NOWE STANDARDY OPIEKI NAD MATKĄ I DZIECKIEM

Transkrypt

1 Dorota Karkowska NOWE STANDARDY OPIEKI NAD MATKĄ I DZIECKIEM w kontekście prawnej organizacji opieki okołoporodowej w Polsce

2 Dorota Karkowska NOWE STANDARDY OPIEKI NAD MATKĄ I DZIECKIEM w kontekście prawnej organizacji opieki okołoporodowej w Polsce ANALIZA PRAWNA rozporządzenia Ministra Zdrowia z 20 września 2012 roku w sprawie standardów postepowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu i opieki nad noworodkiem (Dz.U z 2012 r. poz 1100)

3 Wstęp Redakcja: Urszula Kubicka-Kraszyńska Korekta: Maria Tomaszewska-Chyczewska Projekt graficzny i skład: Krzysztof Kubicki Warszawa 2013 Copyright by Fundacja Rodzić po Ludzku ISBN Prezentowana w niniejszej publikacji analiza prawna Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu i opieki nad noworodkiem (Dz.U. z 2012 r. poz.1100) stanowi element zrealizowanego na przełomie 2012 i 2013 roku monitoringu wybranych szpitali położniczych w województwie mazowieckim. Celem tego monitoringu było zbadanie, w jakim stopniu powyższe rozporządzenie jest wdrażane, a następnie zdiagnozowanie obszarów, w których proces ten napotyka na przeszkody lub bariery. Analiza ma za zadanie opisanie, w jaki sposób rozporządzenie o standardach wpisuje się w kontekst prawa medycznego w Polsce, szczególnie dotyczącego opieki okołoporodowej. Monitoring został przeprowadzony przez Fundację Rodzić po Ludzku, która jest organizacją pozarządową działającą na rzecz poprawy jakości opieki okołoporodowej w Polsce. Fundacja swoje cele realizuje poprzez działania edukacyjno-szkoleniowe oraz monitoring i rzecznictwo interesów kobiet-pacjentek opieki okołoporodowej. W działaniach rzeczniczych Fundacja Rodzić po Ludzku wielokrotnie wskazywała na konieczność ujednolicenia opieki nad matką i dzieckiem realizowanej w poszczególnych placówkach. Postulat ten wynikał z przeprowadzonych kilkakrotnie ogólnopolskich akcji konsumenckich Rodzić po ludzku, które pokazały ogromne zróżnicowanie opieki nad matką i dzieckiem, zarówno jeśli chodzi o warunki lokalowe w oddziałach, jak i stosowane procedury, a także stosunek personelu do rodzących i przestrzeganie praw pacjenta. Jednym z czynników wpływających na poprawę jakości opieki okołoporodowej, jest wprowadzenie standardów, które obowiązywałyby we wszystkich placówkach położniczych na terenie kraju. Zasady te powinny odpowiadać na potrzeby kobiet, respektować prawa pacjenta oraz być zgodne z wymogami medycyny opartej na dowodach naukowych. Podejmowane przez Fundację działania, przyczyniły się do powołania w 2007 r. przez Ministra Zdrowia interdyscyplinarnego zespołu, którego zadaniem było opracowanie standardów opieki okołoporodowej. W pracach zespołu brali udział reprezentanci ginekologów-położników, neonatologów, położnych, NFZ, Ministerstwa Zdrowia, a także działaczki Fundacji Rodzić po Ludzku jako przedstawicielki strony społecznej. Na podstawie dokumentu przygotowanego przez zespół, Ministerstwo Zdrowia opracowało obowiązujące w dzisiejszym kształcie Rozporządzenie, którego celem jest uzyskanie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka, przy ograniczeniu do niezbędnego minimum interwencji medycznych. Mamy nadzieję, że niniejsza publikacja, wraz z uzupełniającym obraz opieki okołoporodowej raportem z monitoringu, przyczyni się do lepszego zrozumienia intencji autorów standardów, a także efektywniejszego wdrażania nowych regulacji. Fundacja Rodzić po Ludzku Warszawa, ul. Nowolipie 13/15 tel. (022) fundacja@rodzicpoludzku.pl Zespół Fundacji Rodzić po Ludzku Publikacja zrealizowana z środków otrzymanych od Fundacji im.stefana Batorego w ramach programu Demokracja w Działaniu 5

4 Spis treści I. Wprowadzenie Uwagi ogólne współczesna rola standardów medycznych 2. Charakter prawny standardów opieki okołoporodowej 3. Budowa standardów II. Kluczowe założenia Minister Zdrowia jako racjonalny ustawodawca 2. Zgodność standardów opieki okołoporodowej z innymi aktami prawa 3. Standardy opieki okołoporodowej jako dobre prawo 4. Cel standardów opieki okołoporodowej 5. Funkcje standardów opieki okołoporodowej 6. Metoda analizy III. Uwagi ogólne do standardów opieki okołoporodowej Zakres podmiotowy rozporządzenia w sprawie standardów 1.1. Praktyki zawodowe 1.2. Podmioty lecznicze Zatrudnienie pracownicze i cywilnoprawne w podmiocie leczniczym 1.3. Podsumowanie 2. Zakres przedmiotowy rozporządzenia w sprawie standardów 2.1. Zlecenie lekarskie dla położnej 2.2. Odmowa zlecenia lekarskiego przez położną 3. Finansowanie świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych IV. Uwagi szczegółowe do standardów opieki okołoporodowej Pojęcie osoba sprawująca opiekę 2. Moment objęcia kobiety standardami opieki okołoporodowej 3. Odstąpienie od stosowania standardów opieki okołoporodowej 4. Niejednoznaczne definicje 4.1. Pojęcie ciąża fizjologiczna 4.2. Pojęcie poród fizjologiczny 5. Kierowanie pacjentki do podmiotu leczniczego 6. Zalecany zakres świadczeń u kobiety w okresie ciąży 7. Kierowanie kobiety w ciąży na badania diagnostyczne i konsultacje medyczne 8. Zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego kobiety w sytuacji porodu w warunkach poza szpitalnych 9. Dokumentacja medyczna a plan opieki przedporodowej i plan porodu V. Odpowiedzialność prawna za naruszenie standardów opieki okołoporodowej...32 VI. Podsumowanie

5 I. Wprowadzenie 1. Uwagi ogólne współczesna rola standardów medycznych Profesjonaliści medyczni są zobowiązani do przestrzegania standardów ustalających optymalne postępowanie medyczne w praktyce klinicznej. W doktrynie prawa podkreśla się, iż stanowisko Sądu Najwyższego, odwołujące się do kryterium przeciętnego poziomu jakości świadczenia medycznego dla oceny poprawności podejmowanej interwencji medycznej 1 stoi w sprzeczności z zasadą udzielania świadczeń zdrowotnych, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Jednocześnie istnieją rozbieżności co do odpowiedzi na pytanie, czy zasady wiedzy medycznej powinny zostać ujęte w formie odpowiednio sformalizowanych standardów postępowania? Z jednej strony wskazuje się, że nie przyczyni się to do obniżenia nakładów na opiekę zdrowotną i nie zminimalizuje liczby popełnianych błędów 2. Z drugiej strony za ustanowieniem standardów, rozumianych jako wzorce postępowania dobrego fachowca wyznaczane aktualnym poziomem wiedzy medycznej, przemawiają względy bezpieczeństwa zarówno pacjenta, jak i poszczególnych zawodów medycznych, oraz okoliczność, że jakość świadczenia zdrowotnego pozostaje w ścisłej korelacji ze standardami postępowania 3. W polskim prawodawstwie medycznym brak jest definicji słowa standard. Ogólne pojęcie «standard» jest rozumiane jako przeciętny typowy model, norma, wzorzec, profesjonalnie uzgodniony poziom wykonawstwa jakiegoś działania, stosownie do potrzeb grupy pacjentów, który jest osiągalny, mierzalny, pożądany. Jest tym wzorcem, do którego aktualna praktyka jest porównywana 4. Tematyka standardów medycznych może obejmować w szczególności 5 : Wskazania co do metod diagnostycznych (zalecenia co do rodzaju badań, częstości ich wykonywania) Wskazania co do metod leczniczych (zalecenia stosowania leków i dawek, metod niefarmakologicznych, zabiegów medycznych i interwencji chirurgicznych) Wskazania co do metod zapobiegawczych programy profilaktyczne, Wskazania co do kontroli procesu leczniczego, Wskazania co do kontroli procesu pielęgnacyjnego. Standardy medyczne mogą mieć charakter zaleceń i wytycznych, opracowywanych zazwyczaj przez towarzystwa naukowe, zespoły ekspertów lub instytucje rządowe. Nie mają wówczas charakteru prawnego, a co za tym idzie, nie są bezwzględnie obowiązujące. Stosowanie się do nich nie oznacza dla osób wykonujących zawody medyczne pełnej ochrony przed ewentualnymi roszczeniami ze strony pacjentów. Natomiast jako schematy postępowania oparte na aktualnej wiedzy medycznej i tworzone zgodnie z zasadami Evidence- Based Medicine (EBM), takie standardy stanowią niezwykle ważne wskazówki merytoryczne w codziennej praktyce medycznej. się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń i ustala standardy postępowania medycznego w wybranych dziedzinach medycyny lub w określonych podmiotach wykonujących działalność leczniczą (art. 22 ust. 5 u.d.l.) 7. Standardy może również ustalać Narodowy Fundusz Zdrowia 8, narzucając wybór pewnego sposobu pracy w drodze kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej, a także stowarzyszenia i towarzystwa naukowe czy grupy naukowe tego samego lub różnych ośrodków badawczych, opracowujące wytyczne pod kierunkiem wybitnych autorytetów medycznych. Niezależnie od stworzenia i wdrażania standardów zewnętrznych w podmiocie wykonującym działalność leczniczą każda osoba wykonująca zawód medyczny jest zobowiązana w zakresie sposobu i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych do postępowania zgodnego z regulaminem organizacyjnym tego podmiotu, czyli do poddania się standaryzacji wewnętrznej podmiotu leczniczego (art. 23 w zw. z art. 24 u.dz.l.). 2. Charakter prawny standardów opieki okołoporodowej Rozporządzenie w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu i opieki nad noworodkiem (Dz.U. z 2012 r. poz.1100 dalej: rozporządzenie w sprawie standardów; standardy opieki okołoporodowej oraz r.s.o.) jest aktem wykonawczym, wydanym na podstawie upoważnienia ustawowego art.22 ust.5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz.654 ze zm.) przez Ministra Zdrowia w celu pełniejszej i szczegółowej realizacji tej ustawy. Wydając rozporządzenie o standardach opieki okołoporodowej, Minister Zdrowia jako ustawodawca skorzystał z fakultatywnej możliwości określenia standardów postępowania medycznego w podmiotach wykonujących działalność leczniczą, by zapewnić odpowiednią jakość świadczeń zdrowotnych. Rozporządzenie określające standardy postępowania w opiece okołoporodowej musi dotyczyć tylko tych kwestii, które obejmuje upoważnienie Ministra Zdrowia zawarte w art.22 ust.5 ustawy o działalności leczniczej i nie może przekraczać granic tego upoważnienia. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 20 września 2012 roku w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu i opieki nad noworodkiem zastąpiło rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 kwietnia 2011 r. pod taką samą nazwą (Dz.U. Nr 187, poz. 1259, dalej rozporządzenie w sprawie standardów z 2011 r.). Rozporządzenie w sprawie standardów postępowania medycznego jest niewątpliwie standardem medycznym o charakterze normatywnym, częścią systemu powszechnie obowiązującego prawa. Standardy medyczne mogą mieć również charakter aktu normatywnego. Standardy medyczne ujęte w formie przepisu prawnego są wiążące dla adresata, a odstępstwo od nich może skutkować konsekwencjami prawnymi. W Polsce standaryzacja procesu świadczenia zdrowotnego może być efektem pracy powołanych przez państwo niezależnych podmiotów o zasięgu ogólnokrajowym (takim podmiotem jest Agencja Oceny Technologii Medycznych 6 ) lub realizacji ustawowych kompetencji Ministra Zdrowia, który wydając rozporządzenia kieruje 3. Budowa standardów Dotychczasowe doświadczenia pokazują, iż Minister Zdrowia jako uprawniony konstytucyjnie organ państwa incydentalnie korzystał z kompetencji określania normatywnych standardów postępowania medycznego w podmiotach wykonujących działalność leczniczą. Brak jest w Polsce wypracowanych wytycznych czy wzorów, w oparciu o które powinny być tworzone standardy postępowania medycznego. Rozpatrywany akt prawny jest efektem pracy zespołu prawnego Ministerstwa Zdrowia po przeprowadzeniu szerokich konsul- 8 1 Wyrok SN z dnia 1 grudnia 1998 r., III CKN 741/98, OSNC 1999, nr 6, poz Odmiennie wyrok SN z dnia 28 października 1983 r., II CR 358/85, OSPiKA 1984, nr 9, poz Por. także A. Augustynowicz, Prawa pacjenta (w:) Prawo medyczne. Zagadnienia wybrane, Warszawa 2011, s B. Kamiński, Na marginesie reformy, standardów medycznych i Europejskiej Konwencji Bioetycznej refleksje klinisty, PiM 1999, nr 3, s T. Dukiet-Nagórska, Reguły ostrożności postępowania (standardy postępowania) w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, PiM 2004, nr 16, s. 9 i 12. Autorka odnosi się tylko do konieczności wypracowania standardów pracy lekarza. 4 A. Piątek, Standardy praktyki w zawodach pielęgniarki i położnej (w:) Podstawy organizacji pracy pielęgniarskiej. Podręcznik dla studentów studiów licencjackich Wydziałów Pielęgniarstwa oraz Wydziałów Nauki o Zdrowiu, pod.red. A. Ksykiewicz-Dorota, Lublin, s Standardy medyczne opracowanie A. Lella, M. Siewczyński, 6 AOTM dokonuje kwalifikacji świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych w ramach publicznych środków finansowych. Por. art. 31b 31h u.ś.o.z. 7 Można tu przywołać jako przykład nieobowiązujące już dwa rozporządzenia: rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 37, poz. 215 z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. Nr 187, poz. 1259). 8 W. Stylo, M. Whitfield, Zarys kontraktowania usług zdrowotnych (w:) M. Kautsch, M. Whitfield, J. Klich (red.), Zarządzanie w opiece zdrowotnej, Kraków 2001, s

