FORMULARZ ZAMÓWIENIA SIEDZISKA ORTOPEDYCZNEGO GALIO SIT MINI

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZAMÓWIENIA SIEDZISKA ORTOPEDYCZNEGO GALIO SIT MINI"

Transkrypt

1 GALIO Innovation Sp. z o.o.. ul. Krakowska GILOWICE tel./fax.: FORMULARZ ZAMÓWIENIA SIEDZISKA ORTOPEDYCZNEGO GALIO SIT MINI Nazwa Firmy : Imię i Nazwisko Pacjenta : Adres : Telefon : MODEL: GALIO SIT MINI - Siedzisko Ortopedyczne ROZMIAR: (na specjalne zamówienie) 1 / 6

2 WYPOSAŻENIE STANDARDOWE: - Siedzisko z regulacją głębokości, wysokości, - Oparcie z regulacją głębokości i kąta pochylenia, UWAGA!!! Zapytaj o nietypową konfigurację lub indywidualne dostosowanie do potrzeb pacjenta pod kątem jego schorzeń i deformacji - Kamizelka piersiowa stabilizująca ciało w pozycji siedzącej, - Klin odwodzący uda z regulacją głębokości oraz pianką, - Podnóżek z regulacją głębokości i wysokości, - Wyścielenie piankowe siedziska, oparcia i podnóżka, - Podstawa jezdna wyposażona w koła z hamulcem postojowym, - Podłokietniki z regulacją wysokości i kąta pochylenia, - Stolik z regulacją głębokości, wysokości, kąta pochylenia, - Zagłówek z regulacją głębokości, wysokości, regulacją boczną oraz pelotami bocznymi stabilizującymi głowę, WYPOSAŻENIE Ponad standardowe!!! Pasy Odwodzące Uda Kamizelka pełna 6 punktowa Stolik LUX z blokadą klatki piersiowej Peloty boczne indywidualnie konfigurowane kpl. Podstawka korygująca koślawość lub szpotawość stóp z pasami Pasy stabilizujące stopy Piankowe obszycie podłokietników Piankowe obszycie stolika Głośniki w zagłówku do stymulacji słuchowej na MP3/MP4 2 / 6

3 Sym Nazwa Elementu GALIO SIT MINI Rozmiar 1 w G / H Siedzisko - szerokość K Siedzisko regulacja głębokości Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w Rozmiar Indywidualny w Siedzisko regulacja wysokości od podłoża Siedzisko regulacja kąta pochylenia 10 o 10 o 10 o 10 o Siedzisko regulacja szerokości pelot Siedzisko regulacja klina Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w G / H Oparcie szerokość L I J M Oparcie wysokość minimalna Oparcie regulacja kąta pochylenia Oparcie regulacja szerokości pelot Oparcie regulacja wysokości pelot Podnóżek regulacja głębokości Podnóżek regulacja minimalnej wysokości od siedziska do podstawy podnóżka Podnóżek regulacja maksymalnej wysokości podnóżka 90 o 120 o 90 o 120 o 90 o 120 o 90 o 120 o Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w Podnóżek szerokość Rozmiar 1 w Rozmiar 2 w Rozmiar 3 w Zagłówek regulacja wysokości Zagłówek regulacja szerokości Zagłówek regulacja głębokości / 6

4 WYMIARY PACJENTA WYMIARY PACJENTA A odległość od stopy do środka rzepki I długość stopy szerokość stopy ( palce / pieta ) B odległość od stopy do środka biodra C odległość od stopy do pachy D - odległość od stopy do stawu ramiennego J odległość od stopy do zgięcia pod kolanem K odległość od zgięcia pod kolanem do pleców L odległość od siedziska do stawu ramiennego E odległość do stopy do szczytu głowy M odległość od siedziska do szczytu głowy F szerokość kolana UWAGI!!! G szerokość i obwód klatki piersiowej,( szer. / obw. ) szerokość i obwód biodra ( szer. / obw. ) H szerokość ramion UWAGI DODATKOWE!!! / 6

5 Zamówienie Ja, niżej podpisany / a... ( IMIĘ I NAZWISKO ) PESEL.. ( NUMER ) DOWÓD OSOBISTY.. ( NUMER ) Zamieszkały / a... ( ADRES ZAMIESZKANIA ) Telefon :... Składam zamówienie na Siedzisko Ortopedyczne GALIO SIT MINI ( MODEL ) Którego całkowity koszt zgodnie z powyższym Formularzem Zamówienia wynosi... ZŁ... ( SŁOWNIE ) Na poczet powyższej należności przekazuję wniosek / zlecenie NFZ o wartości...zł i / lub zaliczkę w kwocie... ZŁ...ZŁ ( SŁOWNIE ) Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Siedzisko Ortopedyczne GALIO SIT MINI jest Produkowane / Składane według indywidualnej specyfikacji i / lub służy zaspokojeniu zindywidualizowanych potrzeb Pacjenta (art. 38 pkt 3 Ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 827 z późn. zm.) i zobowiązuję się do odebrania Siedziska Ortopedycznego GALIO SIT MINI oraz uregulowania pozostałej należności w kwocie...zł... ( SŁOWNIE ) do 30 dni od momentu wydania Siedziska Ortopedycznego GALIO SIT MINI. Data i Miejscowość. NINIEJSZYM POTWIERDZAM, ŻE PODANE W ZAMÓWIENIU DANE SĄ PRAWDZIWE. Podpis Zamawiającego / Pacjenta.. Podpis przyjmującego zamówienie.. 5 / 6

6 Niniejszym : - wyrażam zgodę nie wyrażam zgody* na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki GALIO Innovation Sp. z o.o., ul. Krakowska 119, Gilowice (KRS ), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w zakresie, w jakim jest to niezbędne do realizacji Zamówienia, oraz do jego zabezpieczenia finansowego. - wyrażam zgodę nie wyrażam* zgody na umieszczenie danych osobowych w bazie danych spółki GALIO Innovation Sp. z o., ul. Krakowska 119, Gilowice (KRS ), która będzie ich administratorem, na ich przekazywanie osobom trzecim, a także na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach marketingowych. Zamawiający / Pacjent Najemca oświadcza, że został poinformowany o prawie wglądu do swoich danych i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. * zaznaczyć właściwe PODPIS ZAMAWIAJĄCEGO / PACJENTA. 6 / 6

