ryc. 7a Ryc. 7b Ryc. 8a Ryc. 8b Ryc. 9a Ryc. 9b Ryc. 10a Ryc. 10a Ryc. 7_Próbne odlewy implantu. Obie konstrukcje uwzgl dniały zastosowanie Êrub do osteosyntezy w przednim odcinku szcz ki. Ryc. 7a_Konstrukcja jednolita. Ryc. 7b_Konstrukcja dzielona, nie wymaga osteoplastyki. Ryc. 8_Gipsowe modele diagnostyczne pacjenta. W obu przypadkach bardzo dobrze widoczny jest doêrodkowy zanik koêci szcz ki. Ryc. 8a_Model obrazuje rzeczywisty stan kliniczny bezz bnej szcz ki. Ryc. 8b_Model koêci szcz ki z zało onym implantem. Ryc. 9_Ostateczne konstrukcje implantów podokostnowych z gotowymi implantoprotezami prowizorycznymi. Ryc. 9a_Implant z CrCo. Ryc. 9b_Odlew implantu z tytanu. Ryc. 10_Gipsowy model uchwy, czerwona linia przedstawia planowany i po àdany zarys dolnego łuku z bowego. Ryc. 10a_Zabieg natychmiastowej implantacji poekstrakcyjnej. Pozycja wszczepów w odcinku przednim uchwy zgodna z projektem na modelu gipsowym. 18 I niejących przeszkód, tj. podcieni (Ryc. 6a, b) i ubytku tkanki kostnej w bocznej ścianie zatoki po przebytej cystektomii. W oparciu o najlepsze projekty zostały wykonane 4 próbne odlewy ze stopu Cr-Co (Ryc. 7a, b). Po osadzeniu jednego z próbnych odlewów na modelu SL pobrano wyciski masą alginatową w celu uzyskania gipsowego modelu studyjnego, który następnie został oprawiony w zwieraku. Na tym etapie postępowania przewidywana wcześniej różnica zarysu dolnego i górnego łuku zębowego była bardzo dobrze widoczna (Ryc. 8a, b). Dysproporcja zarysu w odcinku przednim wynikała z wychylenia siekaczy dolnych oraz była konsekwencją dośrodkowego zaniku kości szczeki. W wyniku analizy sporządzonych projektów, próbnych odlewów i analizy modeli studyjnych wykonano projekt ostateczny konstrukcji implantu zrealizowany w tytanie i chromo-kobalcie (Ryc. 9a, b). Podczas kolejnej wizyty wykonano ekstrakcję siekaczy dolnych z natychmiastową implantacją. Filary protetyczne wszczepów zostały dogięte w kierunku jamy ustnej (Ryc. 10a, b), kompensując dośrodkowy zanik szczeki. Zabieg zakończono zacementowaniem implantoprotezy prowizorycznej, a następnie wykonano zabieg implantacji podokostnowej. W znieczuleniu ogólnym, po nacięciu i odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego, w pierwszej kolejności wykonano wybiórczą osteoplastykę podcieni w okolicy guzów szczęki zgodnie z wcześniejszym projektem na modelach gipsowych (Ryc. 11a, b). Potem przystąpiono do wprowadzenia konstrukcji implantu z Cr-Co (Ryc. 12). Ponieważ metalowa konstrukcja wszczepu wykazywała bardzo dobrą stabilizację i przyleganie do podłoża kostnego (Ryc. 13), zaniechano próby porównawczej wprowadzenia podobnej konstrukcji z tytanu. W przednim odcinku szczęki, od strony przedsionkowej i podniebiennej, w pozycji specjalnie przygotowanych w implancie otworów, nawiercono tkankę kostną w celu umieszczenia dodatkowego utrzymania za pomocą 4 śrub do osteosyntezy (Ryc. 14). Ranę pooperacyjną zaopatrzono szwami pojedynczymi (Ryc. 15). Po wybudzeniu pacjenta natychmiast zastosowano fizjoterapię (Ryc. 16a, b). W 4. dobie została podścielona i dopasowana stała implantoproteza prowizoryczna (most akrylowy). Pacjentowi polecono spożywanie miękkich pokarmów, stosowanie płukanek na bazie chlorheksydyny oraz wykonanie kontrolnej pantomografii (Ryc. 17). Po 14 dniach zdjęto szwy. w czasie tej samej wizyty przystąpiono do szlifowania dobrze rokujących resztkowych elementów uzębienia w żuchwie w celu wykonania stałej protezy ostatecznej w metalu-porcelanie. Ostatnim etapem leczenia, po upływie 4 tygodni, było pobranie wycisków i wykonanie implantoprotezy ostatecznej w szczęce. W laboratorium techniki dentystycznej w pierwszej fazie wykonano mezostrukturę w postaci belki łączącej, która opierała się na filarach wszczepu podokostnowego. Następnie została wykonana druga struktura metalowo-akrylowa, będąca właściwą implantoprotezą (Ryc. 18), w której zostały umieszczone obustronnie rygle (Ryc. 19a, b) utrzymujące protezę na belce. W ostatniej fazie klinicznej belkę zacementowano na stałe (Ryc. 20a, b), po czym osadzono protezę (Ryc. 21). Przy użyciu kalki artykulacyjnej wykonano kontrolę i korektę kontaktów okluzyjnych statycznych i dynamicznych. Końcową czynnością było sprawdzenie razem z pacjentem profilu bocznego (Ryc. 22a-c). Po tej czynności, potwierdzającej pełną estetykę oraz dobrze zaplanowaną i wykonaną kompensację dośrodkowego zaniku kości szczęki, wyznaczono terminy wizyt kontrolnych (Ryc. 23).

