1. Firma, oznaczenie siedziby i adres albo imię i nazwisko i adres przedsiębiorcy

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "1. Firma, oznaczenie siedziby i adres albo imię i nazwisko i adres przedsiębiorcy"

Teodor Kujawa
5 lat temu
Przeglądów:

1 ... (miejscowość, data) (dane adresowe wnioskodawcy) Wójt Gminy Kosakowo /Referat ds. Gospodarki Komunalnej, Rolnictwa i Ochrony Środowiska/ Wniosek o udzielenie/zmianę* zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych Na podstawie ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U z dnia ) wnoszę o udzielenie/zmianę* zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku 1. Firma, oznaczenie siedziby i adres albo imię i nazwisko i adres przedsiębiorcy Nazwa podmiotu Nazwisko i imiona osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą** Województwo Gmina Ulica/Nr domu/ Nr Lokalu Nr. telefonu Miejscowość/ Kod pocztowy Adres * *W przypadku spółki cywilnej należy podać nazwiska i imiona wszystkich wspólników. 2. Określenie przedmiotu i obszaru prowadzonej i planowanej działalności: Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności objętej wnioskiem: wykaz samochodów do transportu nieczystości ciekłych - zał. nr 1 wykaz innych urządzeń technicznych - zał. nr 2

2 4. Informacja dot. technologii stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem: Planowane miejsce garażowania środków transportu: Planowane miejsce mycia i dezynfekcji środków technicznych przewidzianych do realizacji usług: Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności: Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia: podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji Załączniki: dokumenty poświadczające gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną wskazaną przez Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Gdyni lub innego dysponenta stacji zlewnych położonych w najbliższej odległości od obsługiwanego rejonu, spełniającego obowiązki wynikające z ustawy Prawo Ochrony Środowiska zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne pod rygorem dowód uiszczenia opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia w wysokości 107,00 zł

3 dokumenty potwierdzające prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi i innymi środkami technicznymi przewidzianymi do realizacji usług (np. dowód rejestracyjny pojazdu, dowód zakupu, umowa dzierżawy, najmu, użyczenia itp.) ważne badania techniczne pojazdów asenizacyjnych dokumenty potwierdzające prawo do dysponowania bazą dokumenty potwierdzające prawo do dysponowania miejscem mycia i dezynfekcji środków technicznych przewidzianych do realizacji usług dokumenty wskazujące pełnomocników firmy, osoby upoważnione do składania oświadczeń i podpisów * niepotrzebne skreślić

4 Dane składającego oświadczenie: Firma lub imięi nazwisko przedsiębiorcy: Oznaczenie siedziby i adres firmy lub adres przedsiębiorcy: OŚWIADCZENIE Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikające z art Kodeksu karnego. Oświadczam, że: 1. nie mam zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne; 2. dysponuję bazą posiadającą zaplecze techniczno-biurowe, na terenie której będą garażowane środki transportu przewidziane do świadczenia usług objętych zezwoleniem (odpowiednią do ilości i rodzaju posiadanego sprzętu oraz ilości zatrudnionych pracowników), zlokalizowaną na terenie utwardzonym i ogrodzonym oraz posiadającą pomieszczenia socjalne. Baza spełnia wymagania wynikające z: przepisów prawa budowlanego, ochrony środowiska, przepisów bhp i p-poŝ.; 3. dysponuję miejscem do mycia i dezynfekcji samochodów, spełniającym wymagania ochrony środowiska lub umowy z uprawnioną firmą na wykonanie tych usług miejsce i data złożenia oświadczenia podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji

5 Załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych WYKAZ SAMOCHODÓW DO TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH Typ, marka Pojemność (robocza) Rok produkcji Forma własności

6 Załącznik nr 2 do wniosku o udzielenie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych WYKAZ INNYCH URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH PRZEWIDZIANYCH DO REALIZACJI USŁUG Nazwa urządzenia Funkcja Forma własności Rok produkcji

Podobne dokumenty

pełnomocnicy:.. 2. Określenie aktualnego i planowanego przedmiotu oraz obszaru prowadzenia działalności:

pełnomocnicy:.. 2. Określenie aktualnego i planowanego przedmiotu oraz obszaru prowadzenia działalności: ......... data... Urząd Gminy Orońsko 26-505 Orońsko, ul. Szkolna 8 WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości