Wykorzystanie lasera diodowego w procedurze wybielania zębów z nadwrażliwością zębiny

Transkrypt

1 Wykorzystanie lasera diodowego w procedurze wybielania zębów z nadwrażliwością zębiny Artykuł z filmem Kinga Grzech Leśniak Use of diode laser in whitening teeth with dentine hypersensitivity Praca recenzowana Adres do korespondencji: dr n. med. Kinga Grzech Leśniak Polskie Towarzystwo Stomatologii Laserowej, PTSL ul. Poznańska 8/1u, Kraków e mail: kgl@periocare.pl; ptsl@laser.org.pl Streszczenie Zastosowanie kliniczne laserów jest coraz częstsze w procedurach leczniczych. Obecnie coraz szerzej wykorzystuje się lasery niskoenergetyczne. Rosnącą popularnością cieszą się zabiegi z zakresu stomatologii estetycznej z ich użyciem. Wybielanie zębów ze zwiększoną wrażliwością zębiny stanowi problem. Znoszenie ich nadwrażliwości jest możliwe dzięki naświetlaniu okolicy szyjki zęba światłem lasera diodowego. Badania pokazują, że jest to dobra alternatywa dla leczenia z zastosowaniem środków chemicznych, a proces wybielania staje się szybszy, skuteczniejszy i przyjemniejszy dla pacjenta. Zabiegi wybielania z użyciem lasera są procedurą z zakresu stomatologii minimalnie inwazyjnej, zapewniającą wysoki efekt poprawy barwy zęba. Summary Clinical use of lasers is ever more frequent in treatment procedures. At present low energy lasers are ever more widely used. There is a growing popularity in aesthetic dentistry with their use. Tooth whitening of teeth with increased sensitivity of dentine is a problem. Reducing hypersensitivity is possible with exposure of the cervical part of the tooth to the light of the diode laser. Studies show that this a good alternative to treatment using chemicals and the process of whitening is faster, more effective and more pleasant for the patient. Whitening procedures with the laser are a procedure that lies in the realm of minimally invasive dentistry, that ensures a high effect in improvement of tooth hue. Hasła indeksowe: laser diodowy, wybielanie zębów, nadwrażliwość zębiny, biostymulacja Key words: diode laser, tooth whitening, dentine hypersensitivity, biostimulation W ostatnich latach wśród lekarzy dentystów wzrosło zainteresowanie stomatologią estetyczną. Jak pokazują dane statystyczne, ankietowe i publikacje naukowe, 1/3 dorosłej populacji nie jest zadowolona z koloru lub kształtu swoich naturalnych zębów. Jest to niewątpliwie związane ze zwiększonym społecznym zwróceniem uwagi na wizerunek zewnętrzny, niejednokrotnie również z istotnym psychologicznie aspektem lęku i narastającego zjawiska nieakceptacji siebie, rozwijającej się wśród hipochondryków i ludzi z dysmorfofobią oraz znacznie częściej występującymi depresjami. Ma także związek z szybkim postępem technologicznym i nowymi możliwościami, jakie stwarza współczesna medycyna. Zabiegi rozjaśniania koloru zębów i w konsekwencji poprawy jakości uśmiechu powodują wzrost zadowolenia pacjentów, zwiększając atrakcyjność ich wyglądu. Z tego powodu tak często są one integralną częścią stomatologicznych planów leczenia. Jednocześnie, mimo narastających żądań i roszczeń pacjentów w stosunku do działań stomatologii estetycznej, zabiegi profesjonalnego wybielania zębów są procedurami minimalnie inwazyjnymi, dającymi wysoki efekt poprawy barwy zęba. Istnieją publikacje opisujące