Zgłoszenie dziecka do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej na rok szkolny 2018/2019

Transkrypt

1 Regulamin rekrutacji do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie Strona 1 z 9 Załącznik nr 1 zgłoszenie dziecka do szkoły podstawowej Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica / opiekuna prawnego kandydata.. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres szkoły, do której składane jest zgłoszenie Zgłoszenie dziecka do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej na rok szkolny 2018/2019 Proszę o przyjęcie mojego dziecka... do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna 7. I. Dane osobowe kandydata i rodziców: Dane osobowe dziecka PESEL W przypadku braku PESEL proszę wpisać serię i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:. Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka

2 Regulamin rekrutacji do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie Strona 2 z 9 Adres zameldowania dziecka Dane osobowe matki / opiekunki prawnej Opiekun: jest rodzicem jest opiekunem prawnym Adres zamieszkania matki / opiekunki prawnej i jej dane kontaktowe adres poczty elektronicznej nr telefonu Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego Opiekun: jest rodzicem jest opiekunem prawnym Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego i jego dane kontaktowe adres poczty elektronicznej nr telefonu

3 Regulamin rekrutacji do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie Strona 3 z 9 II. Oświadczenia: 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane zgodne są ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w formularzu Zgłoszenia. 2. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w formularzu Zgłoszenia, w systemach informatycznych szkoły oraz organu prowadzącego szkołę. 3. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacjach podanych w formularzu, niezwłoczne złożę pisemne sprostowanie w sekretariacie Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna 7. III. Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna Niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego prowadzenia procedury rekrutacji do szkół podstawowych oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły oraz zadań organu prowadzącego szkołę. 3. Przysługuje mi prawo do dostępu do treści moich danych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły. 4. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu..... (, data) (podpis rodzica / opiekuna prawnego)

4 Regulamin rekrutacji do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie Strona 4 z 9 Załącznik nr 2 wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica / opiekuna prawnego kandydata.. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres szkoły, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej na rok szkolny 2018/2019 Proszę o przyjęcie mojego dziecka... do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna 7. I. Dane osobowe kandydata i rodziców: Dane osobowe dziecka PESEL W przypadku braku PESEL proszę wpisać serię i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka

5 Regulamin rekrutacji do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie Strona 5 z 9 Adres zameldowania dziecka Dane osobowe matki / opiekunki prawnej Opiekun: jest rodzicem jest opiekunem prawnym Adres zamieszkania matki / opiekunki prawnej i jej dane kontaktowe adres poczty elektronicznej nr telefonu Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego Opiekun: jest rodzicem jest opiekunem prawnym Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego i jego dane kontaktowe adres poczty elektronicznej nr telefonu

6 Regulamin rekrutacji do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie Strona 6 z 9 II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjecie kandydata do publicznych szkół podstawowych: 1 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjecie kandydata do więcej niż jednej publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 1. Pierwszy wybór Drugi wybór Trzeci wybór III. Oświadczenia: 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane zgodne są ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w formularzu Zgłoszenia. 2. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w formularzu Zgłoszenia, w systemach informatycznych szkoły oraz organu prowadzącego szkołę. 3. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacjach podanych w formularzu, niezwłoczne złożę pisemne sprostowanie w sekretariacie Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna 7. IV. Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna Niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego prowadzenia procedury rekrutacji do szkół podstawowych oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły oraz zadań organu prowadzącego szkołę. 3. Przysługuje mi prawo do dostępu do treści moich danych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły. 4. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu..... (, data) (podpis rodzica / opiekuna prawnego) 1 Zgodnie z art. 150 ust. 1, pkt 5 Ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych publicznych szkół podstawowych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

7 Regulamin rekrutacji do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie Strona 7 z 9 Załącznik nr 3 oświadczenie rodzica kandydata o spełnieniu kryteriów Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica / opiekuna prawnego kandydata.. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres szkoły, do której składane jest oświadczenie Imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego Adres zamieszkania Oświadczenie Ubiegając się o przyjęcie mojego syna / córki..... do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna 7 w roku szkolnym 2018/2019 oświadczam, że: I. Spełniam / nie spełniam kryteria brane pod uwagę w postępowaniu rekrutacyjnym Lp. Kryterium Tak / Nie 1. Rodzeństwo kandydata w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, będzie uczęszczało do tej szkoły 2. Wielodzietność rodziny kandydata 3. Kandydat jest objęty kształceniem specjalnym 4. Niepełnosprawność w rodzinie kandydata 5. Kandydat jest absolwentem oddziału przedszkolnego w tej szkole Do oświadczeń o spełnieniu kryteriów (pkt 3 i 4) należy dołączyć kopię dokumentów poświadczonych za zgodność z oryginałem. Przy składaniu kopii należy przedstawić do wglądu oryginały tych dokumentów.

8 Regulamin rekrutacji do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie Strona 8 z 9 II. Oświadczenia: 1. Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Niniejszym wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w formularzu oświadczenia, w systemach informatycznych szkoły oraz organu prowadzącego szkołę. 3. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych do szkoły. 4. Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacjach podanych w formularzu oświadczenia, niezwłoczne powiadomię o niej w formie pisemnej w sekretariacie Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie- Jeziornie, ul. Szkolna 7. III. Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna 2. Niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego prowadzenia procedury rekrutacji do szkół podstawowych oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły oraz zadań organu prowadzącego. 3. Przysługuje mi prawo do dostępu do treści moich danych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły. 4. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu..... (, data) (podpis rodzica / opiekuna prawnego)

9 Regulamin rekrutacji do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie Strona 9 z 9 Załącznik nr 4 potwierdzenie woli przyjęcia dziecka do szkoły podstawowej Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica / opiekuna prawnego kandydata.. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor Nazwa i adres szkoły, do której składane jest potwierdzenie woli Potwierdzenie woli przyjęcia dziecka do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej na rok szkolny 2018/2019 Potwierdzam wolę zapisu dziecka:... (imię i nazwisko dziecka) numer PESEL dziecka... do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna 7, do której zostało zakwalifikowane do przyjęcia..... (, data) (podpis rodzica / opiekuna prawnego)