Seminarium dla I Wydziału Lekarskiego 16.I.2019, Maria Boratyńska, Zakład Medycyny Sądowej WUM temat: Dobro dziecka i szkody przedurodzeniowe

Transkrypt

1 Seminarium dla I Wydziału Lekarskiego 16.I.2019, Maria Boratyńska, Zakład Medycyny Sądowej WUM temat: Dobro dziecka i szkody przedurodzeniowe Istnieją wady serca, których obraz bardzo dynamicznie zmienia się w czasie życia płodowego. Najczęściej operowana prenatalnie wada krytyczne zwężenie zastawki aortalnej w połowie ciąży może wyglądać jedynie na zwężenie zastawki, a pod jej koniec przekształcić się w zespół niedorozwoju lewego serca (tzw. HLHS). Obecnie dziecko z krytycznym zwężeniem zastawki aortalnej może przeżyć dzięki wdrożeniu po urodzeniu intensywnej terapii medycznej oraz przeprowadzeniu kilku (zwykle czterech) operacji kardiochirurgicznych w ciągu pierwszych lat życia. Operacje te wiążą się z istotnym ryzykiem powikłań, a serce dziecka zawsze pozostaje sercem jednokomorowym, nieprawidłowym. Istnieje jednak w takich przypadkach alternatywna metoda postępowania. Obecnie w Polsce wykonywane są prenatalne zabiegi poszerzenia zastawki aortalnej, które mają na celu zatrzymanie postępu wady i zapobieżenie rozwojowi serca jednokomorowego. Początkowo były nadzieje, że jeśli taki zabieg przeprowadzi się w fazie życia płodowego, to lewa komora zacznie rosnąć i serce wykształci się normalnie. Tak się jednak nie dzieje, ale zabieg pozwala zapobiec dalszemu uszkodzeniu serca. Ryzyko zgonu płodu podczas zabiegu in utero wynosi około 10% i jest znacznie niższe niż ryzyko zgonu dziecka podczas operacji kardiochirurgicznych po porodzie. Wada tego rodzaju jako "nieuleczalna choroba zagrażająca życiu" stanowi jedną z przesłanek legalnego przerwania ciąży. Ernestyna, jedenaste dziecko państwa Kuchniów, rolników spod Białej, przyszła na świat z zespołem niedorozwoju (hipoplazją) lewego serca (HLHS). Matka, Justyna Kuchnia, miała w ciąży wykonane badanie prenatalne, które wykazało u płodu nadzastawkowe zwężenie zastawki aortalnej. Pani Kuchnia nie zgodziła się na operację prenatalną, na którą musiałaby udać się do Warszawy, czyli 400 km w jedną stronę, między innymi dlatego, że nie miała jak zorganizować opieki nad dziesięciorgiem dzieci gdy mąż jest stale zajęty pracą przy prowadzeniu gospodarstwa. Ponadto osobiście bała się zabiegu. Deklaruje jednak, że lekarz, który wykrył wadę serca, nie uświadomił jej dostatecznie różnicy między celowością operacji wewnątrzmacicznej a zabiegami po narodzinach i usłyszawszy, że ona boi się operacji, natychmiast zrezygnował z prób przekonywania. Twierdzi, że gdyby miała pełny obraz sytuacji, jakoś przełamałaby strach. Jest przecież duża różnica między wkłuciem igły przez powłoki matki i mięsień macicy do klatki piersiowej płodu i serca żeby wprowadzić cewnik balonowy a czterema lub więcej operacjami na otwartym sercu. Ernestyna znajduje się pod intensywną opieką medyczną. Rozpoznanie zespołu niedorozwoju lewego serca stanowi bezwzględne wskazanie do leczenia operacyjnego, polegającego na wieloetapowej korekcji serca zakończonej operacją Fontana lub na przeszczepie serca. Wobec śmiertelnego przebiegu naturalnego tej wady nie ma mowy o przeciwwskazaniach. Obecnie u dzieci z zespołem niedorozwoju lewego serca powszechnie stosuje się 3-etapową korekcję. W wieku noworodkowym przeprowadza się operację Norwooda. Wykonywana zwykle ok. 7 doby życia polega na przepięciu wszystkich tętnic z obiegu dużego do prawej komory serca. Płuca są dotleniane alternatywną drogą przez wykonanie dodatkowego stałego naczynia krwionośnego. Operacja Norwooda jest operacją najbardziej radykalną, zmieniającą całkowicie funkcje serca oraz eliminującą tzw. krwiobieg płucny. Ze względu na zakres operacji oraz wiek dziecka jest operacją niosącą za sobą dla małego pacjenta najwyższe zagrożenie. W wyspecjalizowanych klinikach kardiochirurgicznych przeżywalność