negatywne skutki wybielania zębów (1, 2, 3), jednak najczęstszym działaniem niepożądanym jest pozabiegowa nadwrażliwość zębiny i dyskomfort pacjenta w tym czasie (4, 5). Nadwrażliwość zębów jest niejednokrotnie subiektywnym przeciwwskazaniem do zabiegu wybielania zębów, a także częstym problemem i możliwym czasowym powikłaniem po jego zakończeniu. Może mieć związek z zastosowanym stężeniem środków utleniających, wartością ph środków wybielających czy czasem trwania zabiegu wybielania (4, 6). Magazyn Stomatologiczny nr 6/

2 Proces chemiczny, którym jest wybielanie, wykorzystuje środki działające jako utleniacze. Reakcja utleniania to powolna transformacja substancji organicznych, w której wyniku przybierają jaśniejszy kolor od koloru wyjściowego. Nadtlenek wodoru jest popularnym utleniaczem używanym w produktach wykorzystywanych do zabiegu wybielania, dyfunduje przez organiczną część szkliwa do zębiny. Występuje w różnych preparatach w formie wolnej lub w połączeniu z mocznikiem jako nadtlenek mocznika. Jest substancją wysoce reaktywną. Ważne jest zachowanie ostrożności podczas zabiegu ze względu na możliwość podrażnienia chemicznego tkanek miękkich. Należy kontrolować zarówno ilość materiału, jak i czas aplikacji. Podniesienie temperatury nadtlenku wodoru skutkuje przyspieszeniem jego rozpadu i powstaniem wolnych rodników utleniających (7, 8). Zabieg wybielania zębów można przyspieszyć za pomocą dodatkowej aktywacji cieplnej i świetlnej. Jedną z tego typu metod jest wykorzystanie wysoko intensywnego światła laserowego (6, 9 11), które przyspiesza proces wybielania. Jako pierwsze wykorzystywano laser argonowy o długości fali 480 nm oraz laser CO 2 ( nm). Dzisiaj główne zastosowanie znajdują lasery: Er:YAG (2940 nm), Nd:YAG (1064 nm), KTP wzbogacone o kryształ potasowo tytanowo fosforanowy (535 nm) i diodowe (810, 940 i 980 nm) (11 14). Skuteczność tej procedury w odniesieniu do zębów z miazgą żywą została potwierdzona w badaniach na modelach zwierzęcych, badaniach klinicznych i licznych opisanych przypadkach klinicznych (15 18). Potencjalnie negatywny wpływ reaktywnych pochodnych tlenowych na tkanki zęba opisano i zbadano in vitro (13, 14, 16, 17, 19, 20). Z jednej strony obserwowano zmiany mikrotwardości szkliwa, obecność porowatości, chropowatość powierzchni, zmniejszenie odporności na pękanie, zmianę stosunku wapń/ /fosforany, erozje, spadek odporności na ścieranie. Z drugiej ponowne utwardzenie porowatego szkliwa w wyniku wytrącania się jonów ze śliny. Mimo iż remineralizacja z udziałem śliny powoduje stopniową odbudowę mineralną, nie można osiągnąć całkowitej naprawy szkliwa ze względu na degradację organiczną (20). W badaniach in vivo nie stwierdzono cytotoksycznych właściwości preparatów wybielających obserwowanych in vitro. W 1979 roku amerykański nadzór farmaceutyczny (FDA) sklasyfikował 10 i 15% nadtlenek mocznika oraz 3% nadtlenek wodoru jako bezpieczne stężenia do antyseptycznego stosowania w jamie ustnej (21, 22). Leonard podaje, że podczas jednego seansu wybielania w jamie ustnej znajduje się ok. 3,5 mg nadtlenku wodoru, co stanowi 0,054% nadtlenku wytwarzanego przez wątrobę i jest on neutralizowany w całości przez peroksydazę śliny (23). Dotychczas nie stwierdzono klinicznie niekorzystnego wpływu wybielania laserowego na szkliwo zębów. Udowodniono, że