6 tacji społecznych 9. W tekście rozporządzenia przywołano podstawę prawną jego wydania, wskazano jego zakres przedmiotowy oraz wskazano datę wejścia rozporządzenia w życie, wszystkie standardy zostały wskazane w załączniku do rozporządzenia. Załącznik zatytułowany Standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu i opieki nad noworodkiem, obejmuje XIV części tematycznych: I Postanowienia ogólne, II Zalecany zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania, III Identyfikacja czynników ryzyka powikłań przedporodowych i śródporodowych; IV Plan opieki przedporodowej i plan porodu; V Postępowanie w trakcie porodu; VI Strategie uśmierzania bólu w trakcie porodu; VII Rozpoczęcie porodu, VIII Postępowanie w I okresie porodu; IX Postępowanie w II okresie porodu; X Postępowanie w III okresie porodu; XI Postępowanie w IV okresie porodu; XII Opieka nad noworodkiem, XIII Podstawy zabiegów restytucyjnych u noworodków; XIV Połóg. Moc prawna załącznika rozporządzenia ma taką samą moc jak przepis rozporządzenia. II. Kluczowe założenia 1. Minister Zdrowia jako racjonalny ustawodawca Kluczowym założeniem analizy jest teza, że Minister Zdrowia jako ustawodawca działał racjonalnie, określając standardy opieki okołoporodowej. Dążąc do odtworzenia toku jego myślenia, przyjmuję, że miał na względzie wyraźny cel, zastosował do jego osiągnięcia określone środki i podporządkował rozporządzenie następującym założeniom: cel standardów w świetle wiedzy o rzeczywistości jest możliwy do osiągnięcia, a koszt osiągnięcia tego celu nie powinien przekraczać wartości dostępnej działającemu; chodzi tu o koszty i wartości zarówno w sensie ekonomicznym, jak i społecznym, etycznym; wyznaczono adekwatne środki prowadzące do osiągnięcia tych celów; należy m.in. ustalić, czy do osiągnięcia tych celów właściwe są środki prawne (zakaz, nakaz, dozwolenie określonych zachowań); kierowano się spójnym systemem wartości. Innymi słowy, Minister Zdrowia, kierując się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych, wydał standardy postępowania w opieki okołoporodowej, regulujące zasady postępowania w podmiotach wykonujących działalność leczniczą przez osoby wykonujące zawód medyczny, zastosował do ich osiągnięcia określone środki i kierował się zasadami, o których wyżej mowa. 2. Zgodność standardów opieki okołoporodowej z innymi aktami prawa Przepis art.87 ust.1 Konstytucji RP wskazuje na hierarchiczność aktów prawnych 10, z której wynika, że rozporządzenie jako akt wykonawczy musi być zgodne z innymi, wymienionymi w art.92 ust.1 Konstytucji RP, aktami prawnymi. Przepisy rozporządzenia w sprawie standardów nie obowiązują w próżni, muszą być przedmiotem analizy w kontekście innych aktów prawa wydanych przez ustawodawcę międzynarodowego, europejskiego, jak i polskiego, a stanowiących źródła prawa powszechnie obowiązującego. Warto przypominać ustawodawcy krajowemu, iż ratyfikowane przez Polskę umowy międzynarodowe stanowią część krajowego porządku prawnego i są bezpośrednio stosowane, chyba że ich stosowanie zależy od wydania ustawy (art.91 ust.1 Konstytucji) 11. Odnośnie standardów opieki okołoporodowej w zakresie powszechnego prawa międzynarodowego jest to w szczególności art.17 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych poszanowanie prawa do prywatności 12. W ramach europejskiej przestrzeni prawnej kluczowe znaczenie ma art.8 Konwencji o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności z 1950 r. 13 (dalej: EKPC). Jakość opieki okołoporodowej, obowiązki podmiotów świadczących taką opiekę oraz prawa kobiet w okresie ciąży i w związku z narodzinami ich dziecka, stanowiły wielokrotnie przedmiot zainteresowania orzecznictwa Europejskiego Trybunału Praw Człowieka w kontekście poszanowania prawa do prywatności (art.8 EKPC). W ramach polskiego prawa, w kontekście analizowania przepisów rozporządzenia w sprawie standardów kluczowe znaczenie mają przepisy prawa administracyjnego, jakimi są w szczególności ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 174, poz z późn. zm., dalej: ustawa położnych, u.z.p.p.), ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz z późn. zm. dalej: ustawa lekarska, u.z.l.), ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm., dalej. u.p.p.), ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2004 r. Nr 144, poz z późn. zm.) oraz akty wykonawcze wydane na ich podstawie. Należy także mieć na uwadze regulacje z zakresu prawa zabezpieczenia społecznego w szczególności ustawę z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz z późn. zm., dalej: u.ś.o.z.) i akty wykonawcze wydane na podstawie tej ustawy, a przesądzające o zakresie dostępnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasad ich dostępności. Istotną kwestią jest ocena, na ile wydane rozporządzenie jest zgodne z już obowiązującym prawem medycznym i czy ewentualne wątpliwości mogą być usunięte w drodze interpretacji? 3. Standardy opieki okołoporodowej jako dobre prawo W analizie podjęto próbę odpowiedzi na pytanie, czy rozporządzenie w sprawie standardów jest tzw. dobrym prawem w rozumieniu spełniania zasad poprawnej legislacji, wynikającej z konstytucyjnej zasady demokratycznego państwa prawnego, o którym mowa w art.2 Konstytucji RP 14. Innymi słowy, czy rozporządzenie spełnia wymagania, jakim prawo powinno sprostać, by zasłużyć na pozytywną ocenę? Przepisy powinny być formułowane w sposób poprawny, precyzyjny i jasny. Fundamentalną zasadą jest, aby ( ) każdy przepis był skonstruowany poprawnie z punktu widzenia językowego i logicznego, i dopiero spełnienie tego warunku pozwala na jego ocenę w aspekcie pozostałych kryteriów. Zgodnie z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego wymóg jasności oznacza nakaz tworzenia przepisów klarownych i zrozumiałych dla adresatów, którzy od racjonalnego ustawodawcy oczekiwać mogą stanowienia norm prawnych nie budzących wątpliwości co do treści nakładanych obowiązków i przyznawanych praw. Związana z jasnością precyzja przepisu winna przejawiać się w konkretności nakładanych obowiązków i przyznawanych praw tak, aby ich treść była oczywista i pozwalała na wyegzekwowanie. ( ) Naruszeniem Konstytucji jest stanowienie przepisów niejasnych, wieloznacznych, które nie pozwalają obywatelowi na przewidzenie konsekwencji prawnych 10 9 Uzasadnienie do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 20 września 2012 roku w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu i opieki nad noworodkiem (Dz.U. z 2012 r. poz.1100) 10 Art. 87 ust.1 Konstytucji RP stanowi: Źródłami powszechnie obowiązującego prawa Rzeczypospolitej Polskiej są: Konstytucja, ustawy, ratyfikowane umowy międzynarodowe oraz rozporządzenia. 11 P. Sarnecki, Prawo konstytucyjne RP, wyd. VI, Warszawa 2006, s Polska ratyfikowała pakt 3 marca 1977 r. (Dz. U. Nr 38, poz. 167 i załączniki). 13 A. Bisztyga, Geneza Europejskiej Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności oraz Europejskiego Trybunału Praw Człowieka, Prawa Człowieka 1994, nr Pojęcie zasad dobrej legislacji funkcjonuje na gruncie doktryny prawa. Natomiast zasady dobrej techniki skodyfikowane w załączniku do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 20 czerwca 2002 r. w sprawie Zasad techniki prawodawczej, Dz.U. Nr 100, poz.908, wskazują ustawodawcy jak wyrażać normy prawne w formie przepisów prawnych, aby jak najlepiej wyrażały jego intencje 11

7 jego zachowań. Należyta poprawność, precyzyjność i jasność przepisów prawnych ma szczególne znaczenie, gdy chodzi o ochronę konstytucyjnych praw i wolności człowieka i obywatela. Adresat normy prawnej musi wiedzieć, jakie zachowanie i z jakich przyczyn ma znaczenie prawne 15. Ustawa o działalności leczniczej i na jej podstawie wydane rozporządzenie w sprawie standardów według przyjętej systematyki należy do prawa administracyjnego. Na gruncie prawa administracyjnego obowiązuje zasada, że obowiązków nie można domniemywać. Tym samym ustawodawca, jakim jest tu Minister Zdrowia, co do zasady nie może w analizowanym rozporządzeniu nakładać na podmioty wykonujące działalność leczniczą obowiązków w sposób dorozumiany. Te obowiązki z istoty charakteru prawnego rozporządzenia muszą być określone w sposób jasny i jednoznaczny. Dlatego też, w toku interpretacji przepisów tego rozporządzenia, przez podmioty stosujące prawo, nie może być stosowana wykładnia rozszerzająca 16. Inaczej mówiąc, albo ustawodawca sformułował wyraźne i jasne obowiązki dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, albo tych obowiązków nie ma, a wszelkie wątpliwości powinny być rozstrzygane na rzecz nieistnienia obowiązku prawnego. o udzieleniu świadczenia zdrowotnego i nie powinny stwarzać ograniczeń w wyborze sposobu postępowania dokonywanego przez osoby wykonujące zawody medyczne, które sprawują opiekę nad kobietą i noworodkiem. Wdrażanie wypracowanych standardów ma zapobiegać niekontrolowanej samodzielności udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmioty wykonujące działalność leczniczą. Chodzi również o zminimalizowanie ryzyka osobowego podmiotów leczniczych w związku z zatrudnianiem pracowników lub zleceniobiorców (art. 120 k.p., 33 u.dz.l.), oraz zminimalizowanie osobistego ryzyka osób, które wykonują zawód medyczny jako indywidualni przedsiębiorcy. Redukcji tego ryzyka ma sprzyjać przyswojenie, wdrażanie i realizacja standardów zawierających uznawane wartości 18. Tym samym Minister Zdrowia w rozporządzeniu określił poszczególne elementy zasad postępowania w podmiotach wykonujących działalność leczniczą przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych względem matki w czasie ciąży, porodu i połogu oraz względem dziecka, dla urzeczywistnienia wyżej określonego celu. W takim kontekście wymogów wobec dobrego prawa, można ocenić regulacje obowiązujące w formie standardów opieki okołoporodowej, i ewentualnie starać się w różny sposób wpływać na ich zmianę. 5. Funkcje standardów opieki okołoporodowej 12 Przystępując do analizy rozporządzenia w sprawie opieki okołoporodowej jako administracyjnego aktu normatywnego, trzeba jednocześnie mieć na uwadze, iż ocena jego rozwiązań wymaga uwzględnienia faktu, iż na gruncie doktryny prawa analizowane rozporządzenie powinno stanowić część prawa medycznego. Ponieważ jednak prawo medyczne dopiero wyodrębnia się jako nowa gałąź prawa, korzystamy z dorobku różnych gałęzi prawa, w tym m.in. prawa administracyjnego, prawa cywilnego czy prawa karnego. Niemniej jednak złożoność relacji, jakie zachodzą pomiędzy pacjentem a całą skomplikowaną infrastrukturą opieki zdrowotnej, wymaga poszukiwania takich rozwiązań prawnych, które uwzględniałyby specyfikę tych relacji. Bezpośrednie przenoszenie klasycznych rozwiązań m.in. prawa administracyjnego do stosunków zachodzących pomiędzy pacjentem (jego przedstawicielami czy pełnomocnikami), a złożoną infrastrukturą opieki zdrowotnej nie zawsze jest słuszne. 4. Cel standardów opieki okołoporodowej Stworzenie i stosowanie standardów w opiece okołoporodowej jest szczególnie ważne wtedy, gdy kobiety w takiej samej sytuacji zdrowotnej i o takiej samej charakterystyce są poddawane podstępowaniu medycznemu w różny sposób, w różnych ośrodkach i z różnymi efektami. Z tego powodu zarówno organizacje pozarządowe, jak i Rzecznik Praw Obywatelskich, od lat postulowały wprowadzenie standardów w celu poprawy jakości udzielanych świadczeń oraz przestrzegania praw pacjenta w opiece okołoporodowej 17. Celem wypracowania i przyjęcia standardów jest osiągnięcie pewnego postulowanego stanu rzeczy, wprost określonego przez ustawodawcę jako uzyskanie dobrego stanu zdrowia matki i dziecka, przy ograniczeniu do niezbędnego minimum interwencji medycznych (część I punkt 1 r.s.o.). Ustawodawca wymienia o jakie w szczególności chodzi interwencje medyczne, pozostawiając jednocześnie katalog ewentualnych zbędnych interwencji otwarty. Standaryzacja opieki okołoporodowej ma stanowić rodzaj gwarancji, że w stosunku do pacjentki w okresie ciąży fizjologicznej, porodu fizjologicznego, połogu nie będą podejmowane żadne nieskuteczne i niepotrzebne działania. Zakłada się, że standardy mają być pomocnym narzędziem w procesie podejmowania decyzji 15 Wyrok TK z dnia 21 marca 2001 r. sygn. akt K 24/00 także wyrok TK z 22 maja 2002 r. sygn. akt K 6/ Np. wyrok NSA z dnia 15 czerwca 2011 r., sygn. akt. I OSK 1616/ Opieka okołoporodowa w Polsce i przestrzeganie praw pacjenta w świetle opinii konsumenckiej. Analiza danych z lat , 2002, Fundacja Rodzić po Ludzku; Raport z monitoringu przestrzegania praw pacjenta w woj. mazowieckim, 2004, Fundacja Rodzić po Ludzku; Opieka okołoporodowa w Polsce w świetle akcji "Rodzić po ludzku" 2006, Fundacja Rodzić po Ludzku; wystąpienia RPO do Ministra Zdrowia w sprawie przestrzegania praw pacjentek korzystających ze świadczeń zdrowotnych w związku z porodem: RPO/555872/07/X/108.5 RZ ; RPO/555872/07/X/108.5 RZ , RPO/605036/08/X/108.1 RZ Postulowaną funkcją standardów jest określenie/oznaczenie rzeczywistych, obiektywnych rezultatów ich obowiązywania w zakresie opieki okołoporodowej dla pacjentek, ich dzieci, oraz personelu medycznego. W toku analizy należy wskazać, na ile zaplanowany przez ustawodawcę skutek (rezultat) pokrywa się z celem, a na ile wywołuje skutki niezaplanowane. Ponadto istotne jest wskazanie skutków planowanych i nieplanowanych, korzystnych i niekorzystnych z punktu widzenia interesów adresatów standardów. Sprawą o fundamentalnym znaczeniu jest ocena, na ile przyjęte standardy pełnią funkcje stabilizacyjną, dynamizacyjną, ochronną, organizacyjną i kontrolną (weryfikującą). Funkcja stabilizacyjna wyraża się w tym, że skutkiem działania rozporządzenia powinno być utrwalenie pożądanego społecznie ładu w zakresie opieki nad kobietą i jej dzieckiem w opiece okołoporodowej. Funkcja dynamizacyjna rozporządzenia polega na zainicjowaniu zmian w dotychczas sprawowanej opiece okołoporodowej. Realizując funkcję ochronną przyjęte standardy mają chronić rozmaite wartości istotne z punktu widzenia rodzącej kobiety pacjentki, jej dziecka i jej osoby bliskiej oraz personelu medycznego. Natomiast realizacja funkcji kontrolnej (weryfikującej) ma polegać na tym, że rezultatem działania standardów w praktyce jest poddanie zachowań personelu medycznego kontroli tj. zamknięciu tych zachowań w granicach standardów m.in. przez eliminowanie odstępstw od obowiązujących zasad. Standardy opieki okołoporodowej stanowią obiektywny i abstrakcyjny wzorzec postępowania dla osób świadczących opiekę okołoporodową. W ten sposób ich zachowania stają się obliczalne i przewidywalne, wzrasta poczucie pewności i bezpieczeństwa pacjentki i jej nowonarodzonego dziecka. Jednocześnie, uchybienie standardom stanowi obiektywne uchybienie obowiązkom zawodowym przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych. 6. Metoda analizy Przyjmuję tezę, że rozporządzenie w sprawie standardów będzie można uznać za dobre prawo, jeżeli adresaci mogą odczytać jego treść bez konieczności uciekania się do pomocy specjalisty z zakresu prawa medycznego. Dlatego analiza rozporządzenia w sprawie standardów będzie przeprowadzana przede wszystkim z wykorzystaniem wykładni językowo-logicznej, oraz wykładni systemowej, czyli z uwzględnieniem otoczenia przepisów w którym musi funkcjonować rozporządzenie. Natomiast wykładnia celowościowa i funkcjonalna będzie wykorzystywana tylko do podkreślenia ewentualnej nieczytelności i niezrozumiałości treści standardów lub sprzeczności z już obowiązującym prawem. 18 M. Kautsch. R. Lewandowski, System certyfikacji jakości usług w systemie ochrony zdrowia, Polityka Społeczna nr 3, 2009 r. s

