WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY ARTYSTYCZNEJ KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH KANDYDATA

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY ARTYSTYCZNEJ Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy... Państwowej Szkoły Muzycznej I st. nr 2 im. Fryderyka Chopina w Warszawie w roku szkolnym 2019/2020 Deklaruję chęć nauki dziecka na.. lub (nazwa instrumentu) (nazwa instrumentu alternatywnego) (Uprzejmie informujemy, że o ostatecznym przydziale instrumentu głównego decyduje Komisja Rekrutacyjna po sprawdzeniu predyspozycji Kandydata w czasie badania uzdolnień.) Czy kandydat wcześniej uczył się gry na instrumencie muzycznym? Nazwisko na jakim? jak długo? gdzie? KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH KANDYDATA Imiona imię pierwsze imię drugie PESEL obywatelstwo Data urodzenia rok miesiąc dzień miejsce urodzenia kraj Adres zamieszkania kod pocztowy ulica miejscowość nr domu nr mieszkania imię i nazwisko KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH KANDYDATA DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż dziecka) adres imię i nazwisko adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż dziecka) adres telefon komórkowy DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO telefon komórkowy Zgodnie z art. 142 pkt. 2 Ustawy z 14.XII.2016 r. Prawo Oświatowe Dz.U. z 2017r. poz.59 z póżn. zm, (które brzmi: Do pierwszego etapu postępowania rekrutacyjnego dopuszcza się kandydatów, którzy do wniosku o przyjęcie do publicznej szkoły lub publicznej placówki artystycznej dołączyli zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia kształcenia w danej publicznej szkole lub publicznej placówce artystycznej, wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ) do niniejszego wniosku dołączam zaświadczenie lekarskie oraz załączniki nr 1, 2,3 i 4. Uwagi, prośby, sugestie: str. 1

2 zał. nr 1 Kryteria uwzględniane podczas II etapu rekrutacji w przypadku uzyskania przez kandydatów wyników równorzędnych (zgodnie z art.131 pkt. 2 Ustawy z dnia 14.XII.2016 r. Prawo Oświatowe poz. 59) we właściwej rubryce przy każdym z 7 kryteriów należy odpowiednio wstawić znak X L.p. Kryterium Niezbędny dokument potwierdzający spełnianie kryterium TAK NIE 1 Wielodzietność rodziny Oświadczenie o wielodzietności rodziny jednego z rodziców obojga rodziców rodzeństwa Samotne wychowywanie w rodzinie Objęcie pieczą zastępczą Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 z późn. zm.) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135 z późn. zm.) UWAGA!: dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów od pkt. 2 do 7 mogą być składane także w postaci kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez pełnoletniego lub rodzica (opiekuna prawnego). str. 2

3 zał. nr 2 KLAUZULA INFORMACYJNA Informujemy, że Administratorem Danych Osobowych kandydatów do szkoły (a w przypadku przyjęcia do szkoły - uczniów) oraz ich rodziców (opiekunów prawnych) ujawnionych w dokumentach rekrutacyjnych, a także zebranych w czasie całego procesu kształcenia, jest Państwowa Szkoła Muzyczna I stopnia nr 2 im. Fryderyka Chopina w Warszawie z siedzibą w Warszawie przy ul. Namysłowskiej 4, kod , reprezentowana przez Dyrektora Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia nr 2 im. Fryderyka Chopina w Warszawie, tel. (22) , sekretariat@psm2chopin.art.pl. Przestrzeganie zasad ochrony danych w Państwowej Szkole Muzycznej I stopnia nr 2 im. Fryderyka Chopina w Warszawie nadzoruje wyznaczony Inspektor Ochrony Danych Osobowych, z którym można skontaktować się drogą mailową: iod.psm@gmail.com. Cel i podstawa prawna przetwarzania danych osobowych. a) Dane osobowe ucznia i rodzica (prawnego opiekuna), zwane dalej danymi osobowymi, przetwarzane będą w związku z procesem rekrutacji oraz w celu realizacji zadań dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych szkoły, a także w celu zapewnienia bezpieczeństwa. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO), a w szczególności ustawa z dnia 7 września 1991 r. o Systemie oświaty, ustawa z dnia 16 grudnia 2017r. Prawo oświatowe, ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej oraz rozporządzenia do ww. ustaw. b) Dane osobowe przetwarzane będą także w celu motywowania i nagradzania uczniów za ich osiągnięcia poprzez wieszanie na tablicach szkolnych dyplomów i gratulacji oraz wyczytywanie na uroczystościach szkolnych imion i nazwisk uczniów wyróżnionych za wybitne osiągnięcia edukacyjne, co jest zadaniem realizowanym przez szkołę w interesie publicznym. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. e RODO. c) W celu promowania osiągnięć szkoły oraz jej uczniów, na podstawie zgody wyrażonej przez rodzica/opiekuna prawnego, szkoła może publikować informacje o sukcesach uczniów na stronie internetowej szkoły - art. 6 ust. 1 lit. a RODO. Powierzenie i udostępnienie danych osobowych. a) Dane osobowe mogą być przetwarzane przez podmioty, z którymi Administrator danych zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie obsługi informatycznej, prawnej, księgowej, ochrony osób i mienia lub ochrony danych osobowych. b) Dane osobowe mogą być przetwarzane przez podmioty, którym Administrator danych osobowych udostępnia dane osobowe na podstawie przepisów prawa, w szczególności organom ścigania, organom kontrolnym, organom systemu ubezpieczeń społecznych, NFZ, innym jednostkom gminnym, powiatowym, oświatowym. c) Administrator danych osobowych na podstawie zgody wyrażonej przez rodziców/opiekunów prawnych może udostępnić dane osobowe takie jak: imię i nazwisko dziecka, informację o osiągnięciach oraz wynikach konkursów Radzie Rodziców działającej przy Państwowej Szkole Muzycznej I st. nr 2 im. Fr. Chopina w Warszawie w celu realizowania przez Radę Rodziców zadań ujętych w regulaminie Rady Rodziców. d) Dane osobowe nie będą udostępniane do państw trzecich. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów przetwarzania, tj.: a) w zakresie wypełniania obowiązków prawnych ciążących na szkole zgodnie z wymogami określonymi w źródłach prawa; b) w zakresie przetwarzania objętego zgodą przez czas obowiązywania zgody. str. 3