laser jest najbardziej wartościowym źródłem energii wykorzystywanym do prostej i szybkiej aktywacji substancji wybielającej podczas zabiegu profesjonalnego wybielania zębów (6, 19). Specjalistyczne wybielanie z użyciem nadtlenku wodoru aktywowanego laserem diodowym nie tylko poprawia efekt końcowy wybielania, ale również chroni szkliwo przed zmianą struktury w porównaniu z zastosowaniem samego środka wybielającego. Zapobiega też utracie związków mineralnych i utrzymuje jego strukturę (24). Zastosowanie lasera diodowego skraca także czas procedury wybielania i nie powoduje powierzchownych zmian w szkliwie w porównaniu z użyciem światła LED lub samej substancji wybielającej (6, 12, 25). W badaniach Wettera, Domingueza i Gomeza wykazano, że dla efektywnego wybielania zębów źródło promieniowania jest bardziej istotne niż środek wybielający. Ponadto fotoaktywacja laserowa okazała się najlepszym wyborem uzyskano istotne zmiany barwy przy niewielkim wzroście temperatury miazgi (12, 13). Nadwrażliwość pozabiegowa związana z zastosowaniem techniki wybielania laserem diodowym jest mniejsza w porównaniu z innymi systemami wybielającymi (26). Przy aktywacji termicznej nadtlenku wodoru wrażliwość po wybielaniu wzrasta (5,16 20). Wzrost temperatury miazgi o 5,5 C uważa się obecnie za wartość progową, której nie należy przekraczać, aby uniknąć nieodwracalnego uszkodzenia miazgi. Podczas wybielania laserowego temperatura jest pod kontrolą, w szczególności ze względu na obecność środka wybielającego, który działa jak bufor, absorbując energię światła laserowego (27). Poza tym warto przeprowadzić procedurę podniesienia progu bólowego pacjenta dzięki zastosowaniu terapii przeciwbólowej laserem biostymulacyjnym. Podniesienie progu bólowego przed zabiegiem pozwoli na jego bezbolesne wykonanie, a przeprowadzenie leczenia nadwrażliwości po zabiegu zwiększy komfort i satysfakcję pacjenta. Zabieg wybielania zębów w gabinecie stomatologicznym należy poprzedzić wywiadem dotyczącym etiologii czynników odpowiedzialnych za przebarwienia. Obejmuje on procedurę badania lekarskiego, podczas którego powinno się ocenić rodzaj przebarwień, 60 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 6/2015

3 ich rozległość i głębokość. Przed zabiegiem zmieniającym kolor zębów jest wskazane uzupełnienie dokumentacji medycznej o zdjęcia fotograficzne uwidaczniające pierwotny kolor zębów. Proces wybielania rozpoczyna się od wypolerowania powierzchni zęba, założenia retraktora policzków i języka oraz zabezpieczenia dziąseł koferdamem. Ważne jest zwrócenie szczególnej uwagi na szczyty brodawek międzyzębowych i odsłonięte powierzchnie korzenia (powyżej połączenia szkliwno cementowego, CEJ), które należy zabezpieczyć. Po zakończonej procedurze wybielania należy powtórnie wykonać zdjęcia fotograficzne zębów (najlepiej z kolornikiem). Pacjenta powinno się poinformować o zakazie spożywania płynów i posiłków przebarwiających zęby w ciągu 72 godzin po zabiegu (zalecana jest tzw. biała dieta, wykluczająca czerwone wino, czarną kawę czy herbatę). Zabronione jest również palenie. Kolejna wizyta kontrolna powinna odbyć się po upływie 7 i 14 dni. Głównymi czynnikami, które wpływają na skuteczność wybielania zębów produktami z nadtlenkiem wodoru, są stężenie substancji utleniającej i czas jej