kwartalnik dla lekarzy alergologów

Transkrypt

1 Alergologia Współczesna kwartalnik dla lekarzy alergologów Problemy alergologii stosowanej Katowice XII (09)

2 OD REDAKCJI Szanowni Państwo W dziewiątym numerze Alergologii Współczesnej zapraszamy do zapoznania się z badaniami dotyczącymi jakości życia osób dotkniętych chorobami alergicznymi. W temat ten wprowadzi Państwa prof. W. Pierzchała i dr M. Farnik-Brodzińska. A ponieważ analiza ekonomiczna jest ważnym składnikiem reformy służby zdrowia, w opracowaniu na temat kosztów leczenia astmy oskrzelowej spróbujemy odpowiedzieć na pytanie, czy leczenie to może być skuteczne i tanie. Ważnym wydarzeniem w nauce polskiej jest publikacja wyników badań, odnoszących się do wzajemnych relacji histaminy, receptorów H1 i H2 oraz limfocytów T. Publikacja ta ukazała się na łamach znaczącego pisma Nature, zaś pierwszym autorem jest prof. dr hab. M. Jutel. Warto odnotować fakt nadania przez Akademię Medyczną we Wrocławiu tytułu doktora honoris causa profesorowi U. Müllerowi wybitnemu alergologowi, badaczowi problemu rozpoznawania i leczenia nadwrażliwości na jady owadów błonkoskrzydłych. Ciekawe zestawienia z literatury światowej przygotowała dla Państwa dr J. Nizio-Mąsior. W rubryce prawnej kontynuujemy temat odpowiedzialności cywilnej Kas Chorych. Niniejszy numer Alergologii Współczesnej jest ostatnim w bieżącym roku. Redakcja składa więc najlepsze życzenia z okazji zbliżających się Świąt Bożego Narodzenia i Nowego Roku Życzę miłej lektury i pozdrawiam Karina Jahnz-Różyk Redaktor Naczelna krozyk@poczta.onet.pl Spis treści prof. nadzw. dr hab. med. K. Jahnz Różyk Od redakcji str. 1 dr M. Farnik-Brodzińska, prof.dr hab. med. W. Pierzchała Znaczenie badań jakości życia w chorobach alergicznych....str. 2 prof. nadzw. dr hab. med. K.Jahnz-Różyk Koszty leczenia astmy oskrzelowej str. 7 prof. dr hab. med. M. Jutel Histamina reguluje odpowiedź limfocytów T i przeciwciał dzięki zróżnicowanej ekspresji receptorów H1 i H2....str. 13 Doktorat Honoris Causa Akademii Medycznej we Wrocławiu dla Prof. Ulricha Müllera......str. 14 dr B. Wiśniewska-Barcz, dr E.Orłowska Testy skórne w diagnostyce alergologicznej str. 15 dr med. J. Nizio-Mąsior Charakterystyka wybranych alergenów wewnątrzdomowych opracowanie str.24 Uczulenie na cebulę - opis przypadku str.27 adw. A. Różyk Odpowiedzialność cywilna kas chorych (część II) str. 28 Wydawca: NEXTER Sp. z o.o. ul Jordana 7b Katowice tel. (0-32) fax (0-32) http// nexter@nexter.pl NEXTER Sp. z o.o. jest autoryzowanym dystrybutorem firmy Allergopharma Skład, redakcja techniczna, korekta: ARTIS, tel artis@poczta.onet.pl Druk: Drukarnia TriadaPress K-ce, ul. Gliwicka 224 tel. (032) ISSN

3 Małgorzata Farnik-Brodzińska, Władysław Pierzchała Katedra i Klinika Pneumonologii Śląskiej Akademii Medycznej Strona 2 Znaczenie badań jakości życia w chorobach alergicznych Wraz z bardziej aktywnym udziałem chorego w leczeniu, coraz istotniejsza staje się analiza czynników indywidualnych. W leczeniu chorób alergicznych duże znaczenie, poza farmakoterapią, mają działania chorego, np. unikanie kontaktu z alergenem. Lepsze poznanie mechanizmów działania człowieka, wpływu choroby na ograniczenia codziennej aktywności, subiektywnej oceny przebiegu leczenia pozwoli na podjęcie bardziej skutecznych form pomocy chorym. Uzyskanie pełnej współpracy, zadowalającej lekarza prowadzącego i chorego, jest często bardzo trudne, gdyż rezygnacja z kontaktu z alergenem pomimo korzyści medycznych nie zawsze jest akceptowaną przez pacjenta formą postępowania. Przeprowadza on osobisty bilans zysk/strata i podejmuje działania zgodne z własną oceną sytuacji. Przykładem dużego znaczenia oceny subiektywnej jest zgoda chorego na leczenie odczulające. Pacjenci z chorobami alergicznymi często decydują się na tę metodę leczenia wymagającą wieloletniej i rygorystycznej współpracy z lekarzem w nadziei, że rezygnacja z pewnych form aktywności nie będzie konieczna, co może pozwolić choremu na uzyskanie subiektywnie korzystniejszego efektu leczenia. Posługiwanie się kwestionariuszami jakości życia umożliwia więc ocenę wymiaru subiektywnego. Coraz częściej w medycynie współczesnej biomechaniczne ujęcie modelu zdrowia i choroby wypierane jest przez podejście holistyczne. Uznaje się, że czynniki biologiczne pozostają w powiązaniu z indywidualnymi (subiektywnymi), a nawet środowiskowymi uwarunkowaniami. Opisując te zjawiska posługuje się zobiektywizowanymi narzędziami oceny, czyli technologią medyczną. Służy ona diagnostyce i ewaluacji postępowania, a oparta jest zarówno na kryteriach medycznych, jak i subiektywnych. Mierzalnym kryterium subiektywnym stanowiącym element technologii medycznej jest ocena jakości życia. Badania jakości życia prowadzone na podstawie wystandaryzowanych kwestionariuszy od około 10 lat zyskały trwałe miejsce w naukach medycznych, czego przykładem może być uwzględnienie jakości życia jako jednego z kryteriów oceny (tzw. punktów końcowych ) badań klinicznych. Wynika to z potrzeby uzyskania możliwie najpełniejszej oceny samopoczucia chorego, wyrażonej punktowo. Jakość życia zależna od stanu zdrowia w chorobach alergicznych Początkowo jakość życia była traktowana jako długość życia lub liczba przeżytych lat bez objawów klinicznych. W późniejszym okresie uwzględniono szereg aspektów psychologicznego i społecznego funkcjonowania chorego, takich jak: praca zawodowa, materialny komfort życia, sytuacja rodzinna, realizacja potrzeb społecznych. Definicja jakości życia jest bliska pojęciu zdrowia, gdyż najnowsze koncepcje zdrowia uwzględniają kontekst społeczny i ekonomiczny funkcjonowania człowieka [9], a nie tylko dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny (definicja WHO) [8]. Uwzględnienie zdrowia jako jednej z najważniejszych dla człowieka wartości przyczyniło się do wyodrębnienia pojęcia jakości życia zależnej od stanu zdrowia (Health Related Quality of Life HRQOL). Jakość życia zależna od stanu zdrowia jest określana jako możliwy do osiągnięcia optymalny poziom zdolności fizycznych, psychicznych, intelektualnych, pełnionych ról i funkcjonowania społecznego, percepcji stanu zdrowia, satysfakcji z życia oraz ogólnego, dobrego samopoczucia [2]. Z definicji tej wynika, że jakość życia w chorobach alergicznych nie oznacza