8 III. Uwagi ogólne do standardów opieki okołoporodowej 1. Zakres podmiotowy rozporządzenia w sprawie standardów Minister Zdrowia jako racjonalny ustawodawca, wydając na podstawie delegacji ustawowej art.22 ust.5 u.dz.l. rozporządzenie o standardach opieki okołoporodowej, określił standardy postępowania medycznego dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, niezależnie od źródła finansowania tych świadczeń, kierując się potrzebą zapewnienia odpowiedniej jakości świadczenia zdrowotnego. Poza zakresem przedmiotowym rozporządzenia pozostają sytuacje tzw. porodów domowych na podstawie umów cywilnoprawnych, zawieranych z pacjentkami przez położne jako osoby fizyczne 19. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej w ramach działalności podmiotów wykonujących działalność leczniczą ma następować zgodnie z prawnymi uwarunkowaniami działalności, które określa ustawodawca w ustawie o działalności leczniczej i aktach wykonawczych do tej ustawy (art.2 ust. 1 pkt 5 w zw. z art. 4 i 5 u.d.l.) Praktyki zawodowe Rozporządzenie w sprawie standardów opieki okołoporodowej muszą stosować praktyki zawodowe, które mogą udzielać świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej (art.5 ust.1 u.d.l.). Wybór formy praktyki zawodowej zależy od tego, czy lekarz, pielęgniarka lub położna wykonuje zawód samodzielnie, czy wspólnie z innym lekarzem lub położną oraz czy posiadają specjalizację. Przyjmując kryterium organizacyjno-prawne ustawodawca wyróżnia indywidualną i grupową praktykę lekarza, pielęgniarki, położnej (art.5 ust.2 u.d.l.). Z uwagi na kryterium miejsca wykonywania indywidualnej praktyki zawodowej i posiadanie specjalizacji lub jej brak, wyróżnia się: 1) indywidualną praktykę lekarza, pielęgniarki, położnej; 2) indywidualną specjalistyczną praktykę lekarza, pielęgniarki, położnej; 3) indywidualną praktykę lekarza, pielęgniarki, położnej wyłącznie w miejscu wezwania; 4) indywidualną specjalistyczną praktykę lekarza, pielęgniarki, położnej w miejscu wezwania; 5) indywidualną praktykę lekarza, pielęgniarki, położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem; 6) indywidualną specjalistyczną praktykę lekarza, pielęgniarki, położnej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem. Osoby wykonujące zawód lekarza, pielęgniarki i położnej bez konieczności prowadzenia podmiotu leczniczego, mogą łączyć swój indywidualny potencjał w celu wspólnego udzielania świadczeń zdrowotnych i wykonywać zawód w grupowej praktyce zawodowej (art.5 ust.2 pkt 2 lit. b u.dz.l.). Zezwalając na taką formę wykonywania zawodu, ustawodawca ogranicza grupową praktykę do trzech rodzajów spółek: spółki cywilnej jako spółki prawa cywilnego lub w formie spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako spółki prawa handlowego 20. Wyczerpujące wyliczenie form w jakich może być prowadzona grupowa praktyka lekarzy, pielęgniarek, położnych oznacza wykluczenie prowadzenia tych praktyk w innych typach spółek handlowych 21. Ustawodawca nie wyłącza żadnej wyżej wymienionej formy praktyki zawodowej z możliwości udzielania świadczeń w ramach opieki okołoporodowej. Do podjęcia praktyki zawodowej wymagane jest posiadanie prawa wykonywania zawodu. Od dnia wejścia Polski do Unii Europejskiej nie obowiązuje już wymóg dwuletniego wykonywania zawodu lekarza i ustawa o działalności leczniczej nie zmienia tej przesłanki (art.18 u.d.l.). Natomiast wymóg co najmniej dwuletniego doświadczenia w wykonywaniu zawodu pojawił się odnośnie do osób wykonujących zawód pielęgniarki, położnej zamierzającej wykonywać zawód w ramach praktyk zawodowych (art. 19 ust. 1 pkt 2 u.d.l.). Wymóg doświadczenia zawodowego dla rozpoczęcia własnej działalności gospodarczej ma swoje istotne uzasadnienie z punktu widzenia bezpieczeństwa zdrowotnego pacjenta. Wykonywanie zawodu w formie praktyki zawodowej podlega nadzorowi właściwego organu prowadzącego rejestr tych praktyk, czyli okręgowej radzie lekarskiej i okręgowej radzie pielęgniarek i położnych właściwych dla miejsca wykonywania praktyk zawodowych (art.106 ust. 1 pkt 2 i 3 u.d.l.). Podkreślenia wymaga fakt, iż w zakresie świadczenia opieki zdrowotnej w ramach praktyk zawodowych nastąpiła istotna zmiana w stosunku do poprzedniego stanu prawnego rozporządzenia w sprawie standardów z 2011 r. Na podstawie art.281 u.dz.l. zgodnie z którym Ilekroć przepisy odrębne nakładają obowiązek na zakład opieki zdrowotnej albo przyznają takiemu zakładowi prawo, te obowiązki albo prawa dotyczą podmiotu leczniczego, rozporządzenie w sprawie standardów z 2011 r. miało zastosowanie tylko do podmiotów leczniczych w rozumieniu art.4 ust.1 u.dz.l. Poza zakresem zastosowania tego rozporządzenia pozostawały praktyki lekarskie, pielęgniarskie i położnicze, które nie są w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej podmiotami leczniczymi (art.5 ust.3 u.dz.l.). Z chwilą wejścia w życie rozporządzenia w sprawie standardów z 2012 r., standardy te mają także zastosowanie do praktyk lekarskich, pielęgniarskich i położniczych. 14 Ustawodawca wprowadził rozróżnienie na indywidualną praktykę wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego (art.19 ust.4 u.dz.l.) i na indywidualną praktykę wyłącznie w miejscu wezwania (art.19 ust.3 u.dz.l.), ustanawiając różne ustawowe wymagania co do ich założenia i prowadzenia. Osoba zamierzająca założyć i prowadzić indywidualną praktykę wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego często jest w literaturze określana jako osoba samozatrudniona w podmiocie leczniczym albo potocznie jako osoba zatrudniona w podmiocie leczniczym na tzw. kontrakcie. Ustawodawca nie podał definicji praktyki na wezwanie i nie podał także katalogu podmiotów uprawnionych do wykonywania wezwania, ale wprowadził kategoryczny zakaz wykonywania indywidualnych praktyk zawodowych wyłącznie w miejscu wezwania na terenie przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego (art.20 u.dz.l.). Tym samym położna w ramach indywidualnej praktyki wyłącznie w miejscu wezwania może wykonywać zawód w różnych miejscach poza swoją siedzibą oraz poza terenem przedsiębiorstwa, w którym podmiot leczniczy wykonuje własną działalność leczniczą, a zatem jest to najwłaściwsza forma do prowadzenia porodów w domu pacjentki. Jednocześnie wprowadzając zakaz wykonywania praktyk zawodowych wyłącznie w miejscu wezwania na terenie przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, ustawodawca uniemożliwił położnej kontynuowanie uczestnictwa przy porodzie w podmiocie leczniczym, w sytuacji gdy wcześniej poród prowadzony był przez nią w warunkach domowych. 19 W przekonaniu autorki położna obywatelka RP może wykonywać zawód w ramach praktyki zawodowej lub w podmiocie leczniczym, natomiast ustawodawca nie dopuszcza prowadzenia porodów domowych bez uprzedniej rejestracji praktyki zawodowej. Kwestia ta nie stanowi przedmiotu dalszych rozważań Podmioty lecznicze Rozporządzenie w sprawie standardów opieki okołoporodowej muszą stosować podmioty lecznicze, którymi zgodnie z art.4 ust.1 u.dz.l. są: 1) przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz z późn. zm.) we wszelkich formach przewidzianych dla wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej; 2) samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej; 3) jednostki budżetowe, w tym państwowe jednostki budżetowe tworzone i nadzorowane przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych, Ministra Sprawiedliwości lub Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, posiadające w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej; 4) instytuty badawcze, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. Nr 96, poz. 618 z późn. zm.); 5) fundacje i stowarzyszenia, których celem statutowym jest wykonywanie 20 Regulacje związane z tworzeniem, funkcjonowaniem powyższych spółek określają: w odniesieniu do spółki cywilnej przepisy art ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (k.c.), zaś w przypadku spółki jawnej przepisy art i art.,22-85 oraz spółki partnerskiej przepisy art ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (k.s.h.).charakterystyka spółek jest przedmiotem odrębnych monografii, m.in. J. Jacyszyn, Wykonywanie wolnych zawodów ; A. Kidyba, Handlowe spółki osobowe, Warszawa W opracowaniu jedynie sygnalizacyjnie wskazano na istotne różnice trzech form spółek, które po spełnieniu dodatkowych wymogów mogą uzyskać status grupowej praktyki zawodowej. 21 Ten problem został omówiony w oparciu o zaprezentowane wnioski w kontekście wolnych zawodów J. Jacyszyn, Wykonywanie wolnych zawodów, s

9 zadań w zakresie ochrony zdrowia i których statut dopuszcza prowadzenie działalności leczniczej; 6) kościoły, kościelne osoby prawne lub związki wyznaniowe w zakresie, w jakim wykonują działalność leczniczą. powszechny i obowiązują każdą osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych, niezależnie czy podstawą wykonywania danego zawodu medycznego jest umowa o pracę czy umowa cywilnoprawna. Analizowane standardy mają zastosowanie do każdego podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych opieki okołoporodowej, która może mieć charakter działalności w warunkach szpitalnych, jak i pozaszpitalnych (czyli warunkach opieki ambulatoryjnej np. przychodnia, ośrodek zdrowia) (art.3 ust.1 i art. 8 u.dz.l. w zw. z art. 24 ust.1 pkt. 4 u.dz.l.). Odpowiedzialność za zarządzanie podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą (tj. podmiotami klasyfikowanymi jako samodzielne zakłady opieki zdrowotnej, publiczne zakłady opieki zdrowotnej), a tym samym za wdrażanie standardów opieki okołoporodowej ponosi kierownik (art.46 u.dz.l.). Brak jest analogicznej regulacji odnośnie do podmiotów leczniczych będących przedsiębiorcami (przed wejściem w życie ustawy o działalności leczniczej określanymi jako niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej). W ich przypadku zasady zarządzania i kierowania wiążą się z wyborem formy prawnej dla tego podmiotu przez osobę (y) go tworzące (tj. właściciel lub właściciele) i określeniu w statucie podziału kompetencji. Właściciel (e) odpowiada za to, aby świadczenia zdrowotne w przedsiębiorstwie spełniały określone w przepisach wymagania, w tym odpowiada za wdrożenie standardów. Zadanie to wyraźnie może zostać przekazane do realizacji powołanemu kierownikowi tego podmiotu. Obecnie tylko odnośnie do podmiotów leczniczych niebędących przedsiębiorcą ustawodawca zastrzega wymóg zatrudniania pracowników posiadających kwalifikacje odpowiednie do zajmowanego stanowiska (art.50 ust.4 u.dz.l.) oraz przewiduje zróżnicowanie stanowisk pracy dla osób wykonujących poszczególne zawody medyczne 22. Brak natomiast ram prawnych obsadzania stanowisk pracy, w tym stanowisk kierowniczych, w podmiotach leczniczych będących przedsiębiorcami (a contrario art.46 ust.1 u.dz.l.). Jedynie w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami, w których regulamin organizacyjny tak przewiduje, oddziałem kieruje ordynator, któremu przypisuje się odpowiedzialność za jakość procesu leczniczego i opieki medycznej oraz za leczenie chorych na powierzonym mu oddziale 23, a tym samym za wdrożenie standardów opieki okołoporodowej (art. 49 ust.1 i ust.7 u.dz.l.). Poczynione powyżej uwagi pozwalają na stwierdzenie, że ustawodawca umożliwił wprowadzenie różnych modeli zarządzania i kierowania w każdym podmiocie leczniczym 24. Nadal nie uregulowano jednoznacznie zasad sprawowania w podmiotach leczniczych kierownictwa nad osobami wykonującymi zawód położnej, co w praktyce niejednokrotnie oznacza kierowanie personelem położnych przez osoby z wykształceniem pielęgniarskim (a contrario art.49 u.dz.l.). Brak jest wytycznych co do stosowania minimalnych norm zatrudnienia położnych w podmiotach leczniczych. Jedynie odnośnie do osób wykonujących zawód pielęgniarki ustawodawca przewiduje możliwość określenia sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia w drodze rozporządzenia Ministra Zdrowia (art.50 ust.1 i ust.2 u.dz.l.) Zatrudnienie pracownicze i cywilnoprawne w podmiocie leczniczym Ustawa z 2011 r. o działalności leczniczej dopuszcza możliwości wykonywania zawodu lekarza, pielęgniarki i położnej w formie praktyk zawodowych wykonywanych wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy cywilnoprawnej zawartej z podmiotem leczniczym (art. 18 ust. 4 i art. 19 ust. 4 u.dz.l. w zw. z art. 19 ust. 1 pkt 5 u.z.p.p.). Nasuwa się w związku z tym pytanie: czy standardy opieki okołoporodowej obowiązują także osoby wykonujące zawód medyczny na innych podstawach niż umowa o pracę? Odpowiedź na to pytanie jest twierdząca. Standardy opieki okołoporodowej mają charakter Każda osoba wykonująca zawód medyczny jest zobowiązana w zakresie sposobu i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych do postępowania medycznego określonego standardem opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu i opieki nad noworodkiem, ustalanym w akcie prawnym o charakterze powszechnym przez Ministra Zdrowia na podstawie delegacji ustawowej (art. 22 ust. 5 u.dz.l.). Standard postępowania w zakresie opieki okołoporodowej z uwagi na swój charakter prawny, zakres przedmiotowy i podmiotowy oraz tryb uchwalania jest klasyfikowany jako powszechny i obowiązujący w obszarze medycznym dla osób udzielających świadczeń zdrowotnych w wyżej wymienionym zakresie. Zawiera regulacje mające istotne znaczenie dla zakresu pracy osób wykonujących zawody medyczne na rzecz podmiotu leczniczego, bez względu na pracowniczą lub niepracowniczą formę jej wykonywania 25. Osoby te poddawane są zbiorowej dyscyplinie procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Wykonywanie praktyk zawodowych wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego przez lekarzy, pielęgniarki, położne na podstawie umów cywilnoprawnych nie eliminuje spoczywającego na kierownictwie tego podmiotu obowiązku wdrażania i realizacji standardów opieki okołoporodowej 26 wobec tego personelu medycznego. Na współczesnym rynku pracy w zakresie kierownictwa obserwuje się upodobnienie sytuacji cywilnoprawnych wykonawców usług medycznych do sytuacji pracowników. Zjawisko to, według Z. Kubota (...) stanowi wyraz ogólniejszej globalnej tendencji. Znamiennym wyrazem tej tendencji są umowy cywilnoprawne o świadczenie usług, w którym pojawia się kierownictwo zamawiającego nie tylko w znaczeniu prakseologicznym, ale i prawnym (...). Występujące w umowie zlecenia pewnego rodzaju kierownictwo zlecającego może wyrażać się w udzielaniu wskazówek, fachowych wskazówek, zaleceń, zleceń, propozycji, rad 27. Tym samym osoby kierujące pracą lekarzy, położnych, pielęgniarek (co do zasady ordynator lub osoba kierująca oddziałem oraz pielęgniarka/położna oddziałowa) mogą posługiwać się różnorodnymi formami wpływania na osoby udzielające świadczeń zdrowotnych na oddziale, nie dysponując wobec nich władzą dyrektywalną pracodawcy, a uprawnieniami koordynacyjnymi, nadzorczymi, kontrolnymi 28. Mamy tutaj zatem do czynienia z władztwem, ale raczej o charakterze merytorycznym, a nie porządkowym Podsumowanie Z formalnego punktu widzenia zakresem podmiotowym omawianego rozporządzenia objęte są kobiety, będące w fizjologicznej ciąży, którym świadczeń zdrowotnych udziela podmiot leczniczy w warunkach szpitalnych i udzielają ich lekarze, pielęgniarki, położne w ramach indywidualnych i grupowych praktyk w warunkach pozaszpitalnych (potwierdza to także pkt.11 I Postanowienia ogólne). Organ prowadzący rejestr, czyli wojewoda właściwy dla siedziby albo miejsca zamieszkania podmiotu leczniczego, lub samorząd lekarski lub samorząd pielęgniarek i położnych dla praktyk zawodowych jest uprawniony do kontroli podmiotów wykonujących działalność leczniczą w zakresie zgodności wykonywanej działalności z przepisami określającymi warunki wykonywania działalności leczniczej, w tym zgodnie z przyjętymi standardami opieki okołoporodowej (art.106 ust.1 i art.111 w zw. z art.22 ust.5 u.dz.l.). Kontrola taka jest przeprowadzana przez osoby upoważnione przez wojewodę lub samorząd lekarski lub pielęgniarek i położnych, przeprowadzenie kontroli można także zlecić m.in. konsultantom wojewódzkim w dziedzinie ginekologii i położnictwa (art.111 ust. 2-5 u.dz.l.) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami. 23 Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 28 listopada 2003 r., sygn. akt III APo 3/2003, OSP 2004, z. 6, poz. 83 i Wyrok SN z dnia 31 stycznia 1984 r., sygn. akt III KR 327/ M. Kautsch, Specyfika zarządzania zakładem opieki zdrowotnej (w:) M. Kautsch (red.), Zarządzanie w opiece zdrowotnej, s Udzielanie świadczeń zdrowotnych następuje stosownie do regulaminu porządkowego danego podmiotu leczniczego, ustalonych zakresów czynności i zadań oraz harmonogramów pracy. Kubot Z., Podwykonawcy i pomocnicy w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, Wrocław 2005 r., s. 17 i n. 26 Szeroko ten problem został już omówiony w: D. Karkowska, Zawody medyczne, Warszawa 2012 r, s. 351 i n. 27 Z. Góral (red.), Z zagadnień współczesnego prawa pracy, Oficyna Z. Kubot, Umowy o świadczenie usług medycznych w aspekcie zarządzania zakładem opieki zdrowotnej, PiM 2001, nr 10, poz

