Imię i nazwisko dziecka:... Data urodzenia dziecka:... Nr PESEL dziecka:... Seria i numer paszportu potwierdzającego tożsamość dziecka:

Transkrypt

1 Z G Ł O S Z E N I E dziecka na rok szkolny 2018/2019 do klasy pierwszej Publicznej Szkoły Podstawowej w Zespole Placówek Oświatowych w Kadłubie, Kadłub ul. Powstańców Śląskich 26, Kadłub, w obwodzie której dziecko mieszka CZĘŚĆ I - DANE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka:... Data urodzenia dziecka:... Nr PESEL dziecka:... W przypadku braku numeru PESEL: Seria i numer paszportu potwierdzającego tożsamość dziecka: lub Nazwa, seria i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość dziecka: CZĘŚĆ II - DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej (niepotrzebne skreślić): Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego (niepotrzebne skreślić): Adres poczty elektronicznej, numer telefonu matki/opiekunki prawnej (o ile posiada): Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu... Adres poczty elektronicznej, numer telefonu ojca/opiekuna prawnego (o ile posiada): Adres poczty elektronicznej:... Numer telefonu...

2 CZĘŚĆ III - OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH I DZIECKA 1. Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej dziecka (niepotrzebne skreślić): 2. Adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego dziecka (niepotrzebne skreślić): 3. Adres miejsca zamieszkania dziecka: "Wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe i poprawne. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ujętego w części III zgłoszenia." Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że: 2. Zakres wymaganych danych oraz cele przetwarzania określają przepisy prawa (Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe).

3 OŚWIADCZENIE rodzica (opiekuna prawnego) odnośnie uczęszczania dziecka na zajęcia dodatkowe (nieobowiązkowe) organizowane przez Publiczną Szkołę Podstawową w Zespole Placówek Oświatowych w Kadłubie, Kadłub ul. Powstańców Śląskich 26, Kadłub 1 Wyrażam wolę, aby moje dziecko: (Imię i nazwisko dziecka) 1. Uczestniczyło w zajęciach przedmiotu: RELIGIA TAK NIE 2. Uczestniczyło w zajęciach przedmiotu: ETYKA TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w oświadczeniu dla celów związanych z procesem rekrutacyjnym oraz realizacji obowiązku szkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że: 2. Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do organizacji przez Publiczną Szkołę Podstawową w Kadłubie nauki religii i etyki. 5. Zgoda może być w dowolnym momencie wycofana, bez podawania przyczyny. 1 Zaznacz właściwe.

4 WNIOSEK o objęcie dziecka/ucznia nauką języka mniejszości narodowej, nauką języka mniejszości etnicznej, nauką języka regionalnego oraz nauką własnej historii i kultury w Publicznej Szkoły Podstawowej w Zespole Placówek Oświatowych w Kadłubie, Kadłub ul. Powstańców Śląskich 26, Kadłub Imiona i nazwiska rodziców: Miejscowość i data: Imię i nazwisko dyrektora oraz nazwa przedszkola/szkoły:... Na podstawie art. 13 ust. 2 ustawy z 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2016 r. poz ze zm.) wnoszę o objęcie..... (imię i nazwisko dziecka/ucznia) od roku szkolnego.../ nauką: 1) języka 2... jako języka mniejszości narodowej/mniejszości etnicznej/języka regionalnego 3 Preferowana forma zajęć 4 : a) dodatkowa nauka języka mniejszości narodowej/mniejszości etnicznej/języka regionalnego 5 b) zajęcia prowadzone w dwóch językach: polskim i języku mniejszości narodowej/mniejszości etnicznej/języku regionalnym 6 c) zajęcia prowadzone w języku mniejszości narodowej/mniejszości etnicznej/języku regionalnym 7 2) własnej historii i kultury 8 Podpisy rodziców: Data i podpis osoby przyjmującej wniosek Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z procesem rekrutacyjnym oraz realizacji obowiązku szkolnego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ) 2 Należy wpisać właściwy język 3 Właściwe zaznaczyć 4 Należy zaznaczyć preferowaną formę zajęć 5 Właściwe zaznaczyć 6 Właściwe zaznaczyć 7 Właściwe zaznaczyć 8 Nauka własnej historii i kultury jest prowadzona dla uczniów klas: V i VI szkoły podstawowej, II i III liceum ogólnokształcącego, II i III technikum, I i II branżowej szkoły I stopnia oraz I branżowej szkoły II stopnia.

5 Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że: 2. Podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do organizacji przez Publiczną Szkołę Podstawową w Kadłubie nauki języka mniejszości narodowej oraz własnej historii i kultury. 5. Złożenie wniosku jest równoznaczne z: a) w przypadku nauki języka mniejszości lub języka regionalnego zaliczeniem tych zajęć do obowiązkowych zajęć edukacyjnych ucznia; b) w przypadku nauki własnej historii i kultury zaliczeniem tych zajęć do dodatkowych zajęć edukacyjnych ucznia. 6. Mam prawo złożyć oświadczenie o rezygnacji z nauki języka mniejszości, nauki języka regionalnego i nauki własnej historii i kultury. Oświadczenie składa się dyrektorowi szkoły, nie później niż do dnia 29 września roku szkolnego, którego dotyczy rezygnacja. Złożenie oświadczenia jest równoznaczne z zaprzestaniem udziału dziecka lub ucznia w nauce języka mniejszości, nauce języka regionalnego i nauce własnej historii i kultury. Rezygnacja jest równoznaczna z cofnięciem zgody na przetwarzanie danych osobowych.