4 jedynie braku objawów, lecz dotyczy też sfery emocjonalnej, zawodowej, społecznej, realizowanej aktywności, możliwości samorealizacji. Badania jakości życia w chorobach alergicznych dostarczają wiedzy na temat funkcjonowania chorego w aspekcie psychologicznym i społecznym. W chorobach alergicznych duże znaczenie ma nie tylko występowanie objawów, ale również emocje związane z przewidywanym ich wystąpieniem. Przede wszystkim jest to lęk (w wyniku antycypacji), który stanowi często przyczynę pogorszenia komfortu życia, nawet jeśli objawy nie wystąpią. Może to mieć dla chorego większe znaczenie niż stopień nasilenia dolegliwości. Monitorowanie objawów na podstawie wskaźnika punktowego objawów (score) tylko pośrednio określa samopoczucie chorego. Ocena jakości życia zależnej od stanu zdrowia pozwala na bardziej dokładną ewaluację sposobu leczenia oraz opracowanie metod opieki długoterminowej, podejmowanych działań polityki zdrowotnej i pomocy indywidualnej. Metody oceny Niezmiernie trudnym zadaniem pod względem metodologicznym było opracowanie metod pozwalających na rzetelną i wiarygodną ocenę jakości życia. Wymagało to bowiem opisania subiektywnego aspektu doświadczania choroby w kategoriach umożliwiających ilościową (punktową) analizę. Ujednolicenie metod uzyskiwania danych pozwoliło natomiast na porównywanie wyników uzyskanych w różnych grupach. W tym celu opracowano kwestionariusze jakości życia, które spełniają kryteria narzędzi oceny psychologicznej. Wymagało to przeprowadzenia walidacji kwestionariuszy, ponieważ niezbędne jest wykazanie odpowiedniej czułości, swoistości, powtarzalności i rzetelności narzędzia. Przygotowanie tych metod poprzedzone jest wcześniejszymi badaniami pozwalającymi na analizę, w jakich sferach, obszarach funkcjonowania chorego istotne stają się objawy choroby i ich emocjonalne skutki. Narzędzia te są uzupełnieniem metod oceny skuteczności leczenia opartych na kryteriach biologicznych, a stosowane są przede wszystkim dla oceny przebiegu leczenia chorób przewlekłych. Kwestionariusze najczęściej stosowane w chorobach alergicznych obejmują szeroki zakres pytań dotyczących funkcjonowania chorego ze względu na bogatą symptomatologię (objawy skórne, ze strony oczu, nosa, nudności itd.) oraz dużą ich zmienność. Kwestionariusze jakości życia dzielą się na ogólne (general) oraz swoiste (specific). Kwestionariusze ogólne mogą być stosowane w różnych jednostkach klinicznych, natomiast swoiste zostały opracowane dla danej grupy chorych, np. na astmę oskrzelową. Nie dla wszystkich chorób alergicznych opracowano kwestionariusze swoiste. W takich przypadkach należy posługiwać się narzędziem o charakterze ogólnym, czyli przeznaczonym do oceny jakości życia w różnych jednostkach. Kwestionariusze ogólne W chorobach alergicznych zaleca się stosowanie następujących kwestionariuszy ogólnych: Sickness Impact Profile (SIP), Medical Outcomes Survey Short Form 36 (SF36), Mac Master Health Index Questionnaire [5]. Sickness Impact Profile, nazywany czasem też Functional Limitation Profile (FLP) jedno z najczęściej wykorzystywanych narzędzi składa się ze 136 pytań, obejmuje zagadnienie samooceny pacjenta w zakresie korzyści zdrowotnych. Stosowany jest też dla oceny przebiegu leczenia wielu chorób przewlekłych, m. in. jako kwestionariusz ogólny wykorzystywany jest w chorobach zwyrodnieniowych układu ruchu, w chorobach endokrynologicznych. Kwestionariusz SF36 początkowo był zaliczany do pakietu narzędzi określanych jako Rand Health Batteries, później kolejne modyfikacje pozwoliły na wyodrębnienie SF36 jako niezależnego narzędzia oceny jakości życia. Kwestionariusz ten składa Strona 3

5 Strona 4 się z 36 pytań. Aktualnie dostępna jest również wersja skrócona (SF12). SF36 jest jednym z najczęściej stosowanych kwestionariuszy w chorobach somatycznych, a także jest pomocny w tworzeniu swoistych kwestionariuszydla badań porównawczych. Mac Master Health Index Questionnaire został opracowany przez zespół pracowników Wydziału Biostatystyki Uniwersytetu Mac Master w Kanadzie [2]. Zawiera on pytania dotyczące samooceny, sprawności chorego. Podobny profil pytań zawiera Nottingham Health Profile (NHP), kwestionariusz koncentrujący się przede wszystkim na fizycznej sprawności chorego. Obydwa mogą być wykorzystywane w chorobach alergicznych, jednak ze względu na ich charakter wskazane jest uzupełnienie badań dodatkowymi narzędziami, uwzględniającymi aspekt emocjonalny związany z chorobą. Kwestionariusze swoiste Najwięcej kwestionariuszy do oceny jakości życia zostało opracowanych dla chorych na astmę oskrzelową. Jedną z pierwszych skal była Asthma Severity Scale, początkowo przeznaczona dla dzieci. Obecnie istnieje również wersja dla dorosłych. Składa się ona z siedmiostopniowej skali, a pytania dotyczą subiektywnej oceny kontroli astmy. Living with Asthma Questionnaire jest przeznaczony dla osób dorosłych, zawiera pytania dotyczące uprawiania sportu, pracy zawodowej, stanów dysforycznych, sposobu spędzania wolnego czasu, zaburzeń snu. Może być wypełniany samodzielnie przez chorego [2]. Kwestionariusz ten stał się również podstawą do opracowania narzędzia przeznaczonego dla chorych na astmę lub cukrzycę Outcomes Measures in Ambulatory Care Asthma and Diabetes (OMAC). Dotyczy on oceny kontroli przebiegu choroby, subiektywnej oceny stopnia ciężkości choroby, sposobu leczenia, zakresu codziennej aktywności chorego. Najczęściej stosowany jest Kwestionariusz Badający Jakość Życia Osoby Chorej na Astmę Oskrzelową (AQLQ) (Asthma Quality of Life Questionnaire), dostępny w polskiej wersji językowej. Składa się z 36 pytań obejmujących 4 wybrane najważniejsze dla pacjenta czynności, pytania dotyczące stanu emocjonalnego, relacji społecznych, znaczenia czynników środowiskowych dla samopoczucia chorego. Analogiczne wersje zostały opracowane dla dzieci (Pediatryczny Kwestionariusz Oceny Jakości Życia Osoby Chorej na Astmę Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire PAQLQ) oraz dla osób sprawujących opiekę nad dzieckiem z astmą (Kwestionariusz Oceny Jakości Życia Opiekuna Dziecka z Astmą Caregivers Paediatric Asthma Quality of Life Questionnaire CPAQLQ). Wszystkie te kwestionariusze zostały opracowane przez Prof. E. Juniper, przeprowadzono ich walidację na język polski. Dostępna jest również wersja skrócona kwestionariusza AQLQ Mini AQLQ. W nieżycie alergicznym nosa zaleca się przede wszystkim stosowanie kwestionariusza Rhiniconjuctivitis Quality of Life Questionnaire, który przeznaczony jest dla osób dorosłych z nieżytem alergicznym nosa oraz zapaleniem spojó-