10 W dalszej części analizy pozostaje ustalić, w jakim stopniu standard określa poszczególne elementy opieki medycznej podczas porodu fizjologicznego i połogu, zarówno w warunkach szpitalnych, jak i pozaszpitalnych z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa zdrowotnego, w ramach których opieka opiera się na praktykach o udowodnionej skuteczności (pkt. 1 I Postanowienia ogólne). Tym samym chodzi o ustalenie, na ile ustawodawca Minister Zdrowia wykorzystał upoważnienie ustawowe do zachowania równowagi i poszanowania prawa do prywatności kobiety w zakresie odbycia porodu domowego z zachowaniem bezpieczeństwa zdrowotnego, jako alternatywnego miejsca porodu względem porodów odbywanych w szpitalu. nego w nim poziomu jakości świadczeń zdrowotnych, poniżej którego można by dostrzec naruszenie gwarancji prawnych. Oznacza to obowiązek i konieczność operowania przez każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą w zakresie opieki okołoporodowej standardem świadczeń zdrowotnych, który ma być w danych warunkach i w danym czasie traktowany jako swoiste optimum. Nie oznacza ono jednak w praktyce prawa kobiet i dzieci do świadczeń zdrowotnych o najwyższym standardzie 33. Bezpieczeństwo zdrowotne obywateli uwarunkowane jest wieloma czynnikami, z których najważniejszym jest świadomość powszechnej dostępności niezbędnych i skutecznych świadczeń oraz poszanowanie praw i wolności obywatelskich, czego efektem jest nakaz poszanowania praw pacjenta Zakres przedmiotowy rozporządzenia w sprawie standardów Zgodnie z art.68 ust.2 Konstytucji każdej kobiecie, będącej obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej, niezależnie od jej sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Tym samym, każda kobieta w okresie ciąży, porodu i połogu ma prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zarówno wówczas, gdy jest objęta powszechnym obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, jak również, bez względu na tytuł ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadzie finansowania z budżetu państwa (art.2 ust.1 pkt 3, art.12 i 12a u.ś.o.z.). Warunki i zakres udzielania tych świadczeń mają określać akty prawne rangi ustawy, a w celu ich realizacji, w zakresie ustawowego upoważnienia, także akty wykonawcze. Warto tu podkreślić, że proklamowana w art. 68 ust. 2 Konstytucji równość w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej stanowi rozwinięcie wyrażonej w art. 32 Konstytucji zasady równości oraz prawa do równego traktowania. Nie naruszając konstytucyjnej zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, ustawodawca konstytucyjny przyznał prawo do szczególnej opieki zdrowotnej kobietom w ciąży i dzieciom (art.68 ust.3 Konstytucji). Wobec jednak braku wskazówek co do formy i zakresu postulowanej szczególnej opieki, wartość prawna tego przepisu jest sprawą otwartą. Wskazuje się, że władze publiczne są zobowiązane do zapewnienia finansowania świadczeń na rzecz kobiet i dzieci z innych źródeł niż źródła powszechnie wykorzystywane lub uzupełnienia tego finansowania specjalnymi dotacjami 29. Świadczenie zdrowotne jest jednym z trzech elementów konstytucyjnego pojęcia świadczenie opieki zdrowotnej (art.68 ust.2 Konstytucji RP w zw. z art.5 pkt 34 u.ś.o.z.), gdzie ustawodawca wyraźnie odgranicza sferę usług świadczenia zdrowotne sensu stricto od sfery towarów świadczenia zdrowotne rzeczowe 30 oraz świadczenia towarzyszące 31. Ponadto ustawodawca odrębnie definiuje termin procedury medyczne 32. Powyżej wymienione terminy nie mogą być używane w sposób zamienny, służą bowiem celom interpretacyjnym i uszczegółowieniu zakresu świadczeń, przysługujących ubezpieczonemu w ramach systemu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej opłacanych ze środków publicznych. Warto tu podkreślić, iż zobowiązanie władzy publicznej w rozumieniu art.68 ust.2 i 3 Konstytucji nie ogranicza się do świadczeń zdrowotnych i procedur. Tłumaczenie zobowiązania świadczenia opieki zdrowotnej nad kobietą w ciąży i dzieckiem wyłącznie przy pomocy standardu medycznego jest de lege late po prostu niezgodne z Konstytucją i ustawą o świadczeniach. Pojęcie świadczenia zdrowotnego jest zdefiniowane w art.2 ust.1 pkt 10 ustawy o działalności leczniczej. Świadczenia zdrowotne to wszelkie działania medyczne o charakterze usług niematerialnych 35 prawnie dopuszczalne, polegające na oddziaływaniu na organizm ludzki z użyciem technik medycznych zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami zawodowymi i w zakresie posiadanych przez osobę wykonującą zawód medyczny uprawnień (art. 2 ust. 1 pkt 2 u.dz.l.). Sięgając do ogólnej definicji świadczeń zdrowotnych w celu zdefiniowania zakresu przedmiotowego rozporządzenia, konieczna jest próba dokonania klasyfikacji odmian świadczeń zdrowotnych właściwych tylko dla analizowanego rozporządzenia. Zakres przedmiotowy rozporządzenia został wyraźnie zakreślony i dotyczy standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. Standardy określone w rozporządzeniu odnoszą się wyłącznie do świadczeń zdrowotnych: 1. w okresie fizjologicznej ciąży, tym samym standardy nie odnoszą się do świadczeń zdrowotnych udzielanych kobietom w ciąży niefizjologicznej; 2. w okresie fizjologicznego porodu, tym samym standardy nie odnoszą się do świadczeń zdrowotnych udzielanych kobietom podczas porodu niefizjologicznego; 3. w okresie połogu, bez względu na wcześniejszy przebieg (rodzaj) ciąży i porodu; 4. opieki nad każdym noworodkiem, bez względu na to, w wyniku jakiej ciąży i porodu się urodził, i w jakim jest stanie. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej może następować z należytą starannością (art.4 u.z.l. i art.11 ust. 1 u.z.p.p. w zw. z art.8 u.p.p.), z wykorzystaniem wskazań aktualnej wiedzy medycznej (art. i art.11 u.p.p. w zw. z art.6 ust.1 u.p.p.), może być podejmowane tylko w celu określonym przez ustawodawcę (art.2 ust. 1 pkt 10 u.dz.l.). Osoby udzielające świadczeń zdrowotnych muszą kierować się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodowe i dbałością o bezpieczeństwo pacjenta (art.4 i art.11 w zw. z art.8 u.p.p.) 36. Świadczenia zdrowotne (działania medyczne) mogą być podejmowane tylko w celu określonym przez ustawodawcę (art.2 ust.1 pkt 10 u.dz.l.), takim jak: zachowanie, ratowanie, przywracanie i poprawa stanu zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub wynikające z przepisów regulujących zasady ich wykonywania (art.2 ust.1 pkt 10 u.dz.l.). Określenie celu świadczeń zdrowotnych podejmowanych względem kobiety i jej dziecka ma niewątpliwy wpływ na podział na działania medyczne i działania niemedyczne. Działania niemedyczne mogą jednocześnie mieć zastosowanie przy podejmowaniu działań medycznych lub pozostawać w związku z ich wykonywaniem. 18 Analizowane rozporządzenie odnosi się wyłącznie do sfery jakości usług, tj. standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, natomiast pomija dwa wyżej wymienione aspekty konstytucyjnego pojęcia świadczenia opieki zdrowotnej, tym samym pozostałe kwestie powinny stanowić przedmiot odrębnej regulacji. Postanowienia rozporządzenia zawierają w sobie nakaz respektowania ustalo- 29 P. Winczorek, Komentarz do Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r., Warszawa 2000, s Świadczenie zdrowotne rzeczowe związane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze (art. 5 pkt 37 u.ś.o.z.). 31 Świadczenie towarzyszące zakwaterowanie i wyżywienie w podmiocie leczniczym opieki całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego (art. 5 pkt 38 u.ś.o.z.). 32 Przez terminem procedury medyczne, rozumie się postępowanie diagnostyczne, lecznicze, pielęgnacyjne, rehabilitacyjne, orzecznicze, przy uwzględnieniu wskazań do jego przeprowadzania, realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej przy zastosowaniu produktów leczniczych, wyrobów medycznych i środków pomocniczych (art. 5 pkt 42 u.ś.o.z.). Dana czynność może być uznana za świadczenie zdrowotne tylko wtedy, gdy jest ona profesjonalnie (zawodowo) wykonywana (art.17 ust.1 pkt 3 u.dz.l.). W podmiocie leczniczym świadczenia zdrowotne 33 M. Safjan, Ustawa zasadnicza i standardy medyczne, Gazeta Lekarska nr 2, 2001 r. 34 W. Jakubowiak, Uprawnienia i gwarantowany przez państwo zakres świadczeń zdrowotnych w Polsce, Antidotum 1993, nr 8 9, s. 52; K. Tymowska, Ochrona zdrowia program minimum, Antidotum 1992, nr 8, s ; eadem, Zmiany w systemie finansowania opieki zdrowotnej w Polsce, Antidotum 1993, nr 2, s. 68; G. Iwanowicz-Palus, Prawa pacjenta w Polsce, PiM 2000, nr 8, s Na gruncie nauk o zarządzaniu wymienia się następujące cechy usług medycznych: niematerialność, niepodzielność (nierozdzielność), nietrwałość (nieskładowalność), zmienność, niemożność odsprzedaży, asymetrię informacji, niepewność i ryzyko, swobodę w wyborze technologii świadczenia, organizowanie suwerenności konsumenta, złożoność procesu zaspokojenia potrzeb zdrowotnych, delegowanie uprawnień i zaufania, efekt zewnętrzny, por. B. Detyna, J. Detyna, Jakość usług medycznych. Ocena statystyczna. Podstawy metodyczne, Warszawa 2011, s. 54 i K. Wojtczak, Z. Leoński, Komentarz do ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, Warszawa Poznań 1993, s. 7 35, za: M. Dercz, T. Rek, Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. Komentarz, Warszawa 2007, s ; J. Bujny, Prawa pacjenta, między autonomią a paternalizmem, Warszawa 2007, s ; D. Karkowska, Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, wyd. II, Warszawa 2012, s. 101 i n. 19

