Pełne dane adresowe Wykonawcy/Wykonawców

Transkrypt

1 DA Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY Pełne dane adresowe Wykonawcy/Wykonawców Nazwa (firma)/imię i nazwisko.... Adres Nr NIP Nr KRS Adres do korespondencji.. Nr telefonu/nr faksu OSOBA/Y UMOCOWANA/E (UPRAWNIONA/E) DO REPREZENTOWANIA WYKONAWCY: Imię i nazwisko Nr telefonu Adres Podstawa umocowania do reprezentowania Wykonawcy (np. pełnomocnictwo lub inny dokument) Oferuję/emy zrealizowanie przedmiotu zamówienia pn. Dostawa specjalistycznych narzędzi i sprzętu do wspomagania terapii dzieci współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej - Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata , za: Cena netto : zł VAT.. zł Cena brutto : zł Słownie :.. zgodnie z wymogami i zakresem określonym w Zaproszeniu, według poniższego zestawienia: LP Opis narzędzi i sprzętu wraz z minimalnymi wymaganiami i parametrami lub funkcjami Ilość Cena jednostkowa netto Cena netto Vat * % Cena brutto 1 2 3= 1*2 4 5=3+4 I. Specjalistyczne narzędzia do i sprzęt do wspomagania terapii dzieci ze specjalnymi potrzebami 1 Zestaw 10 piankowych kształtek rehabilitacyjnych wykonanych z poliuretanu; wym. najmniejszy 30x30x15cm, wym. największy 30x30x90cm 2 Poduszka równoważna do terapii i rehabilitacji dziecka, wym. 6x61x40 cm, waga max.2 kg, wykonana na materiału odpornego na rozwój grzybów i bakterii, posiadająca deklarację zgodności normą 93/94 dla I 1

2 klasy Urządzeń Medycznych. 3 Zestaw sensorycznych dysków z wypustkami wspomagającymi koordynację ruchową, rozwijającymi sensorykę stóp; wym. 8x16 cm. Ilość sztuk w zestawie minimum 4 szt. 4 Zestaw kamieni wspomagających koordynację ruchową - Różnorodne kolorystycznie i wielkościowo stopnie z tworzywa sztucznego, imitujące prawdziwe kamienie wspomagające koordynację ruchową, posiadające zabezpieczenie przed przesuwaniem się podczas ćwiczeń. Ilość sztuk w zestawie - 6. Wymiary: 3 o wym.36x8,5cm; 3 o wym. 25x4,5 cm. Max. obciążenie 100 kg +-5% 5 Zestaw sensorycznych kwadratów rozwijających percepcję wzrokową. Narzędzia sensoryczne wspomagające obserwację zniekształconych odbić w lustrach lub oglądania otoczenia przez pryzmat zmieniających się kolorów. Zestaw powinien zawierać minimum: 7 kwadratów w następujących kolorach: czerwony, żółty, zielony, niebieski, lupę, lustro płaskie, lustro wklęsłe/wypukłe; Wym. 14 x 14 x 3 cm 6 Zestaw dysków sensorycznych z fakturami. W skład zestawu wchodzi: 5 dysków o śr.11 cm +-5%, 5 dysków o śr.27cm +-5%. Dyski wykonane z łatwo zmywalnej gumy. Elementy musza posiadać różne faktury i kolory. Zestaw musi zawierać opakowania do przechowywania dysków oraz opaskę na oczy. 7 Dysk sensoryczny z wypustkami (specjalnie wyprofilowane kolce o dwóch różnych grubościach i gęstości), dwustronny, do ćwiczeń równowagi, śr. 33 cm, maksymalne obciążenie 225 kg +- 5%, 8 Pełzak wspomagający motorykę dziecka z wyprofilowaną, podniesioną tylną częścią oraz zwężonym przodem. Wyposażony w kółka z podwójnymi łożyskami kulkowymi, schowanymi w podstawie, boki zwężone pełniące rolę uchwytów chroniące ręce przed uderzeniem. Wym. 56 x 37 x 14 cm +-5%, max. obciążenie 100 kg+-5% 9 Zestaw śladów z fakturą odwzorowujące odbicie dłoni i stóp do ćwiczeń sensorycznych. Kolory różnokolorowe. Liczba sztuk w zestawie 12 sztuk dłoni (6 par) oraz 12 sztuk stóp (6 par). Wymiary 9cm x 23cm stopy, 19x19cm dłonie tolerancja wielkości +- 5% Materiał guma o chropowatej powierzchni. 10 Zestaw obręczy aktywnych typu ringo wykonanych z tworzywa. W skład zestawu wchodzi 6 sztuk obręczy o śr cm Kolor różne 11 Woreczki z grochem wykonane z tkaniny łatwo zmywalnej. Wymiary 10x10 cm; Kolory różne 12 Ringo sensoryczne - Komplet kolorowych obręczy z wypustkami do masażu oraz ćwiczeń dłoni (ściskanie, skręcanie). Każde ringo wykonane jest z materiału o różnej twardości. Zestaw musi zawierać minimum 3 1kpl. 2 kpl. 2szt 4 kpl. 10 szt. 2