6 wek. Opracowany został przez E. Juniper, na podobnej zasadzie jak AQLQ. Chory dokonuje tutaj wyboru najważniejszych w codziennym życiu czynności, których wykonywanie jest utrudnione z powodu objawów alergicznych. Dlatego może być stosowany nawet w przypadku izolowanych objawów u chorego np. alergicznego zapalenia spojówek. W ostatnim okresie przygotowana została także wersja skrócona RQLQ Mini RQLQ. Na podstawie badań 100. osób wyłoniono pytania cechujące się stosunkowo najwyższą czułością dla oceny jakości życia w tej grupie chorych. Wersja pierwotna obejmowała 28 pytań, natomiast Mini RQLQ obejmuje ich 14 [7]. Zarówno wersja pełna, jak i skrócona wykazują wysoką korelację ze stanem klinicznym, wysoka jest również zgodność wyników uzyskiwana za pomocą obu wersji (ICC=0,87) [7]. Kwestionariusz RQLQ częściej jest jednak stosowany w badaniach klinicznych został przetłumaczony na 17 języków, między innymi przeprowadzona została jego walidacja na język polski. Innym narzędziem oceny jakości życia w nieżycie alergicznym nosa jest Chronic Sinusitis Survey (CSS), przeznaczony do samodzielnego wypełniania przez chorego. Jest on zalecany jako narzędzie o wysokiej czułości w ocenie zmiany samopoczucia, także u osób poddawanych swoistej immunoterapii. Prof. Juniper opracowała ponadto wersje dla dzieci Paediatric Rhinoconjuctivitis Quality of Life Questionnaire (PRQLQ) przeznaczoną dla dzieci w wieku 6-12 lat oraz Adolescent Rhinoconjuctivitis Quality of Life Questionnaire dla nastolatków (wiek: lat). Opracowanie osobnych wariantów dla każdej grupy wiekowej wynika z konieczności uwzględnienia różnych w każdym przypadku aspektów wpływu choroby na codzienne funkcjonowanie i pozwala na uzyskanie większej czułości. Zastosowanie odrębnych wersji dla dzieci jest uzasadnione badaniami. Potwierdzono, że ocena subiektywna wpływu choroby na funkcjonowanie i emocje różni się u dziecka i jego opiekuna. Dzieci bezpośrednio wypowiadające się w badaniach w sposób bardziej szczegółowy opisują zmiany swojego funkcjonowania niż wynika to z opisu dokonywanego na podstawie własnych obserwacji przez osobę dorosłą. W związku z tym nawet dzieci 6-letnie mogą uczestniczyć w badaniach jakości życia, choć jest to indywidualnie zmienne zależnie od stopnia rozwoju intelektualnego dziecka, umiejętności werbalizacji swych uczuć, umiejętności czytania, rozróżniania emocji. Innym narzędziem zalecanym w całym szeregu chorób alergicznych jest Allergy Outcomes Survey (AOS). Ma on w pewnym stopniu cechy narzędzia ogólnego (szeroki zakres pytań), a najbardziej przydatny jest dla oceny jakości życia chorych z nieżytem alergicznym nosa [3]. Wpływ chorób alergicznych na jakość życia Występowanie objawów chorób alergicznych może powodować szereg konsekwencji, np. ograniczać aktywność chorego, negatywnie wpływać na relacje społeczne, formy spędzania wolnego czasu, powodować zaburzenia snu. Przeprowadzono szereg badań psychologicznych, które potwierdziły wpływ chorób alergicznych na wiele aspektów codziennego funkcjonowania, zwłaszcza w sferze psychomotorycznej. Badania dotyczyły różnych grup wiekowych dzieci, nastolatków oraz dorosłych. U osób dorosłych zgłaszających różne objawy alergii stwierdzono upośledzenie sprawności funkcji psychomotorycznych (koordynacji wzrokowo-ruchowej) oraz utrudnione podejmowanie decyzji [12]. W innych badaniach, w których porównywano sprawność podejmowania decyzji oraz funkcji poznawczych w czasie doświadczania objawów (nieżyt alergiczny nosa, alergiczne zapalenie spojówek u osób z uczuleniem na pyłki roślin) z okresem bezobjawowym, chorzy uzyskiwali znacznie lepsze wyniki w testach psychologicznych w okresie bezobjawowym [10]. Badania ankietowe nastolatków w wieku lat prowadzone przez Strona 5

7 Guyatta i Juniper wskazują, że u osób z nieżytem alergicznym nosa przede wszystkim występują trudności koncentracji uwagi, zwłaszcza podczas zajęć szkolnych, które znacznie rzadziej wpływają na jakość snu [6]. U dzieci obserwuje się zaburzenia zachowania, trudności koncentracji uwagi, rozdrażnienie, zmniejszenie zainteresowania zajęciami szkolnymi oraz społeczną aktywnością. Częściej występują zmiany nastroju dzieci, które ponadto częściej zgłaszają odczucie zmęczenia [12]. W innych badaniach obejmujących dzieci z nieżytem alergicznym nosa stwierdzono, że częściej występują u nich w porównaniu ze zdrowymi objawy depresji oraz niepokój, lęk. Ponadto cechują się nieśmiałością, łatwym męczeniem się nawet przy niewielkim podejmowanym wysiłku, nieadekwatnie w stosunku do zgłaszanego uczucia zmęczenia [1,11]. Dzieci te charakteryzują się mniejszą zdolnością zapamiętywania, uczenia się, pogorszeniem zdolności percepcji w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami (p<o, 02) (13). Obserwacje te przyczyniły się do przeprowadzenia pełniejszej analizy samopoczucia chorego wyrażonej oceną jakości życia. W chorobach alergicznych jest to bardzo szeroki zakres zagadnień ze względu na bogatą symptomatologię chorób alergicznych. Stosunkowo najwięcej uwagi poświęcono w badaniach nieżytowi alergicznemu nosa i astmie oskrzelowej. Badania jakości życia stanowią cenne uzupełnienie analizy stopnia nasilenia objawów dla oceny przebiegu leczenia. Przykłady takich prac zostaną przedstawione w kolejnej części artykułu. Literatura: Strona 6 1. Bell IR, Janoski ML, Kagan J, King DS. Is allergic rhinitis more frequent in young adults with extreme shyness? A preliminary survay. Psychosom Med., 1990, 52: Bowling A, Measuring disease, Open University Press, 1995, Buckingham. 3. Corey J, Kemker B, Branca J, Kuo F, Chang Y. Health status in allergic rhinitis, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2000, Vol 122, No 5; Hyland ME The influence of beliefs on the quality of life of patients with allergic diseases Clinical and Experimental Allergy 1999, Vol 29: Juniper E Impact of upper respiratory allergic diseases on quality of life J Allergy Clin Immunol, 1998, Vol 101, No 2 S386-S Juniper EF, Guyatt GH Dolovich J Assessment of quality of life in adolescentts with allergic rhinoconjuctivitis: development and testing of a questionnaire for clinical trials. J Allergy Clin Immunol 1994, 93: Juniper E, Thompson AK, Ferrie PJ, Roberts JN Development and validation of the Mini Rhinoconjuctivitis Quality of Life Questionnaire Clin and Exp Allergy; 2000, Vol 30; Karski J, Słońska Z, Wasilewski B Promocja zdrowia. Sanmedia, Warszawa, Kellerman A, Hackman B Emergency department dumping 1988, Am J Publ Health, 1988, 78: Meltzer EO Comparative effects of H1 antihistamines. J Allergy Clin Immunol, 1990; 86: Rachelsky GS, National Guidelines needed to manage rhinitis and prevent complications. AnnAllergy Asthma Immunol 1999, 82: Sheldon L, Spector MD Overview of comorbid associations of allergic rhinitis Journal of Allergy and Clinical Immunology, Suppl, Vol 99, No 2: S Vuurman EFPM van Veggel LMA Uiterwijk MMC, Leuter D, O Hanlon JF. Seasonal allergic rhinitis and antihistamine effects on children s learning, AnnAlergy 1993, 71:

8 Koszty leczenia astmy oskrzelowej Karina Jahnz-Różyk Klinika Chorób Wewnętrznych, Płuc i Alergologii CSK WAM Ryc.1 Badanie epidemiologiczne wykazały, że astma oskrzelowa występuje u 5.5% dorosłych oraz 8.6% dzieci Ryc.2 Wśród chorych zdiagnozowanych 90% cierpi na astmę łagodną i umiarkowaną, a 10% na astmę ciężką Ryc.3 Rozwój kierunkowy leczenia astmy Strona 7

9 Ryc.4 Najważniejszym osiągnięciem wprowadzonej reformy zdrowia jest liczenie kosztów Ryc.5 Liczenie kosztów może być skomplikowane dla lekarza pracującego na co dzień z chorymi. Nie zawsze też proces leczenia można odnieść do zasad stosowanych w ekonomii Strona 8 Ryc.6 Najtrudniejsze zaś jest wyliczenie kosztów pośrednich

10 Ryc.7 Najtańsze jest leczenie chorego na astmę łagodną. Tu istnieje też możliwość obniżenia kosztów przez wprowadzenie leków generycznych Ryc.8 Astma umiarkowana jest najczęstszą postacią choroby, a skuteczne jej leczenie wyklucza stosowanie leków generycznych. Proszę zwrócić uwagę, że całkowity koszt leków (beta-2 mimetyk + steroid wziewny + ewentualnie lek przeciwleukotrienowy) wynosi ok. 380 PLN (ceny na podstawie Pharmindex Brevier 2001/2). Ryc.9 Sytuacja komplikuje się, gdy chory jest hospitalizowany z powodu zaostrzenia choroby. Zaostrzenia zaś najczęściej wynikają z niewłaściwej terapii astmy przewlekłej Strona 9

11 Ryc. 10 Stosowanie swoistej immunoterapii, jeszcze do niedawna budzące kontrowersje, okazało się skutecznym leczeniem niektórych postaci astmy. Po kilku latach przynosi też wymierne korzyści ekonomiczne (ceny na podstawie Pharmindex Brevier 2001/2). Strona 10 Ryc.11 W astmie przewlekłej najwyższe koszty dotyczą astmy ciężkiej

12 Ryc.12 Analiza wskazuje, że 10% chorych pochłania ponad 54% kosztów Ryc.13 Aktualne badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych wskazują, że ponad 50% kosztów pochłaniają hospitalizacje Ryc.14 Porównanie kosztów leczenia astmy i alergicznego nieżytu nosa w Niemczech. Strona 11

13 Ryc.15 Działania lekarzy muszą być więc ukierunkowane na zmniejszenie liczby zaostrzeń, hospitalizacji oraz właściwe leczenie astmy przewlekłej Ryc.16 W tych krajach, gdzie astmę leczą specjaliści uzyskano zmniejszenie kosztów leczenia Strona 12 Ryc.17 Astma jest chorobą przewlekłą, dotyka coraz większej liczby ludności. Koszty leczenia astmy natomiast stale wzrastają

14 Histamina reguluje odpowiedź limfocytów T i przeciwciał dzięki zróżnicowanej ekspresji receptorów H1 i H2 We wrześniowym numerze tygodnika Nature został opublikowany artykuł pt. Histamina reguluje odpowiedź limfocytów T i przeciwciał dzięki zróżnicowanej ekspresji receptorów H1 i H2. Pierwszym autorem tego opracowania jest dr hab. med. Marek Jutel, a współautorami: S. Klunker, M. Akdis, O. Thomet, K. Blaser, C. Akdis (Davos, Szwajcaria), T. Watanabe, R. Koga, T. Kobayashi (Fukuoka, Japonia) oraz J. Małolepszy i T. Żak-Nejmark (Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii, Wrocław). Nature to czasopismo o ogromnych tradycjach (założone w 1869r.), publikujące doniesienia o interdyscyplinarnych odkryciach z zakresu nauk biologicznych. O jego prestiżu świadczy najwyższy wśród interdyscyplinarnych czasopism naukowych impact factor mierzony przez niezależny Instytut Informacji Naukowej w Filadelfii. Z tego względu publikację polskiego badacza i współpracowników należy ocenić jako wielki sukces. Odkrycie regulacyjnej roli histaminy w procesie zapalnym może nadać nowy kierunek badaniom nad mechanizmami i możliwościami leczenia chorób alergicznych, autoimmunologicznych i nowotworowych. Poniżej publikujemy streszczenie artykułu. Szereg procesów patologicznych, w tym schorzenia alergiczne i autoimmunologiczne, jest skojarzonych z obecnością wyspecjalizowanych subpopulacji pomocniczych limfocytów T (TH1 i TH2) w miejscu zapalenia. Zróżnicowanie funkcji obu typów limfocytów T zależy od sygnału, który kieruje komórki do określonej subpopulacji. Histamina, uwalniana z komórek efektorowych (mastocyty i bazofile) podczas reakcji zapalnych, może wpływać na odpowiedź immunologiczną. W naszej pracy dowodzimy, że histamina wzmacnia odpowiedź typu TH1 przez pobudzanie receptora histaminowego typu 1 (H1R), podczas gdy zarówno odpowiedź TH1, jak i TH2 podlega ujemnej regulacji przez receptor H2R, dzięki aktywacji zróżnicowanych sygnałów śródkomórkowych. U myszy delecja H1R wywołuje supresję interferonu γ, przeważa natomiast wydzielanie cytokin TH2 (interleukiny 4 i 13). Zmutowane myszy pozbawione H2R wykazują nadmiar cytokin obu subpopulacji: TH1 i TH2. Odpowiednio do profilu cytokinowego limfocytów T u myszy pozbawionych H1R wykazano wzrost swoistej odpowiedzi humoralnej i wyższe stężenia immunoglobulin klas IgE oraz IgG1, IgG2b, IgG3, w porównaniu do myszy z delecją H2R. Uzyskane wyniki wskazują na ważny mechanizm regulatorowy przebiegu procesu zapalnego poprzez histaminę uwalnianą z komórek efektorowych. Marek Jutel Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Opracowano na podstawie: Jutel M. i wsp. Histamine regulates T-cell and antibody responses by differential expression of H1 and H2 receptors. Nature 2001 Sep 27; 413 (6854): (artykuł dostępny na stronie Strona 13