jest na poziomie 80% i stale się zwiększa ze względu na dokonywane modyfikacje. Następnym etapem, w 4-6 miesiącu życia, jest operacja hemi-fontana lub dwukierunkowe zespolenie Glenna. Operacja hemi-fontana polega na zespoleniu tętnicy płucnej z żyłą główną górną oraz z górną częścią prawego przedsionka. Miejsce zespolenia oddziela się od reszty przedsionka poprzeczną łatą. Pod koniec drugiego roku życia usuwa się łatę przedzielającą przedsionek i wszywa inną, tunelową łatę, którą spływ z żyły głównej dolnej dołącza się do krążenia płucnego. Operacje te przeprowadza się w krążeniu pozaustrojowym 1

2 i hipotermii. Alternatywą dla operacji hemi-fontana jest dwukierunkowe zespolenie Glenna, polegające na połączeniu żyły głównej górnej z prawą tętnicą płucną sposobem koniec do boku. Pomiędzy 18. a 28. miesiącem przeprowadza się operację Fontana. Operację tę wykonuje się w dwóch wariantach: zewnątrz- lub wewnątrzsercowym. Metoda, którą wykonywany jest III etap operacyjny, stanowi konsekwencję wybranej przez operatora metody w trakcie II etapu leczenia. W przypadku zastosowania operacji hemi-fontana stosuje się wewnątrzsercowe połączenie żyły głównej, natomiast zewnątrzsercowe połączenie stosuje się w przypadku wcześniej zastosowanego dwukierunkowego zespolenia Glenna. Operacja Fontana o ostatni z najważniejszych etapów terapii. W jego wyniku zostają połączone żyła główna dolna i tętnica płucna, a obieg płucny zostaje odłączony od serca. Polega na skierowaniu krwi z żył systemowych do krążenia płucnego z pominięciem komory. Od tej pory prawa komora będzie pracować w zastępstwie lewej i rozprowadzać krew po całym organizmie. W większości ośrodków kardiochirurgicznych operacja Fontana wykonywana jest obecnie dwuetapowo. Operacja hemi-fontana jest z pewnością korzystniejsza ze względu na możliwość plastyki tętnic płucnych, plastyki zastawki trójdzielnej czy też powiększenia komunikacji międzyprzedsionkowej. Niewątpliwą dodatkową zaletą tej opcji jest również ułatwienie i skrócenie ostatniego etapu leczenia operacji Fontany. Główną zaletą operacji Glenna jest natomiast brak konieczności stosowania krążenia pozaustrojowego. Nie zmienia to faktu, iż wszystkie te zabiegi zaliczają się do wysoce inwazyjnych, w szczególności każdorazowo wymagają torakotomii. Po korekcji wady klatkę piersiową zamyka się typowo z pozostawieniem drenu i dodatkowego drenika dla doopłucnowego podawania leków przeciwbólowych o działaniu miejscowym. Rutynowe zamknięcie opłucnej ściennej nad okolicą cieśni ogranicza ryzyko wystąpienia zrostów obejmujących aortę. Zawsze jednak należy liczyć się z ryzykiem wystąpienia trudnych do odpreparowania zrostów opłucnowych. Często obejmują one także płuco, co może doprowadzić do jego przypadkowego uszkodzenia. Niekiedy obecność litych zrostów w jamie opłucnej oraz zrośniętych żeber może wymagać usunięcia żebra przy powtórnej operacji. Okres pooperacyjny to czas, w którym mogą wystąpić poważne powikłania związane bezpośrednio z przebytym zabiegiem. Do najczęstszych należą: obecność płynu w jamach opłucnowych (przestrzeniach pomiędzy płucami a ścianami klatki piersiowej), jamie otrzewnowej (przestrzeni pomiędzy jelitami w jamie brzusznej) lub w worku osierdziowym. Powikłania te są najczęściej objawami niewydolności krążenia w okresie przystosowywania się organizmu do nowych warunków anatomicznych. Uraz worka osierdziowego w czasie operacji wpływa również na powstanie swoistej reakcji zapalnej, której następstwem jest zwiększone wytwarzanie i gromadzenie płynu w okolicy serca. Płyn w jamach opłucnowych utrudnia dziecku oddychanie (powoduje duszność) i znacznie wydłuża okres rekonwalescencji. Pobyt w szpitalu może trwać kilka miesięcy. Po trzecim etapie może pojawić się także bardzo groźne powikłanie: enteropatia wysiękowa jelit z utratą białka, która jest jednym z najczęstszych powikłań po operacji