Trzebnica, dnia. Imię i nazwisko lub nazwa firmy... Adres zamieszkania lub siedziby firmy NIP... REGON... Nr telefonu...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Trzebnica, dnia. Imię i nazwisko lub nazwa firmy... Adres zamieszkania lub siedziby firmy NIP... REGON... Nr telefonu..."

Edward Smoliński
4 lat temu
Przeglądów:

1 Imię i nazwisko lub nazwa firmy Adres zamieszkania lub siedziby firmy NIP... REGON... Nr telefonu... Trzebnica, dnia. Burmistrz Gminy Trzebnica pl. M. J. Piłsudskiego Trzebnica W N I O S E K O UDZIELENIE ZEZWOLENIA na prowadzenie działalności w zakresie opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych ochrony przed bezdomnymi zwierzętami prowadzenie schronisk dla bezdomnych zwierząt prowadzenie grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części /właściwe zaznaczyć/ 1. Określenie przedmiotu i obszaru działalności: 2. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem (m.in. środki transportu oraz atestowane środki i urządzenia, przy pomocy których zwierzęta będą wyłapywane): 3. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:

2 4. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności: 5. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia: 6. Informacje dotyczące bazy transportowej: Siedziba bazy: Forma własności: 7. Miejsce mycia i dezynfekcji pojazdów: 8. Wykaz stacji zlewnych, do których będą przekazywane nieczystości ciekłe oraz sposób udokumentowania gotowości odbioru nieczystości ciekłych przez stacje zlewną 9. Załączniki: - w przypadku dostarczenia wymaganych załączników w formie kserokopii winny być one potwierdzone za zgodność z oryginałem: - aktualne zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne (wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące od daty złożenia wniosku). Ww. oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań; - kserokopie dowodów rejestracyjnych środków transportu lub innych dokumentów poświadczających prawo do dysponowania sprzętem samochodowym; - w przypadku dysponowania pojazdem zarejestrowanym na podmiot inny niż wnioskodawca, dokument poświadczający prawo do dysponowania sprzętem samochodowym (np. umowa leasingu, umowa użyczenia, dzierżawy itp.);

3 - dokument potwierdzający posiadanie bazy transportowej i tytułu prawnego do terenu;* - dokument potwierdzający posiadanie myjni do mycia i dezynfekcji pojazdów lub korzystanie z usług specjalistycznych firm;* - pisemne potwierdzenie gotowości odbioru nieczystości ciekłych przez stacje zlewną;* - oświadczenie, że specjalistyczne pojazdy, którymi będą wykonywane usługi spełniają wymagania techniczne, określone w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych (Dz. U. Nr 193, poz. 1617) złącznik nr 1;* - oświadczenie, iż środki techniczne, którymi będą świadczone usługi w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych na terenie gm. Trzebnica wyposażone są w narzędzia umożliwiające posprzątanie terenu po opróżnieniu zbiorników oraz iż wskazana we wniosku baza transportowa spełnia wymagania odpowiednie dla świadczonych usług, zapewniając parkowanie i garażowanie oraz możliwość serwisowania, dezynfekowania i utrzymywania pojazdów w należytym stanie sanitarno higienicznym załącznik nr 2;* - dowód zapłaty należnej opłaty skarbowej: (* - w wysokości 107 zł, ** - w wysokości 616 zł) - decyzja Powiatowego Lekarza Weterynarii stwierdzająca spełnienie wymagań weterynaryjnych określonych dla środka transportu zwierząt;** - dokument potwierdzający zapewnienie opieki weterynaryjnej dla wyłapywanych i transportowanych zwierząt z określeniem lokalizacji punktów takiej opieki;** - dokumenty potwierdzające doświadczenie w pracy polegającej na opiece nad zwierzętami lub dokumenty potwierdzające dysponowanie kadrą przeszkoloną w zakresie postępowania ze zwierzętami;** - oświadczenie, iż wobec wnioskodawcy nie został orzeczony prawomocny wyrok za przestępstwa i wykroczenia przeciwko zwierzętom z zakazem wykonywania określonego zawodu, prowadzenia określonej działalności lub wykonywania czynności wymagających zezwolenia, które są związane z wykorzystaniem zwierząt lub oddziaływanie na nie;** - udokumentowanie spełnienia wymagań określonych w załączniku nr 1 do uchwały Nr XXVII Rady Miejskiej w Trzebnicy z dnia 29 marca 2017 r. w sprawie wymagań jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami, prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt, a także grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części na terenie Trzebnicy (t.j. Dz. Urz. Województwa Dolnośląskiego z dnia 31 października 2013 r. Poz. 5543) załącznik nr 3;** Podpis wnioskodawcy:.. OBJAŚNIENIA: * - dotyczy wniosku o zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych; ** - dotyczy wniosku o zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzetami oraz prowadzenie schronisk dla bezdomnych zwierząt

