Ryc. 1. Procedura założenia płynnego koferdamu(materiał własny), korony zębów mają kolor A3,5. Ryc. 2. Przygotowywanie środka wybielającego.

Transkrypt

1 W ostatnich latach wśród lekarzy dentystów wzrosło zainteresowanie stomatologią estetyczną. Jak pokazują dane statystyczne, ankietowe i publikacje naukowe, 1/3 dorosłej populacji nie jest zadowolona z koloru lub kształtu swoich naturalnych zębów. Jest to niewątpliwie związane ze zwiększonym społecznym zwróceniem uwagi na wizerunek zewnętrzny, niejednokrotnie również z istotnym psychologicznie aspektem lęku i narastającego zjawiska nieakceptacji siebie, rozwijającej się wśród hipochondryków i ludzi z dysmorfofobią oraz znacznie częściej występującymi depresjami. Ma także swój związek z szybkim postępem technologicznym i nowymi możliwościami, jakie stwarza współczesna medycyna. Zabiegi rozjaśniania koloru zębów i w konsekwencji poprawy jakości uśmiechu powodują wzrost zadowolenia pacjentów, zwiększając atrakcyjność ich wyglądu. Z tego powodu tak często są one integralną częścią stomatologicznych planów leczenia. Jednocześnie, mimo narastających żądań i roszczeń pacjentów w stosunku do działań stomatologii estetycznej, zabiegi profesjonalnego wybielania zębów są procedurami minimalnie inwazyjnymi, dającymi wysoki efekt poprawy barwy zęba. Istnieją publikacje opisujące negatywne skutki wybielania zębów (1, 2, 3), jednak najczęstszym działaniem niepożądanym jest pozabiegowa nadwrażliwość zębiny i dyskomfort pacjenta w tym czasie (4, 5). Nadwrażliwość zębów jest niejednokrotnie subiektywnym przeciwwskazaniem do zabiegu wybielania zębów, a także częstym problemem i możliwym czasowym powikłaniem po jego zakończeniu. Może mieć związek z zastosowanym stężeniem środków utleniających, wartością ph środków wybielających czy czasem trwania zabiegu wybielania (4, 6). Proces chemiczny, którym jest wybielanie, wykorzystuje środki działające jako utleniacze. Reakcja utleniania to powolna transformacja substancji organicznych, w której wyniku mają jaśniejszy kolor od koloru wyjściowego. Nadtlenek wodoru jest popularnym utleniaczem używanym w produktach wykorzystywanych do zabiegu wybielania, dyfunduje przez organiczną część szkliwa do zębiny. Występuje w różnych preparatach w formie wolnej lub w połączeniu z mocznikiem jako nadtlenek mocznika. Jest substancją wysoce reaktywną. Ważne jest zachowanie ostrożności podczas zabiegu ze względu na możliwość podrażnienia chemicznego tkanek miękkich. Należy kontrolować zarówno ilość materiału, jak i czas aplikacji. Podniesienie temperatury nadtlenku wodoru skutkuje przyspieszeniem jego rozpadu i powstaniem wolnych rodników utleniających (7, 8). Zabieg wybielania zębów można przyspieszyć za pomocą dodatkowej aktywacji cieplnej i świetlnej. Jedną z tego typu metod jest wykorzystanie wysoko intensywnego światła laserowego (6, 9-11), które przyspiesza proces wybielania. Jako pierwsze wykorzystywano laser argonowy o długości fali 480 nm oraz laser CO 2 ( nm). Dzisiaj główne zastosowanie znajdują lasery: Nd:YAG (1064 nm), KTP wzbogacone o kryształ potasowo-tytanowofosforanowy (535 nm) i diodowe (810 i 980 nm) (11-14) Skuteczność tej procedury w odniesieniu do zębów z miazgą żywą została potwierdzona w badaniach na modelach zwierzęcych, badaniach klinicznych i licznych opisanych przypadkach klinicznych (15-18) Potencjalnie negatywny wpływ reaktywnych pochodnych tlenowych na tkanki zęba opisano i zbadano in vitro (13, 14, 16, 17, 19, 20). Z jednej strony obserwowano zmiany mikrotwardości szkliwa, obecność porowatości, chropowatość powierzchni, zmniejszenie