11 mogą być udzielane wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny, a standardy wskazują, że osobą sprawującą opiekę w zakresie opieki okołoporodowej nad kobietą lub noworodkiem w ramach podmiotu wykonującego działalność leczniczą może być tylko lekarz i położna (pkt.2.7 I Postanowienia ogólne). Jednocześnie ustawodawca, oprócz osób sprawujących opiekę w zakresie opieki okołoporodowej nad kobietą i noworodkiem, przewiduje udział innych osób uczestniczących bezpośrednio w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, nie precyzując o jakie osoby chodzi, ale ogranicza udział tych osób tylko do fazy porodu (w części V Postępowanie w trakcie porodu). Termin świadczenie zdrowotne został bezpośrednio użyty na oznaczenie przedmiotowego zakresu czynności zawodowych w definicji zawodu: lekarza (art.2 u.z.l.), pielęgniarki i położnej (art.4 i 5 u.z.p.p.). felczera (art.2 u.z.f.) oraz diagnosty laboratoryjnego (art.2 ust.1 pkt 11 i art.11 u.dz.l. w zw. z art.2 u.d.l.). Tym samym ustawodawca w analizowanym rozporządzeniu dopuszcza udział innych zawodów medycznych niż lekarz i położna w zakresie udzielania bezpośrednio świadczeń zdrowotnych w ramach opieki okołoporodowej, ale nie wskazuje na czym ten udział w trakcie porodu ma polegać. Natomiast w pozostałym zakresie opieki okołoporodowej nie przewiduje się udziału innych osób niż osób sprawujących opiekę. Także w okresie połogu opiekę nad kobietą i dzieckiem sprawuje położna w zakresie posiadanych kompetencji, a w zakresie przekraczającym jej kompetencje informuje położnicę o potrzebie interwencji lekarza, jednocześnie informując o tym fakcie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (pkt.11 część XIV Połóg). W standardach jest mowa także, że położna sprawuje opiekę nad noworodkiem do ukończenia przez dziecko 6 tygodnia życia i dopiero wówczas przekazuje dziecko pod opiekę pielęgniarce opieki podstawowej (pkt.11 część XIV Połóg). spowodować stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, położna zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami ma obowiązek udzielenia pomocy (art.12 ust.1 u.z.p.p.). Zgodnie ze standardami opieki okołoporodowej osoba sprawująca opiekę nad rodzącą, którą może być lekarz lub położna, ma dokonać oceny stanu rodzącej kobiety, a w przypadku wystąpienia objawów patologicznych położna niezwłocznie przekazuje rodzącą pod opiekę lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii (a zatem nie może to być lekarz nieposiadający takiej specjalizacji), a czas dokonania takiego przekazania musi być dokładnie odnotowany w dokumentacji medycznej. Po przekazaniu pacjentki lekarzowi położna jest osobą asystującą przy porodzie prowadzonym przez lekarza, który przyjmuje odpowiedzialność za dalsze prowadzenie porodu patologicznego (pkt.8 I Postanowienia ogólne). Rozporządzenie w sprawie standardów na podstawie wykładni literalnej sugeruje, że z chwilą wejścia przez położną w rolę asystenta lekarza jest ona zwolniona z odpowiedzialności prawnej i etycznej. Jest to błędna interpretacja. Położna nadal jest zawodem samodzielnym i ponosi za jego wykonywanie osobistą odpowiedzialność. Istotną kwestią jest natomiast wskazanie działań medycznych, które położna w takich okolicznościach może wykonywać na zlecenie lekarskie Zlecenie lekarskie dla położnej 20 Istotne jest w świetle przyjętych standardów ustalenie zakresu kompetencji pomiędzy położną a pielęgniarką w zakresie opieki nad kobietą i noworodkiem. Należy zauważyć, że nadal obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie wykazu dziedzin pielęgniarstwa oraz dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia, w których może być prowadzona specjalizacja i kursy kwalifikacyjne, oraz ramowych programów specjalizacji dla pielęgniarek i położnych 37, na podstawie którego pielęgniarki uzyskują kwalifikacje do sprawowania opieki nad matką i jej dzieckiem. Treść rozporządzenia w sprawie standardów nie zawiera przepisów derogacyjnych, dlatego w przypadku ich braku i w sytuacji, gdy pojawiają się wątpliwości co do obowiązywania norm należy sięgnąć po regułę kolizyjną porządku czasowego (norma późniejsza uchyla normę wcześniejszą: lex posterior derogat legi priori). Pojawia się też bardzo ważne pytanie o podział obowiązków pomiędzy lekarzem a położną w zakresie opieki sprawowanej nad kobietą i noworodkiem. Zakres przedmiotowy wykonywania zawodu położnej określa ustawa 38, a analizowane standardy opieki okołoporodowej umożliwiają prowadzenie fizjologicznego porodu w warunkach szpitalnych wyłącznie przez położną, ale również prowadzenie porodów w warunkach pozaszpitalnych, w tym domowych. Kompetencją położnej objęte zostało prowadzenie i przyjmowanie porodu fizjologicznego (art.5 ust.1 pkt 3 i 4 u.z.p.p.). Jednak w ustawie z 2011 r. nie przesądzono jednoznacznie, czy położna jest uprawniona do samodzielnego decydowania o sposobie prowadzenia porodu. Wyjątkiem jest pomoc położnicza w nagłych sytuacjach w takich sytuacjach wszelkie decyzje podejmować może tylko ten, kto jest obecny na miejscu do chwili przybycia lekarza (art.5 ust.1 pkt 5 u.z.p.p.). W każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby 37 (Dz. U. Nr 197, poz z późn. zm.) 38 Zgodnie z art. 5 u.z.p.p. wykonywanie zawodu położnej polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na: 1) rozpoznawaniu ciąży, sprawowaniu opieki nad kobietą w przebiegu ciąży fizjologicznej, a także przeprowadzeniu w określonym zakresie badań niezbędnych w monitorowaniu ciąży fizjologicznej; 2) kierowaniu na badania konieczne do jak najwcześniejszego rozpoznania ciąży wysokiego ryzyka; 3) prowadzeniu porodu fizjologicznego oraz monitorowaniu płodu z wykorzystaniem aparatury medycznej; 4) przyjmowaniu porodu siłami natury, w przypadku konieczności także z nacięciem krocza, a w przypadkach nagłych także porodu z położenia miednicowego; 5) podejmowaniu koniecznych działań w sytuacjach nagłych, do czasu przybycia lekarza, w tym ręcznego wydobycie łożyska, a w razie potrzeby ręcznego zbadania macicy; 6) sprawowaniu opieki nad matką i noworodkiem oraz monitorowaniu przebiegu okresu poporodowego; 7) badaniu noworodków i opiece nad nimi oraz podejmowaniu w razie potrzeby wszelkich niezbędnych działań, w tym natychmiastowej reanimacji; 8) realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji; 9) samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych; 10) rozpoznawaniu u matki lub dziecka objawów niepełnosprawności wymagających skierowania do lekarza; 11) sprawowaniu opieki położniczo-ginekologicznej nad kobietą; 12) prowadzeniu działalności edukacyjno-zdrowotnej w zakresie: a) przygotowania do życia w rodzinie, metod planowania rodziny oraz ochrony macierzyństwa i ojcostwa, b) przygotowania do rodzicielstwa oraz pełnego przygotowania do urodzenia dziecka, łącznie z poradnictwem na temat higieny i żywienia. Obecnie przyjęte rozwiązania uwzględniają zgłaszane wcześniej postulaty tworzenia w Polsce nowoczesnego modelu zawodu położnej. Zasady wykonywania zleceń lekarskich przez położną regulują przepisy ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, rozporządzenie w sprawie standardów nie wprowadza w tym zakresie żadnych modyfikacji. Zlecenie lekarskie ma charakter uniwersalny, niezależny od prawnej formy wykonywania zawodu położnej i już z tego względu nie stanowi ono polecenia pracowniczego. Zlecenie lekarskie jest istotnym elementem procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w relacjach lekarz pacjentka położna. Zgodnie z prawem pacjentki do poszanowania jej integralności (wyrażonym w art u.p.p.) zlecenie lekarskie jest swoistym potwierdzeniem tego, na co lekarz uzyskał zgodę pacjentki w zakresie procesu opieki okołoporodowej. Lekarz przed zleceniem położnej określonych działań medycznych w formie zlecenia lekarskiego powinien uzyskać na nie poinformowaną zgodę pacjentki (art. 16 w zw. z art. 9 u.p.p.) 39. Zlecenie lekarskie jest konstrukcją prawa administracyjnego, co do zasady musi mieć formę pisemną i musi być odnotowane w dokumentacji medycznej (art. 15 ust. 1 i ust. 2 u.z.p.p.). Nie jest kierowane do oznaczonego co do tożsamości wykonawcy. Zlecenie lekarskie zawiera imię i nazwisko pacjentki, której określone działanie medyczne ma być wykonane, a nie imię i nazwisko położnej, która ma je wykonać. Brak jest jednak katalogu czynności, które może wykonywać położna na zlecenie lekarza. Nie ma przepisów, które określałyby go w sposób wyczerpujący. Ustawodawca określa jedynie zakres i rodzaj świadczeń medycznych wykonywanych przez położną samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego 40. Zbyt daleko idącym wnioskiem byłoby twierdzenie, iż położna ma obowiązek wykonać każde zlecenie lekarskie. Istotna jest tu reguła, że zlecenie lekarskie może wykonać tylko taka położna, która w zakresie zleconego działania medycznego posiada wymagane kwalifikacje i umiejętności (a contrario art.12 ust.2 u.z.p.p.). Jednak obecnie nie jest to sprawa wystarczająco transparentna w świetle przepisów prawa medycznego. Może jednak dojść i do takiej sytuacji, że lekarz wyda zlecenie na wykonanie czynności, które położna może wykonać samodzielnie (i ma obowiązek je wykonać) na podstawie rozporządzenia w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego. Kompetencje do wykonania takich czynności wynikają z katalogu czynności określonego przytoczonym aktem wykonawczym i w tym zakresie nie ma wątpliwości, jakie kwalifikacje i umiejętności położna powinna dla ich wykonywania posiadać. Wątpliwość jest jednak innej natury czy położna powinna wykonywać na zlecenie lekarskie świadczenia, które de facto może wykonywać bez zlecenia lekarskiego? Można niewątpliwie odwołać się do reguły, że jeżeli położna jest uprawniona do 39 D. Karkowska, Ustawa o prawach pacjenta, wyd. II, s. 226 i n. 40 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. Nr 210, poz. 1540). 21

12 wykonywania określonego działania medycznego bez zlecenia lekarskiego, to tym bardziej jest uprawniona do wykonywania tego działania na zlecenie lekarskie. Z drugiej jednak strony, ustawodawca na podstawie rozporządzenia wyraźnie określa rodzaj i zakres świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez położną bez zlecenia lekarskiego zgodnie ze wskazaniami wiedzy medycznej i należytą starannością. A zatem, decyzja o ich wykonywaniu zgodnie z formułą samodzielności należy do położnej. Można tym samym stwierdzić, że wydanie zlecenia lekarskiego na czynności wykonywane co do zasady bez zlecenia jest prawnie nieuzasadnione. 3. Finansowanie świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych Podstawą udzielania kobiecie, inaczej świadczeniobiorcy, świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy dyrektorem oddziału NFZ a świadczeniodawcą (art. 132 ust. 1 w zw. z art. 5 pkt.41 u.ś.o.z.). Zawarcie tej umowy służy realizacji publicznoprawnego obowiązku władzy publicznej zapewnienia świadczeń opieki zdrowotnej kobietom ubezpieczonym, ale również kobietom nieubezpieczonym z tytułu zaopatrzenia, czyli finansowanych z budżetu państwa, w okresie ciąży, porodu i połogu (art.2 i art.13 u.ś.o.z.) Odmowa zlecenia lekarskiego przez położną Położna ma prawo odmowy wykonania pisemnego zlecenia lekarskiego, jednakże taka sytuacja może mieć miejsce tylko w wyjątkowych okolicznościach. Uchylenie się od ustawowego nakazu realizacji zlecenia lekarskiego wymaga zachowania ustawowej procedury postępowania. Położna może odmówić wykonania zlecenia lekarskiego co najmniej w czterech okolicznościach. Po pierwsze, wstrzymanie się położnej od wykonania zlecenia lekarskiego może być podyktowane pojawieniem się, po podjęciu decyzji przez lekarza, nowych okoliczności wymagających weryfikacji postępowania wobec kobiety lub wręcz stojących w sprzeczności z nim. Położna może zaobserwować u pacjentki objawy wskazujące na konieczność wstrzymania i/lub wycofania się z kontynuacji zaordynowanego działania medycznego, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej (art. 11 ust.1 u.z.p.p.). Po drugie, gdy wykonanie świadczenia zdrowotnego jest niezgodne z jej sumieniem. Nie może się jednak sprzeciwić wykonaniu świadczenia, jeśli odmowa stworzyłaby niebezpieczeństwo utraty życia lub poważnego uszczerbku na zdrowiu pacjentki. Po trzecie, gdy wykonanie świadczenia zdrowotnego jest niezgodne z zakresem posiadanych przez nią kwalifikacji (art. 12 ust. 2 u.z.p.p.), a wykonanie zlecenia bez tych szczególnych umiejętności mogłoby w konsekwencji doprowadzić u pacjentki do szkody. Po czwarte, wprawdzie ustawa nie wskazuje, ale nie można nie wziąć pod uwagę przypadków szczególnych, kiedy położna jest przekonana, że lekarz podjął błędną decyzję, zagrażającą pacjentce i narażającą ją na realne niebezpieczeństwo w przypadku wykonania wydanego zlecenia, np. na skutek błędnego zapisu dawki leku albo na skutek błędnej diagnozy niedoświadczonego lekarza. Położna analogicznie jak lekarz musi się kierować dobrem pacjentki. Dlatego położna powinna odmówić wykonania zlecenia lekarskiego, które ocenia jako błędne i godzące w dobro pacjentki. Wykonanie zlecenia, o którym wie, że może spowodować szkodę (np. podanie niewłaściwego leku pacjentce), nie zwalnia jej z odpowiedzialności prawnej. Wykształcona, doświadczona położna może w danym przypadku mieć rację, a nie lekarz, podejmujący dopiero praktykę lub mający niewielką wiedzę w zakresie opieki okołoporodowej 41. Tym samym położna jest zobowiązana do reakcji na oczywisty błąd lekarza, powodujący negatywne skutki dla pacjentki 42. Warto tu zwrócić uwagę, iż w sytuacji porodu w warunkach szpitalnych lekarz jako członek zespołu terapeutycznego ma zawsze prawo do współdecydowania o stanie zdrowia pacjentki i jej dziecka. Prawo położnej do klasyfikowania porodu jako fizjologicznego lub zagrożonego ryzykiem w niczym nie ogranicza kompetencji lekarza specjalisty z dziedzinie położnictwa i ginekologii w jego uprawnieniach zawodowych. Obecnie brakuje w Polsce wyraźnego podziału kompetencji, w którym położna samodzielnie prowadzi poród fizjologiczny, a lekarz specjalista z dziedziny położnictwa i ginekologii tylko poród patologiczny. Niemniej jednak przyjęte standardy opieki okołoporodowej stanowią istotny krok w zakresie wyraźnego podziału kompetencji w opiece nad kobietą rodzącą. Kobieta może żądać od podmiotu, który ma status świadczeniodawcy, tylko tych świadczeń, które zostały zakontraktowane zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawy. Umowa zawarta jest ze świadczeniodawcą wybranym przez NFZ do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie. Finansowanie świadczeń nieprzewidzianych w umowie jest dopuszczalne wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie. Udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego następuje w ramach publicznego planu finansowego, dlatego NFZ finansuje tylko świadczenia zakontraktowane, nie finansuje natomiast świadczeń wykonywanych na żądanie pacjenta i wyłącznie wedle swobodnej oceny medycznej, bez względu na koszt świadczenia 43. W obecnym stanie prawnym NFZ, jako państwowa jednostka organizacyjna wyposażona w osobowość prawną (art.96 ust.1 u.ś.o.z.), stanowi niewątpliwie istotny element struktur organizacyjnych należących do sektora publicznego i wykonuje ustawowo określone zadania władzy publicznej w dziedzinie świadczeń opieki zdrowotnej dla kobiet w okresie ciąży, porodu i połogu oraz opieki nad dziećmi (art.68 ust.2 i 3 Konstytucji). Stąd też w razie stwierdzenia noszących cechy działania bezprawnego uchybień w zakresie należytej organizacji, kontroli i nadzoru nad świadczeniodawcami (z którymi Fundusz zawarł umowę) i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, w tym w szczególności zapewnienia kobietom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej (art.6 u.ś.o.z.), za zasadne w doktrynie prawa uznaje się pociągnięcie Funduszu do odpowiedzialności na podstawie art.417 k.c. 44 Umowa nie może ograniczać uprawnień przyznanych kobietom w drodze powszechnie obowiązującego prawa. Jeżeli ustawodawca poprzez regulacje ustawy o działalności leczniczej i na jej podstawie wydanych standardów, umożliwia kobiecie wybór miejsca porodu, to odmowa przez Fundusz finansowania porodów pozaszpitalnych jest naruszeniem standardów określonych prawem i wprowadza istotną dyskryminację dla kobiet, które chcą odbyć poród w warunkach pozaszpitalnych. Kobietom chcącym odbywać poród w warunkach pozaszpitalnych odbiera się prawo do finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych, mimo posiadanych przez nie uprawnień do tego rodzaju świadczeń w świetle art. 2 i 13 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Z drugiej strony, osobom które wykonują zawód medyczny w formie praktyki zawodowej, poprzez odmowę zawarcia z nimi umowy o świadczeniu opieki zdrowotnej w celu wykonywania świadczeń opieki okołoporodowej, istotnie udaremnia się wolność wyboru miejsca wykonywania zawodu w formie prawnie dopuszczonej (art.65 ust.1 Konstytucja RP). III. Uwagi szczegółowe do standardów opieki okołoporodowej 1. Pojęcie osoba sprawująca opiekę Celem rozporządzenia jest uregulowanie szeroko rozumianej relacji, jaka zachodzi między pacjentką a całą złożoną infrastrukturą instytucjonalną oraz różnymi kręgami osób, które udzielają świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki okołoporodowej. W celu ustalenia, kto sprawuje opiekę nad kobietą w okresie ciąży M. Nestorowicz, Prawo medyczne, Wydanie VI, s E. Zielińska, Wzajemne relacje w zespołowym działaniu medycznym w aspekcie odpowiedzialności karnej i zawodowej, PiM, nr 9/ , 43 Zgodnie z art. 97 u.s.o.z. NFZ zarządza środkami finansowymi i działa w imieniu własnym na rzecz ubezpieczonych, ale w granicach posiadanych środków, 44 K. Bączyk-Rozwadowska, Odpowiedzialność cywilna za szkody wyrządzone przy leczeniu, Toruń 2007 r. s