4 Posiada Pani/Pan prawo do: a) dostępu do swoich danych osobowych; b) sprostowania danych; c) usunięcia danych; d) ograniczenia przetwarzania danych osobowych; e) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania; f) przenoszenia danych osobowych; g) wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych; h) cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie tej zgody przed jej cofnięciem w granicach określonych przez przepisy prawa. Dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH zał. nr 3 1. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka kandydującego do PSM I st. Nr 2 im. Fryderyka Chopina w Warszawie) w indywidualnym i grupowym badaniu predyspozycji do kształcenia muzycznego. 2. Podanie przez Panią / Pana danych osobowych wskazanych we wniosku o przyjęcie do szkoły jest wymogiem ustawowym i warunkiem koniecznym do przeprowadzenia rekrutacji. Dane osobowe zawarte we wniosku i załącznikach przetwarzane będą przez Państwową Szkołę Muzyczną I stopnia nr 2 im. Fryderyka Chopina w Warszawie w celu przeprowadzenia rekrutacji oraz w związku z funkcjonowaniem szkoły, na podstawie przepisów odnoszących się bezpośrednio do funkcjonowania oświaty, m.in. ustawy z dnia 7 września 1991 r. o Systemie oświaty, ustawy z dnia 16 grudnia 2017r. Prawo oświatowe, ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej oraz rozporządzeń do ww. ustaw, co jest zgodne z Ogólnym Rozporządzeniem o Ochronie Danych Osobowych Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 3. Potwierdzam prawdziwość zamieszczonych w przedłożonych dokumentach danych. 4. W razie przyjęcia mojego dziecka do PSM I st. nr 2 w Warszawie, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., wyrażam zgodę na publikowanie informacji o sukcesach szkolnych mojego dziecka na stronie internetowej szkoły. str. 4

5 ZGODA NA PUBLIKOWANIE OSIĄGNIĘĆ zał. nr 4 Wyrażam zgodę na publikowanie przez Państwową Szkołę Muzyczną I st. nr 2 im. Fryderyka Chopina w Warszawie na stronie internetowej szkoły informacji o sukcesach mojego dziecka..., (imię i nazwisko dziecka) w celu prezentowania osiągnięć dydaktycznych i promocji szkoły. Niniejsza zgoda obowiązuje do momentu jej odwołania. data... czytelny podpis składającego oświadczenie W każdej chwili na Pani/Pan prawo cofnąć zgodę na publikowanie informacji o sukcesach dziecka na stronie internetowej, w sekretariacie szkoły. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Administratorem danych osobowych Pani/Pana dziecka jest Państwowa Szkoła Muzyczna I st. nr 2 im. Fryderyka Chopina z siedzibą w Warszawie przy ul. Namysłowskiej 4. W szkole został wyznaczony Inspektor Ochrony Danych, z którym skontaktować można się drogą mailową iod.psm@gmail.com Publikowanie informacji o sukcesach ucznia na stronie internetowej odbywać się będzie na podstawie niniejszej zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO 1 ) Szkoła będzie publikować na stronie następujące kategorie danych osobowych: podstawowe dane identyfikacyjne (imię nazwisko, klasa); informacje o sukcesach w konkursach, festiwalach i przesłuchaniach. Dane osobowe będą przetwarzane przez szkołę do czasu wycofania zgody. Szczegółowe informacje na temat przetwarzania danych osobowych Pani/Pana dziecka znajdują się na szkolnej tablicy ogłoszeń. 1 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119, s. 1). str. 5