odporności na pękanie, zmianę stosunku wapń/fosforany, erozje, spadek odporności na ścieranie. Z drugiej ponowne utwardzenie porowatego szkliwa w wyniku wytrącania się jonów ze śliny. Mimo iż remineralizacja z udziałem śliny powoduje stopniową odbudowę mineralną, nie można osiągnąć całkowitej naprawy szkliwa ze względu na degradację organiczną (20). W badaniach in vivo nie stwierdzono cytotoksycznych właściwości preparatów wybielających obserwowanych in vitro. W 1979 roku amerykański nadzór farmaceutyczny (FDA sklasyfikował 10 i 15% nadtlenek mocznika oraz 3% nadtlenek wodoru jako bezpieczne stężenia do antyseptycznego stosowania w jamie ustnej (21, 22). Leonard podaje, że podczas jednego seansu wybielania w jamie ustnej znajduje się ok. 3,5 mg nadtlenku wodoru, co stanowi 0,054% nadtlenku wytwarzanego przez wątrobę i jest on neutralizowany w całości przez peroksydazę śliny (23) Dotychczas nie stwierdzono klinicznie niekorzystnego wpływu wybielania laserowego na szkliwo zębów. Udowodniono, że laser jest najbardziej wartościowym źródłem energii wykorzystywanym do prostej i szybkiej aktywacji substancji wybielającej podczas zabiegu profesjonalnego wybielania zębów (6, 19). Specjalistyczne wybielanie z użyciem nadtlenku wodoru aktywowanego laserem diodowym nie tylko poprawia efekt końcowy wybielania, ale również chroni szkliwo przed zmianą struktury w porównaniu z zastosowaniem samego środka wybielającego. Zapobiega też utracie związków mineralnych i utrzymuje jego strukturę (24). Zastosowanie lasera diodowego skraca także czas procedury wybielania i nie powoduje powierzchownych zmian w szkliwie w porównaniu z użyciem światła LED lub samej substancji wybielającej (6, 12, 25). W badaniach Wettera, Domingueza i Gomeza wykazano, że dla efektywnego wybielania zębów źródło promieniowania jest bardziej istotne niż środek wybielający. Ponadto 1

2 fotoaktywacja laserowa okazała się najlepszym wyborem uzyskano istotne zmiany barwy przy niewielkim wzroście temperatury miazgi (12, 13). Nadwrażliwość pozabiegowa związana z zastosowaniem techniki wybielania laserem diodowym jest mniejsza w porównaniu z innymi systemami wybielającymi (26). Przy aktywacji termicznej nadtlenku wodoru wrażliwość po wybielaniu wzrasta (5,16-20). Wzrost temperatury miazgi o 5,5 C uważa się obecnie za wartość progową, której nie należy przekraczać, aby uniknąć nieodwracalnego uszkodzenia miazgi. Podczas wybielania laserowego temperatura jest pod kontrolą, w szczególności ze względu na obecność środka wybielającego, który działa jak bufor, absorbując energię światła laserowego (27). Poza tym warto przeprowadzić procedurę podniesienia progu bólowego pacjenta dzięki zastosowaniu terapii przeciwbólowej laserem biostymulacyjnym. Podniesienie progu bólowego przed zabiegiem pozwoli na jego bezbolesne wykonanie, a przeprowadzenie leczenia nadwrażliwości po zabiegu zwiększy komfort i satysfakcję pacjenta. Zabieg wybielania zębów w gabinecie stomatologicznym należy poprzedzić wywiadem dotyczącym etiologii czynników odpowiedzialnych za przebarwienia. Obejmuje on procedurę badania lekarskiego, podczas którego powinno się ocenić rodzaj przebarwień, ich rozległość i głębokość. Przed zabiegiem zmieniającym kolor zębów jest wskazane uzupełnienie dokumentacji medycznej o zdjęcia fotograficzne uwidaczniające pierwotny kolor zębów. Proces wybielania rozpoczyna się od wypolerowania powierzchni zęba, założenia retraktora policzków i języka oraz zabezpieczenia dziąseł koferdamem. Ważne jest zwrócenie szczególnej uwagi na szczyty brodawek międzyzębowych i odsłonięte powierzchnie korzenia (powyżej połączenia szkliwno-cementowego, CEJ), które należy zabezpieczyć. Po zakończonej procedurze wybielania należy powtórnie wykonać zdjęcia fotograficzne zębów (najlepiej z kolornikiem). Pacjenta powinno się poinformować o zakazie spożywania płynów i posiłków przebarwiających zęby w ciągu 72 godzin po zabiegu (zalecana jest tzw. biała dieta, wykluczająca czerwone wino, czarną kawę czy herbatę). Zabronione jest również palenie. Kolejna wizyta kontrolna powinna odbyć się po upływie 7 i 14 dni. Głównymi czynnikami, które wpływają na skuteczność wybielania zębów produktami z nadtlenkiem wodoru, są stężenie substancji utleniającej i czas jej aplikacji (15). Środki o wyższym stężeniu działają szybciej, ale aby zwiększyć skuteczność substancji o niższym stężeniu, można wydłużyć czas aplikacji. Również aktywacja substancji światłem lasera zapewnia szybsze i bardziej intensywne wybielanie niż użycie samego środka wybielającego. Regresję koloru obserwuje się zwykle po 12 miesiącach (28). Inne czynniki, które mają wpływ na wynik końcowy wybielania, to rodzaj przebarwień, wyjściowy kolor zębów i wiek pacjenta. Analiza wyników klinicznych u ponad 600 pacjentów poddanych zabiegom wybielania zębów wskazuje, że bardziej żółte wyjściowo zęby lepiej reagują na wybielanie (28). Wykazano również istotny związek między wiekiem pacjenta i jego reakcją na wybielanie u młodszych pacjentów z wyjściowo bardziej żółtym kolorem zębów uzyskano lepsze wyniki wybielania. U starszych pacjentów z wyjściowo mniej żółtym kolorem zębów stwierdzano najmniejszą różnicę zmiany koloru po wybielaniu. Ponadto ani płeć, ani spożywanie kawy i herbaty nie miały istotnego o wpływu na reakcję zębów na wybielanie (28). Na efekt wybielania wpływa również rodzaj barwnika i zastosowana długość fali światła laserowego, użytego do aktywacji środka wybielającego (11, 29). Opis przypadku_1 Do gabinetu zgłosiła się pacjentka, niepaląca, ogólnie zdrowa, w celu poprawy koloru zębów. Pacjentka miała już dwukrotne próby wybielania zębów przebarwionych w wyniku leczenia tetracyklinami w dzieciństwie, metodą nakładkową i z użyciem lampy Beyond. Na podstawie wywiadu i badania klinicznego ustalono silną nadwrażliwość zębów na zmiany temperatury. Leczenie wstępne polegało na przeprowadzeniu fazy higienizacyjnej, której zakończeniem było uzyskanie zdrowia dziąseł, potwierdzonego optymalnymi wskaźnikami higieny jamy ustnej i wskaźnikiem krwawienia dziąsła brzeżnego podczas badania wskaźnik API poniżej 20% i PBI poniżej 10%. Termin zabiegu wybielania wyznaczono dopiero po stwierdzeniu pełnego zdrowia przyzębia. Zastosowano wybielanie laserem diodowym o długościach fali 980 nm, a leczenie nadwrażliwości zębiny- 635 nm. W pierwszej części zabiegu wykonano pełną dokumentację fotograficzną, ustalono kolor wyjściowy zębów, przeprowadzono skaling uzupełniający wraz z polerowaniem zębów, a następnie zabieg znoszenia nadwrażliwości zębiny. Zabieg ten wykonano za pomocą biostymulacji laserem o długości fali 635 nm i mocy 60 mw. Zastosowano aplikator szklany soczewkowy 14 mm i dawkę energii 4 J/cm 2. Czas zabiegu, który wynosił 1,07 s, został automatycznie wyliczony po wybraniu odpowiedniego rodzaju aplikatora zabiegowego. Założono płynny koferdam (ryc. 1) i przygotowano preparat Power Bleaching Gel firmy Heydent (ryc. 2), który następnie umieszczono na zębach (ryc. 3), aktywując go laserem diodowym SMARTm firmy LASOTRONIX (ryc. 4). Wybrano procedurę wybielania: długość fali 980 nm, moc 4 W, praca ciągła (CW), zastosowano szklany aplikator łukowy z czasem naświetlania 30 s, z odległości ok. 5 mm od naświetlanej powierzchni. 2

3 Po zakończeniu zabiegu i zdjęciu koferdamu (ryc. 5) powtórnie wykonano procedurę nietermicznego leczenia nadwrażliwości zębiny przez naświetlanie laserem biostymulacyjnym o długości fali 635 nm okolic szyjek zębów górnych i dolnych. Pacjentka nie zgłaszała objawów bólowych w czasie procedury wybielania ani po zabiegu. Uzyskano satysfakcjonujący wynik (ryc. 6). Pacjentka była zadowolona z utrzymujących się ponad 3 miesiące efektów bezpośrednich wybielania. Po 3 miesiącach kolor ustabilizował się na poziomie A2 i utrzymał się przez kolejne 6 miesięcy, będąc jaśniejszym od koloru wyjściowego (A3). Ryc. 1. Procedura założenia płynnego koferdamu(materiał własny), korony zębów mają kolor A3,5. Ryc. 2. Przygotowywanie środka wybielającego. Ryc. 3. Nałożenie środka wybielającego na powierzchnie wargowe koron zębów. Ryc. 4. Naświetlanie środka wybielającego umieszczonego na zębach: a) łuku górnego i b) łuku dolnego laserem diodowym o długości fali 980 nm. 3

4 Ryc. 5. Ściągnięcie płynnego koferdamu. Ryc. 6. Efekt wybielania przebarwionych zębów kolor A2. Opis przypadku_2 Pacjentka, lat 58, nie paląca, ogólnie zdrowa. Przed wymianą pracy protetycznej ustalono chęć poprawy koloru zębów. Zęby z silną nadwrażliwością na zmiany temperatury. Podobnie jak w poprzednim przypadku leczenie wstępne to faza higienizacyjna, następnie faza niechirurgicznego leczenia kieszeni przyzębnych, również z zastosowaniem metod laserowych. Dopiero po zakończonym leczeniu periodontologicznym wyznaczono termin na zabieg wybielania zębów techniką laserową. Zastosowano wybielanie laserem diodowym, o długości fali 980 nm połączone z leczeniem nadwrażliwości zębiny długością fali 635nm. Uzyskano poprawę koloru z wyjściowego A3,5 na kolor A2, który pozostał stabilny przez okres kolejnych 9 miesięcy. Niewątpliwie wybielanie zębów jest najmniej inwazyjnym z zabiegów estetycznych. Właściwe przygotowanie pacjenta, analiza przypadku klinicznego i prognoza efektu końcowego, przestrzeganie protokołu zabiegowego, użycie specjalnych dedykowanych środków wybielających i zastosowanie odpowiednich parametrów wiązki światła laserowego pozwalają przeprowadzić zabieg wybielania w sposób efektywny, przewidywalny i bezpieczny. W kwestii nadwrażliwości pozabiegowej trzeba stwierdzić, że samo wybielanie techniką laserową nie daje gwarancji wyeliminowania bólu (10), jednak zastosowanie całkowicie zimnego lasera biostymulacyjnego w procedurach znoszących nadwrażliwość zębiny w znacznym stopniu zabezpiecza ząb i często przynosi pełną satysfakcję i zadowolenie pacjenta. Ryc. 7. Ustalenie koloru wyjściowego z kolornikiem A3,5. 4

5 Ryc. 8. Widok ekranu monitora lasera w procedurze znoszenia nadwrażliwości zębiny, aplikator szklany o średnicy 14 mm Ryc. 9. Założenie płynnego koferdamu oraz preparatu do wybielania Ryc. 10. Procedura wybielania przy pomocy łukowatego aplikatora szklanego, 980 nm. Ryc. 11. Zakończony proces wybielania, porównanie ze stanem wyjściowym. 5

6 Ryc. 12. Porównanie stanu wyjściowego i po zakończonym wybielaniu laserem diodowym o długości fali 980nm. Ryc. 13. Kontrola po 3 miesiącach. PIŚMIENNICTWO 1. de Almeida LC. i wsp.: Occurrence of sensitivity during at-home and in-office tooth bleaching therapies with or without use of light sources. Acta Odontol. Latinoam. 