Fontana, obarczonym dużą śmiertelnością i towarzyszącymi komplikacjami. Objawia się zaburzeniami wodno elektrolitowymi, obrzękami, hipoalbuminemią (niskim stężeniem albumin w osoczu), wysiękami do jam ciała, biegunką, nudnościami, limfocytopenią (zmniejszeniem liczby limfocytów we krwi obwodowej poniżej normy), niskim stężeniem wapnia, podatnością na infekcje. Przy tym powikłaniu śmiertelność sięga 50% po 5 latach od postawienia rozpoznania. Wśród najczęściej występujących wczesnych powikłań po operacji Fontana należy wymienić przesięki do jam opłucnowych, worka osierdziowego i jamy otrzewnowej oraz zaburzenia rytmu serca. Przesięki do jam surowiczych ciała występują u około 20 50% pacjentów i prawdopodobnie są związane z podwyższeniem ośrodkowego ciśnienia żylnego po operacji Fontana. W pierwszym roku po operacji Fontana u około 15% pacjentów występują: nadkomorowe zaburzenia rytmu o charakterze napadowych częstoskurczów, migotania i trzepotania przedsionków oraz rytm węzłowy. Główne przyczyny zaburzeń rytmu lub trwałej utraty rytmu zatokowego po tej 2

3 operacji stanowią: podwyższenie ośrodkowego ciśnienia żylnego powodujące poszerzenie i przerost przedsionka, długie linie cięć i szycia w obrębie przedsionków oraz zespolenia w pobliżu węzła zatokowo-przedsionkowego. Alternatywą jest przeszczep serca, wykonywany rzadko ze względu na brak dawców. Pacjenci z zespołem hipoplazji lewego serca do końca swego raczej krótkiego życia (światowy rekord wynosi 40 lat, ale realistyczne prognozy to ok. 30) pozostaną pod opieką całego zespołu lekarzy. Kontrole pediatryczne powinny być przeprowadzane co 1-2 tygodnie, a kardiologiczne nie rzadziej niż raz na 2 miesiące. Dzieci z ta wadą na całe lata trafiają w ręce kardiologów i kardiochirurgów. Lekarze zapytali rodziców o zgodę na pierwszy z planowanych zabiegów: ratujące życie przezskórne poszerzenie (balonoplastykę) zastawki alternatywnie z walwulotomią chirurgiczną, informując że balonoplastyka jest działaniem wyłącznie paliatywnym, mającym na celu odłożenie w czasie interwencji chirurgicznej. Próby przezskórnego poszerzenia pierwotnego zwężenia aorty, wobec ryzyka wystąpienia możliwych do przewidzenia powikłań, powinny bowiem odbywać się z zapewnieniem wykonania natychmiastowej interwencji chirurgicznej W niektórych przypadkach i tak konieczne jest leczenie operacyjne, którego celem jest wycięcie zwężenia i złączenie powstałych dwóch części aorty. Decydować trzeba szybko i przewieźć dziecko helikopterem do wyspecjalizowanego ośrodka w Warszawie, Łodzi, Krakowie bądź w Poznaniu. Państwo Kuchniowie zdają sobie sprawę, że nawet po tych operacjach dziewczynka będzie niepełnosprawna i wymagać wzmożonej opieki oraz zabiegów rehabilitacyjnych w odległości 200 km od miejsca zamieszkania. Deklarują, że nie będą w stanie dowozić dziecka tak daleko i tak często, zwłaszcza że ich dziecko nr 10, dwuipółletni Emil, cierpi na mózgowe porażenie dziecięce i także wymaga stałej opieki. Są również świadomi, iż otwarte interwencje chirurgiczne to zabiegi wysokiego ryzyka zgonu podczas operacji, a rokowanie nawet po udanym zabiegu jest wysoce niepewne. W rezultacie oboje odmówili zgody na leczenie córki. Zapytani o powody odparli, że przy takim rokowaniu uważają planowane zabiegi za przysparzające dziecku cierpienia niewspółmiernego do niepewnych i mało satysfakcjonujących efektów zdrowotnych oraz spodziewanej jakości życia: od szpitala do szpitala i w ciągłej niepewności. "To są męczarnie. Nie chcemy dla niej takiego życia". Rodzice są zdania, że lepiej zaprzestać intensywnej opieki medycznej i pozwolić Ernestynie spokojnie umrzeć. Chcą zabrać ją do domu. Lekarze zarzucają rodzicom egoizm, brak należytej troski o zdrowie własnego dziecka i zaniedbanie właściwej opieki nad nim przez odmowę zgody na operacje. Cały personel szpitala kibicuje walce małej Ernestyny o życie. Internet kipi i