3 ringo (miękkie, średnie, twarde) - śr. ok. 15 cm o przekroju 3 cm, materiał kauczuk. 13 Zestaw kształtek rehabilitacyjnych piankowych, o wym.360cm x 660 cm +- 5%, składający się z: bazy spinającej wysokiej - 4 szt. walca - małego materaca - 4 szt. schodów - kostki z otworem - zjeżdżalni - belki spinającej kształtki - kolor różne kolory elementów, 14 Drabinka gimnastyczna wraz z zaczepami do zamontowania przy ścianie, wykonana z drewna, lakierowana, o gładkiej powierzchni. Wym. 90 cm x256 cm +-5% 15 Składana trampolina z poręczą wspomagająca koordynację i prawidłową postawę ciała. śr.100 cm, powierzchnia do skakania 75cm +-5%, wysokość od ziemi 22 cm +- 5%, max. obciążenie 45 kg+- 5%, uchwyt na wysokości ok 83cm. 16 Piłka z PCV, której jedna półkula pokryta jest wypustkami, a druga półkula gładka, śr. 75 cm+- 5%, kolor - nie określono barwa jednolita, 17 Piłka z PCV, której jedna półkula pokryta jest wypustkami, a druga półkula gładka, śr. 85 cm +-5% kolor - nie określono barwa jednolita, 18 Komplet kolorowych piłeczek sensorycznych, które świecą podczas odbijania ich. Komplet składa się z 4 sztuk piłek o śr. 7 cm+-5%, 19 Srebrne kule sensoryczne, o śr. 6 cm, 8 cm, 10 cm i 15 cm. Materiał stal nierdzewna; Kolor metaliczny. 20 Gumowa piłka świecąca z brokatem do terapii sensorycznej. Średnica 6,5 cm+-5% 21 Piłka z wypustkami typu jeżyk do śr.5,4 cm+-5% terapii sensorycznej 22 Piłka z wypustkami typu jeżyk do śr.6,6 cm+-5% terapii sensorycznej 23 Piłka z wypustkami typu jeżyk do śr.12 cm+-5% terapii sensorycznej 24 Zestaw piłek sensorycznych w różnych kolorach wykonanej z lycry, zawierająca w części siatkę, wypełnionych małymi elementami z pianki, średnica piłki 13 cm+-5%. Ilość sztuk w zestawie 6 szt. 25 Zestaw półkul percepcyjnych, transparentnych, wykonanych z akrylu, o średnicy 5cm +-5%. Zestaw powinien zawierać minimum - 8 półkul; Kolory różne. 26 Zestaw piłeczek sensorycznych z wypustkami wypełnionych kolorowymi kulkami. Zestaw musi zawierać minimum 3 sztuki o śr. 8 cm.+-5% 27 Tunele do ćwiczeń równowagi wykonane z tworzywa sztucznego, kolorowy śr.46 cm, dł.280 cm +-5% 2 kpl. 3