15 W dniu 2 października 2001r. w Auli Leopoldyńskiej Uniwersytetu Wrocławskiego odbyła się uroczystość nadania tytułu Doktora Honoris Causa profesorowi Ulrichowi Müllerowi z Uniwersytetu w Bernie (Szwajcaria). Wniosek o to zaszczytne wyróżnienie złożył profesor Józef Małolepszy, który również wygłosił uroczystą laudację. Recenzentami dorobku naukowego profesora Müllera byli prof. Maryla Krasnowska i prof. Edmund Rogala. Profesor Müller należy do grona najwybitniejszych na świecie alergologów. Jego badania na temat polekowych zjawisk Alergologia Współczesna nr 4 (09) Doktorat Honoris Causa Akademii Medycznej we Wrocławiu dla Prof. Ulricha Müllera alergicznych w następstwie działania haptenów, prowadzone wspólnie z prof. Hoigne, wpisały się na trwałe do podręczników immunologii. Główne zainteresowania prof. Müllera są związane z alergią na jady owadów błonkoskrzydłych. Jako jeden z pierwszych postulował wprowadzenie immunoterapii z zastosowaniem szczepionek opartych na jadach owadów, które z powodzeniem wykorzystuje się do chwili obecnej. Potwierdził również przydatność oznaczeń swoistych przeciwciał IgG i IgE testem RAST oraz określił precyzyjnie wartość retrospektywną i prognostyczną testów skórnych w alergii na jady owadów. Prowadził badania i uczestniczył w opracowaniach nad przydatnością testu CAST ELISA w diagnostyce schorzeń alergicznych. W wielu pracach zespołu prof. Müllera uczestniczył również prof. Marek Jutel z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii we Wrocławiu. Ich badania wyjaśniały rolę zmian w profilu swoistych immunoglobulin pod wpływem immunoterapii swoistej oraz wskazywały na podstawową rolę limfocytów T Strona 14 w wytwarzaniu tolerancji na alergeny. Profesor Müller jako jeden z pierwszych w świecie uzyskał rekombinowane alergeny jadów owadów oraz prowadził badania nad zastosowaniem w diagnostyce i terapii chorób alergicznych immunogennych peptydów, alergoidów i rekombinantów. Jest autorem lub współautorem 102 prac oryginalnych, 45 doniesień zjazdowych i listów, 54 artykułów poglądowych lub rozdziałów w książkach i podręczników. Książka napisana przez prof. Müllera Alergia na jad owadów jest podstawową pozycją literatury światowej w tej dziedzinie.

16 Testy skórne w diagnostyce alergologicznej zły dopiero w 1909 roku, kiedy wprowadzono testy skaryfikacyjne, a powszechne zastosowanie w alergologii związane było z wprowadzeniem w 1926 roku testu nakłucia typu prick. We współczesnej diagnostyce, największą popularność zyskały punktowe testy skórne (SPT), również w Polsce ta technika jest preferowana przez lekarzy praktyków. Wskazania do wykonywania testów skórnych 1 Diagnostyka: wykrywanie alergenów przyczynowych w chorobach atopowych (głównie IgE zależnych: mono lub polialergia, głównie dla alergenów wziewnych oraz reakcje późne (alergia kontaktowa, testy płatkowe). 2 Badanie epidemiologiczne: wykrywanie osób z atopią, ustalenie częstości alergii na dany alergen, ustalenie dynamiki alergii. 3 Badania porównawcze (po lekach, po immunoterapii). 4 Określenie inicjującej dawki wyciągu alergenowego w indywidualnych schematach odczulania swoistego lub w próbie swoistej prowokacji (wziewnej). 5 Standaryzacja wyciągów alergenowych. Należy podkreślić, że brak jest wskazań klinicznych do wykonywania testów skórnych u osób, u których nie podejrzewa się mechanizmów IgE zależnych w patogenezie choroby. Rodzaje testów skórnych 1. Testy doskórne: punktowy SPT, SKIN PRICK TEST, punktowy zmodyfikowany, skaryfikacyjne testy prick-byprick (dla alergenów natywnych!) Wady i zalety testów skórnych Zalety Wady Łatwość wykonania Reakcje fałszywie (+) i (-) Powszechna dostępność Reakcje krzyżowe z innym alergenem Niski koszt Niesprecyzowany skład alergenu Wyniki natychmiast po wykonaniu Niemożliwe u pewnych osób Informacja czytelna dla chorego leki Możliwe do wykonania w gabinecie stan skóry lekarza wiek pacjenta (konieczny zestaw zabezpieczający Konieczna współpraca pacjenta przed reakcjami niepożądanymi) Ocena subiektywna Bożena Wiśniewska Barcz Ewelina Orłowska Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii CSK WAM w Warszawie Testy skórne są podstawowym, ogólnie dostępnym, najtańszym i szybkim badaniem w diagnostyce schorzeń o podłożu alergicznym. Należy je traktować jako skórną próbę prowokacyjną. Oparte na nadwrażliwości natychmiastowej, stosowane są w celu oceny skórnej reakcji alergicznej z udziałem przeciwciał klasy IgE. Podstawy immunologiczne testów skórnych są następujące: przeciwciała IgE są przenoszone przez krew do tkanki efektorowej, również do skóry, gdzie łączą się z mastocytami. Podanie alergenu i jego związanie z przeciwciałami powoduje degranulację komórek tucznych i uruchomienie mediatorów, co prowadzi do: wzrostu przepuszczalności naczyń, obrzęku proporcjonalnego do aktywacji komórek tucznych (rumień + bąbel), podrażnienia czuciowych zakończeń nerwowych (świąd). Właściwe wykonanie testów skórnych umożliwia rozpoznanie alergii specyficznej i ocenę skłonności do chorób na tle alergicznym, pomaga podjąć decyzję o trybie dalszego postępowania. Testy skórne zostały wprowadzone do diagnostyki w 1865 roku przez Charlesa Blackeya. Zastosowanie kliniczne znala- 2. Testy śródskórne ICT, INTRACUTO- NEOUS TEST 3. Testy naskórne (płatkowe Jadassohna, Blocha) (do diagnostyki alergii kontaktowej) test potarcia (Rub test) = Gronomyera i Debelica Strona 15

17 Metoda śródskórna Testy te są wielokrotnie (ok. 100 razy) czulsze od metody punktowej, ale w dużym odsetku przypadków dają reakcje fałszywie dodatnie (które nie potwierdzają się testem RAST lub w prowokacji swoistej). Prawdopodobnie wykrywają też przeciwciała w klasie IgG. Są mniej swoiste niż prick testy ujemny test śródskórny w zasadzie wyklucza uczulenie Metoda ta jest czasochłonna, do jej wykonania potrzebna jest większa sprawność manualna Wiąże się z większym ryzykiem powikłań, może być przyczyną niepożądanych reakcji u 1-2% badanych z grupy największego ryzyka, a testy punktowe u 0,04% Testy śródskórne mogą być wykonywane wtedy, gdy wywiad wskazuje na udział czynnika przyczynowego, a test punktowy jest ujemny. Praktycznie znajdują zastosowanie w diagnostyce alergii na jad owadów błonkoskrzydłych i na penicylinę oraz dla niektórych alergenów pokarmowych. Technika wykonania Testy śródskórne należy zakładać na przedramieniu, zachowując odległość 5-6 cm między próbami. Igłę wkłuwamy pod katem 45 w stosunku do przedramienia i podajemy 0,02 0,05 ml roztworu, tak aby powstał bąbel o średnicy 3-5 mm. Jeżeli nie wytworzy się bąbel, próbę ponawiamy w innym miejscu. W zależności od rodzaju reakcji, wynik odczytujemy po: 20 min (reakcja natychmiastowa) 6-8 h (reakcja półopóźniona) h (reakcja opóźniona) Ocena wg Bousqueta i Normana Strona 16 OCENA: (++) bąbel o średnicy 10 mm (+++) bąbel o średnicy 15 mm (++++) bąbel o średnicy 20 mm i powyżej. Najczęstsze błędy przy wykonywaniu testów śródskórnych 1. testy wykonywane zbyt blisko siebie dają reakcje fałszywie dodatnie, 2. objętość ekstraktu zbyt duża (>0,05 ml), 3. zbyt wysokie stężenie alergenu, 4. Splash reaction po wprowadzeniu śródskórnie powietrza (fałszywie dodatni wynik), 5. śródskórne krwawienie może być odczytane jako test fałszywie ujemny, 6. podskórne wprowadzenie ekstraktu prowadzi do fałszywie (+) odczynu, 7. zbyt duża liczebność testów (>20) wykonywanych w tym samym czasie może prowadzić do reakcji systemowych. Metody doskórne Próby skaryfikacyjne: przy pomocy nożyków skaryfikujemy skórę przedramienia lub pleców na szerokości 0,5 cm w odstępach 4 cm. Następnie nakładamy po 1 kropli roztworów testowych i kontrolnych. Jednakże z powodu małej swoistości badania nie zaleca się stosowania testów doskórnych w diagnostyce alergologicznej. Próba Gronomeyera-Debelica (test potarcia) najprostszy i najtańszy test alergologiczny. Polega na silnym, wielokrotnym (8-10 razy) potarciu skóry wewnętrznej powierzchni przedramienia na przestrzeni 2-3 cm badaną substancją. To samo należy wykonać w innym miejscu skóry bez alergenu (próba kontrolna). (+) wynik ujawni się w postaci bąbli i zaczer- Nasilenie odczynu 0 +/ rumień <5mm >40 bąbel <5mm >15mm lub liczne pseudopodia Uważa się, że test śródskórny jest ujemny, gdy bąbel i rumień mają średnicę mniejszą niż 5 mm.