19 Innowacyjne terapie _ Zastosowanie implantu podokostnowego Ryc. 11a Ryc. 11b Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 16a Ryc. 16b _Dyskusja W pracy przedstawiono przypadek bezzębia szczęki, którego nawet nowoczesna chirurgia przedimplantacyjna nie byłaby w stanie rozwiązać. Właśnie powrót do dawno zapomnianych, a dla niektórych dentystów w ogóle nieznanych, starych technik implantacji umożliwił w pełni satysfakcjonującą pacjenta rehabilitację. Wskazaniem do wykonania wszczepów podokostnowych są braki częściowe i całkowite uzębienia z bardzo zaawansowanym zanikiem podłoża kostnego, tj. w sytuacjach, w których stosunek ilościowy warstwy zbitej do gąbczastej jest na korzyść warstwy zbitej kości. W tym aspekcie, opierając się na literaturze fachowej, można zaryzykować stwierdzenie, że im większy zanik podłoża kostnego, tym lepsze rokowanie dla konstrukcji podokostnowej. 6,7 Rehabilitacja pacjenta w oparciu o konstrukcje podokostnowe zasadniczo składa się z 3 etapów. Etap 1 to realizacja roboczego modelu kości pacjenta w celu wykonania projektu, a następnie odlewu rusztowania implantu. Etap 2 to właściwy zabieg implantacji, etap 3 realizacja implantoprotezy. W przeszłości (tj. wg protokołu Dahla) etap I wymagał nacięcia tkanek na całej długości wyrostka zębodołowego i szerokiego odwarstwienia płata w celu pobrania na łyżce indywidualnej wycisku kości. Teoretycznie, wykonany następnie model roboczy powinien oddać wierny obraz podłoża kostnego, jednak w praktyce klinicznej można było napotkać szereg trudności związanych z: szerokim odwarstwieniem i unieruchomieniem brzegów płata śluzówkowookostnowego, małą ilością miejsca w jamie ustnej w celu wprowadzenia łyżki indywidualnej z masą wyciskową, a także ciągłym krwawieniem, które mogło wpłynąć na jakość wycisku. W zależności od zasięgu pola protetycznego, wycisk był pobierany w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, co czyni etap I wysoce inwazyjnym. W przedstawionym w niniejszej pracy przypadku, w celu uniknięcia wszystkich niedogodności tego etapu leczenia i zmniejszenia inwazyjności, skorzystano ze współczesnych zdobyczy naukowo-technicznych w medycynie, na które składają się: tomografia komputerowa (TK) i szybkie prototypowanie (RP) Dzięki akwizycji danych z TK, w oparciu o technologię RP został zrealizowany fizyczny model kości szczęki pacjenta, w technice SL11. Fizyczny model kości w skali 1:1 został następnie powielony w gipsie w celu wykonania analizy stref podcieni, toru wejścia, liczby i pozycji filarów protetycznych oraz zasięgu konstrukcji podokostnowej. Dodatkowym elementem analizy projektu konstrukcji implantu był obecny ubytek tkanki kostnej, który stanowił potencjalny i realny czynnik ryzyka powodzenia implantoterapii. W uzębionej szczęce akt żucia może wygenerować siły obciążenia rzędu 400kg na całkowitą powierzchnię korzeni zębów o wielkości 3000mm Siły te są rozkładane na: korzenie zębów, przyzębie, beleczki kostne warstwy gąbczastej i warstwę zbitą. W przypadku konstrukcji podokostnowych mechanizm rozłożenia sił nie istnieje, są one bezpośrednio przenoszone na kość, która nie jest do tego celu przystosowana. Ryc. 11a, b_gipsowe modele koêci szcz ki. Na modelach zaznaczono miejsca selektywnej osteoplastyki stref podcieni. Ryc. 12_Próba wprowadzenia implantu po