4 Załącznik nr 1 Trzebnica, dnia... OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany oświadczam, że: spejalistyczne pojazdy, którymi zamierzam świadczyć usługi w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych na terenie gm. Trzebnica, o nr rejestracyjnych: spełniają wymagania techniczne, określone w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych (Dz. U. Nr 193, poz. 1617)....

5 Załącznik nr 2 Trzebnica, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż środki techniczne (pojazd/pojazdy), którym/którymi zamierzam swiadczyć usługi w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych na terenie gm. Trzebnica wyposażone są w narzędzia umożliwiające posprzątanie terenu po opróżnieniu zbiorników oraz iż wskazana we wniosku baza transportowa spełnia wymagania odpowiednie dla świadczonych usług, zapewniając parkowanie i garażowanie oraz możliwość serwisowania, dezynfekowania i utrzymywania pojazdów w należytym stanie sanitarno higienicznym....

6 Załącznik nr 3 Trzebnica, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, że spełniam wymagania określone w ww. uchwale Rady Miejskiej Trzebnicy, a poniżej przedstawiam opis środków transportu i urządzeń służących do prowadzenia działalności objętej wnioskiem: 1. Opis środków transportu: a) rodzaj i ilość pojazdów wraz z podaniem nr rej. pojazdów b) opis oznakowania pojazdów, pozwalający na identyfikację świadczącego usługę c) powierzchnia i kubatura d) opis zadaszenia i ścian zabezpieczających zwierzęta przed czynnikami atmosferycznymi e) rozwiązania zapewniające stały dopływu powietrza do części samochodu przeznaczonej do transportu zwierząt f) zabezpieczenia stosowane przed niekontrolowanym wydostaniem się zwierząt 2. Opis środków i urządzeń, przy pomocy których zwierzęta będą wyłapywane...

7 Trzebnica, dnia r. Informacja Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L 2016 Nr 119, str. 1) 1) administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Burmistrz Gminy Trzebnica, dane będą przetwarzane w Urzędzie Miejskim w Trzebnicy, pl. Marszałka J. Piłsudskiego 1, Trzebnica, 2) dane będą przetwarzane w celu udzielenia zezwolenia na prowadzenie działalności na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych na terenie gminy Trzebnica oraz zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami oraz prowadzenie schronisk dla bezdomnych zwierząt, 3) przetwarzanie danych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach 4) dane będą przekazywane tylko na podstawie przepisów prawa, 5) dane będą przechowywane przez okres przewidziany przepisami prawa, 6) ma Pan/Pani prawo do: a. żądania od administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, b. wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych; 7) podanie danych jest wymogiem ustawowym, 8) jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania (art. 7 ust. 1 pkt 2 i 3, ust. 6, art. 8. ust. 1 i art. 9 ust. 1, art. 9o ust.1, ust. 2, ust. 3, ust. 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach), 9) niepodanie danych uniemożliwi udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności na opróżnianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych na terenie gminy Trzebnica oraz zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami oraz prowadzenie schronisk dla bezdomnych zwierząt, 10) Pana/Pani dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.... (data i podpis Administratora Danych Osobowych) Oświadczam, że zapoznałem się z powyższymi informacjami.... (miejsce, data i podpis) *niewłaściwe skreślić

Podobne dokumenty

Trzebnica, dnia. Imię i nazwisko lub nazwa firmy... Adres zamieszkania lub siedziby firmy NIP... REGON... Nr telefonu...

Trzebnica, dnia. Imię i nazwisko lub nazwa firmy... Adres zamieszkania lub siedziby firmy NIP... REGON... Nr telefonu... Imię i nazwisko lub nazwa firmy......... Adres zamieszkania lub siedziby firmy NIP... REGON... Nr telefonu... Trzebnica, dnia. Burmistrz Gminy Trzebnica pl. M. J. Piłsudskiego 1 55-100 Trzebnica W N I