13 fizjologicznej, porodu fizjologicznego, połogu i opieki na noworodkiem, ustawodawca definiuje wyrażenie osoba sprawująca opiekę (pkt I Postanowienia ogólne). gólności leczenie cukrzycy ciężarnych, znieczulenie farmakologiczne, poród zabiegowy, oznacza, że ciąża lub poród wymagają zastosowania dodatkowych procedur wykraczających poza niniejsze standardy. Zgodnie ze standardami osobą sprawującą opiekę jest lekarz specjalista położnictwa i ginekologii, lekarz w trakcie specjalizacji z położnictwa i ginekologii, lekarz ze specjalizacją I stopnia w zakresie położnictwa i ginekologii lub położna, sprawujący odpowiednio opiekę nad ciężarną, rodzącą, położnicą i noworodkiem odpowiedzialni za prowadzenie porodu fizjologicznego. Literalna wykładnia zdania pierwszego cytowanego fragmentu załącznika nie mówi, iż ingerencja w naturalny proces ciąży, porodu i laktacji oznacza odstąpienie od standardów. Mowa jest tu jedynie, że ingerencja dotyczy wyłącznie naturalnego procesu porodu i musi być uzasadniona medycznie, ale nie oznacza to konieczności jej podjęcia. Zaklasyfikowanie do osób sprawujących opiekę wymaga spełnienia łącznie następujących przesłanek: 1. jest lekarzem z wymaganą specjalizacją lub w trakcie jej robienia lub jest położną, 2. sprawuje odpowiednio opiekę nad ciężarną, rodzącą, położnicą i noworodkiem, 3. osoba jest odpowiedzialna za prowadzenie porodu fizjologicznego. Elementem uzupełniającym tę definicję jest regulacja stanowiąca, że: Realizacja praw pacjenta w przypadku sprawowania opieki nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu polega w szczególności na ( ) możliwości wyboru osoby sprawującej opiekę spośród osób uprawnionych do jej sprawowania, z uwzględnieniem zasad organizacyjnych obowiązujących w miejscu udzielania świadczenia, określonych w regulaminie porządkowym podmiotu wykonującego działalność leczniczą" (pkt I Postanowienia ogólne). Definicja ta nasuwa wiele wątpliwości co do poprawności jej zredagowania, ponieważ zamiast poprzestać na określeniu zakresu podmiotowego osób sprawujących opiekę, określa po części obowiązki tych osób (zakres przedmiotowy). Dla zdefiniowania osoby sprawującej opiekę należałoby uznać za wystarczające wskazanie, iż jest to lekarz określonej specjalizacji lub położna, wybrani przez pacjentkę z uwzględnieniem zasad organizacyjnych podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Uwagę zwraca także przykładowy i mało precyzyjny sposób sformułowania zakresu obowiązków osób sprawujących opiekę (pkt.7 I Postanowienia ogólne). Standard zawiera nakaz wspierania rodzącej i jej osoby bliskiej w trakcie porodu oraz położnicy w okresie połogu (pkt.7.6. I Postanowienia ogólne), jak również nakaz wspierania rodzącej w wyborze technik oddechowych i relaksacyjnych podczas porodu (VI Strategie uśmierzania bólu podczas porodu zadanie drugie pkt.2). Nie bardzo wiadomo, na czym ma polegać nakaz wspierania pacjentki. 2. Moment objęcia kobiety standardami opieki okołoporodowej Z treści rozporządzenia nie wynika, od którego momentu osoby sprawujące opiekę są zobowiązane do stosowania wobec kobiety standardów opieki okołoporodowej. Brak jest w rozporządzeniu przepisu, który nakazywałby lekarzowi lub położnej przeprowadzić badania potwierdzające w sposób pewny, iż kobieta jest w ciąży i można ją wyraźnie zaklasyfikować jako fizjologiczną, czyli ciążę, która w momencie jej stwierdzania (rozpoznania) jest prawidłowa. Załącznik do rozporządzenia wskazuje jedynie na zalecany zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania. Ustawodawca kompetencją położnej objął rozpoznanie ciąży (art.5 ust.1 pkt 1 u.z.p.p.), czyli identyfikowania ciąży jako fizjologicznej lub zagrożonej ryzykiem. Ustawa o zawodzie położnej zawiera jedynie nakaz kierowania kobiety na badanie konieczne do jak najwcześniejszego rozpoznania ciąży wysokiego ryzyka. Tym samym można prowadzić ciążę bez konieczności stosowania standardów. Więcej wątpliwości powstaje w kontekście analizy drugiego zdania powyższego cytatu. Mowa jest tu, iż ingerencja w naturalny proces ciąży lub porodu wiąże się z uzasadnioną koniecznością zastosowania dodatkowych procedur wykraczających poza przepisy rozporządzenia. Literalna wykładnia drugiego zdania nasuwa wątpliwości, czy uzasadniona konieczność zastosowania dodatkowych procedur jest równoznaczna z odstąpieniem od analizowanych standardów, czy tylko koniecznością ich modyfikacji z uwzględnieniem podjęcia czynności dodatkowych? Wydaje się jednak, iż celem zamieszczenia w rozporządzeniu powyżej zacytowanego sformułowania jest określenie momentu, kiedy należy zaprzestać stosowania standardów, ponieważ ciąża lub poród nie są już fizjologiczne, a powstaje nakaz podjęcia dodatkowych procedur innych niż stosowane odnośnie ciąży i porodu fizjologicznego. Przy czym ów moment czy granica są wskazane w standardach poprzez przykładowe podanie ( w szczególności ) kilku sytuacji, w których uzasadnione jest odstąpienie od przepisów rozporządzenia, jak: leczenie cukrzycy ciężarnych, znieczulenie farmakologiczne czy poród zabiegowy. Kluczową kwestią dla podjęcia procedur wykraczających poza analizowane standardy ma być uzasadniona konieczność, czyli innymi słowy podjęcie dodatkowych procedur powinno być nie tylko uzasadnione medyczne, ale jednocześnie konieczne (co oznacza tyle co niezbędne, nieodzowne, przydatne, wskazane, celowe). Ustawodawca nie przesądza jednak punktu odniesienia owej konieczności, tj. czy jest to konieczność uzasadniona obowiązkiem podjęcia ingerencji w sytuacji zagrożenia zdrowotnego pacjentki, czy chodzi tu także o ingerencje usprawniające czy przyspieszające poród, a ich niepodjęcie nie stworzy bezpośredniego zagrożenia zdrowotnego dla pacjentki. Z uwagi na nieostre sformułowania i płynność dopuszczalnej interpretacji ww. cytatu należy przyjąć realne niebezpieczeństwo odstępowania od stosowania analizowanych standardów w praktyce. Przyjęta treść standardów jest w tym zakresie niejednoznaczna. Podjęcie ingerencji medycznych wykraczających poza standardy otwiera furtkę na odstąpienie od prowadzenia dalszej opieki nad kobietą według schematu określonego w tych standardach. Tym samym, kwestią otwartą (czyli niedoprecyzowaną) jest udzielenie odpowiedzi na pytanie: czy zastosowanie podczas porodu fizjologicznego interwencji medycznej powoduje zawieszenie obowiązywania standardów wobec danej pacjentki, a tym samym dalsza opieka nad kobietą z porodem niefizjologicznym nie musi być zgodna ze standardami? Racjonalna wydaje się odpowiedź, iż ustawodawca powinien dążyć do nie różnicowania pacjentek na te, które są objęte standardami i na te, do których postanowienia standardów nie mają odniesienia. Dlatego jeżeli zostały poczynione z kobietą określone ustalenia w ramach planu porodu, to lekarz i położna kierując się dobrem pacjentki i poszanowaniem jej prawa do integralności i prywatności, w dalszym ciągu powinni poród prowadzić zgodnie z tymi ustaleniami. Fakt pojawienia się komplikacji w trakcie porodu, nie legalizuje podejmowania czynności medycznych wbrew woli pacjentki (art.15 i art. 16 u.p.p.). Oczywiście lepiej byłoby, aby zapisy standardów w tym zakresie były czytelne i nie wprowadzały wrażenia, że zastosowanie interwencji medycznej przekreśla prawo kobiety do wpływania na przebieg porodu zgodnie z rozporządzeniem, jeżeli nie ma ku temu przeciwwskazań z punktu widzenia ochrony zdrowia lub życia kobiety i jej dziecka, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej (art. 6 u.p.p.). 3. Odstąpienie od stosowania standardów opieki okołoporodowej 4. Niejednoznaczne definicje 24 Ustawodawca w bardzo enigmatyczny sposób wskazuje, kiedy należy zastosować dodatkowe procedury wykraczające poza niniejsze standardy. Zgodnie z treścią załącznika do rozporządzenia (pkt.3 I Postanowienia ogólne): Ingerencja w naturalny proces ciąży, porodu i laktacji wiąże się z uzasadnionym medycznie wskazaniem. Uzasadniona konieczność ingerencji w naturalny proces ciąży lub porodu, w szcze- Przyjęcie przez ustawodawcę znaczenia prawnego pojęć ciąża fizjologiczna, poród fizjologiczny ma na celu precyzyjne wskazanie rodzajów ciąż i porodów, do których rozporządzenie ma być stosowane. Ich użyteczność ma polegać na tym, aby osoby sprawujące opiekę nad kobietą w okresie ciąży i porodu, kierowały się ich treścią w ocenie, czy do konkretnej sytuacji mają zastosowanie przepisy standardów. Dlatego 25

14 treść tych definicji, nie może nastręczać praktycznych trudności dla osób niemających wykształcenia prawniczego Pojęcie ciąża fizjologiczna Zgodnie ze standardami, ciąża fizjologiczna oznacza ciążę przebiegającą w sposób prawidłowy (2 pkt.5 - I Postanowienia ogólne). Ustawodawca dla oceny, czy ciąża jest fizjologiczna posłużył się słowem przebiegająca. Jednocześnie ocena, że ciąża przebiega prawidłowo wymaga upływu pewnego czasu. Rozporządzenie nie zawiera żadnych wskazówek co do długości okresu, po upływie którego można stwierdzić, iż ciąża przebiega prawidłowo. Brak takiej wskazówki w samym rozporządzeniu pozwala przyjąć, że kwestia ta została pozostawiona ocenie lekarza lub położnej, czyli osobom sprawującym opiekę nad kobietą w ciąży. A zatem brak precyzyjności zdefiniowania ciąży fizjologicznej, pozostawia niedookreślony margines swobody, kiedy standardy mają zastosowanie, a kiedy nie Pojęcie poród fizjologiczny Zgodnie ze standardami, poród fizjologiczny to spontaniczny poród niskiego ryzyka od momentu rozpoczęcia i utrzymujący taki stopień ryzyka przez cały czas trwania porodu, w wyniku którego noworodek rodzi się z położenia główkowego, pomiędzy ukończeniem 37. a 42. tygodniem ciąży, i po którym matka i noworodek są w dobrym stanie (9 pkt.5 - I Postanowienia ogólne). Tym samym ustawodawca dla zdefiniowania porodu fizjologicznego wymaga wystąpienia łącznie następujących elementów: 1. spontaniczność, 2. niskie ryzyko, w trakcie trwania całego okresu porodu, 3. urodzenie noworodka z pozycji główkowej, 4. dobry stan matki po porodzie; 5. dobry stan noworodka po porodzie. Przy wykorzystaniu literalnej wykładni, możliwość stwierdzenia, iż mamy do czynienia z porodem fizjologicznym, a tym samym wystąpiły wszystkie elementy powyższej definicji, następuje dopiero ex post. Słabość tej definicji tkwi w ocenie ryzyka porodu, które może być w trakcie całego porodu zmienne, a ocenę, że stopień ryzyka był niski, można sformułować niewątpliwie po zakończeniu porodu. A zatem pojawia się absurd, ponieważ jeżeli w momencie porodu nie można stwierdzić, że cały jego przebieg obarczony będzie tylko niskim ryzykiem, to nie wiadomo także, czy do tego porodu można stosować standardy, które odnoszą się wyłącznie do świadczeń zdrowotnych, udzielanych w związku z porodem fizjologicznym (pkt.1 - I Postanowienia ogólne). Definicja ta wymaga przeredagowania, np. ujęcia, że poród ma charakter porodu fizjologicznego do chwili ujawnienia się konieczności podjęcia interwencji medycznych wykraczających poza zakres określony w standardach w związku z ujawnionymi i potwierdzonymi komplikacjami zdrowotnymi kobiety lub jej nienarodzonego dziecka. Warto tu także zwrócić uwagę, iż ustawodawca posługuje się także innym terminem: naturalny proces porodu (pkt.3 I Postanowienia ogólne), który nie został zdefiniowany w rozporządzeniu. Podtrzymując wstępne założenie, że ustawodawca jest racjonalny, należy przyjąć, iż pojęcia te nie są pojęciami zamiennie stosowanymi. Natomiast otwartą kwestią w treści rozporządzenia o standardach jest relacja znaczeniowa obu tych pojęć. Reasumując zarówno sposób zdefiniowania pojęcia ciąża fizjologiczna, jak i poród fizjologiczny nie są wystarczająco precyzyjne, co jest sprzeczne z ratio legis standardu, którym powinno być dokładne określenie sytuacji, do których rozporządzenie ma być stosowane. 5. Kierowanie do podmiotu leczniczego natalną odpowiednią do jej stanu zdrowia oraz przebiegu ciąży i porodu (pkt.4 I Postanowienia ogólne). Standardy określają trzy stopnie szpitalnej opieki perinatalnej, które muszą być brane pod uwagę przy kierowaniu kobiety do szpitala. Wydaje się, iż celem użycia w standardach słowa kierowanie jest określenie procesu prowadzenia lub pilotowania kobiety, która dotąd objęta opieką przez lekarza lub położną w warunkach ambulatoryjnych, wymaga opieki szpitalnej. Celem tego procesu jest zapewnienie kobiecie i dziecku odpowiedniej opieki. Natomiast samo przyjęcie kobiety do szpitala może nastąpić albo w trybie planowanej hospitalizacji na podstawie skierowania (art.58 u.ś.o.z.), albo w trybie pilnym, kiedy zaistniała sytuacja jest nagła, i wówczas szpitalne świadczenia zdrowotne są udzielane bez skierowania (art.60 u.ś.o.z. w zw. z art.19 ust.1 u.s.o.z.). Warto podkreślić, iż skierowanie do szpitala może wystawić tylko lekarz lub felczer, kompetencji takich nie posiada położna, będąca osobą sprawującą opiekę nad kobietą w ciąży. Co prawda żaden szpital nie może odmówić świadczenia zdrowotnego kobiecie i jej dziecku, w sytuacji gdy pacjentka potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (art. 15 u.dz.l.). Szpital nie ma jednak obowiązku przyjęcia kobiety tylko z uwagi na fakt, że jest w ciąży, albo kobiety rodzącej, jeżeli zgodnie z aktualną wiedzą medyczną nie zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (a contrario art.15 u.dz.l.). Brak expressis verbis obowiązku przyjęcia do szpitala kobiety rodzącej jest okolicznością kontrowersyjną i niejednoznaczną z punktu widzenia wymogu zagwarantowania bezpieczeństwa zdrowotnego kobiecie i jej dziecku. Warto podkreślić, że aby kobieta była skierowana do szpitala o odpowiednim poziomie referencyjnym zapewniającym opiekę perinatalną właściwą dla jej stanu zdrowia oraz przebiegu ciąży i porodu, władza publiczna musiałaby stworzyć taki system opieki perinatalnej, a następnie udostępnić o tym informację. Obecnie kobieta ma prawo wyboru szpitala, spośród szpitali które zawarły umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej (art.30 u.ś.o.z.), jeżeli chce, aby udzielone jej świadczenia zdrowotne, zostały sfinansowane ze środków publicznych. 6. Zalecany zakres świadczeń u kobiety w okresie ciąży Dział II załącznika rozporządzenia w sprawie standardów zawiera tabelę zatytułowaną: Zalecany zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania. Tabela ta składa się z trzech kolumn: kolumna nr 1 określa termin badania, kolumna nr 2 wskazuje świadczenia profilaktyczne wykonywane przez lekarza lub położną i działania w zakresie promocji zdrowia, natomiast w kolumnie nr 3 określono badania diagnostyczne i konsultacje medyczne, które zaleca się do wykonania u kobiet w ciąży. Tym samym zakres świadczeń, który został określony w przywołanej tabeli w II dziale załącznika do rozporządzenia, określono jako zakres świadczeń zalecanych z precyzyjnym wskazaniem w kolumnie nr 1, kiedy te świadczenia mają być wykonywane. Ustawodawca posługując się przymiotnikiem zalecany przyjął, iż zakres świadczeń określony w załączniku jest: celowy, korzystny, należyty, pomocny, potrzebny, pożądany, wskazany, rekomendowany 45, ale nie obowiązkowy bezwzględnie. Pojawia się jednak pytanie o adresata zalecenia przeprowadzenia tych świadczeń? Czy chodzi tu o sytuację, że ustawodawca zaleca osobom sprawującym opiekę przeprowadzenie u kobiety świadczeń, nie czyniąc z tego ich obowiązku? Gdyby odpowiedź na to pytanie była twierdząca, czyli osoba sprawująca opiekę nie ma obowiązku zlecania wymienionych badań i konsultacji, to ustawodawca wykazałby się brakiem racjonalności. I tym samym cel standardów, jakim ma być zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentki i jej dziecka, staje pod znakiem zapytania. Standardy mają ułatwić wykonywanie zawodu przez lekarza i położną, ale nie mogą stanowić bezwzględnego wymogu ich stosowania, gdyż odnoszą się zwykle do sytuacji przeciętnej, najczęściej występującej. W praktyce bardzo często występują sytuacje odbiegające od przeciętnej i wtedy postępowanie może, a nawet powinno odbiegać od zalecanego. Kluczową zasadą wykonywania zawodu lekarza i położnej jest obowiązek 26 Zgodnie ze standardami opieki okołoporodowej kobieta ciężarna lub kobieta w trakcie porodu (rodząca) powinna być kierowana do podmiotu leczniczego o poziomie referencyjnym zapewniającym opiekę peri data wejścia na stronę 14 stycznia 2013 r. 27