2012,25, Mondelli RF. i wsp.: Comparative clinical study of the effectiveness of different dental bleaching methods two year follow-up. J. Appl. Oral Sci., 2012, 20, Kossatz S. i wsp.: Effect of light activation on tooth sensitivity after in-office bleaching. Oper. Dent., 2011, 36, Machado LS. i wsp.: Clinical trial evaluating color change and tooth sensitivity throughout and following in-office bleaching. Int. J. Periodontics Restorative Dent., 2013, 33, He LB. i wsp.: The effects of light on bleaching and tooth sensitivity during in-office vital bleaching: a systematic review and meta-analysis. J. Dent. 2012, 40, 8, Torres CR. i wsp.: Assessment of the effectiveness of light-emitting diode and diode laser hybrid light sources to intensify dental bleaching treatment. Acta Odontol. Scand., 2011, 6, Walsh LJ.: Safety issues relating to the use of hydrogen peroxide in dentistry. Australian Dental Journal, 2000, 45, 4: Wagner L.: Profesjonalne wybielanie zębów. Bestom-Dentonet, Łódź Calatayud JO. i wsp.: Clinical efficacy of a bleaching system based on hydrogen peroxide with or without light activation. Eur. J. Esthet. Dent., 2010, 5, 2, Farhat PBA. i wsp.: Evaluation of the efficacy of LED-laser treatment nad control of tooth sensitivity during in-office bleaching procedures. Photomed. Laser Surgery, 2014, 32, 7, Fornaini C. i wsp.: Analysis of shade, temperature and hydrogen peroxide concentration during dental bleaching: in vitro study with the KTP and diode lasers. Lasers Med. Sci., 2013, 28, Wetter NU. i wsp.: Bleaching efficacy of whitening agents activated by xenon lamp and 960-nm diode radiation. Photomed. Laser Surgery, 2004, 22, 6, Strobl A. i wsp.: Laser-assisted in-office bleaching using a neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser: an in vivo study. Lasers Med. Sci., 2010, 25, Dominguez A. i wsp.: Influence of the light source and bleaching gel on the efficacy of the tooth whitening process. Photomed. Laser Surgery, 2011, 29, 1, Joiner A.: The bleaching of teeth: a review of the literature. J. Dent. 2006, 34, 7, Buchalla W, Attin T.: External bleaching therapy with activation by heat, light or laser a systematic review. Dent. Mater. 2007, 23, 5, Sulieman MAM.: An overview of tooth-bleaching techniques: chemistry, safety and efficacy. Periodontol. 2000, 2008, 48, 1, Ontiveros JC.: In-office vital bleaching with adjunct light. Dent. Clin. North Am., 2011, 52, 2, Joiner, A.: Review of the effects of peroxide on enamel and dentine properties. J. Dent. 2007, 35, 12, Goldberg M., Grootveld M., Lynch E.: Undesirable and adverse effects of tooth-whitening products: a review. Clin. Oral Investig. 2010, 14, 1, Albers H.: Lightening natural teeth. Adept Report, 1991, 2, Zakrzewski J., Tymczyna B.: Wpływ wybielania zębów preparatem 10% nadtlenku mocznika na tkanki jamy ustnej. Dent. Med. Probl., 2002, 39, 1, Leonard RH.: Night guard vital bleaching: darkstains and long term results. Compend. Contin. Educ. Dent., 2000, 21, Son JH i wsp.: Effect of laser irradiation on crystalline structure of enamel surface during whitening treatment with hydrogen peroxide. J. Dent. 2012, 40, 11, Dostalova T. i wsp.: Diode laser-activated bleaching. Braz. Dent. J., 2004, 15, Gurgan S., Cakir FY, Yazici E.: Different light activated in office bleaching system: a clinical evaluation. Lasers Med. Sci., 2010, 25, 6, Sulieman M, Addy M., Rees JS.: Surface and intra-pulpal temperature rises during tooth bleaching: an in vitro study. Br. Dent. J., 2005,199, 1, Gerlach RW., Zhou X.: Vital bleaching with whitening strips: summary of clinical research on effectiveness and tolerability. J. Contemp. Dent. Pract. 2001, 2, Lagori G. i wsp.: The bleaching efficiency of KTP and diode 810 nm lasers on teeth stained with different substances: an in vitro study. Laser Ther. 2014, 23, 1,