FORMULARZ ZAMÓWIENIA SIEDZISKA ORTOPEDYCZNEGO GALIO SIT

FORMULARZ ZAMÓWIENIA SIEDZISKA ORTOPEDYCZNEGO GALIO SIT GALIO Innovation Sp. z o.o.. ul. Krakowska 119 34-322 GILOWICE tel./fax.:+48 33 865 10 59 + 48 504 257 617 biuro@galioinnovation.pl www.galioinnovation.pl FORMULARZ ZAMÓWIENIA SIEDZISKA ORTOPEDYCZNEGO

Bardziej szczegółowo

Formularz zamówienia Pionizatora GALIO STATIC P (elektryczny) (pionizacja przednia)

Formularz zamówienia Pionizatora GALIO STATIC P (elektryczny) (pionizacja przednia) Formularz zamówienia Pionizatora GAIO TATIC P (elektryczny) (pionizacja przednia) GAIO Innovation p. z o.o. ul. Krakowska 119 34-322 GIOWICE NIP 553-25-27-325 Tel. + 48 33 865 10 59 www.galioinnovation.pl

Bardziej szczegółowo

Formularz zamówienia - Wózek inwalidzki specjalny / dziecięcy VIVO

Formularz zamówienia - Wózek inwalidzki specjalny / dziecięcy VIVO Formularz zamówienia - Wózek inwalidzki specjalny / dziecięcy VIVO Innovation p. z o.o. ul. Krakowska 119 34-322 GIOWICE NIP 553-25-27-325 Tel. + 48 33 865 10 59 www.galioinnovation.pl ZAAWIAJĄCY Firma

Bardziej szczegółowo

Formularz zamówienia - Wózek inwalidzki specjalny / dziecięcy RODEO

Formularz zamówienia - Wózek inwalidzki specjalny / dziecięcy RODEO Formularz zamówienia - Wózek inwalidzki specjalny / dziecięcy RODEO Innovation p. z o.o. ul. Krakowska 119 34-322 GIOWICE NIP 553-25-27-325 Tel. + 48 33 865 10 59 www.galioinnovation.pl ZAAWIAJĄCY Firma

Bardziej szczegółowo

Formularz zamówienia wózka inwalidzkiego specjalnego GALIO CARBON

Formularz zamówienia wózka inwalidzkiego specjalnego GALIO CARBON Formularz zamówienia wózka inwalidzkiego specjalnego GALIO CARBON GALIO Innovation Sp. z o.o. ul. Krakowska 119 34-322 GILOWICE NIP 553-25-27-325 Tel. + 48 33 865 10 59 www.galioinnovation.pl ZAMAWIAJĄCY

Bardziej szczegółowo

Cena bazowa: ,-PLN

Cena bazowa: ,-PLN Data Kod Klienta Adres zamawiającego Osoba do kontaktu Informacja Inny adres dostawy Adres zamawiającego = adres dostawy Oferta Zamówienie Cena bazowa: 15 000,-PLN Szerokość siedziska D20035 D20038 D20040

Bardziej szczegółowo

Podłokietnik długi - B02. Podnóżek z regulowanym kątem nachylenia z podparciem pod łydkęb07-wersja długa, B08- wersja krótsza.

Podłokietnik długi - B02. Podnóżek z regulowanym kątem nachylenia z podparciem pod łydkęb07-wersja długa, B08- wersja krótsza. Model wózka dla osób po amputacji kończyn -A. Wersja transportowa wózka na tylnych małych kołach 12'- T30. Wersja wózka z napędem na jedną rękę dla osób z niedowładami jednej strony-hem2. Podłokietnik

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2a do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie nr 1, Obszar C Zadanie nr 1...

Załącznik nr 2a do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie nr 1, Obszar C Zadanie nr 1... Załącznik nr 2a do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie nr 1, Obszar C Zadanie nr 1 1. Imię i nazwisko Pacjenta... 2. PESEL 3. Zakres dysfunkcji narządu

Bardziej szczegółowo

Podłokietnik długi -B02. Podnóżek z regulowanym kątem nachylenia z podparciem pod łydkęb07-wersja długa, B08- wersja krótsza.

Podłokietnik długi -B02. Podnóżek z regulowanym kątem nachylenia z podparciem pod łydkęb07-wersja długa, B08- wersja krótsza. Model wózka dla osób po amputacji kończyn - A. Wersja transportowa wózka na tylnych małych kołach 12'-T30. Wersja wózka z napędem na jedną rękę dla osób z niedowładami jednej strony-hem2. Podłokietnik

Bardziej szczegółowo

KIDOO fotelik rehabilitacyjny

KIDOO fotelik rehabilitacyjny fotelik rehabilitacyjny fotelik rehabilitacyjny jest krzesełkiem terapeutycznym, które doskonale sprawdza się podczas terapii i zabawy, a także innych codziennych aktywności takich jak nauka czy spożywanie

Bardziej szczegółowo

KIDOO fotelik rehabilitacyjny

KIDOO fotelik rehabilitacyjny KIDOO fotelik rehabilitacyjny KIDOO fotelik rehabilitacyjny KIDOO jest krzesełkiem terapeutycznym, które doskonale sprawdza się podczas terapii i zabawy, a także innych codziennych aktywności takich jak

Bardziej szczegółowo

ZEBRA fotelik rehabilitacyjny

ZEBRA fotelik rehabilitacyjny Fotelik rehabilitacyjny ZEBRATM przeznaczony jest dla dzieci i młodzieży ze znacznymi deficytami narządu ruchu, które nie nabyły umiejętności samodzielnego siedzenia lub mają znaczne trudności z przyjęciem

Bardziej szczegółowo

Rączki do pchania z płynną regulacją wysokości-rh. Podnóżek z regulowanym kątem nachylenia z podparciem pod łydkę BZ8- wersja krótsza.

Rączki do pchania z płynną regulacją wysokości-rh. Podnóżek z regulowanym kątem nachylenia z podparciem pod łydkę BZ8- wersja krótsza. Wersja transportowa wózka na tylnych małych kołach 12'- T30. Adapter do zmiany połozenia koła tylnego w pionie i poziomie (tylko w modelu eclipsx4)-b113. Rączki do pchania z płynną regulacją wysokości-rh

Bardziej szczegółowo

fotelik rehabilitacyjny

fotelik rehabilitacyjny ZEBRA fotelik rehabilitacyjny ZEBRA fotelik rehabilitacyjny Fotelik rehabilitacyjny ZEBRA TM przeznaczony jest dla dzieci i młodzieży ze znacznymi deficytami narządu ruchu, które nie nabyły umiejętności

Bardziej szczegółowo

Produkt jest wynikiem wdrożenia wynalazku Mechanizm obrotowy pionizatora. ZEBRA. invento. fotelki rehabilitacyjny

Produkt jest wynikiem wdrożenia wynalazku Mechanizm obrotowy pionizatora. ZEBRA. invento. fotelki rehabilitacyjny Produkt jest wynikiem wdrożenia wynalazku Mechanizm obrotowy pionizatora. ZEBRA invento fotelki rehabilitacyjny ZEBRA invento fotelik rehabilitacyjny Fotelik rehabilitacyjny ZEBRA TM invento przeznaczony

Bardziej szczegółowo

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA, FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA, FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Załącznik 2.3 do SIWZ OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA, FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Fotele obrotowe biurowe na wyposażenie Działu Farmacji, Izby Przyjęć, Bloku Operacyjnego, Ośrodka Dziennej Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Katalog wózków 2016/2017

Katalog wózków 2016/2017 Katalog wózków 2016/2017 Wózki Comfort spełniają wymagania dla przedmiotów ortopedycznych o kodzie: P.131.01 i P.130.00 refundacja NFZ 3 000 zł i dopłata z PCPR. Wózki przeznaczone są do przewożenia dzieci

Bardziej szczegółowo

KOTEK I ZALECANY DLA DZIECI, MŁODZIEŻY U KTÓRYCH ROZPOZNANO: WYPOSAŻENIE STANDARDOWE: pionizator

KOTEK I ZALECANY DLA DZIECI, MŁODZIEŻY U KTÓRYCH ROZPOZNANO: WYPOSAŻENIE STANDARDOWE: pionizator Pionizator KOTEK I TM powstał z myślą o przedniej pionizacji dzieci, u których dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiają samodzielne przyjmowanie pozycji stojącej. Pionizacja przyczynia się do zdobywania

Bardziej szczegółowo

SLONIK. fotelik rehabilitacyjny

SLONIK. fotelik rehabilitacyjny SLONIK fotelik rehabilitacyjny fotelik rehabilitacyjny Fotelik rehabilitacyjny SŁONIK TM służy do wstępnej pionizacji dzieci w pozycji siedzącej. Prosty w budowie i obsłudze, a zarazem bardzo funkcjonalny.

Bardziej szczegółowo

Breezy 250. Mocny i wytrzymały... Nowy wygląd... Duży wybór opcji... Niezawodna obsługa gwarancyjna i pogwarancyjna...

Breezy 250. Mocny i wytrzymały... Nowy wygląd... Duży wybór opcji... Niezawodna obsługa gwarancyjna i pogwarancyjna... Breezy 250 Breezy 250 Mocny i wytrzymały... Nowy wygląd... Duży wybór opcji... Niezawodna obsługa gwarancyjna i pogwarancyjna... Breezy 250 pokazany z niestandardowymi opcjami Mocny i wytrzymały Nowa konstrukcja

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 18 do SIWZ

Załącznik nr 18 do SIWZ Załącznik nr 18 do SIWZ Pieczęć firmowa Wykonawcy PARAMETRY TECHNICZNE I EKSPLOATACYJNE STOŁY REHABILITACYJNE I DO BADAŃ Wyposażenie Liczba Nazwa i typ Producent Kraj produkcji Rok produkcji Klasa wyrobu

Bardziej szczegółowo

NOOK. fotelik rehabilitacyjny

NOOK. fotelik rehabilitacyjny fotelik rehabilitacyjny fotelik rehabilitacyjny Fotelik narożny NOOK TM pomaga dzieciom i młodzieży przyjąć prawidłową pozycję siedzącą z wyprostowanymi nogami. Co ważne pozycja taka wymusza właściwe ustawienie

Bardziej szczegółowo

PYTANIA I ODPOWIEDZI DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA O UDZIELENIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO O ZNAKU ZP 17/2016

PYTANIA I ODPOWIEDZI DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA O UDZIELENIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO O ZNAKU ZP 17/2016 PYTANIA I ODPOWIEDZI DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA O UDZIELENIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO O ZNAKU ZP 17/2016 Na podstawie art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity

Bardziej szczegółowo

HIPPO+ wózek specjalny

HIPPO+ wózek specjalny HIPPO+ HIPPO+ Wózek specjalny HIPPO+TM został wyposażony w wie le ciekawych i użytecznych rozwiązań. Idealnie nadaje się na długie spacery. Latem zapewni ochronę przed słońcem, a zimą osłoni przed wiatrem

Bardziej szczegółowo

OPOLSKI ZWIĄZEK PIŁKI SIATKOWEJ

OPOLSKI ZWIĄZEK PIŁKI SIATKOWEJ ... ( imię i nazwisko )... ( i )... ( adres zamieszkania )... OPOLSKI ZWIĄZEK PIŁKI SIATKOWEJ Wydział Sędziowski ul. Damrota 6 46-054 Opole P O D A N I E o przyjęcie na kurs podstawowy dla kandydatów na

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWY OPIS ZAMÓWIENIA

SZCZEGÓŁOWY OPIS ZAMÓWIENIA ZFE-II.042.2.5.2015 SZCZEGÓŁOWY OPIS ZAMÓWIENIA I. Zasady przeprowadzenia procedury zamówienia: 1. Zamówienie realizowane jest na podstawie art. 70 1 i 70 3 70 5 Kodeksu (Dz. U. z 2014 r. poz. 121, 827,

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Zestawu Pakiet 5 masaży kosmetycznych. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię i Nazwisko: :...

REGULAMIN Zestawu Pakiet 5 masaży kosmetycznych. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię i Nazwisko: :... REGULAMIN Zestawu Pakiet 5 masaży kosmetycznych DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię

Bardziej szczegółowo

RODZINA WÓZKÓW LIFE DANE TECHNICZNE. LIFE LIFE SA LIFE R LIFE R SA LIFE i

RODZINA WÓZKÓW LIFE DANE TECHNICZNE. LIFE LIFE SA LIFE R LIFE R SA LIFE i DANE TECHNICZNE LIFE LIFE SA LIFE R LIFE R SA LIFE i Maks. waga użytkownika: 125 kg 125 kg 125 kg 125 kg 140 kg Szerokość siedziska: 36-50 cm 36-50 cm 34-48 cm 34-48 cm 34-50 cm Głębokość siedziska: 36-50

Bardziej szczegółowo

Data urodzenia DO seria nr Wydany w dniu przez. Miejscowość / ulica Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina

Data urodzenia DO seria nr Wydany w dniu przez. Miejscowość / ulica Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina PCPR.III.702.2015 Data wpływu wniosku do PCPR w Łowiczu pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia

Bardziej szczegółowo

Dotyczy wszystkich pakietów:zaoferowany sprzęt musi być fabrycznie nowy,wymagany rok produkcji 2010.

Dotyczy wszystkich pakietów:zaoferowany sprzęt musi być fabrycznie nowy,wymagany rok produkcji 2010. Załącznik nr 3. ZESTAWIENIU PARAMETRÓW TECHNICZNYCH Dotyczy wszystkich pakietów:zaoferowany sprzęt musi być fabrycznie nowy,wymagany rok produkcji 2010. Pakiet nr 1: Wózki szpitalne różne długość całkowita:

Bardziej szczegółowo

Ręczny wózek z funkcją pionizacji elektrycznej

Ręczny wózek z funkcją pionizacji elektrycznej Ręczny wózek z funkcją pionizacji elektrycznej To jest LEVO: Dotknięcie przycisku podnosi Cię do bezpiecznej, komfortowej pozycji stojącej, by móc aktywnie uczestniczyć w codziennym życiu. W pracy, w szkole

Bardziej szczegółowo

producent nowoczesnych www.pionizatory.pl

producent nowoczesnych www.pionizatory.pl producent nowoczesnych ortopedycznych www.pionizatory.pl KATALOGprzedmiotów www.pionizatory.pl Szanowni Państwo Spis treści Pionizatory................ 3 Dalmatyńczyk............. 4 Kotek.....................

Bardziej szczegółowo

LIFTER SZCZEGÓLNIE ZALECANY W NASTĘPUJĄCYCH PRZYPADKACH: WYPOSAŻENIE STANDARDOWE: pionizator

LIFTER SZCZEGÓLNIE ZALECANY W NASTĘPUJĄCYCH PRZYPADKACH: WYPOSAŻENIE STANDARDOWE: pionizator Lifter LIFTER Pionizator statyczny LIFTER jest nowoczesnym urządzeniem rehabilitacyjnym. Pozwala pacjentowi na samodzielne spionizowanie się w urządzeniu. Możliwe jest to dzięki bardzo mocnemu siłownikowi

Bardziej szczegółowo

Produkt jest wynikiem wdrożenia wynalazku Mechanizm obrotowy pionizatora. DALMATYNCZYK invento. urządzenie wielofunkcyjne

Produkt jest wynikiem wdrożenia wynalazku Mechanizm obrotowy pionizatora. DALMATYNCZYK invento. urządzenie wielofunkcyjne Produkt jest wynikiem wdrożenia wynalazku Mechanizm obrotowy pionizatora. DALMATYNCZYK invento urządzenie wielofunkcyjne DALMATYNCZYK invento urządzenie wielofunkcyjne Urządzenie wielofunkcyjne DALMATYŃCZYK

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE. na zakup sprzętu rehabilitacyjnego

ZAPYTANIE OFERTOWE. na zakup sprzętu rehabilitacyjnego Nakło nad Notecią dnia 7..06 Sklep Medyczny "ZDROWIE" os. Kazimierza Wielkiego 6 a 89-00 Nakło nad Notecią NIP 558-3-50-45 Tel.: 5 388 00 Dane oferenta:............ ZAPYTANIE OFERTOWE na zakup sprzętu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY Stanowiący załącznik nr 1 do zapytania ofertowego nr...

FORMULARZ OFERTOWY Stanowiący załącznik nr 1 do zapytania ofertowego nr... FORMULARZ OFERTOWY Stanowiący załącznik nr 1 do zapytania ofertowego nr... z dnia 1. DANE ZAMAWIAJĄCEGO Zielone Przedszkola Sp. z o.o. Ul. Wolbromska 20 61-341 Poznań NIP: 7822446228 KRS: 0000313499 2.

