8. Rodzaj prowadzonej działalności i krótki jej opis: 9. PKD związany z tworzonym stanowiskiem pracy (wraz z opisem)

Transkrypt

1 ( pieczęć wnioskodawcy), dnia Numer wniosku CAZ.IP-S...201_. Sposób rozpatrzenia pozytywnie negatywnie Powiatowy Urząd Pracy w Pszczynie ul. Dworcowa Pszczyna Wniosek o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku oraz o niepozostawianie rubryk nie wypełnionych. W przypadkach niedotyczących Wnioskodawcy należy wpisać: nie dotyczy. Podstawa prawna: 1) Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.), 2) Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t. j. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), 4) Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1 z r.), 5) Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskie do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9 z r.), 6) Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190/45 z r.). I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Nazwa Wnioskodawcy: 2. Adres siedziby lub adres zamieszkania: 3. PESEL (w przypadku osoby fizycznej): 4. Miejsce prowadzenia działalności: 5. Telefon: fax: 6. NIP: REGON: 7. PKD wiodący: 8. Rodzaj prowadzonej działalności i krótki jej opis: _ 9. PKD związany z tworzonym stanowiskiem pracy (wraz z opisem) 10. Data rozpoczęcia działalności: 11. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe: 12. Forma organizacyjno prawna prowadzonej działalności: 13. Forma opodatkowania (zaznaczyć właściwe): karta podatkowa ryczałt od przychodów ewidencjonowanych pełna księgowość księga przychodów i rozchodów Wersja 1 1

2 14. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny etat: 15. Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku (liczba pracowników wynikająca z deklaracji ZUS DRA): Lp Miesiąc/rok Liczba pracowników W przypadku zmniejszenia wymiaru czasu pracy lub stanu zatrudnienia w w/w okresie proszę podać przyczynę: 16. Nazwa banku: 17. Numer rachunku bankowego: 18. Imiona, nazwiska oraz stanowiska służbowe osób uprawnionych do podpisania umowy: (imię i nazwisko) (imię i nazwisko) (stanowisko) (stanowisko) 19. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów z PUP: tel.: II. DANE DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEJ WSPÓŁPRACY: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków w Powiatowym Urzędzie Pracy w Pszczynie w ostatnich 24 miesiącach? TAK / NIE Jeżeli tak to w jakiej formie: Staż, bon stażowy Forma wsparcia Numer umowy Liczba miejsc pracy Ilość osób zatrudnionych po zakończeniu umowy Ilość osób zatrudnionych do nadal Prace interwencyjne Wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy Refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia Inne Wersja 1 2

3 III. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZATRUDNIENIA: 1. Nazwa stanowiska pracy: 2. Wnioskowana liczba bezrobotnych do zatrudnienia: 3. Adres miejsca pracy skierowanych bezrobotnych: 4. Rodzaj wykonywanych prac przez skierowanych bezrobotnych: 5. Wymagane kwalifikacje zawodowe, uprawnienia, inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni (zawód, wykształcenie, doświadczenie zawodowe, dodatkowe umiejętności lub wymagania): 6. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto: zł/miesiąc. 7. Wnioskowana wysokość refundacji: zł/miesiąc, w tym: - wynagrodzenie: zł/miesiąc, - składki ZUS: zł/miesiąc. 8. Deklarowany okres zatrudnienia po zakończeniu refundacji (co najmniej 12 miesięcy):. Wersja 1 3