4 28 Tunele do ćwiczeń równowagi wykonane z tworzywa sztucznego, kolorowy śr.46 cm, dł.180 cm +- 5% 29 Interaktywna kostka dźwiękowa, wym. od 15cmx15cmx12 cm do 16,5cm x16,5cmx12,5 cm 30 Pas zapinany na rzepy, z naszytymi 10 dzwonkami o dł.83 cm+-5% 31 Zestaw klocków miękkich transparentnych. materiał tworzywo sztuczne. Zestaw powinien zawierać minimum - 50 szt. klocków 32 Zestaw akrylowych plamy transparentnych do ćwiczenia percepcji wzrokowej. Komplet musi zawierać minimum 10 sztuk plam w różnych kolorach podstawowych w tym również przezroczystą, białą, czarną i lustrzaną. Średnica plam - 15 cm+-5% 33 Zestaw minimum 25 obrazków fakturowych (podzielonych na 5 grup powiązanych tematycznie np. zabawki, jedzenie, ubrania, zwierzęta, przedmioty codziennego użytku ) wykonanych z płyty MDF o wymiarach 13x16 cm +-5%. Wymagane minimum 3 rodzaje faktury: pluszowa, aksamitna i gładka. 34 Pomoc edukacyjna do stymulacji percepcji i uwagi słuchowej. Przykładowy zestaw pomocy musi zawierać dwa pakiety - dla nauczyciela i dla dziecka. Komplet powinien składać się z: 108 tabliczek z obrazkami o wym. 6 x 6 cm 108 tabliczek z podpisami o wym. 6 x 2 cm 108 białych kwadratów o wym. 3 x 3 cm 108 białych, płaskich prostokątów o wym. 6 x 2 cm 108 białych, wąskich prostokątów o wym. 1,5 x 3 cm 1 szarej planszy A3 35 Pomoc dydaktyczna typu onomatopeje Wieloelementowa pomoc dydaktyczna służąca do terapii opóźnionego rozwoju mowy składająca się z 2 typów kart. Karty typu Piotruś mające na celu zapoznanie dziecku z dźwiękami i odpowiadającymi im rysunkami, a dołączone do nich paski z sekwencjami symboli dźwięków są materiałem do ćwiczeń pamięci słuchowej. Komplet powinien składać się z : kart typu Piotruś (4 serie: np. zwierzęta domowe, dzikie zwierzęta, przyroda/otoczenie, dźwięki wydawane przez człowieka); - kart do ćwiczeń sekwencji słuchowych o wym. 29,7 x 10 cm podzielonych na 3 poziomy: 2 onomatopeje - 15 kart, 3 onomatopeje - 10 kart, 4 onomatopeje - 6 kart 36 Pacynka terapeutyczna typu Lena. Pacynka powinna mieć otwór z tyłu głowy i workowate ręce, w których powinny zmieścić się zarówno dłonie dziecka, jak i osoby dorosłej. Wym. 70 cm x 12 cm x 15 cm+-5% 37 Komplet 10 sztuk pacynek terapeutycznych reprezentujących różne zawody. Pacynki powinny być wykonane z przyjemnego w dotyku, miękkiego materiału, natomiast ich ubrania powinny zostać wykonane np. z filcu. 3 szt. 4 kpl. 4

5 Wysokość pacynek od 26 cm do 28 cm+-5% 38 Komplet 6 sztuk pacynek terapeutycznych reprezentujących emocje ludzi np uśmiechnięta, smutna, przestraszona, zła, neutralna, zdziwiona. Wysokość pacynek od 26 cm do 28 cm +-5% 39 Gra logopedyczna dla dzieci z zaburzeniami mowy. Gra powinna składać się ze śmigła, które dziecko po podmuchu musi umieścić w odpowiednim polu. 40 Zestaw do rozwijania mowy dziecka, składający się z dwóch zestawów talii kart o różnej tematyce : np. zabawki, jedzenie, ciało, zawody, owoce, warzywa, osoby. W każdej talii powinno znajdować się 27 kart: 13 par obrazków, które różnią się pomiędzy sobą co najmniej jednym szczegółem oraz karta "Piotruś". W skład kompletu powinno wchodzić: 8 talii kart o wym. 5,3 x 8,5 cm +-5% 41 Zestaw 25 kolorowych kształtek rehabilitacyjnych z miękkimi przeszkodami oraz materacem. Wymiary kształtek od 20cmx20cmx10cm do 30x30x20 cm 42 Zabawka do balansowania mająca służyć do pomocy w rozwoju równowagi i koordynacji. Zabawka powinna umożliwić siedzenie dziecka w środku i umożliwić kołysanie lub obracanie. Po odwróceniu zabawki powinna spełniać funkcję podestu do wspinaczki lub mini tunelu. Wymiary 65 x 45 cm +- 5%, maksymalne obciążenie 50 kg 43 Materac z granulatem 160 cmx200 cm +- 5%, wykonany z wytrzymałego na tarcie, łatwo zmywalnego materiału osobowy wózek do przewożenia dzieci. Maksymalne obciążenie 100 kg. waga max. 45 kg. Zdejmowane pokrowce oraz pasy bezpieczeństwa. Obracane przednie koła o 360 stopni. 45 Paleta muzyczna do ćwiczeń z dziećmi z niepełnosprawnościami. Paleta powinna intensyfikować odbiór bodźców oraz wspierać rozwój dziecka. Paleta powinna zawierać 64 nagrane dźwięki podzielone na 8 grup. Każda grupa powinna składać się z 8 różnych dźwięków, po jednym do każdego przycisku odtwarzania. 8 Grup dźwięków powinny zawierać niemodyfikowalne nagrania. Kolejna grupa dźwięków powinna służyć do samodzielnego nagrywania do ośmiu wiadomości dźwiękowych. Czas trwania jednej grupy dźwięków powinien wynosić ok. 5 minut. Paleta powinna zawierać 8 kolorów odpowiadających kolejno innej grupie dźwięków: np. odgłosy zwierząt, pojazdów, wykonywanych zawodów, dźwięki miasta, domu, dźwięki wydawane przez ludzi, związane z higieną. Do zestawu powinien być dołączony mikrofon, zasilacz oraz karta pamięci. Paleta powinna posiadać otwory na śruby i umożliwić 4 kpl. 3 szt. 5