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe nr 26/2013/WND-POKL.09.02.00-32-044/12

Zapytanie ofertowe nr 26/2013/WND-POKL.09.02.00-32-044/12 Szczecin, dnia 31 maja 2013 roku Zapytanie ofertowe nr 26/2013/WND-POKL.09.02.00-32-044/12 Szanowni Państwo, w związku z realizacją Projektu pt. Mam zawód i kwalifikacje mam pracę w Centrum Edukacji Ogrodniczej

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Kardio Sport podstawowa diagnostyka kardiologiczna dla osób aktywnych

REGULAMIN Programu Kardio Sport podstawowa diagnostyka kardiologiczna dla osób aktywnych REGULAMIN Programu Kardio Sport podstawowa diagnostyka kardiologiczna dla osób aktywnych DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE OSOBY

Bardziej szczegółowo

Wzór Oferty Sprzedaży Akcji OFERTA SPRZEDAŻY AKCJI TOYA S.A. Niniejszy dokument ( Oferta Sprzedaży Akcji ), pod warunkiem prawidłowego wypełnienia, stanowi odpowiedź na ofertę zakupu Akcji Toya S.A. (

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu. ...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu. ... POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA: MOPS DR 6126 /.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

LIFTER. pionizator statyczny

LIFTER. pionizator statyczny pionizator statyczny pionizator statyczny Pionizator statyczny TM jest nowoczesnym urządzeniem rehabilitacyjnym. Pozwala pacjentowi na samodzielne spionizowanie się w urządzeniu. Możliwe jest to dzięki

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Zestawu Zdrowy kręgosłup Poradnia wad postawy dla dzieci. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię i Nazwisko: :...

REGULAMIN Zestawu Zdrowy kręgosłup Poradnia wad postawy dla dzieci. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię i Nazwisko: :... REGULAMIN Zestawu Zdrowy kręgosłup Poradnia wad postawy dla dzieci DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA

Bardziej szczegółowo

Specyfikacja techniczna opis przedmiotu zamówienia

Specyfikacja techniczna opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 7 do SIWZ Specyfikacja techniczna opis przedmiotu zamówienia Wszystkie wymienione nazwy własne w niniejszym załączniku stanowią jedynie wyznacznik jakości, natomiast szkice mebli mają charakter

Bardziej szczegółowo

REHASUV ZALECANY DLA OSÓB, U KTÓRYCH ROZPOZNANO: WYPOSAŻENIE STANDARDOWE: pionizator

REHASUV ZALECANY DLA OSÓB, U KTÓRYCH ROZPOZNANO: WYPOSAŻENIE STANDARDOWE: pionizator REHASUV pionizator pionizator Lekki, bardzo mobilny i wykonany z bardzo wytrzymałych materiałów pionizator dynamiczny. Standardowo wyposażony w składane siodełko, z którego można skorzystać w każdej chwili.

Bardziej szczegółowo

UMOWA KOMPLEKSOWA SPRZEDAŻY ORAZ O ŚWIADCZENIE USŁUGI DYSTRYBUCJI ENERGII ELEKTRYCZNEJ NR BE/

UMOWA KOMPLEKSOWA SPRZEDAŻY ORAZ O ŚWIADCZENIE USŁUGI DYSTRYBUCJI ENERGII ELEKTRYCZNEJ NR BE/ UMOWA KOMPLEKSOWA SPRZEDAŻY ORAZ O ŚWIADCZENIE USŁUGI DYSTRYBUCJI ENERGII ELEKTRYCZNEJ NR BE/ dalej zwana Umową, zawarta dnia, w lokalu Sprzedawcy/ poza lokalem Sprzedawcy pomiędzy: - Sprzedawcą: Beskidzka

Bardziej szczegółowo

NOOK fotelik rehabilitacyjny

NOOK fotelik rehabilitacyjny fotelik rehabilitacyjny fotelik rehabilitacyjny Fotelik narożny pomaga dzieciom i młodzieży przyjąć prawidłową pozycję siedzącą z wyprostowanymi nogami. Dzięki anatomicznemu klinowi wyrób wymusza właściwe

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Kinezyterapia Terapia indywidualna wg metod neurokinezjologicznych/ neurofizjologicznych NDT Bobath dzieci (3 spotkania)

REGULAMIN Programu Kinezyterapia Terapia indywidualna wg metod neurokinezjologicznych/ neurofizjologicznych NDT Bobath dzieci (3 spotkania) REGULAMIN Programu Kinezyterapia Terapia indywidualna wg metod neurokinezjologicznych/ neurofizjologicznych NDT Bobath dzieci (3 spotkania) DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres

Bardziej szczegółowo

Źródła zagrożeń oraz ergonomiczne czynniki ryzyka na stanowisku wyposażonym w monitor ekranowy

Źródła zagrożeń oraz ergonomiczne czynniki ryzyka na stanowisku wyposażonym w monitor ekranowy Źródła zagrożeń oraz ergonomiczne czynniki ryzyka na stanowisku wyposażonym w monitor ekranowy Wymagania minimalne [Dz.U.1998.148.973] Minimalne wymagania bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ergonomii

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe. Zamawiający:

Zapytanie ofertowe. Zamawiający: Zapytanie ofertowe W związku z realizacją przez Wrocławskie Centrum Zdrowia Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej zadania pn. Promocja zdrowia i profilaktyki raka piersi w populacji mieszkanek

Bardziej szczegółowo

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Załącznik nr 2 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA LP Zdjęcie Opis j.m. ilość 1. Podpórka pod głowę bez podpórek bocznych stabilizujących szyję. Rozmiar dla dorosłych - długość 257 mm, szerokość 120, wysokość 92mm.