wczeêniej wykonanej osteoplastyce. Ryc. 13_Zdj cie Êródoperacyjne, implant po osadzeniu na koêci wykazywał bardzo dobre przyleganie i stabilizacj. Ryc. 14_Zdj cie Êródoperacyjne, w odcinku przednim szcz ki od strony podniebiennej i przedsionkowej umieszczono Êruby do osteosyntezy. Ryc. 15_Po zakoƒczonym zabiegu ran zaopatrzono chirurgicznie szwami pojedynczymi. Ryc. 16_Pacjent po zakoƒczonym zabiegu. Ryc. 16a_Na zdj ciu widoczne sà plastry do kinezyterapii oraz okłady z lodu. Ryc. 16b_Pacjent bezpoêrednio po usuni ciu plastrów w 4. dobie po zabiegu. Na uwag zasługuje prawidłowy obraz twarzy bez oznak obrz ku lub krwiaka. I19

20 Innowacyjne terapie _ Zastosowanie implantu podokostnowego Ryc. 17 Ryc. 18 Ryc. 19a Ryc. 19b Ryc. 17_Kontrolne zdj cie rtg po zabiegach implantacji w uchwie i w szcz ce Ryc. 18_Implantoproteza ostateczna, na uwag zasługuje estetyka wykonanej pracy. Ryc. 19_Implantoproteza pacjenta, widok od strony wewn trznej. W matrycy protezy wykonany został obustronnie ryglowy system retencyjny. Ryc. 19a_Proteza z otwartym ryglem. Ryc. 19b_Strzałka wskazuje pozycj rygla po jego zamkni ciu. Ryc. 20a_Filary protetyczne implantu po spiaskowaniu i sialinizacji. Na uwag zasługuje bardzo dobry stan tkanek mi kkich po przebytym zabiegu implantacji. Ryc. 20b_Metalowa belka (mezostruktura) po zacementowaniu na filarach implantu. Ryc. 21_Widok uêmiechu. Implantoproteza ostateczna po osadzeniu na belce i zamkni ciu rygli. Ryc. 22a-c_Analiza profilu twarzy potwierdza prawidłowo zaprojektowany i uzyskany koƒcowy estetyczny efekt leczenia, zgodnie z oczekiwaniami pacjenta. Ryc. 23_Kontrolne zdj cie panoramiczne wykonane 2 lata po przeprowadzonej kompleksowej rehabilitacji pacjenta. W ocenie radiologicznej stan resztkowych elementów uz bienia i implantów jest bardzo dobry. Projektując konstrukcje wszczepów, należało maksymalnie wykorzystać linie wzmocnienia szczęki, tj. miejsca o większej sile oporu mechanicznego, czyli tzw. strefy biostatyczne. Obszarami takimi były: okolica za guzem szczęki na wyrostku skrzydłowym, kolec nosowy przedni, podstawa wyrostka jarzmowego, dół nadkłowy. Uwzględniając wymienione zagadnienia rozkładu sił żucia, wykonano próbne odlewy. Analiza gipsowych modeli studyjnych i próbnych odlewów stanowiła najważniejszy, najtrudniejszy i najbardziej pracochłonny element planu leczenia. Optymalnie wygenerowany projekt konstrukcji implantu ma kluczowe znaczenie w rokowaniu implantoterapii. Zagadnienie to było przedmiotem badań wielu autorów, w tym również największego żyjącego autorytetu tej techniki implantacji Leonarda Linkowa, który w pracy pt.: Critical design errors in maxillary subperiosteal kładzie szczególnie nacisk na ten etap planu leczenia. 13 Przenoszenie sił żucia powinno przebiegać na całej konstrukcji rusztowania, projektując należy zatem unikać punktowej koncentracji obciążeń, która zaburza trofizm kości i prowadzi do jej zaniku. Na podstawie wygenerowanego ostatecznego projektu, w laboratoriach techniki dentystycznej wykonano odlewy metalowe wszczepów z chromo-kobaltu i z tytanu metodą traconego wosku. Po wstępnej obróbce wszczepy zostały poddane kontroli radiologicznej, która nie wykazała różnic jakości wykonania. Również przymiarka wszczepów na modelach fizycz- Ryc. 20a Ryc. 20b Ryc. 21 Ryc. 22a Ryc. 22b Ryc. 22c Ryc I