wypluwa coraz to nowe relacje rodziców dzieci z HLHS, ofiarnie dążących do ich ocalenia. Odezwała się też inna matka, która urodziła syna z taką samą wadą serca, ale bez postawionej diagnozy prenatalnej. Uważa, że lekarz przeprowadzający badanie USG w 20 tygodniu ciąży dopuścił się zaniedbania: w opisie klatka piersiowa płodu, serce i pnie tętnicze określone zostały jako prawidłowe, tymczasem według powszechnej opinii lekarzy na tym etapie zaawansowania ciąży wada jest już widoczna i możliwa do wykrycia. Wada serca w postaci zwężenia zastawki aortalnej powinna była być rozpoznana podczas badania w 20 tyg. ciąży, mogła natomiast nie być widoczna podczas rutynowych badań USG bez funkcji oceny przepływów krwi przez zastawkę. O ile zwężenie aorty może być na tym etapie rozwoju płodu słabo dostrzegalne, to w badaniu Doppler (badanie przepływów) zawsze jest widoczny nieprawidłowy przepływ przez zastawkę, co powinno zostać stwierdzone podczas badania. Stosunkowo niewielkie zmiany obserwowane około 20 tygodnia ciąży, bez zabiegu poszerzenia zastawki prowadzą w dosyć krótkim czasie do ewolucyjnego zespołu niedorozwoju lewej części serca. Identyfikacja takich dzieci w oddziale noworodkowym może być trudna, ponieważ w początkowym okresie po urodzeniu przewód tętniczy pozostaje drożny. Choroba u chłopca nie ujawniła się od razu, a opiekujący się nim neonatolodzy nie skojarzyli niepokojących, ale nieswoistych objawów (saturacja obwodowa tlenu poniżej normy; kwasica metaboliczna, której nie udawało się wyrównać) z wadą 3

4 serca, w rezultacie czego prawidłowa diagnoza została postawiona późno i dziecko zmarło nie doczekawszy operacji. Ta druga kobieta zamierza oskarżyć lekarza i pozwać o odzkodowanie szpital, w którym wykonywane było badanie. Uważa, że doszło do naruszenia jej praw pacjenta w postaci dostępu do informacji o stanie zdrowia płodu. Przez cały okres ciąży była informowana o prawidłowym rozwoju płodu, co jeszcze bardziej spotęgowało jej szok wywołany wykryciem poważnych wad rozwojowych dziecka, a także uniemożliwiło podjęcie jakichkolwiek działań jeszcze w fazie prenatalnej. Zna ona też z forum dyskusyjnego pewną matkę z Olsztyna, która choć połowicznie, ale wygrała podobną sprawę i wyprocesowała zł odszkodowania. Na jego wysokość wpłynęły między innymi: dramatyzm doznań, cierpienia moralne i wstrząs psychiczny. Sąd uznał, że wskutek wadliwie przeprowadzonego badania USG zostało naruszone prawo pacjentki do uzyskania informacji o wadach rozwojowych płodu (przepuklina oponowo-rdzeniowa) i prawo do podjęcia decyzji oraz ewentualnego wyrażenia zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego wewnątrzmacicznego. Pacjentka miała prawo uzyskać wiedzę o wadach dziecka, a także o możliwości przeprowadzenia operacji prenatalnej. Wskutek zaistniałej sytuacji nie miała nawet możliwości rozważenia przeprowadzenia operacji płodu. Dla oceny roszczenia nie miało znaczenia, jaką decyzję podjęłaby, czy zostałaby zakwalifikowana do operacji, jak też jaki byłby jej ewentualny wynik. Istotne jest to, że na skutek popełnionych zaniedbań jej prawo do informacji oraz zadecydowania o leczeniu wewnątrzłonowym nie zostało w ogóle zrealizowane. Nie powiodło się natomiast uzyskanie odszkodowania na rzecz dziecka. Sąd odmówił powołując się w ślad za biegłymi na argument, że wewnątrzmaciczna operacja naprawcza liczy się za eksperyment o niewielkich szansach powodzenia, więc brak jest związku przyczynowego między niewykonaniem hipotetycznej operacji a stopniem obecnej niepełnosprawności dziecka. Do dyskusji w sieci nieoczekiwanie włączył się anonimowy lekarz, wypowiadający moc ciepłych słów i najlepszych życzeń pod adresem "tych debilów i gnojów pod pieczarki", którzy nie potrafią rozpoznać wad seca płodu lub zatajają diagnozę, żeby kobiecie nie przyszło czasem do głowy przerwać ciążę. W efekcie porządni ludzie tacy jak on muszą potem tłumaczyć się przed prokuratorem i sądem, że nie są wielbłądami. Dziecko, które przyjmował na świat, prenatalnie zdiagnozowane jako "zupełnie zdrowe", umarło z niewyjaśnionych przyczyn zaraz po odpępnieniu. Zrozpaczeni rodzice oskarżyli położnika o niewłaściwe prowadzenie porodu i dopiero zespół biegłych powołany w sprawie karnej stwierdził ciężką wadę serca tzw. niemą klinicznie, ale rozpoznawalną w przedurodzeniowym USG.. Pytania 1. Kto ma rację w sprawie Ernestyny rodzice czy lekarze i jakie argumenty przemawią za każdym ze stanowisk? 