4 IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY: Oświadczam, że: 1. jestem / nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej, 2. jestem / nie jestem* przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej lub spółką cywilną (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 672 z późn. zm.), 3. spełniam / nie spełniam* warunki określone w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1 z r.), Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskie do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9 z r.) oraz w innych właściwych przepisach Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury, 4. w dniu złożenia wniosku zalegam / nie zalegam* z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych, 5. na dzień złożenia wniosku znajduję się / nie znajduję się* w stanie likwidacji lub upadłości, 6. w okresie 365 dni przed dniem złożenia niniejszego wniosku zostałem / nie zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy, 7. ciąży / nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem, 8. uzyskana pomoc związana z zatrudnieniem w ramach refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia, jest / nie jest* przydzielana łącznie z inną pomocą lub wsparciem ze środków Wspólnoty Europejskiej, 9. zmniejszyłem / nie zmniejszyłem* wymiaru czasu pracy pracownika i rozwiązałem / nie rozwiązałem* stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez pracodawcę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz zmniejszę / nie zmniejszę* wymiaru czasu pracy pracownika i rozwiążę / nie rozwiążę* stosunku pracy z pracownikiem w sposób wskazany powyżej w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji, 10. zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o niezmniejszeniu wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez pracodawcę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji, 11. zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, 12. zapoznałem się z Regulaminem refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia przez Powiatowy Urząd Pracy w Pszczynie, 13. wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących wnioskodawcy zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dla celów związanych z procedurą rozpatrywania wniosku, zawarcia oraz realizacji umowy o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia. Oświadczam, że wszystkie podane we wniosku informacje są zgodnie ze stanem faktycznym. Oświadczam, że zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu karnego za zatajenie nieprawdy lub zeznanie nieprawdy. Art KK: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Główny księgowy, inna osoba prowadząca dokumentację finansową * niepotrzebne skreślić Właściciel, Prezes, Dyrektor pieczęć zakładu pracy Wersja 1 4

5 Wymagane załączniki do wniosku: 1. Aktualny wydruk z CEIDG w przypadku osób fizycznych i wspólników spółki cywilnej lub inna kopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia Wnioskodawcy (wpis do ewidencji działalności gospodarczej, aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, uchwały, statuty itp.). 2. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego. 3. Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy udzielone przez uprawnione osoby, o ile nie wynika z innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę. 4. Kopia dokumentu potwierdzającego prowadzenie działalności w innym miejscu niż określone w dokumencie rejestracyjnym (jeżeli miejsce pracy jest inne niż w w/w dokumentach). 5. Zgłoszenie krajowej oferty pracy (należy wypełnić dla każdego stanowiska pracy oddzielnie). 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 7. Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej. 8. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych. Uwaga! 1. Kopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. 2. W przypadku gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, wyznaczony zostaje wnioskodawcy co najmniej 7-dniowy termin na jego poprawienie lub uzupełnienie. Wniosek niepoprawiony lub nieuzupełniony we wskazanym terminie pozostawia się bez rozpatrzenia. 3. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania refundacji kosztów poniesionych wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia. 4. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku odwołanie nie przysługuje. 5. Zatrudnienie bezrobotnego skierowanego przez Powiatowy Urząd Pracy w Pszczynie może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku oraz po podpisaniu stosownej umowy. Wersja 1 5

6 V. ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W PSZCZYNIE: Informacja na temat dotychczasowej współpracy Wnioskodawcy z Powiatowym Urzędem Pracy w Pszczynie na podstawie części II. VI. STANOWISKO DYREKTORA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W PSZCZYNIE: Wyrażam / nie wyrażam zgody na zawarcie umowy o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia, dla osoby/osób. (podpis) Wersja 1 6

7 Informacja dotycząca refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia. 1. Refundacja pracodawcy lub przedsiębiorcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia następuje na podstawie umowy zawartej ze starostą. 2. Starosta refunduje pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy część kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia, w wysokości uprzednio uzgodnionej, nieprzekraczającej jednak kwoty ustalonej jako iloczyn liczby zatrudnionych skierowanych bezrobotnych w miesiącu oraz kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującej w ostatnim dniu zatrudnienia każdego rozliczanego miesiąca i składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia. 3. Pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani, stosownie do zawartej umowy, do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres, za który dokonywana jest refundacja oraz przez okres 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji. 4. Niewywiązanie się z warunków, o których mowa w pkt 3, powoduje obowiązek zwrotu uzyskanej pomocy w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 5. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 12 miesięcy, o którym mowa w pkt 3, starosta kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego. 6. W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca lub przedsiębiorca zwracają uzyskaną pomoc w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej osoby wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez urząd pracy na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca lub przedsiębiorca nie zwracają uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu. 7. Starosta nie może zawrzeć umowy, o której mowa w pkt 1, z pracodawcą, u którego w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. 8. Refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 9. O refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia może ubiegać się pracodawca lub przedsiębiorca, który prowadzi działalność gospodarczą co najmniej 6 miesięcy przed złożeniem wniosku. Beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej jest podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno - prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną. Wersja 1 7