aplikacji (15). Środki o wyższym stężeniu działają szybciej, ale aby zwiększyć skuteczność substancji o niższym stężeniu, można wydłużyć czas aplikacji. Również aktywacja substancji światłem lasera zapewnia szybsze i bardziej intensywne wybielanie niż użycie samego środka wybielającego. Regresję koloru obserwuje się zwykle po 12 miesiącach (28). Inne czynniki, które mają wpływ na wynik końcowy wybielania, to rodzaj przebarwień, wyjściowy kolor zębów i wiek pacjenta. Analiza wyników klinicznych u ponad 600 pacjentów poddanych zabiegom wybielania zębów wskazuje, że bardziej żółte wyjściowo zęby lepiej reagują na wybielanie (28). Wykazano również istotny związek między wiekiem pacjenta a jego reakcją na wybielanie u młodszych pacjentów z wyjściowo bardziej żółtym kolorem zębów uzyskano lepsze wyniki wybielania. U starszych pacjentów z wyjściowo mniej żółtym kolorem zębów stwierdzano najmniejszą różnicę zmiany koloru po wybielaniu. Ponadto ani płeć, ani spożywanie kawy i herbaty nie miały istotnego wpływu na reakcję zębów na wybielanie (28). Na efekt wybielania wpływa również rodzaj barwnika i zastosowana długość fali światła laserowego, użytego do aktywacji środka wybielającego (11, 29). n M Magazyn Stomatologiczny nr 6/

4 OPIS PRZYPADKÓW Film jest dostępny na stronie: stomatologiczny.pl Przypadek 1 Ryc. 1. Procedura założenia płynnego koferdamu (materiał własny), korony zębów mają kolor A3,5. Ryc. 2. Przygotowywanie środka wybielającego. Ryc. 3. Nałożenie środka wybielającego na powierzchnie wargowe koron zębów. Ryc. 4. Naświetlanie środka wybielającego umieszczonego na zębach: a) łuku górnego i b) łuku dolnego laserem diodowym o długości fali 980 nm. Do gabinetu zgłosiła się pacjentka, niepaląca, ogólnie zdrowa, w celu poprawy koloru zębów. Pacjentka miała za sobą dwukrotne próby wybielania zębów przebarwionych w wyniku leczenia tetracyklinami w dzieciństwie, metodą nakładkową i z użyciem lampy Beyond. Na podstawie wywiadu i badania klinicznego ustalono silną nadwrażliwość zębów na zmiany temperatury. Leczenie wstępne polegało na przeprowadzeniu fazy higienizacyjnej, której zakończeniem było uzyskanie zdrowia dziąseł, potwierdzonego optymalnymi wskaźnikami higieny jamy ustnej i wskaźnikiem krwawienia dziąsła brzeżnego podczas badania wskaźnik API poniżej 20% i PBI poniżej 10%. Termin zabiegu wybielania wyznaczono dopiero po stwierdzeniu pełnego zdrowia przyzębia. Zastosowano wybielanie laserem diodowym o długości fali 980 nm, a leczenie nadwrażliwości zębiny o długości fali 635 nm. W pierwszej części zabiegu wykonano pełną dokumentację fotograficzną, ustalono kolor wyjściowy zę- 62 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 6/2015

5 bów, przeprowadzono skaling uzupełniający wraz z polerowaniem zębów, a następnie zabieg znoszenia nadwrażliwości zębiny. Zabieg ten wykonano za pomocą biostymulacji laserem o długości fali 635 nm i mocy 60 mw. Zastosowano aplikator szklany soczewkowy 14 mm i dawkę energii 4 J/cm 2. Czas zabiegu, który wynosił 1,07 s, został automatycznie wyliczony po wybraniu odpowiedniego rodzaju aplikatora zabiegowego. Założono płynny koferdam (ryc. 1) i przygotowano preparat Power Bleaching Gel firmy Heydent (ryc. 2), który następnie umieszczono na zębach (ryc. 3), aktywując go laserem diodowym SMARTm firmy Lasotronix (ryc. 