Bardziej szczegółowo

Rehabilitacja dziecięca REHABILITACJA DZIECIĘCA

Rehabilitacja dziecięca REHABILITACJA DZIECIĘCA REHABILITACJA DZIECIĘCA Thomashilfen to jedna z najbardziej znanych niemieckich firm specjalizujących się w innowacyjnych rozwiązaniach z zakresu rehabilitacji, z doświadczeniem rozwijanym od prawie 60

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego OFERTA

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego OFERTA FORMULARZ OFERTOWY Niniejszy formularz wypełnia Wykonawca OFERTA Pieczęć firmowa Wykonawcy Kurs specjalistyczny STATISTICA w ramach projektu Matematyka interaktywne studia z przyszłością Wykaz zawartości

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia. ZADANIE NR 1 PT PO WER / PT RPO WZ

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia. ZADANIE NR 1 PT PO WER / PT RPO WZ Załącznik nr 1 do Zapytania ofertowego Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia. ZADANIE NR 1 PT PO WER / PT RPO WZ Przedmiotem zamówienia jest dostawa: Siedziska obrotowego - FOTEL obrotowy 22 szt. o parametrach

Bardziej szczegółowo

Data aktywacji Programu:... Cena Programu:... Okres ważności Programu do dnia:...

Data aktywacji Programu:... Cena Programu:... Okres ważności Programu do dnia:... REGULAMIN Profilowanego Programu Diagnostycznego Choroba Niedokrwienna Serca DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE OSOBY UPRAWNIONEJ

Bardziej szczegółowo

Zaproszenie do składania ofert zapytanie o cenę. Dotyczy: dostawy i montażu urządzeń zabawowych zewnętrznych

Zaproszenie do składania ofert zapytanie o cenę. Dotyczy: dostawy i montażu urządzeń zabawowych zewnętrznych Ognisko Pracy Pozaszkolnej Ogród Jordanowski ul. Jana Kochanowskiego 1 26-900 Kozienice Tel. (48) 614-25-56 Kozienice 10.10.2016r. Zaproszenie do składania ofert zapytanie o cenę Dotyczy: dostawy i montażu

Bardziej szczegółowo

DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię i Nazwisko: :... INFORMACJE OGÓLNE

DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię i Nazwisko: :... INFORMACJE OGÓLNE REGULAMIN Pakiet FizjoOpieka - Konsultacja fizjoterapeuty z terapią manualną 60 minut DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE OSOBY

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych Nr sprawy (wypełnia PCPR)... Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych Miejscowość... Data... Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Dowód osobisty

Bardziej szczegółowo

ul. Krzywoustego 6 81-035 GDYNIA - POLSKA / POLAND Tel.: +48 58 765 71 00 Fax: +48 58 765 71 02 e-mail: info@vassilli.pl - www.vassilli.

ul. Krzywoustego 6 81-035 GDYNIA - POLSKA / POLAND Tel.: +48 58 765 71 00 Fax: +48 58 765 71 02 e-mail: info@vassilli.pl - www.vassilli. VASSILLI POLSKA Sp. z o.o. ul. Krzywoustego 6 81-035 GDYNIA - POLSKA / POLAND Tel.: +48 58 765 71 00 Fax: +48 58 765 71 02 e-mail: info@vassilli.pl - www.vassilli.pl Cat. - Polska - edycja 09/2008 - ci&lle

Bardziej szczegółowo

Krzesełka do karmienia. Wielofunkcyjne krzesełka. Rowerki. Foteliki samochodowe

Krzesełka do karmienia. Wielofunkcyjne krzesełka. Rowerki. Foteliki samochodowe Krzesełka do karmienia 1 Marka KinderKraft powstała z myślą o dziecku. Nasze produkty mają za zadania spełniać potrzeby Twojego Maluszka już od pierwszych chwil jego narodzin. Dlatego też zostały zaprojektowane

Bardziej szczegółowo

1.4. Konkurs odbywa się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej i prowadzony jest w Internecie poprzez stronę internetową

1.4. Konkurs odbywa się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej i prowadzony jest w Internecie poprzez stronę internetową REGULAMIN ZABAWY QUIZ PODRÓŻNICZY 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1.1. Konkurs nosi nazwę QUIZ PODRÓŻNICZY i jest organizowany przez Organizatora, w terminie i na zasadach określonych w treści Regulaminu (dalej:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA DZIECKA *

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA DZIECKA * Załącznik Nr 2 do Regulaminu Programu Sochaczewska Karta Mieszkańca Projekt Md Data wpływu wniosku Znak sprawy Decyzja P N z dnia Nr WNIOSEK O PRZYZNANIE / NADANIE DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH

Bardziej szczegółowo

Wnioskodawca ( proszę wypełnić czytelnie )... syn/córka... imię ( imiona ) i nazwisko nr PESEL... dowód osobisty seria... nr...wydany w dniu...

Wnioskodawca ( proszę wypełnić czytelnie )... syn/córka... imię ( imiona ) i nazwisko nr PESEL... dowód osobisty seria... nr...wydany w dniu... Nr sprawy:... Pieczątka PCPR Ciechanów Kompletny wniosek przyjęto w PCPR w dniu:... W N I O S E K o dofinansowanie osobom fizycznym ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Fotel do dializ

Fotel do dializ Fotel do dializ - 2077-4 Regulacja wysokości: Długość po rozłoŝeniu: Podstawa fotela: Szerokość: Zagłówek: Siedzisko: PodnóŜek: Wsparcie podnóŝka: Silnik: Panel sterowania: 520mm - 950mm 2130mm na kółkach

Bardziej szczegółowo

ULISES EVO. wózek specjalny

ULISES EVO. wózek specjalny wózek specjalny wózek specjalny jest doskonałą propozycją wózka spacerowego dla dzieci i młodzieży z dysfunkcjami w obrębie narządu ruchu. Szczególnie dobrze sprawdza się u pacjentów wymagających dodatkowej

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ CENOWY PAKIET C

FORMULARZ CENOWY PAKIET C /Pieczęć Wykonawcy/ Tel/fax BR-1C FORMULARZ CENOWY FORMULARZ CENOWY PAKIET C Lp. Nazwa Przedmiotu zamówienia Ilość 1 Krzesło obrotowe z podłokietnikami. Oparcie krzesła zintegrowane z siedziskiem, miękkie

Bardziej szczegółowo

1. poz. 1 zamówienia. Dostępne szerokości siedzisk: 38 cm, 42 cm, 46 cm, 51 cm. 2. poz. 2 zamowienia. Parametry techniczne łóŝka.

