WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYNAGRODZEŃ I ZUS DO 30 ROKU ŻYCIA

Transkrypt

1 Siemianowice Śląskie dn.. (pieczęć firmowa pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy ul. Wyzwolenia Siemianowice Śląskie WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYNAGRODZEŃ I ZUS DO 30 ROKU ŻYCIA o zawarcie umowy dotyczącej refundacji pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia na zasadach określonych w art. 150f i 150g ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn. zm.), ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym oraz rozporządzeniu komisji UE nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury. I Informacje o wnioskodawcy 1. Nazwa pracodawcy 2. Adres siedziby 3. Miejsce prowadzenia działalności (adres). 4. Numer telefonu REGON.. NIP. PKD.. 6. Oznaczenie formy organizacyjno prawnej działalności. (jednostka sektora finansów publicznych np. szkoła, indywidualna działalność gospodarcza, spółka cywilna, spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, spółka akcyjna, spółka osobowa tj. jawna, partnerska, komandytowa, komandytowo akcyjna, inna forma organizacyjno prawna: stowarzyszenie, fundacja, spółdzielnia, inna) 7. Dokument określający status prawny firmy (np. KRS, CEIDG, uchwała, statut) Imię, nazwisko, stanowisko i telefon osoby wyznaczonej do kontaktu z urzędem w sprawie wniosku imię i nazwisko..... stanowisko telefon 1

2 9. Wielkość przedsiębiorstwa.... (mikroprzedsiębiorstwo przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 pracowników, przedsiębiorstwo: małe zatrudnia mniej niż 50 pracowników, średnie zatrudnia mniej niż 250 pracowników, duże: przedsiębiorstwo nie mieszczące się w poprzednich kategoriach) 10. Nazwa banku i nr konta Data rozpoczęcia działalności Forma opodatkowania działalności:.. (karta podatkowa, księga przychodów i rozchodów, pełna księgowość, ryczałt od przychodów ewidencjonowanych) 13. Wnioskującym jest: pracodawca prowadzący działalność gospodarczą (bez względu na formę organizacyjną i prawną i sposób finansowania) beneficjent pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404 z późn. zm.) pracodawca nie prowadzący działalności gospodarczej 1, który nie jest beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. nr 59, poz. 404 z późn. zm.) 14. Dotychczas korzystałem/łam /nie korzystałem/łam ze środków Funduszu Pracy w formie: (np. staż, prace interwencyjne, przygotowanie zawodowe, dotacja, doposażenie stanowiska pracy) / zaznaczyć zakreślić właściwe II Informacje o planowanym zatrudnieniu osób bezrobotnych w ramach złożonego wniosku 1. Dane dotyczące stanowiska Nazwa stanowiska Ilość miejsc pracy Wymagane kwalifikacje (wykształcenie, kwalifikacje, staż pracy w zawodzie) Zakres czynności i obowiązków Nazwa stanowiska Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego Wynagrodzenie miesięczne brutto Zmianowość (godziny pracy) 1 Zgodnie z przepisami Unii Europejskiej działalnością gospodarczą jest wszelka działalność polegająca na odpłatnym oferowaniu towarów i usług na danym rynku niezależnie od statusu prawnego firmy czy źródeł jej finansowania oraz bez względu na fakt, czy dany podmiot nastawiony jest na zysk czy działający na zasadzie non profit. Przepisy prawa UE mają zastosowanie również do podmiotów sektora publicznego prowadzących działalność gospodarczą. 2