6 przymocowanie do ściany. Wymiary 53 x 40 x 6,5 cm +- 5% 46 Komplet kart do ćwiczeń motoryki narządów artykulacyjnych do codziennego wykonywania wraz z zestawem ćwiczeń usprawniających motorykę narządów mowy. W skład kompletu powinny wchodzić minimum 4 zestawy po 10 kart o wym. 9x9 cm+-5% 47 Wibrator logopedyczny typu kotek i myszka. W skład kompletu powinny wchodzić : wibrator, 3 łopatki, 2 gryzaki. 48 Wibrator logopedyczny składający się z nasadki typu słoń oraz wibratora. Wymiary 8 x 22 cm +- 5% 49 Gryzak służący do ćwiczenia gryzienia i żucia bez ryzyka zadławienia oraz zwalczania m. in. niechęci do jedzenia i nawyku zgrzytania. Materiał - sprężyste tworzywo, Wymiary. długość boku 9 cm +-5% 50 Gryzak fakturowany służący do rozwijania umiejętności żucia i gryzienia poprzez kształcenie siły i stabilności żuchwy oraz łagodzenia objawów ząbkowania i podrażnienia dziąseł Wymiary 13 cm x 6 cm +-5%. 51 Konstrukcja na akcesoria sensoryczne w kształcie sześcianu. Materiał belki z drewna bukowego. Na wierzchniej stronie każda z górnych belek powinna zawierać po 11 otworów o śr. 2,5 mm w odstępach co 9,3 cm. Wym. 120 x 120 x 120 cm+-5% 52 Zestaw drewniana piramidka do układania różnego rodzaju wzorów. Zestaw powinien składać się z pięciu drewnianych pudełeczek, które będzie można układać jedno na drugim tworząc piramidkę lub wkładać jedno w drugie. Drewniane elementy powinny mieć otwory, do których powinny pasowywać klocki o różnych kształtach. Wymiary 25,5 x 15 x 26,5 cm +- 5% 53 Taśma rehabilitacyjna wykonana z lateksu do przeprowadzenia terapii z progresywnym oporem. Wymiary 150 x 15 cm, grubość 0,35 mm +- 5% 54 Taśma rehabilitacyjna wykonana z lateksu do przeprowadzenia terapii z progresywnym oporem. wymiary 150 x 15 cm, grubość 0,45 mm +- 5% 55 Gumowy wałek z wypustkami do masażu i rehabilitacji rozmiar średnica: 5 cm x 16 cm +- 5% materiał PCV pokryty wysokogatunkową pianką typu EVA. 56 Ławka gimnastyczna Ławka powinna spełniać normę PN-N Powinna być wykonana z drewna sosnowego 1 klasy. Ławka powinna posiadać 4 nogi z drewna posiadające stopki ochronne z gumy niebrudzącej podłoże. Całość konstrukcji ławki powinna być wzmocniona ocynkowanymi kształtownikami stalowymi, 2 kpl. 3 szt. 3 szt. 5 szt. 6