2. Jakie są możliwości działania w przypadku braku zgody rodziców na leczenie dziecka? 3. Jakie zabiegi u dziecka mogą być wykonane bez zgody rodziców? 4. Na czym polega dobro dziecka, którym powinni kierować się rodzice i lekarze? 5. Czy w omawianej sprawie doszło do naruszenia prawa pacjentki Justyny Kuchnia do informacji? 6. Czy i ewentualnie jaka jest różnica jakościowa między przerwaniem ciąży z powodu krytycznego zwężenia zastawki aortalnej a niezgodą na leczenie operacyjne urodzonego już dziecka? 7. Czy Ernestyna o ile przeżyje może żądać odszkodowania za pogorszenie stanu zdrowia i utratę szansy jego poprawy? Czy adresatem takich żądań może być także matka? 8 Czy i jakie prawa przysługują matce zmarłego chłopca? 4

5 Przepisy prawa Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty Art. 4. Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Art Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Art Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. 2. Jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe zezwolenie sądu opiekuńczego. Art Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody. 2. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ust. 1, lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie z art Lekarz może wykonać zabieg lub zastosować metodę, o której mowa w ust. 1, wobec pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody, po uzyskaniu zgody jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe po uzyskaniu zezwolenia sądu opiekuńczego. 6. Jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się na wykonanie przez lekarza czynności wymienionych w ust. 1, a niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego. 7. Lekarz może wykonać czynności, o których mowa w ust. 1, bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy. 8. O okolicznościach, o których mowa w ust. 3 7, lekarz informuje pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy, a także dokonuje odpowiedniej adnotacji wraz z uzasadnieniem w dokumentacji medycznej. Ustawa o działalności leczniczej Art Wypisanie pacjenta ze szpitala albo innego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju całodobowe i stacjonarne świadczenia zdrowotne, jeżeli przepisy odrębne nie stanowią inaczej, następuje: 1) gdy stan zdrowia pacjenta nie wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym zakładzie leczniczym; 2) na żądanie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego; 3) gdy pacjent w sposób rażący narusza porządek lub przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jego życia lub zdrowia albo życia lub zdrowia innych osób. 2. Jeżeli przedstawiciel ustawowy żąda wypisania pacjenta, którego stan zdrowia wymaga dalszego 5

6 udzielania świadczeń zdrowotnych, można odmówić wypisania do czasu wydania w tej sprawie orzeczenia przez właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych sąd opiekuńczy, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej. 3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2, niezwłocznie zawiadamia się właściwy sąd opiekuńczy o odmowie wypisania i jej przyczynach. 