FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (osoba ucząca się)

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (osoba ucząca się) do projektu pt.: Na podbój Europy - czyli europejska jakośd kształcenia zawodowego drogą do rozwoju" dla uczniów Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych nr 1 w Kępnie o numerze PL01KA w ramach projektu Ponadnarodowa mobilnośd uczniów i absolwentów oraz kadry kształcenia zawodowego realizowanego ze środków PO WER na zasadach Programu Erasmus+ sektor Kształcenie i szkolenia zawodowe Częśd A wypełnia kandydat/ka (osoba ucząca się) Dane podstawowe kandydata/tki Imię Nazwisko Płed PESEL Data urodzenia (dd/mm/rrrr) Obywatelstwo Adres zamieszkania (ulica, kod pocztowy, miasto) Telefon kontaktowy Informacje o kandydacie/tce Tryb kształcenia zawodowego 1 Dziedzina kształcenia wg klasyfikacji zawodów 2 Liczba ukooczonych lat kształcenia zawodowego (0/1/2/3) Rok szkolny (20../20..) 1. Niniejszym, na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej zwanym RODO wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla celów rekrutacji do projektu Ponadnarodowa mobilnośd uczniów i absolwentów oraz kadry kształcenia zawodowego realizowanego ze środków PO WER na zasadach Programu Erasmus+ sektor Kształcenie i szkolenia zawodowe. Wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do systemów informatycznych Technikum Nr 1 w Kępnie., zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt a) RODO. Administratorem Danych Osobowych (zwanym dalej ADO ) jest Technikum Nr 1 z siedzibą w Kępnie adres: ul. Sienkiewicza 25, Kępno Technikum Nr 1 w Kępnie wyznaczyła osobę odpowiedzialną za zapewnienie przestrzegania przepisów prawa w zakresie ochrony danych osobowych, z którą można skontaktowad się pod adresem rodo@info-trans.pl Ponadto zgodnie z art oraz art. 77 RODO przysługuje osobie uczącej się prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia (jeśli pozwalają na to przepisy prawa) lub ograniczenia przetwarzania, prawo do 1 2 np. Kształcenie dualne (przemienne), Szkoła ponadgimnazjalna, Szkoła policealna, inne Dostępne np. pod adresem:

2 wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego, a także prawo do przenoszenia danych. Dane nie będą przekazywane do paostwa pozostającego poza Europejskim Obszarem Gospodarczym (tzw. paostwa trzeciego) lub organizacji międzynarodowej. Podane dane osobowe będą przetwarzane w celu spełnienia wymogów prawnych związanych ze wspomnianym projektem. Dane będą przetwarzane przez okres wynikający z odrębnych przepisów prawa. Wyrażam zgodę na wzięcie udziału mojego syna/córki w jakimkolwiek działaniu typu mobilnośd... data i podpis kandydata/tki. data i podpis rodzica/opiekuna

3 Częśd B wypełnia kandydat(tka)/wychowawca/kierownik kształcenia zawodowego/inne Nazwa szkoły Klasa Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 1 ul. Sienkiewicza 25, Kępno Zawód Średnia ocen za drugie półrocze w roku szkolnym 2017/2018: Frekwencja na drugie półrocze w roku szkolnym 2017/2018: Ocena z zachowania na drugie półrocze w roku szkolnym 2017/2018: Dodatkowe osiągnięcia Aktywność i zaangażowanie w działania szkoły i poza szkołą Opinia pedagoga szkolnego pedagoga Opinia samorządu szkolnego przedstawiciela samorządu szkolnego Opinia kierownika szkolenia praktycznego kierownika szkolenia praktycznego

4 Opinia wychowawcy klasy wychowawcy... data i podpis kandydata(tki)/

5 OŚWIADCZENIE UCZNIA Zobowiązuję się do terminowego i rzetelnego wykonywania wszystkich zobowiązań wynikających z uczestnictwa w zagranicznym stażu Programu Erasmus+ oraz aktywnej i systematycznej pracy podczas realizacji projektu. Oświadczam, iż nie brałem / brałam wcześniej udział/u w praktyce zagranicznej w ramach projektów realizowanych w Technikum Nr 1 w Kępnie ze środków finansowych Unii Europejskiej. Oświadczam, iż podane w formularzu informacje są zgodne z prawdą. Deklaruję chęć uczestnictwa w Projekcie, wyrażając tym samym chęć uczestnictwa w kursie językowokulturowym i trzytygodniowych praktykach zagranicznych. Potwierdzam zgodność ze stanem faktycznym danych zawartych w Formularzu zgłoszeniowym i wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych dla potrzeb rekrutacji przez pracowników Technikum Nr 1 w Kępnie, pracujących przy realizacji Projektu Na podbój Europy - czyli europejska jakość kształcenia zawodowego drogą do rozwoju dla uczniów Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych nr 1 w Kępnie W przypadku udziału w praktykach ponadprogramowych w ramach Projektu zobowiązuję się do samodzielnego nadrobienia zaległości w nauce spowodowanych moją nieobecnością na zajęciach szkolnych. Zapoznałam/em się z Regulaminem Uczestnictwa i Rekrutacji Projektu, regulaminem pobytu ucznia oraz pozostałymi dokumentami i regulaminami.... (Data i czytelny podpis ucznia)

6 OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Potwierdzam znajomość organizacji zagranicznych praktyk i wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna / córki w zagranicznej praktyce Programu Erasmus+. W razie nieuzasadnionej rezygnacji z Projektu w trakcie praktyk zobowiązuję się do pokrycia związanych z tym kosztów. Oświadczam, iż podane w formularzu informacje są zgodne z prawdą. Zapoznałam/em się z Regulaminem Uczestnictwa i Rekrutacji Projektu oraz pozostałymi regulaminami. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie danych osobowych mojej córki/ mojego syna dla potrzeb procesu rekrutacji przez pracowników Technikum Nr 1 w Kępnie, pracujących przy realizacji projektu Na podbój Europy - czyli europejska jakość kształcenia zawodowego drogą do rozwoju dla uczniów Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych nr 1 w Kępnie W przypadku zakwalifikowania się mojej córki/mojego syna do udziału w Projekcie, wyrażam zgodę na samodzielny dojazd do miejsca praktyk i powrót do miejsca zakwaterowania mojej córki/mojego syna oraz jej/ jego przebywania w miejscu odbywania praktyk bez obecności opiekuna ze strony ZSP nr 1 w Kępnie. W przypadku zakwalifikowania się mojej córki/mojego syna do udziału w Projekcie, wyrażam zgodę na samodzielne poruszanie się mojej córki/mojego syna w miejscach publicznych podczas pobytu na praktykach zagranicznych,... (Data i czytelne podpisy rodziców / prawnych opiekunów) Dokumenty załączone do formularza zgłoszeniowego : 1. CV, indywidualny plan rozwoju (zawierający oczekiwania związane z praktykami, plan wykorzystania zdobytej na praktykach wiedzy, zaplanowanie własnej ścieżki kariery oraz opis motywacji: do udziału w projekcie) 2. Legitymacja szkolna (kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez sekretariat szkoły). 3. Aktualne zaświadczenie od lekarza rodzinnego o braku przeciwwskazań na odbycie praktyk zagranicznych w przypadku choroby przewlekłej, informacja o konieczności zażywania leków obowiązek dostarczenia w przypadku zakwalifikowania się do wyjazdu. skierowanie na badania proszę odebrać u kierownika szkolenia praktycznego ZSP Nr 1 w Kępnie.