4). Wybrano procedurę wybielania: długość fali 980 nm, moc 4 W, praca ciągła (CW), zastosowano szklany aplikator łukowy z czasem naświetlania 30 s, z odległości ok. 5 mm od naświetlanej powierzchni. Po zakończeniu zabiegu i zdjęciu koferdamu (ryc. 5) powtórnie wykonano procedurę nietermicznego leczenia nadwrażliwości zębiny przez naświetlanie laserem biostymulacyjnym o długości fali 635 nm okolic szyjek zębów górnych i dolnych. Pacjentka nie zgłaszała objawów bólowych w czasie procedury wybielania Ryc. 5. Ściągnięcie płynnego koferdamu. Ryc. 6. Efekt wybielania przebarwionych zębów uzyskanie koloru A2. Ryc. 7. Stan przed wybielaniem laserowym i po wybielaniu. ani po zabiegu. Uzyskano satysfakcjonujący wynik (ryc. 6, 7). Pacjentka była zadowolona z utrzymujących się ponad 3 miesiące efektów bezpośrednich wybielania. Po 3 miesiącach kolor ustabilizował się na poziomie A2 i utrzymał się przez kolejne 6 miesięcy, będąc jaśniejszym od koloru wyjściowego (A3,5). Przypadek 2 Ryc. 8. Ustalenie koloru wyjściowego A3,5 z wykorzystaniem kolornika. Pacjentka, lat 58, niepaląca, ogólnie zdrowa zgłosiła się w celu wymiany pracy protetycznej. Ustalono, że wcześniej życzy sobie poprawy koloru zębów. Zęby cechowała silna nadwrażliwość na zmiany temperatury. Podobnie jak w poprzednim przypadku, leczenie wstępne obejmowało fazę higienizacyjną, a następnie fazę niechirurgicznego leczenia kieszeni przyzęb- Magazyn Stomatologiczny nr 6/

6 Ryc. 9. Widok ekranu monitora lasera w procedurze znoszenia nadwrażliwości zębiny, aplikator szklany o średnicy 14 mm. Ryc. 10. Założenie płynnego koferdamu oraz preparatu do wybielania. nych, również z zastosowaniem metod laserowych. Dopiero po zakończeniu leczenia periodontologicznego wyznaczono termin zabiegu wybielania zębów techniką laserową. Zastosowano wybielanie laserem diodowym, o długości fali 980 nm połączone z leczeniem nadwrażliwości zębiny światłem lasera o długości fali 635 nm. Uzyskano rozjaśnienie koloru z wyjściowego A3,5 na odcień A2, który pozostał stabilny przez kolejne 9 miesięcy. Zastosowane procedury lecznicze ilustrują ryciny Niewątpliwie wybielanie zębów jest najmniej inwazyjnym z zabiegów este- Ryc. 11. Procedura wybielania za pomocą łukowego aplikatora szklanego, długość fali 980 nm. Ryc. 12. Zakończony proces wybielania, porównanie ze stanem wyjściowym. Ryc. 13. Porównanie stanu wyjściowego i po zakończonym wybielaniu laserem diodowym o długości fali 980 nm. tycznych. Właściwe przygotowanie pacjenta, analiza przypadku klinicznego i prognoza efektu końcowego, przestrzeganie protokołu zabiegowego, użycie specjalnych dedykowanych środków wybielających i zastosowanie odpowiednich parametrów wiązki światła laserowego pozwalają przeprowadzić zabieg wybielania w sposób efektywny, przewidywalny i bezpieczny. W kwestii nadwrażliwości pozabiegowej trzeba stwierdzić, że samo wybielanie techniką laserową nie daje gwarancji wyeliminowania bólu (10), jednak zastosowanie całkowicie zimnego lasera biostymulacyjnego w procedurach znoszących nadwrażliwość zębiny w znacznym stopniu zabezpiecza ząb i często przynosi pełną satysfakcję i zadowolenie pacjenta. Ryc. 14. Stan podczas wizyty kontrolnej po 3 miesiącach. 64 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 6/2015 Piśmiennictwo stomatologiczny.pl (zakładka Spis treści)