18 wienienia w miejscu wcierania substancji badanej. W ten sposób można sprawdzić uczulenie na sierść zwierząt i pokarm, szczególnie gdy brak odpowiednich alergenów do testów skórnych i śródskórnych. Testy doskórne punktowe SPT skin prick test Są zalecane przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej jako najlepsze testy skórne, gdyż: 1. są bezpieczne, 2. proste w wykonaniu, 3. mniej czułe niż śródskórne dają mniej wyników fałszywie (+), bardziej swoiste niż śródskórne mogą się zdarzać częściej wyniki fałszywie (-), 4. mają charakter edukacyjny wykonane na przedramieniu pacjent może sam zaobserwować reakcję alergiczną, 5. tanie. Technika 1. Umieszczamy po 1 kropli alergenu na skórze przedramienia lub pleców (maksymalnie do 20 alergenów) na badanie, zachowując min. 3 cm odstępu między próbami. 2. Nie zaleca się dezynfekowania skóry, które może spowodować nieswoiste podrażnienie skóry. 3. Zakładamy kontrolę ujemną jest to rozpuszczalnik lub płyn Coca. W przypadku wystąpienia bąbla próbę wykonujemy ponownie w innym miejscu. Na kontrolę ujemną reagują chorzy z nasilonym dermografizmem, u których inne czynniki niż IgE mają degranulować komórki tuczne (np. reakcja na rozpuszczalnik). 4. Na końcu testów zakładamy też kontrolę dodatnią. Najczęściej jest to histamina (stężenie 1 mg/ml) lub fosforan kodeiny próba ta określa nam indywidualną reaktywność skóry. Zmniejszona reaktywność na kontrolę (+) sugeruje nie odstawienie leków hamujących reakcję skórną lub też zmniejszoną reaktywność skóry, np. w atopowym zapaleniu skóry. Większość dorosłych na stężenie histaminy 1 mg/ml reaguje bąblem o średnicy 6-8 mm. 5. Następnie nakłuwamy skórę prostopadle przez kroplę roztworu badanego za pomocą standaryzowanego nożyka Morrow-Browna. Niektórzy stosują zmodyfikowaną metodę nakłuwając roztwór pod ostrym kątem i unoszą ostrze tak, aby roztwór dostał się pod uniesioną skórę. Krwawienie dyskwalifikuje próbę (może wypaść fałszywie dodatnio). 6. Nadmiar roztworów testowych usuwamy za pomocą wacika po ok min. Po 10 min. odczytujemy histaminę, a po 15 min. odczytujemy testy. Stosuje się kilka metod oceny reakcji skóry na alergen. Według Amerykańskiej Akademii Alergologii i Immunologii zaleca się mierzyć rozmiar bąbla i rumienia. Natomiast Europejska AAI zaleca tylko pomiar bąbla gdyż on jest wynikiem reakcji natychmiastowej, natomiast rumień jest skutkiem reakcji neurogennej. Za wynik pozytywny przyjmuje się średnicę bąbla powstałego po wprowadzeniu alergenu większą lub równą 3 mm. Dokonując pomiarów bąbli mierzymy za pomocą przezroczystej linijki ich średnice: najdłuższą oraz prostopadłą do niej, sumujemy a następnie obliczamy średnicę bąbla (uzyskaną sumę dzielimy przez 2). Uzyskaną w ten sposób wartość porównujemy ze średnią średnicą bąbla histaminowego, a wynik wyrażamy za pomocą skali plusowej (0 ++++). Strona 17

19 Strona 18 Skala plusowa oceny testów skórnych wykonywanych metodą prick 0 odczyn alergenowy równy odczynowi kontroli negatywnej, + gdy średnia średnica bąbla alergenowego jest większa od odczynu na płyn kontroli negatywnej, a mniejsza od połowy średnicy bąbla histaminowego, ++ gdy średnia średnica bąbla alergenowego jest równa lub większa od połowy średniej średnicy bąbla histaminowego, +++ gdy średnia średnica bąbla alergenowego jest równa średniej średnicy bąbla histaminowego, ++++ gdy średnia średnica bąbla alergenowego jest co najmniej dwukrotnie większa od średniej średnicy bąbla histaminowego lub każdy odczyn z pseudopodiami. Test prick by prick Jest odmianą testu punktowego dla alergenów natywnych. Substancją testowaną jest świeży owoc lub inny alergen występujący w postaci naturalnej, np. kropla mleka. Test wykonuje się nakłuwając owoc, a następnie skórę przedramienia osoby testowanej tym samym nożykiem. Test wymaga dużego doświadczenia od osoby wykonującej badanie i interpretującej wyniki. Jego zaletą jest stosowanie świeżych alergenów, które w procesie przygotowania, produkcji, standaryzacji i przechowywania mogłyby ulec degradacji, a ich właściwości immunologiczne osłabieniu. Dzięki tej technice można częściowo ograniczyć odczyny fałszywie (+). Najczęstsze błędy przy wykonywaniu testów punktowych 1. Testy wykonywane zbyt blisko siebie (<2 cm), odczyny mogą się nakładać na siebie 2. Wywołane krwawienie może dać wynik fałszywie dodatni 3. Niedostateczna penetracja narzędzia do naskórka, może dać wyniki fałszywie ujemne (częściej dzieje się tak przy użyciu narzędzi plastikowych) 4. Zbyt cienka kropla roztworu lub jego starcie przed nakłuciem nie daje szansy wprowadzenia alergenu do skóry (test fałszywie ujemny). Próby naskórne (płatkowe) Badana substancja zostaje bezpośrednio umieszczona na oczyszczonej powierzchni przedramienia lub w okolicy międzyłopatkowej, jeżeli występuje w postaci stałej. Jeżeli występuje w postaci płynnej, to kawałek gazy lub krążek bibuły nasączony badaną substancją zostaje położony na skórze i przytwierdzony przylepcem. Powstała reakcję odczytuje się po 24 i 48 h, przy czym za wynik (+) uważa się wystąpienie miniaturowego ogniska wyprysku, któremu towarzyszy miejscowy świąd skóry. Interpretacja powstałych zmian jest następująca: Rumień + Rumień i grudki ++ Rumień, grudki, pęcherzyki +++ Wyraźny obrzęk i pęcherzyki ++++ Standaryzacja ekstraktów Ekstrakty alergenowe wykorzystywane do badań powinny być wystandaryzowane, tzn. powinny mieć znany skład, który odpowiada materiałowi będącemu źródłem alergenu i znaną całkowitą siłę alergenową, która jest stała w danej serii wyciągów. Standaryzacja umożliwia skuteczną diagnostykę, a co za tym idzie terapię. Podkomitet ds. Standaryzacji Alergenów i Testów Skórnych Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) zaleca używanie wyciągów wystandaryzowanych metodą biologiczną, co daje gwarancję rzetelności, bezpieczeństwa i powtarzalności bada-