7 zapewniającymi stabilność oraz bezpieczeństwo eksploatacji. Wszystkie krawędzie elementów powinny być zaokrąglone. Długość 2 m +-5%. 57 Mata rehabilitacyjna z antybakteryjną powłoką Sanitized mająca na celu eliminację rozwój grzybów i bakterii niszczących strukturę pianki. Mata powinna być odporna na działanie wody i wilgoci. Wym.185 cm x 100 cm x 15 mm (różnica w szerokości do ok.±3 cm, różnica w długości do ok. ±5 cm), waga 3,8 kg +- 5%. 58 Fotelik rehabilitacyjny obrotowy przeznaczony dla dzieci i młodzieży ze znacznymi deficytami w obrębie narządu ruchu. Produkt powinien być wykonany z ekologicznych, bezpiecznych materiałów. Kamizelka bezpieczeństwa i pas biodrowy powinny być wyposażone w zapięcia typu chwyć i pociągnij - umożliwiające błyskawiczne i dokładne zabezpieczenie dziecka w urządzeniu. Boki fotelika powinny odzwierciedlać kształt zebry. PODSTAWOWE WYPOSAŻENIE STANDARDOWE : - Stelaż z kołami jezdnymi wyposażonymi w hamulce, - Regulowane podnóżki ze stopkami i pasami stabilizującymi stopy, - Regulowane w dwóch płaszczyznach prowadnice podnóżka, - Siedzisko, - Poduszka siedziska, - Klin odwodzący uda, - Oparcie pleców, - Poduszka oparcia pleców, - Pas biodrowy, - Peloty piersiowe, - Kamizelka, - Zagłówek, - Podłokietniki, - Stolik. Wymiary fotelika: szer.45 cm, dł. 65 cm, wys.96 cm, waga 18 kg +- 5%. 59 Lutro rehabilitacyjne przeznaczone do weryfikacji prawidłowej postawy ciała pacjenta. Wymiary wys.160 cm, szer.70 cm. +-5% 5 szt. II. Specjalistyczne pomoce i narzędzia do rozpoznawania i wspierania potrzeb rozwojowych i edukacyjnych oraz prowadzenia zajęć opiekuńczo-wychowawczych 1 Piasek kinetyczny w kolorach np.: niebieski, fioletowy, czerwony, żółty, zielony. 10 op. Opakowanie 750 g 2 Tacki do piasku kinetycznego 2 kpl. 3 Poduszka w kształcie kwiatka, wykonana z miękkiej tkaniny. Wym. 40cmx40cmx10 cm +-5% 4 Kącik relaksacyjny o wym. 108 cm x 75cm x 68 cm z materacem wys.5 cm., oraz dachem o śr.49 cm, wyposażony w elementy sensoryczne. 7

8 5 Labirynt manipulacyjny na drewnianej podstawie z różnokolorowymi koralikami nałożonymi na kolorowe pręty. Wym.40x12x40 cm +-5% 6 Zabawka do rozwoju integracji sensorycznej składająca się z czterech pudełek z kolorowymi (np. niebieskimi, czerwonymi, żółtymi, zielonymi) drewnianymi walcami. W każdym pudełku powinny znajdować się po dziesięć walców w jednym kolorze. Wym. 28 x 28 x 9 cm +-5% 7 Stół z siedziskami dla 4 dzieci, z funkcją huśtawki z ławeczkami, o przyjaznym dla dziecka kształcie np. duszka. Wymiary 115,5 x 69 x 56 cm +-5% 8 Zestaw drewnianych klocków w kształcie zwierzątek np. króliczków. Zabawka zręcznościowa, której użytkowanie polega na budowie wieży i innych konstrukcji. Zestaw powinien zawierać minimum 12 drewnianych klocków o wym. 6 x 6 x 1,5 cm +-5% Kolory różne kolory (np. po 3 czerwone, żółte, jasnoniebieskie i szare).oraz co najmniej 5 dwustronnych kart z przykładowymi konstrukcjami. 5 szt. III. Kącik zabaw do wspomagania motoryki większej dziecka 1 Kącik zabaw służący wspomaganiu motoryki większej dziecka typu łódź podwodną. Kącik powinien być wykonany ze sklejki i płyty laminowanej oraz drewna. Zabawka powinna być wyposażona w materac typu fala, po której dziecko może np. zjeżdżać lub wspinać się. Zabawka powinna zawierać minimum przesuwanki, okienko i podesty pokryte wykładziną. Tunel powinien być pokryty pleksi. Wymiary elementów z tolerancją +-5%: - tunel o śr. 50 cm i dł. 57 cm - wym. modułu fali 66 x 122 x 43 cm - wym. modułu z wykładziną 66 x 110 x 43 cm - wym. podestów 76 x 76 cm - wys. podestów 32 cm - wym. całkowity 207 x 198 x 125 cm RAZEM CAŁE ZAMÓWIENIE - - *W kolumnie Vat% należy wskazać stawkę podatku Vat w ujęciu procentowym (%). Jednocześnie : Oświadczam/y, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty niezbędne do zrealizowania zamówienia z należytą starannością i zgodnie z wymaganiami określonymi przez Zamawiającego. **Wykonawca informuje, że (właściwe zakreślić): wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów lub usług (w zależności od przedmiotu zamówienia):. Wartość towaru lub usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to zł netto. W przypadku, gdy Wykonawca nie zaznaczy właściwego przyjmuje się, że wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. 8