1. poz. 1 zamówienia. Dostępne szerokości siedzisk: 38 cm, 42 cm, 46 cm, 51 cm. 2. poz. 2 zamowienia. Parametry techniczne łóŝka. Odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania dot. Przetargu nieograniczonego na dostawę sprzętu rehabilitacyjnego i urządzeń pomocniczych dla WypoŜyczalni Sprzętu Rehabilitacyjnego. 1. poz. 1 zamówienia

Bardziej szczegółowo

Instrukcja użytkowania Bingo Fotelik rehabilitacyjny. Wydanie MG

Instrukcja użytkowania Bingo Fotelik rehabilitacyjny. Wydanie MG Instrukcja użytkowania Bingo Fotelik rehabilitacyjny Wydanie MG 05.2016 1 Spis treści 1. Wstęp... 3 2. Opis produktu... 3 3. Zastosowanie... 4 4. Przeciwwskazania... 4 5. Użytkowanie... 4 6. Bezpieczeństwo

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE 4/2017

ZAPYTANIE OFERTOWE 4/2017 Zamawiający: Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej FEL MED Sp. z o.o. ul. Szpitalna 6, 92-207 Łódź Łódź, 12.06.2017 r. ZAPYTANIE OFERTOWE 4/2017 W związku z realizacją projektu Zaopiekowani program

Bardziej szczegółowo

DALMATYNCZYK invento urządzenie wielofunkcyjne

DALMATYNCZYK invento urządzenie wielofunkcyjne DALMATYNCZYK invento urządzenie wielofunkcyjne urządzenie wielofunkcyjne Urządzenie wielofunkcyjne DALMATYŃCZYK inventotm ma szerokie zastosowanie w procesie rehabilitacji. Polecane jest zarówno dla dzieci,

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Diagnostyka Boreliozy badania podstawowe przesiewowe

REGULAMIN Programu Diagnostyka Boreliozy badania podstawowe przesiewowe REGULAMIN Programu Diagnostyka Boreliozy badania podstawowe przesiewowe DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. Pakiet Nr 3 Meble medyczne:

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. Pakiet Nr 3 Meble medyczne: Załącznik Nr 2.3 do SIWZ SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Pakiet Nr 3 Meble medyczne: L.p. Asortyment Wymiary Producent / model Ilość (szt.) Cena jednostkowa netto Stawka VAT Wartość netto (w zł)

Bardziej szczegółowo

Zarząd. 95-100 Zgierz

Zarząd. 95-100 Zgierz DANE ZGODNE Z DOWODEM OSOBISTYM WYPEŁNIA UDZIAŁOWIEC Nazwisko.. Zgierz, dnia Imię.. Adres.. TELEFON. Zarząd Towarzystwa Budownictwa Społecznego w Zgierzu Sp. z o.o. ul. Łąkowa 20 m. 1 95-100 Zgierz Zwracam

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej Zespołu Szkół Sportowych Nr 1 w Krapkowicach na rok szkolny 2015/2016 Wypełniony wniosek należy złożyć

Bardziej szczegółowo

Opis przedmiotu zamówienia:

Opis przedmiotu zamówienia: Opis przedmiotu zamówienia: Pakiet nr 1: Fotele, krzesła, taborety L.p. Nazwa artykułu J.m. Ilość 1 Krzesło konferencyjne, pokryte tkaniną podstawową: 1. metalowa lakierowana na czarno rama, 2. miękkie

Bardziej szczegółowo

OPERATOR SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO

OPERATOR SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO Szkolenie wstępne InstruktaŜ stanowiskowy OPERATOR SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO pod red. Bogdana Rączkowskiego Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE KARTY W RAMACH PROGRAMU RADZYMIŃSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA WNIOSKODAWCY Z DZIECKIEM/DZIEĆMI DO 18 ROKU ŻYCIA

WNIOSEK O WYDANIE KARTY W RAMACH PROGRAMU RADZYMIŃSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA WNIOSKODAWCY Z DZIECKIEM/DZIEĆMI DO 18 ROKU ŻYCIA Załącznik Nr 2 do Regulaminu weryfikacji uprawnień związanych z Programem Radzymińskiej Karty Mieszkańca oraz wydawania i użytkowania Radzymińskiej Karty Mieszkańca WYPEŁNIA URZĄD (PO ZŁOŻENIU WNIOSKU)

Bardziej szczegółowo

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO POiŚP POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GRODZISKU WIELKOPOLSKIM ul. Żwirki i Wigury 1 62-065 Grodzisk Wlkp. tel./fax 061 44 52 509 Data wpływu

Bardziej szczegółowo

Informacja:

Informacja: Warunkiem wzięcia udziału w Konkursie jest m.in. kompletne, prawidłowe wypełnienie i własnoręczne podpisanie formularza zgłoszeniowego składającego się z części obejmującej dane identyfikujące Uczestnika

Bardziej szczegółowo

Fotel ginekologiczny 2088 z elektryczną regulacją wysokości, oparcia i pozycji trendelenburga

Fotel ginekologiczny 2088 z elektryczną regulacją wysokości, oparcia i pozycji trendelenburga Fotel ginekologiczny 2088 Model 2088 posiada sterowaną elektrycznie: pionową kolumnę wysokości, kąt pozycji Trendelenburga / anty Trendelenburga oraz pozycję oparcia pleców. Przełączniki nożne ułatwiają

Bardziej szczegółowo

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych. Nr PLK-CRUP-./20.. zawarta w dniu r. w..., pomiędzy:

Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych. Nr PLK-CRUP-./20.. zawarta w dniu r. w..., pomiędzy: Załącznik nr 10 do Umowy nr Umowa powierzenia przetwarzania danych osobowych Nr PLK-CRUP-./20.. zawarta w dniu...-...-20... r. w..., pomiędzy: PROJEKT PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. z siedzibą w Warszawie