3 III Informacje o stanie zatrudnienia : następująco 1. W okresie ostatnich 6 miesięcy zatrudnienie w zakładzie przedstawiało się Liczba zatrudnionych LP Miesiąc i rok poprzedzające złożenie wniosku na podstawie umowy o pracę pracowników w przeliczeniu Inne formy zatrudnienia (umowy cywilno prawne tj. o dzieło, zlecenie) na pełny etat Ogółem Stan zatrudnienia w dniu złożenia wniosku *Do liczby pracowników nie należy wliczać: właściciela firmy, młodocianych, na urlopach macierzyńskich lub wychowawczych, przebywających na urlopach bezpłatnych 2. W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać: - liczbę zwolnionych pracowników przyczynę zwolnienia i sposób rozwiązania stosunku pracy oraz na jakim stanowisku był zatrudniony zwolniony pracownik: a). b).... c).... IV Oświadczenia wnioskodawcy 1. Zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia skierowanego/ych bezrobotnego/ych przez okres 12 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenie społeczne. 2. Oświadczam, że skierowany bezrobotny otrzyma wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych oraz norm wewnątrzzakładowych przysługujących zatrudnionym pracownikom. 3. Nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia niniejszego wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 4. Nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 5. Nie byłem/łam karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny ( Dz. U. nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych oraz czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. nr 197, poz z późn. zm.). 6. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło/nie nastąpiło* zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. 7. W okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został/nie został* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jest/nie jest* objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 8. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Siemianowicach Śląskich dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 9. Oświadczam, że dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 3

4 Wypełniają podmioty będące beneficjentami pomocy publicznej: 10. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go 2 lata otrzymałem/łam/ nie otrzymałem/łam*..euro środków stanowiących pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis do wniosku należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w roku ubiegania się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lata. 11. Spełniam/nie spełniam warunki odnoszące się do dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej oraz niezwłocznie powiadomię o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy. 12. W okresie poprzedzającym złożenie niniejszego wniosku uzyskałem/łam/nie uzyskałem/łam inną pomoc niż pomoc de mini mis (w przypadku uzyskania proszę o złożenie oświadczenia, iż dana pomoc kumuluje się/nie kumuluje się z wnioskowaną pomocą). W sytuacji korzystania z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. zakreślić właściwe V Wymagane załączniki 1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 2. Kserokopia aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (w przypadku osób fizycznych i wspólników spółki cywilnej) lub kserokopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego w przypadku pozostałych podmiotów gospodarczych wydruk. 3. Kserokopia spółki w przypadku spółek prawa cywilnego oraz koncesji lub pozwolenie na prowadzenie działalności w przypadku, gdy wymaga tego przepis prawa. 4. Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy (jeśli dotyczy). 5. Zaświadczenia potwierdzające otrzymanie pomocy de minimis w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go 2 lata. UWAGA 1. Wniosek bez kompletu załączników nie będzie rozpatrywany. 2. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników. 3. Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem wraz z imiennym podpisem i pieczęcią wnioskodawcy. 4. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych, o których mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 4

5 Informacja dotycząca zatrudnienia osób bezrobotnych do 30 roku życia na podstawie art. 150f ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy: 1. Starosta zawiera umowę, na podstawie której refunduje pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy część kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia, w wysokości uprzednio uzgodnionej, nieprzekraczającej jednak kwoty ustalonej jako iloczyn liczby zatrudnionych skierowanych bezrobotnych w miesiącu oraz kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującej w ostatnim dniu zatrudnienia każdego rozliczanego miesiąca i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia. 2. Starosta nie może zawrzeć umowy, o której mowa w ust. 1, z pracodawcą, u którego w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. 3. Pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani, stosownie do zawartej umowy, do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres, za który dokonywana jest refundacja, o której mowa w pkt 1, oraz przez okres 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji. 4. Niewywiązanie się z warunków, o których mowa w pkt 3, powoduje obowiązek zwrotu uzyskanej pomocy w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 5. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 12 miesięcy, o którym mowa w pkt 3, starosta kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego. 6. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca lub przedsiębiorca zwracają uzyskaną pomoc w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez urząd pracy na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca lub przedsiębiorca nie zwracają uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu. 7. Refundacja, o której mowa w pkt 1, jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią niniejszego wniosku w szczególności z treścią sekcji IV i V oraz informacją dotycząca zatrudnienia osób bezrobotnych do 30 roku życia na podstawie art. 150f ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, a także warunkami przyznawania refundacji. 5