9 ** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku: - wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów, - mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy o podatku od towarów i usług, importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez Zamawiającego przy porównywaniu cen ofertowych podatku VAT. 1. Oświadczam/y, że przedmiot zamówienia, posiada wymagane prawem atesty bądź certyfikaty i jest przeznaczony do użytkowania dla dzieci do lat 3. Specjalistyczne narzędzia i sprzęt do wspomagania terapii dzieci ze specjalnymi potrzebami, mogą być użytkowane wyłącznie we wspomaganiu terapii prowadzonej przez specjalistę. 2. Oświadczam/y, iż udzielam/y gwarancji na okres 24 miesięcy dla dostarczonego sprzętu, liczonej od daty jego odbioru potwierdzonego protokołem odbioru bez uwag. 3. Oświadczam/y, że wskazana cena obejmuje cały koszt wykonania przedmiotu zamówienia określony w ogłoszeniu i załącznikach, uwzględnia wszelkie koszty towarzyszące niezbędne do prawidłowego zrealizowania całości zamówienia. 4. Akceptuję/my wymagany przez Zamawiającego termin wykonania zamówienia, tym samym zobowiązuję się do wykonania całości zamówienia w terminie do 21 dni od dnia zawarcia umowy. 5. Jestem/śmy związani ofertą przez 30 dni. 6. Zobowiązuję/my się, w przypadku wybrania przez Zamawiającego mojej/naszej oferty: 6.1. zawrzeć umowę na realizację przedmiotu zamówienia, na warunkach określonych w zamówieniu, w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego, 6.2. wykonać przedmiot zamówienia zgodnie z postanowieniami umowy oraz Zaproszenia. 7. Przedkładając Zamawiającemu moja/naszą ofertę oświadczam/y że zapoznałem/liśmy się z treścią zamówienia oraz wzorem umowy i akceptuję/my je bez zastrzeżeń. 8. Oświadczam/y, że w przypadku wspólnego ubiegania się o udzielenie zamówienia ponoszę/simy solidarną odpowiedzialność za wykonanie przedmiotu umowy. 9. Oświadczam/y, że otrzymałem/liśmy wszystkie konieczne informacje do przygotowania oferty. 10. Oświadczam/y, że żadna z informacji zawarta w ofercie nie stanowi tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 11. Oświadczam/y, że wypełniłem/liśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO, (tj. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z )) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 12. Oświadczam/y, iż jestem/śmy: mikroprzedsiębiorstwem* tak nie małym przedsiębiorstwem* tak nie średnim przedsiębiorstwem* tak nie W przypadku Wykonawców ubiegających się wspólnie o zamówienie (np. konsorcjum, spółka cywilna, tj. wspólnicy spółki cywilnej) należy wymienić wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie (w przypadku spółki cywilnej należy wymienić wszystkich wspólników spółki cywilnej). 13. Załączniki: Podpis(y): L.p. Podstawa umocowania do reprezentowania Wykonawcy (np. pełnomocnictwo) Karta katalogowa fotelika rehabilitacyjnego. Pełna nazwa(y) Wykonawcy(ów) Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów) Miejscowość i data 9

10 1. 10