Bardziej szczegółowo

kredyt w rachunku bieżącym kredyt obrotowy kredytowa linia hipoteczna kredyt płatniczy kredyt inwestycyjny WNIOSEK KREDYTOWY

kredyt w rachunku bieżącym kredyt obrotowy kredytowa linia hipoteczna kredyt płatniczy kredyt inwestycyjny WNIOSEK KREDYTOWY Załącznik nr 1. do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej cz. I WNIOSEK KREDYTOWY I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy/ Imię i Nazwisko Wnioskodawcy Siedziba

Bardziej szczegółowo

Fotel do dializ

Fotel do dializ Fotel do dializ - 2077-4 Regulacja wysokości: Długość po rozłoŝeniu: Podstawa fotela: Szerokość: Zagłówek: Siedzisko: Oparcie: PodnóŜek: Wsparcie podnóŝka: Silnik: Panel sterowania: 520mm - 950mm 2130mm

Bardziej szczegółowo

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3

Bardziej szczegółowo

Nr akt: ON-6032-.../2014

Nr akt: ON-6032-.../2014 Nr akt: ON-6032-.../2014 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA SZEŚCIOLETNIEGO DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO lub KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ rok szkolny 2011/2012

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA SZEŚCIOLETNIEGO DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO lub KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ rok szkolny 2011/2012 FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA SZEŚCIOLETGO DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO lub KLASY PIERWSZEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ rok szkolny 2011/2012 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2005) Elektroniczny system ewidencji

Bardziej szczegółowo

dot.: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę łóżek rehabilitacyjnych wraz z szafkami

dot.: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę łóżek rehabilitacyjnych wraz z szafkami Rzeszów, 29.07.2014 r. AD.ZP.3810-4/2014/JJ dot.: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę łóżek rehabilitacyjnych wraz z szafkami W związku z pytaniami złożonymi do specyfikacji

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO

REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO 1. Ilekroć w Regulaminie jest mowa o: REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO 1 a) Fundacji Niepodległości należy rozumieć przez to Fundację Niepodległości z siedzibą przy ul. Bohaterów Monte Cassino 53, 20-705

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA RODZINY

WNIOSEK O WYDANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA RODZINY Załącznik Nr 1 do Regulaminu Programu Sochaczewska Karta Rodziny R Data wpływu wniosku Znak sprawy Decyzja P N z dnia Nr WNIOSEK O WYDANIE / NADANIE DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Zestawu Program kompleksowej opieki - Nadwaga i otyłość u dzieci. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię i Nazwisko: :...

REGULAMIN Zestawu Program kompleksowej opieki - Nadwaga i otyłość u dzieci. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG Imię i Nazwisko: :... REGULAMIN Zestawu Program kompleksowej opieki - Nadwaga i otyłość u dzieci DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE OSOBY UPRAWNIONEJ

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM BAŚNIOWA KRAINA W BŁASZKACH W ROKU SZKOLNYM 2016/2017

DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM BAŚNIOWA KRAINA W BŁASZKACH W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 ......, dn.... Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM BAŚNIOWA KRAINA W BŁASZKACH W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 Uwaga: Deklarację

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr... do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Załącznik Nr... do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr... do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Regulamin Portalu Pacjenta

Regulamin Portalu Pacjenta Regulamin Portalu Pacjenta I Postanowienia wstępne 1. Zgodnie z wymogami ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz.U. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.), tworzy się regulamin

Bardziej szczegółowo

Instrukcja użytkowania pionizatora dla dzieci i młodzieży Rabbit

Instrukcja użytkowania pionizatora dla dzieci i młodzieży Rabbit Instrukcja użytkowania pionizatora dla dzieci i młodzieży Rabbit 1. Rabbit gotowy do użytku Rabbit jest dostarczany rozłożony, aby zajmował jak najmniej miejsca podczas transportu. Aby złożyć pionizator

Bardziej szczegółowo

ZOZ/NZP / 170 /2016 Bolesławiec, dnia 9 czerwca 2016r.

ZOZ/NZP / 170 /2016 Bolesławiec, dnia 9 czerwca 2016r. Z e s p ó ł O p i e k i Z d r o w o t n e j w Bolesławcu Sekcja Zamówień Publicznych D z i e ń p o d n i u b l i ż e j p o t r z e b p a c j e n t a ZOZ/NZP / 170 /2016 Bolesławiec, dnia 9 czerwca 2016r.

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Bezpieczne Uprawianie Sportu - program kardio plus rozszerzona diagnostyka kardiologiczna dla osób aktywnych

REGULAMIN Programu Bezpieczne Uprawianie Sportu - program kardio plus rozszerzona diagnostyka kardiologiczna dla osób aktywnych REGULAMIN Programu Bezpieczne Uprawianie Sportu - program kardio plus rozszerzona diagnostyka kardiologiczna dla osób aktywnych DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych.

zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych. Nr sprawy.../ Data wpływu... W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych. D A N

Bardziej szczegółowo

Odpowiedzi na pytania

Odpowiedzi na pytania Warszawa, dnia 22 kwietnia 2015 r. Do wykonawców biorących udział w postępowaniu na dostawa sprzętu medycznego, mebli medycznych, akcesoriów oraz wyposażenia biurowego do oddziału ZOL i rehabilitacji neurologicznej,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy ON.8213.SRPO-../20........ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu

Bardziej szczegółowo

3. Dotyczy Pakietu Nr 1 Załącznik Nr 6.1 pkt 9. Czy Zamawiający dopuści do przetargu fotel

3. Dotyczy Pakietu Nr 1 Załącznik Nr 6.1 pkt 9. Czy Zamawiający dopuści do przetargu fotel Znak: AE/ZP-27-97/12 Tarnów, 2012-11-05 Dotyczy: przetargu nieograniczonego o wartości poniżej 200.000 EURO na dostawę foteli do pobierania krwi dla Specjalistycznego Szpitala im. E. Szczeklika w Tarnowie.

Bardziej szczegółowo