15 wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej (art.4 u.z.l.; art.11 ust.1 u.z.p.p.). Jednocześnie na zastosowanie określonej metody zgodę wyraża pacjentka (bądź jej przedstawiciel). Lekarz (lub inna osoba wykonująca zawód medyczny) ma obowiązek zastosowania się do woli pacjentki i zastosowania tej metody, na którą pacjentka po uzyskaniu przystępnych i wyczerpujących informacji o zalecanych sposobach postępowania wyrazi zgodę. Nie można więc zmuszać pacjentki do poddania się takim czynnościom medycznym tylko dlatego, że zostały zapisane w standardach. Należy uszanować wolę pacjenta, a lekarz ma prawo ingerowania w nią tylko w sytuacjach ściśle przez prawo przewidzianych ze względu na jego dobro 46. pisów regulujących powszechny system świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych położna nie jest podmiotem uprawnionym do wydawania skierowania na wykonanie świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej. Uprawnienie takie ma jedynie lekarz ubezpieczenia zdrowotnego lub felczer ubezpieczenia zdrowotnego (art.32). Ponadto, osobą uprawnioną do wykonywania badań z zakresu diagnostyki laboratoryjnej (w rozumieniu art.2 u.d.l.) jest diagnosta laboratoryjny na podstawie zgody pacjenta lub zlecenia lekarskiego (art. 25 u.d.l.). Ustawodawca nie przewiduje okoliczności wykonywania badań diagnostycznych u kobiet w ciąży na podstawie zlecenia położnej. Tym samym zalecane świadczenia zdrowotne stanowią zakres świadczeń, które osoba sprawująca opiekę jest prawnie zobowiązana zaproponować kobiecie w ciąży do wykonania, ale kobieta musi wyrazić na nie poinformowaną zgodę. Kobieta powinna otrzymać informacje o konieczności ich wykonania. A zatem chodzi o świadczenia zalecane kobiecie przez osoby sprawujące opiekę. Brak zaproponowania realizacji świadczeń należy rozpatrywać w kategoriach naruszenia standardów, czyli przepisów prawa. Ponadto, osoba sprawująca opiekę z uwagi na stan zdrowia ciężarnej lub wyniki wcześniej przeprowadzonych badań wskazujących na możliwość wystąpienia powikłań lub patologii ciąży, porodu lub połogu, powinna zlecić przeprowadzenie dodatkowych badań poza wymienionymi w tabeli w II dziale. W związku z powyższym, sprawowanie przez położną opieki nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży jest poważnie ograniczone z punktu widzenia konieczności monitorowania przebiegu ciąży, co wymaga niewątpliwie zlecania i interpretowania badań diagnostycznych, a w momencie pojawienia się podejrzeń co do ewentualnych powikłań lub patologii, skierowania do lekarza. Warto tu nadmienić, iż kompetencje położnej są także poważnie ograniczone co do zlecania wyrobów medycznych. Jedynie lekarz i felczer ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w ustawie o refundacji mogą zlecić zaopatrzenie w wyroby medyczne. Natomiast położna może podjąć jedynie decyzję co do kontynuacji zaopatrzenia w wybrane wyroby medyczne, na zasadach określonych w ustawie o refundacji (art.40 u.ś.o.z.). 7. Kierowanie kobiety w ciąży na badania diagnostyczne i konsultacje medyczne 28 Kolumna nr 2 dział II załącznika do rozporządzenia w sprawie standardów określa zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia, które mają być wykonywane przez lekarza i położną u kobiet w ciąży. Kolumna nr 3 dział II załącznika do rozporządzenia w sprawie standardów określa badania diagnostyczne i konsultacje medyczne, które mają być wykonywane u kobiet w ciąży. Precyzyjnie określono przedziały czasowe okresu ciąży u kobiety i rodzaje badań diagnostycznych i konsultacji medycznych. Ustawodawca nie określił expressis verbis, w porównaniu ze świadczeniami profilaktycznymi określonymi w kolumnie nr 2, kto ma wykonywać te badania diagnostyczne i konsultacje medyczne. Z regulacji prawnej zawartej w dziale II załącznika do rozporządzenia pod tabelą zatytułowaną Zalecany zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w okresie ciąży, wraz z okresami ich przeprowadzania, wynika, że badania dodatkowe może zlecić osoba sprawująca opiekę, czyli lekarz lub położna (w rozumieniu pkt.2.7 I Postanowienia ogólne), natomiast brak wskazówki, kto ma wykonywać konsultacje medyczne. O ile nie budzi żadnych wątpliwości uprawnienie lekarza do zlecania badań diagnostycznych (art.2 ust.1 u.z.l.), to kwestia uprawnienia położnej do zlecania badań diagnostycznych nastręcza problemy interpretacyjne. Ustawa położnych do zakresu świadczeń zdrowotnych, do których samodzielnego udzielania uprawniona jest położna, zalicza świadczenia diagnostyczne (art.5 ust.1 pkt.9 u.z.p.p.). Minister Zdrowia biorąc pod uwagę niezbędne kwalifikacje oraz wymagany zakres umiejętności i obowiązków, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, na podstawie delegacji ustawowej określił w drodze rozporządzenia (art.6 pkt.1 i 5 u.z.p.p.) 47 m.in.: rodzaj i zakres świadczeń diagnostycznych, które mogą być udzielane samodzielnie bez zlecenia lekarskiego przez położną oraz wykaz badań diagnostycznych do samodzielnego przeprowadzania przez położną. W doktrynie prawa nie kwestionując istoty samodzielności zawodowej położnej w zakresie niektórych świadczeń diagnostycznych wskazuje się jednak, że ( ) ustawodawca ma tu na uwadze takie czynności, jak pobieranie krwi w celu badania czy pomiar ciśnienia, a nie stawianie diagnozy 48, której postawienie de facto wymaga zlecania i interpretacji wyników badań diagnostycznych. W świetle prze- 46 A. Liszewska, Odpowiedzialność karna za błąd w sztuce lekarskiej, Kraków 1998, s Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. Nr 210, poz. 1540). 48 M. Świderska, Prawo pacjenta do informacji, (w:) ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pod. red. M. Nestorowicza, Warszawa 2008, s Zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego kobiety w sytuacji porodu w warunkach pozaszpitalnych Zakres zastosowania omawianego rozporządzenia powoduje, że odnosi się ono do porodów odbywanych w warunkach pozaszpitalnych. Kobieta ma prawo wyboru miejsca porodu w warunkach szpitalnych lub pozaszpitalnych (pkt.12.2 I Postanowienia ogólne). Rozporządzenie nie zastrzega jednocześnie, iż mają to być tylko porody w warunkach domowych. Ustawodawca określił standardy opieki okołoporodowej dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, nie wykluczając z tego zakresu żadnego z tych podmiotów, czyli np. praktyk zawodowych dla prowadzenia których lekarz lub położna muszą dysponować pomieszczeniem, i w którym będą udzielane świadczenia zdrowotne, wyposażonym w aparaturę i sprzęt medyczny oraz spełniające wymagania sanitarne (art. 18 ust.1 pkt. 3 i ust. 7 oraz art. 19 ust. 1 pkt.5 i ust.5 u.dz.l.). Osoba sprawująca opiekę nad kobietą rodzącą w warunkach pozaszpitalnych jest zobowiązana do zapewnienia ( ) dostępności personelu przeszkolonego w restytucji noworodka, w tym w zakresie intubacji noworodka, oraz zapewnienia możliwości przeniesienia rodzącej lub noworodka, w czasie zapewniającym zachowanie ich zdrowia i życia, do oddziału położniczego lub noworodkowego odpowiedniego poziomu referencyjnego zapewniającego opiekę perinatalną, jeśli pojawiające się powikłania wymagają zastosowania procedur wysokospecjalistycznych. W takim przypadku osoba sprawująca opiekę udostępnia jednostce przyjmującej kompletną dokumentację medyczną dotyczącą opieki medycznej sprawowanej nad rodzącą lub noworodkiem (pkt.10 I Postanowienia ogólne). Zacytowany fragment standardów opieki okołoporodowej odnośnie porodu w warunkach pozaszpitalnych obciąża lekarza lub położną obowiązkiem, a tym samym odpowiedzialnością, zapewnienia dostępności do kadry przeszkolonej we wskazanym powyżej zakresie, szybkiego transportu oraz wyboru podmiotu, do którego kierowana jest pacjentka lub noworodek. To osoba sprawująca opiekę nad rodzącą lub noworodkiem musi podjąć działania zmierzające do przetransportowania rodzącej kobiety i noworodka, a nie podmiot leczniczy, do którego ma być przetransportowana kobieta i noworodek. Warto w tym miejscu przypomnieć, iż w ramach powszechnego systemu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prawo do bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego, w tym lotniczego, do najbliższego podmiotu leczniczego, udzielającego świadczeń we właściwym zakresie, i z powrotem, w przypadkach: konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym; lub wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia może nastąpić tylko na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubez- 29

16 pieczenia zdrowotnego (art.41 ust.1 u.dz.l.). Położna sprawująca opiekę nad kobietą rodzącą nie ma prawa wydania takiego zlecenia. zewnętrzną, przeznaczoną dla pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez lekarza, położną. W rezultacie standard nakłada na osoby sprawujące opiekę nad rodzącą lub noworodkiem w warunkach pozaszpitalnych bardzo trudny do zrealizowania obowiązek. Analogiczne uwagi należy odnieść do obowiązku osób sprawujących opiekę zapewnienia ciągłości opieki okołoporodowej. Osoba sprawująca opiekę zapewnia ciągłość tej opieki w czasie porodu oraz w okresie połogu. Jeżeli osoba ta nie może sprawować tej opieki osobiście, powinna zapewnić opiekę poprzez odpowiednią organizację. Organizacja opieki obejmuje opracowanie i uzgodnienie z odpowiednimi podmiotami wykonującymi działalność leczniczą porozumień obejmujących tryb i warunki przekazania rodzącej lub położnicy lub noworodka do oddziału położniczego lub noworodkowego odpowiedniego poziomu referencyjnego, zapewniającego opiekę perinatalną lub neonatologiczną, w przypadku wystąpienia objawów śródporodowych czynników ryzyka lub czynników ryzyka występujących u płodu lub noworodka (pkt.11 I Postanowienia ogólne). Uwagę zwraca w wyżej zacytowanym fragmencie obowiązek opracowania i uzgodnienia wymaganych porozumień nałożony na osoby sprawujące opiekę nad kobietą lub noworodkiem. Oznacza to, że lekarz lub położna albo osobiście albo za pośrednictwem swojego pełnomocnika muszą podjąć wysiłki zawarcia porozumienia (de facto umowy cywilnoprawnej), z których będzie wynikał tryb i warunki przekazania rodzącej lub położnicy lub noworodka do oddziału położniczego lub noworodkowego odpowiedniego poziomu referencyjnego. Ponadto wydaje się, iż obowiązek uzgadniania i zawierania powyższych porozumień odnosi się do konkretnej sytuacji, tj. do konkretnej kobiety lub noworodka, dlatego opracowanie treści takiego porozumienia będzie musiało następować za każdym razem odrębnie. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna obejmuje historię zdrowia i choroby lub kartę noworodka. Dokumentacją zewnętrzną są: skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, karta przebiegu ciąży, zaświadczenia, orzeczenia i opinie lekarskie. W przypadku prowadzenia ciąży lekarz ma obowiązek prowadzenia karty przebiegu ciąży ( 61 r.r.d.), a w przypadku przyjmowania porodu w ramach praktyki lekarskiej karty obserwacji przebiegu porodu i karty noworodka ( 60 r.r.d.). Dokumentacja indywidualna wewnętrzna prowadzona przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej obejmuje ( 63 r.r.d.): kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, kartę wizyty patronażowej i kartę obserwacji przebiegu porodu. Dokumentacją zewnętrzną są: karta przebiegu ciąży, opinie, zaświadczenia, skierowania na badania diagnostyczne, książeczki zdrowia dziecka oraz inne dokumenty o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzone na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów. Przepisy rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej określają zasady prowadzenia dokumentacji medycznej. Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej mają charakter uniwersalny i muszą być uwzględniane przez każdego lekarza i każdą położną realizującą swój obowiązek (uprawnienie) w zakresie dokumentacji medycznej. Wpisu do dokumentacji medycznej dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym, a każdy wpis opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu. 30 Reasumując, analizowane standardy stawiają przed osobą sprawującą opiekę nad kobietą rodzącą obowiązki zapewnienia zasad bezpieczeństwa zdrowotnego kobiety, ale nie wskazują środków do ich osiągnięcia. Nie przekazanie pacjentki lub noworodka we właściwym czasie do szpitala o odpowiednim poziomie referencyjnym, a tym samym nie sprostanie nałożonym obowiązkom wiąże się z niebezpieczeństwem wyrządzenia kobiecie lub noworodkowi szkody i odpowiedzialnością cywilną, a nie można wyłączyć odpowiedzialności karnej i zawodowej. 9. Dokumentacja medyczna a plan opieki przedporodowej i plan porodu Dokumentacja medyczna w związku z prowadzeniem ciąży, porodu, połogu i opieki nad noworodkiem ma najszerszy zakres w podmiotach leczniczych, w których prowadzi się zarówno dokumentację zbiorczą, jak i indywidualną. Lekarze i położne udzielający świadczeń opieki okołoporodowej poza zakładem prowadzą tylko indywidualną dokumentację medyczną. Szpital sporządza i prowadzi m. in.: dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka; księgi raportów lekarskich, księgi raportów pielęgniarskich (nie przewiduje się raportów położniczych) oraz księgi zabiegów, księgi bloku lub sali operacyjnej, księgi bloku porodowego albo sali porodowej, księgi noworodków ( 12 r.r.d.). Historia choroby jest dokumentem prowadzonym przez lekarza i dołącza się do niej inne dokumenty dotyczące pacjenta obrazujące przebieg procesu udzielania świadczenia zdrowotnego, z uwzględnieniem czynności wykonywanych przez poszczególne zawody, a w szczególności: kartę indywidualnej opieki prowadzoną przez położną, kartę obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu porodu wpisy w niej dokonywane są przez lekarza, pielęgniarkę lub położną ( 18 ust. 3 r.r.d.). Udzielanie świadczeń zdrowotnych opieki okołoporodowej poza podmiotem leczniczym nakłada na lekarza i położną osobistą odpowiedzialność za należyte prowadzenie dokumentacji medycznej każdej pacjentki. Dokumentacja pacjentki prowadzona w ramach praktyk zawodowych dzieli się na ( 58 r.r.d.): 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną dla lekarza, położnej; 2) dokumentację indywidualną Wpis dokonany w dokumentacji medycznej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. Strony w dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzenia wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej strony wydruku są numerowane. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej każdą stronę wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. Nie jest do końca zrozumiały zapis rozporządzenia w sprawie standardów, iż: W dokumentacji medycznej należy odnotować dzień i godzinę objęcia kobiety lub noworodka opieką i zakończenia jej sprawowania, z adnotacją o świadczeniodawcy, który tę opiekę przejmuje, zawierające jego dane, chyba, że kobieta lub jej przedstawiciel ustawowy nie podjęli jeszcze decyzji w tym zakresie (pkt. 5 I Postanowienia ogólne). Nie wskazano wyraźnie rodzaju dokumentacji medycznej, gdzie takie informacje powinny być odnotowane. Rozporządzenie w sprawie standardów przewiduje także konieczność ustalenia, przez osobę sprawującą opiekę wraz z pacjentką, planu opieki przedporodowej i planu porodu (IV Plan opieki przedporodowej i plan porodu). Plan opieki przedporodowej i plan porodu powinny być dołączone do dokumentacji medycznej, a kopię planu opieki przedporodowej powinna otrzymać kobieta ciężarna (pkt.3 IV Plan opieki przedporodowej i plan porodu). Ustawodawca nie określił w sposób transparentny zasad prowadzenia powyższych planów, w przeciwieństwie do zasad prowadzenia dokumentacji medycznej. Nie określono wzoru, wedle którego plany takie powinny być sporządzone. Jedynie ogólnie wskazano, iż plan opieki przedporodowej ma obejmować wszelkie procedury medyczne związane z opieką przedporodową z określeniem czasu ich wykonania, a także powinien uwzględnić informacje o możliwości zakwalifikowania kobiety do badań prenatalnych (na podstawie art. 31d u.ś.o.z.). Plan może być modyfikowany. Nie jest czytelne, czy plan opieki przedporodowej powinien zawierać informację co do wyboru miejsca porodu i informacje co do zakresu przekazanych informacji pacjentce, co najmniej w zakresie określonym w standardach (pkt.4 i 5 IV Plan opieki przedporodowej i plan porodu). 31