20 Porównanie testów punktowych i śródskórnych Cecha Stężenie roztworu Stabilność roztworu Kontrola (+)Histamina Podana objętość V [µl] Wykonanie Czas wykonania Dyskomfort pacjenta Reakcje nieswoiste (z podrażnienia?) Powtarzalność Ryzyko anafilaksji Swoistość Czułość Bezpieczeństwo Koszt alergenów Sprzęt Test punktowy duże ok. 1:20 dość dobra (wyciąg glicerynowy bardziej trwały) 0,1-1% 0,001 (do 5) łatwe ok. 20 min. niebolesne rzadkie umiarkowana do 0,04% zadowalająca (mało wyników fałszywie dodatnich) umiarkowana (dość dużo wyników fałszywie ujemnych) tak wysoki sztylecik Test śródskórny słabsze niż punktowe ok. 1:1000 mała (wyciąg wodny mniej trwały) ,001% nieco trudniejsze ok. 40 min nieco bolesne częste dość duża ok. 2% mniejsza niż testu punktowego większa raczej tak umiarkowany igły, strzykawki nia. Standaryzacja powoduje, że każda seria ekstraktu: zawiera zawsze wszystkie istotne alergeny, zawsze ma ten sam stosunek stężeń i moc najważniejszych klinicznie składowych ekstraktu, zawsze ma tę samą całkowitą aktywność biologiczną. Kontroli składu substancji alergenowych w ekstrakcie dokonuje się przy pomocy krzyżowej immunoelektroforezy (CIE) oraz krzyżowej radioimmunoelektroforezy (CRIE). Pomiar ilościowy jednego lub kilku składników przeprowadza się przy pomocy immunoelektroforezy ilościowej (RIE). Seria rozcieńczeń nowego ekstraktu porównywana jest z taką samą serią rozcieńczeń wzorca. Całkowitą aktywność biologiczną ekstraktu ocenia się przy pomocy testu inhibicji (ocenia się w nim ilość wzorca i ekstraktu potrzebną do inhibicji przeciwciał). Trwałość alergenu Najtrwalsze są glicerynowe roztwory alergenowe, używane do testów skórnych punktowych. Należy przechowywać je w temperaturze +4 C, co pozwala zachować trwałość w czasie przewidzianym przez producenta. Wodne wyciągi (do testów śródskórnych) wykazują znacznie mniejszą trwałość, co jest wynikiem wiązania się alergenów ze ściankami naczyń, w których są przechowywane i oddziaływaniem środków konserwujących (głównie fenolu) na strukturę alergenu. Zestaw podstawowych alergenów Zestaw podstawowych alergenów powinien zawierać: 1. roztocza kurzu domowego, 2. sierść i naskórek kota, 3. sierść i naskórek psa, 4. pyłki traw, 5. pyłki drzew, Strona 19

21 Strona pyłki chwastów, 7. niektóre pleśnie (Altenaria i Cladosporium), 8. pióra ptaków, a według niektórych autorów również: 9. mleko, 10. białko jaja, 11. mąkę. Negatywna i pozytywna kontrola testów skórnych Konieczność pozytywnej i negatywnej kontroli testów skórnych determinuje osobnicza reaktywność skóry. Kontrolę ujemną stanowi rozpuszczalnik stosowany do konserwacji wyciągów alergenowych lub płyn Coca (NaCl, NaHCO3, fenol, woda destylowana), który może wywołać reakcję skórną u pacjentów z żywym dermografizmem. Jako kontrolę dodatnią stosuje się roztwory histaminy (najczęściej 1 mg/ml) lub substancje pobudzające reakcję komórek tucznych, np. fosforan kodeiny (roztwór 9%). Do oceny nadają się wyłącznie te próby, w których próba z rozpuszczalnikiem jest (-), a próba z histaminą (+). Świadczy to o tym, że odczyn skórny nie ma cech nieswoistego pobudzenia, a reaktywność skóry jest zachowana. Wyniki rzekomo-dodatnie testów skórnych można otrzymać, gdy: w wyciągu użytym do testowania jest zbyt duże stężenie gliceryny, pacjent otrzymywał leki powodujące wzrost wydzielania histaminy, podawano pokarmy będące potencjalnymi alergenami lub pokarmy zawierające duże ilości histaminy lub jej prekursorów (tuńczyk, sery, kapusta, szpinak, kiełbasa), występuje wzmożony dermografizm, ostra pokrzywka, zastosowano zbyt dużą dawkę alergenu (wysokie stężenia). Wyniki rzekomo-ujemne testów skórnych można otrzymać, gdy: wyciąg alergenowy jest zbyt długo i niewłaściwie przechowywany, podano alergen zbyt powierzchownie (płytko), testowane osoby mają obniżoną reaktywność skóry (starcy, niemowlęta), zmiany patologiczne skóry, przed badaniem pacjent otrzymał leki hamujące degranulację mastocytów, testy wykonano bezpośrednio po wstrząsie anafilaktycznym. Czynniki wpływające na wyniki testów skórnych 1. Siła ekstraktu: odczynniki różnych firm i serii różnią się siłą ekstraktu. Także w trakcie przechowywania siła ekstraktu może ulec zmianie, toteż zaleca się przechowywać je w temperaturze +4 C, unikać przegrzewania i zamrażania. Ponadto nadmierne oczyszczanie usuwające część protein może spowodować brak reakcji skórnej u części osób uczulonych właśnie na te składniki. 2. Miejsce testowania: reaktywność skóry przedramienia jest większa po stronie wewnętrznej w pobliżu łokcia, zmniejsza się w kierunku nadgarstka. Skóra pleców jest bardziej wrażliwa niż skóra przedramienia (testy muszą być nakładane co najmniej 5 cm od nadgarstka i 3 cm od łokcia). Należy też pamiętać o zachowaniu odpowiednich odstępów między próbami (3 cm), gdyż nakładanie się odczynów utrudni prawidłowy odczyt. 3. Nożyki do testów: w czasie nakłuwania skóry następuje wprowadzenie alergenu. Od siły i głębokości nakłucia zależy więc ilość wprowadzonego alergenu. Przestanie to być problemem z chwilą zastosowania specjalnych jednorazowych lancecików (nasyconych alergenami) z dozownikiem (o ostrzu dł. 1 mm). 4. Rytm dobowy: reaktywność skóry jest większa w godzinach popołudniowych niż rano. 5. Sezonowość: odpowiedź jest silniej zaznaczona w czasie i po sezonie. 6. Wiek pacjenta: reaktywność skóry wzrasta do 3 dekady życia, a potem stopniowo maleje. Odpowiedź jest

22 więc słabiej wyrażona u małych dzieci i u osób starszych. Większość specjalistów nie zaleca testów skórnych u dzieci < 3 roku życia (wg niektórych < 5 roku życia). Wiek ten stanowi umowną granicę, ustaloną na podstawie wiedzy o procesach odpornościowych w organizmie dziecka. Do tego czasu trwa tzw. dojrzewanie immunologiczne, a co za tym idzie, osiągnięcie odpowiedniego stopnia reaktywności skóry, koniecznego do wykonania testów skórnych. Testy są (-) mimo jednoznacznych objawów alergii. Testy u małego dziecka (<3 roku życia) są trudne technicznie do wykonania, zbyt małe powierzchnie skóry przedramienia, brak współpracy z pacjentem. 7. Stany patologiczne: odpowiedź jest silniej wyrażona w ostrej pokrzywce, żywym dermografizmie, słabiej w AZS, przy hemodializach, bezpośrednio po wstrząsie anafilaktycznym. Przy długotrwałej steroidoterapii miejscowej można w ogóle nie obserwować żadnej reakcji. Tylko skora niezmieniona nadaje się do testów skórnych. 8. Dieta: w dniu badania należy wyłączyć z diety pokarmy zawierające duże ilości histaminy lub powodujące jej uwolnienie (pomidory, czekolada, kapusta, ogórki kwaszone, tuńczyk, szpinak, kiełbasa). 9. Przebyte zakażenia: (bakteryjne i wirusowe) zmieniają stan odporności organizmu, należy odroczyć badanie o 2-3 tygodnie. 10. Płeć chorego: kobiety w 1 dniu menstruacji i 20 dniu cyklu reagują nieco słabiej na iniekcje histaminy. 11. Doświadczenie w wykonywaniu testów: samo wykonanie testu wymaga doświadczenia, porównywalnego nacisku podczas prób, wprowadzenia alergenu na odpowiednią głębokość, stosowania odpowiedniego sprzętu i przestrzegania czasu odczytu (10 minut po wstrzyknięciu histaminy, 20 minut po wstrzyknięciu wszystkich alergenów). Zaleca się, aby testy skórne punktowe były przeprowadzane podwójnie, w celu ograniczenia wyników fałszywie (-) oraz kontroli precyzji ich wykonania. Stwierdzono, że przy jednorazowym wykonaniu testów występuje ok. 5% wyników fałszywie (-) wśród chorych o dużej nadwrażliwości. Do celów naukowych poleca się testy wykonywane czterokrotnie. 12. Leki przyjmowane przez pacjenta: antybiotyki stosowane w profilaktyce (bez cech aktywnej infekcji, np. profilaktyka przeciw paciorkowcowa), nie utrudniają wykonywania testów. Inne - patrz tabela str. 22. Czułość i swoistość testów skórnych Testy skórne wykonywane metodą nakłucia punktowego są uznane za złoty standard w diagnostyce alergologicznej. Ze względu na bezpieczeństwo, prostotę oraz dużą czułość i swoistość są zalecane przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej jako najlepszy test diagnostyczny. Dodatnie testy skórne w populacji ogólnej wychodzą u 33-64%. Z tej liczby na astmę i alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa faktycznie choruje 15-25% osób. Wynika z tego, że jest grupa ludzi z dodatnim (+) testem skórnym, u których nie ma objawów klinicznych. Należy uwzględnić, że dodatnie testy na alergeny pyłkowe wyprzedzają czasem o kilka lat wystąpienie objawów choroby. W przypadku alergii na alergeny zwierząt (przy zgodności wyników testów i danych z wywiadu) prawidłowe rozpoznanie ustala się u 55-97% osób, a w przypadku alergii pyłkowej odsetek ten wynosi 79-89%. Czułość testów skórnych jest oceniana na 78-97%, swoistość 41-91%. Większa czułość niż swoistość jest dowodem na to, że testy skórne należy traktować jako badanie przesiewowe, a ich wynik powinien być weryfikowany bardziej swoistymi metodami, jeżeli tyko mamy taką możliwość. Strona 21

23 Wskazania do oznaczania swoistych IgE in vitro metodą RAST w surowicy krwi 1. Brak możliwości wykonania testów skórnych: niemożność odstawienia leków wpływających na odpowiedź skórną (np. antyhistaminowe, steroidy systemowe w dużych dawkach), nasilony dermografizm lub zmiany skórne zapalne, wysokie ryzyko reakcji anafilaktycznej przy testach skórnych, pacjent przyjmuje leki blokujące receptory β, pacjent nie współpracuje. 2. Rozbieżność między testami skórnymi a wywiadem. 3. Zmniejszona reaktywność skórna noworodki i dzieci <3 roku życia, osoby starsze. 4. Brak skuteczności immunoterapii opartej na diagnozie SPT. 5. Szczególne alergeny (lateks, niektóre pokarmy). 6. Pacjent z bardzo silnymi reakcjami uczuleniowymi w wywiadzie. Korelacja z innymi testami Między punktowym testem skórnym a badaniem RAST istnieje prawie 100% korelacja. W teście śródskórnym o dużej czułości dającym (+) odczyny, nawet w przypadku słabego (wątpliwego) uczulenia korelacja z badaniem RAST jest niewielka. RAST wykazuje dużą zgodność z (+) testem prowokacji wziewnej. Nowe metody oceny testów skórnych Aktualnie wyniki testów skórnych ocenia się wizualnie mierząc parametry wielkości (średnice, pole powierzchni) bąbla i rumienia przy użyciu linijek. Mimo niedokładności wynikającej z subiektywnej oceny oraz możliwości popełnienia błędu przez osobę odczytującą ocenę testów skórnych można uznać za zadowalającą i nie stanowiącą większych problemów z punktu widzenia codziennej praktyki klinicznej. Niekiedy konieczna jest precyzyjna rejestracja wyniku PTS, np. w badaniach porównawczych (po lekach, po immunoterapii). Dlatego wprowadza się metody umożliwiające rejestrację i zapis obrazu przy użyciu videoskopii lub przekształcenie go na obraz cyfrowy. Od dawna trwają próby wykorzystania innych, niż wizualne, zjawisk towarzyszących reakcji skóry na alergeny (wydzielane mediatory, zmiany w mikrokrążeniu, strukturze tkanek oraz temperatury). W badaniach naukowych stosuje się technikę mikrodializy odczynów skórnych, techniki pozwalające oceniać komórkowe mechanizmy warunkujące powstanie odczynu skóry na wprowadzenie alergenu (okienko Strona 22 Wymagany czas do odstawienia leku przed testem skórnym Leki Czas KLEMASTYNA 3 dni PROMETAZYNA 2 tygodnie HYDROKSYZYNA 2 tygodnie KETOTIFEN 2 tygodnie TERFENADYNA 2tygodnie CETYRYZYNA 2 tygodnie TRÓJPIERŚCIENIOWE LEKI ANTYDEPRESYJNE 2 tygodnie GLIKOKORTYKOSTEROIDY MIEJSCOWE 3 tygodnie, wg innych autorów dłużej ASTEMIZOL 2 miesiące TEOFILINA ADRENALINA β2 MIMETYKI Nie wymagają odstawienia STEROIDY WZIEWNE STEROIDY SYSTEMOWE do 10 mg/dobę w przeliczeniu na prednison