17 Nie jest również jednoznaczny charakter prawny planu opieki przedporodowej i opieki porodowej. Sam ustawodawca stanowi, iż ww. plany mają być dołączone do dokumentacji medycznej (pkt.3 IV Plan opieki przedporodowej i plan porodu). Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie dokumentacji medycznej do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego albo pielęgnacyjnego. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty ( 6 pkt. 3 i pkt.4). Pozostaje jednak pytanie, na razie bez jednoznacznej odpowiedzi: czy plan opieki przedporodowej i plan porodu są dokumentem i o jakim charakterze, jeżeli rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej nic o nich nie wspomina? Przesądzenie w sposób jednoznaczny charakteru prawnego ww. planów ma istotne znaczenie. Aby uniknąć wątpliwości interpretacyjnych, należałoby wyraźnie zaznaczyć, iż plany te są częścią dokumentacji medycznej, a tym samym odnoszą się do nich zasady związane z nadzorem nad ich prowadzeniem. Warto tu odnotować, iż ustawodawca ustanawia zasady pełnienia nadzoru nad realizacją obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej w podmiocie leczniczym według ustalonych zasad, ale nie jest jednoznaczne, czy ten nadzór obejmuje także ww. plany. Przepisy przewidują uprawnienia nadzoru ordynatora lub innego lekarza kierującego oddziałem do: oceny i podpisania zakończonej i podpisanej przez lekarza prowadzącego historii choroby albo karty noworodka (art. 24 ust. 1 r.d.m.), podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego ( 22 r.d.m.), w razie podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok wyznaczenia lekarza, który porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryzę z rozpoznaniem anatomopatologicznym ( 23 r.d.m.) oraz akceptacji i podpisania historii choroby wraz z protokołem badania sekcyjnego w przypadku podjęcia decyzji o wykonaniu sekcji zwłok ( 24 ust. 2 r.d.m.). Natomiast brak wyraźnego upoważnienia pielęgniarki/położnej oddziałowej do sprawowania nadzoru nad prowadzeniem dokumentacji medycznej przez pielęgniarki i położne, nie wyklucza możliwości wskazania w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego osób upoważnionych do bieżącej i następczej kontroli przestrzegania zasad prowadzenia dokumentacji medycznej (art. 24 u.dz.l.). Uporczywe niesporządzanie dokumentacji medycznej przez osoby do tego prawnie zobowiązane stanowi ciężkie naruszenie podstawowego obowiązku pracowniczego, uzasadniające rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia (art. 52 k.p.). W przypadku osób wykonujących zawód medyczny na podstawie zatrudnienia niepracowniczego powtarzające się naruszenie obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej także uzasadnia rozwiązanie takiej umowy, będące następstwem naruszenia zasady wzajemnego zaufania stron tego stosunku prawnego. ustawodawca wskazuje jedynie podstawę prawną odpowiedzialności zawodowej ponoszonej przez położną przed organami samorządu zawodowego. Ale zapis ten nie oznacza, iż za naruszenie standardów ani lekarz ani położna nie poniosą innej odpowiedzialności niż odpowiedzialność zawodowa np. odpowiedzialności cywilnej. Zarówno lekarz, jak i położna ponoszą odpowiedzialność zawodową za przewinienia zawodowe, które stanowią naruszenie przepisów prawnych, oraz takie, które są naruszeniem zasad etyki zawodowej. Warto tu powtórzyć, że analizowane standardy jako rozporządzenie wykonawcze do ustawy o działalności leczniczej, zawierają przepisy prawne regulujące w sposób normatywny postępowanie medyczne w zakresie opieki okołoporodowej, a ich naruszenie stanowi naruszenie powszechnie obowiązującego prawa. Postępowanie osoby wykonującej zawód lekarza, położnej z wykorzystaniem wskazań aktualnej wiedzy medycznej i zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami zawodowymi nie wyklucza jednocześnie postępowania niedbałego czy nieostrożnego. Od lekarza i położnej wymaga się postępowania z należytą starannością (art.4 u.z.l. i art.11 ust. 1 u.z.p.p.). Należyta staranność jest pojęciem właściwym dla prawa cywilnego, częściowo zdefiniowanym w art.355 k.c., zgodnie z którym staranność należyta to taka, która jest ogólnie wymagana w stosunkach danego rodzaju 50. Niedochowanie należytej staranności może mieć zarówno charakter subiektywnego uchybienia, jak również uchybienia obiektywnego. Subiektywne uchybienie oznacza, że lekarz, położna nie wykonuje danej czynności starannie, nie wykazuje przy jej wykonywaniu wysokiego stanu koncentracji na tym co czyni, czyli innymi słowy nie stara się działać efektywnie. Subiektywne uchybienie to takie postępowanie lekarza, położnej, które może dotyczyć zarówno techniki medycznej (nieuwaga, lekceważenie, nieuzasadniony pośpiech, niewiedza, nieostrożność postępowania), jak również może dotyczyć technik niemedycznych (m.in. porzucenie pacjentki, brak koniecznego nadzoru, odmowa udzielenia pomocy, niesprawowanie należytej opieki nad kobietą i jej dzieckiem, niepowiadomienie lekarza w sytuacji, gdy jest to konieczne). Obiektywne uchybienie należytej staranności oznacza, że lekarz, położna nie wykonuje danej czynności starannie, ponieważ nie przestrzega reguł, pozwalających rozsądnie liczyć na efektywne i bezpieczne jej zrealizowanie. Owe reguły są regułami działalności praktycznej. Obiektywne uchybienie to każde zachowanie się niewłaściwe, a więc niezgodne z przepisami prawa, w tym powszechnie obowiązującymi standardami postępowania medycznego, zasadami etycznymi, bądź w ogóle z obowiązkiem staranności, jaką każdy człowiek w społeczeństwie powinien przestrzegać, aby drugiemu nie wyrządzić szkody. Ustalaniu zasad należytego postępowania służą właśnie omawiane standardy. V. Odpowiedzialność prawna za naruszenie standardów opieki okołoporodowej Odpowiedzialność prawna to taki rodzaj odpowiedzialności, który wynika z określonych przepisów prawnych przyjętych przez system normatywny państwa. Osoby wykonujące zawód położnej, w związku z jego wykonywaniem podlegać mogą różnego rodzaju odpowiedzialności prawnej, w szczególności: cywilnej, karnej i zawodowej, a w przypadku zatrudnienia pracowniczego również odpowiedzialności pracowniczej. Możliwa jest sytuacja, w której np. położna może równocześnie ponieść wszystkie cztery z wymienionych rodzajów odpowiedzialności. Poszczególne rodzaje odpowiedzialności stanowią w doktrynie prawa szeroki przedmiot analizy, dlatego w zakresie szczegółowych zasad prawnej odpowiedzialności odsyłam do licznych opracowań w tym zakresie 49. Natomiast warto zwrócić uwagę, iż w pkt.6 I Postanowień Ogólnych standardów Ogólnie można stwierdzić, że obowiązki zawodowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach opieki okołoporodowej należy traktować szeroko, jako wynikające z różnych przepisów i z istoty zawodu. Standardy opieki okołoporodowej są powszechnie obowiązującym prawem, co oznacza, że osoby wykonujące zawód medyczny są zobowiązane do jego przestrzegania w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych, a ich uchybienie stanowi obiektywny element winy osoby nieprzestrzegającej prawa. Przestrzeganie standardów przez podmiot wykonujący działalność leczniczą stanowi rodzaj ochrony przed nieuzasadnionymi roszczeniami cywilnoprawnymi ze strony pacjentki, w zakresie jakości świadczeń zdrowotnych Przykładowo: M. Nesterowicz, Prawo medyczne..., M. Świderska, Zgoda pacjenta na zabieg medyczny...; K. Bączyk-Rozwadowska, Odpowiedzialność cywilna za szkody wyrządzone przy leczeniu, Toruń 2007; J. Ciszewski, Prawa pacjenta w aspekcie odpowiedzialności lekarza za niektóre szkody medyczne, Gdańsk 2002; M. Sośniak, Cywilna odpowiedzialność lekarza, Warszawa 1989; A. Liszewska, Odpowiedzialność karna za błąd w sztuce lekarskiej, Kraków 1998; Z. Marek, Błąd medyczny, wyd. 2 poprawione, Kraków 2007; R. Kędziora, Odpowiedzialność karna lekarza w związku z wykonywaniem czynności medycznych, Warszawa 2009; M. Filar, S. Krześ, E. Marszałkowska-Krześ, P. Zaborowski, Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej, Warszawa 2004; E. Zielińska, Odpowiedzialność zawodowa lekarza 50 M. Boratyńska, P. Konieczniak, Standardy wykonywania zawodu lekarza (w:) Prawo medyczne, L. Kubicki (red.), Wrocław 2003, s

18 VI. Podsumowanie Określenie przez Ministra Zdrowia standardów w formie rozporządzenia stanowi niewątpliwie krok naprzód w budowaniu bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentek i poszanowaniu ich podstawowych praw jako człowieka, obywatela i pacjenta. Rozporządzenie w sprawie standardów należy do nielicznych obecnie w Polsce standardów o charakterze normatywnym. Analiza kluczowych zagadnień rozporządzenia pozwala stwierdzić jego liczne mankamenty legislacyjne, nieprecyzyjności pojęć i niestaranność ich definiowania, lub brak koniecznych definicji. Ponadto, ustawodawca niepotrzebnie podejmuje się definiowania kwestii, które wcześniej zostały zdefiniowane w akcie prawnym rangi ustawy, np. osoba bliska, albo formułuje prawa pacjenta, uregulowane już ustawą o prawach pacjenta, jak np. prawo do poszanowania godności, prawo do informacji. Konstrukcja rozporządzenia wydaje się być przejrzysta, ale jego treść sprawia w wielu miejscach wrażenie chaosu, a tym samym braku staranności legislatora. Rozporządzenie nie rozwiązuje wielu kluczowych kwestii w zakresie podziału kompetencji pomiędzy lekarzem i położną sprawującymi opiekę nad kobietą i noworodkiem. Tym samym nie spełnia oczekiwań środowiska osób wykonujących zawód położnej w zakresie opracowania i wdrożenia precyzyjnego podziału kompetencji, egzekwowania i kontrolowania wypełniania obowiązków zawodowych i ponoszenia odpowiedzialności za ich nierealizowanie. W wielu sytuacjach samodzielność zawodowa położnych zagrożona jest iluzorycznością 51. Standardy podejmują problematykę prowadzenia porodów w warunkach pozaszpitalnych, ale jednocześnie stawiają przed lekarzami i położnymi warunki wręcz niemożliwe do realizacji z uwagi na całkowite przerzucenie na nich odpowiedzialności za zapewnienie dostępu do personelu medycznego z określonymi kwalifikacjami i zorganizowania na własną rękę ciągłości opieki medycznej w sytuacji konieczności przekazania pacjentki lub noworodka pod opiekę szpitalną. Sprostanie tym standardom w praktyce uzależnione będzie od dobrej woli kierowników podmiotów leczniczych, jeżeli będą chcieli zawierać porozumienia z osobami prowadzącymi porody w warunkach pozaszpitalnych. Tym samym można stwierdzić, iż ustawodawca dopuszcza możliwość wyboru miejsca odbycia porodu, ale nie zapewnia środków finansowych dla realizacji tego celu. Obowiązek respektowania standardów dla osób udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach opieki okołoporodowej istnieje niezależnie od uwarunkowań organizacyjno-prawnych wykonywania zawodów medycznych i stanowi niezaprzeczalny wyraz samodzielności wykonywania tych zawodów. Standardy okołoporodowe mają bezpośrednie zastosowanie w trakcie wykonywania zawodu, nie podlegają modyfikacjom w ramach umowy pracowniczej czy cywilnoprawnej zawieranej przez osobę wykonującą zawód medyczny z podmiotem zatrudniającym, jak również nie podlegają modyfikacji w przypadku prowadzenia własnej działalności gospodarczej 52. Ewentualne postanowienia umów zawarte z osobami wykonującymi zawód lekarza lub położnej, które byłyby sprzeczne z tymi standardami, nie są dla nich wiążące A. Ksykiewicz-Dorota, Wyposażenie pielęgniarskich stanowisk pracy a odpowiedzialność pracownicza pielęgniarek i położnych, (w:) Odpowiedzialność zawodowa pielęgniarek i położnych. Postępowanie rzecznika odpowiedzialności zawodowej. Prewencja wykroczeń zawodowych, pod. red. G. Rogali-Pawelczyk, Warszawa 2008 r., s W uzasadnieniu wyroku z dnia 13 lipca 2005 r., I CK 18/05, opubl. Prawo i Medycyna 2006, nr 2, s. 141, w związku ze sprawą tzw. ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych w sytuacji przypadku niecierpiącego zwłoki z art. 30 u.z.l., Sąd Najwyższy wyraził pogląd, że lekarz bez względu na podstawę zatrudnienia ma w zakresie procedur medycznych samodzielność, gdyż obowiązek udzielania w takim przypadku pomocy lekarskiej jest jego własnym obowiązkiem.

19 Dorota Karkowska Doktor nauk prawnych, adiunkt w Katedrze Prawa Ubezpieczeń Społecznych i Polityki Społecznej Uniwersytetu Łódzkiego. Członek Rady Fundacji Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej. Założyciel i Prezes Fundacji Ius Medicinae. Wiceprzewodnicząca Mazowieckiej Komisji Orzekająca o Zdarzeniach Medycznych w Warszawie.