4. Pacjent występujący z żądaniem, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, jest informowany przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych. Pacjent taki składa pisemne oświadczenie o wypisaniu na własne żądanie. W przypadku braku takiego oświadczenia lekarz sporządza adnotację w dokumentacji medycznej. Kodeks rodzinny i opiekuńczy Art Władza rodzicielska obejmuje w szczególności obowiązek i prawo rodziców do wykonywania pieczy nad osobą i majątkiem dziecka oraz do wychowania dziecka, z poszanowaniem jego godności i praw. 3. Władza rodzicielska powinna być wykonywana tak, jak tego wymaga dobro dziecka i interes społeczny. Art Jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich jest obowiązane i uprawnione do jej wykonywania. 2. Jednakże o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie; w braku porozumienia między nimi rozstrzyga sąd opiekuńczy. Art Rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską. Jeżeli dziecko pozostaje pod władzą rodzicielską obojga rodziców, każde z nich może działać samodzielnie jako przedstawiciel ustawowy dziecka. Art Jeżeli dobro dziecka jest zagrożone, sąd opiekuńczy wyda odpowiednie zarządzenia. 2. Sąd opiekuńczy może w szczególności: 1) zobowiązać rodziców oraz małoletniego do określonego postępowania, w szczególności do pracy z asystentem rodziny, realizowania innych form pracy z rodziną, skierować małoletniego do placówki wsparcia dziennego, określonych w przepisach o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej lub skierować rodziców do placówki albo specjalisty zajmujących się terapią rodzinną, poradnictwem lub świadczących rodzinie inną stosowną pomoc z jednoczesnym wskazaniem sposobu kontroli wykonania wydanych zarządzeń; 3) poddać wykonywanie władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego; 5) zarządzić umieszczenie małoletniego w rodzinie zastępczej, rodzinnym domu dziecka albo w instytucjonalnej pieczy zastępczej albo powierzyć tymczasowo pełnienie funkcji rodziny zastępczej małżonkom lub osobie, niespełniającym warunków dotyczących rodzin zastępczych, w zakresie niezbędnych szkoleń, określonych w przepisach o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej albo zarządzić umieszczenie małoletniego w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej. Kodeks cywilny Art Kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia Art Kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Art W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu. 2. Jeżeli poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej albo jeżeli 6

7 zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość, może on żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody odpowiedniej renty. 3. Jeżeli w chwili wydania wyroku szkody nie da się dokładnie ustalić, poszkodowanemu może być przyznana renta tymczasowa. Art W wypadkach przewidzianych w artykule poprzedzającym sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Art Jeżeli wskutek uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia nastąpiła śmierć poszkodowanego, zobowiązany do naprawienia szkody powinien zwrócić koszty leczenia i pogrzebu temu, kto je poniósł. 4. Sąd może także przyznać najbliższym członkom rodziny zmarłego odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Art Z chwilą urodzenia dziecko może żądać naprawienia szkód doznanych przed urodzeniem. Kodeks karny Art Kto [umyślnie] naraża człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat Jeżeli na sprawcy ciąży obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat Jeżeli sprawca czynu określonego w 1 lub 2 działa nieumyślnie, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku. Art Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat Nie popełnia przestępstwa, kto nie udziela pomocy, do której jest konieczne poddanie się zabiegowi lekarskiemu albo w warunkach, w których możliwa jest niezwłoczna pomoc ze strony instytucji lub osoby do tego powołanej. Ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerwania ciąży Art. 4a. 1. Przerwanie ciąży może być dokonane wyłącznie przez lekarza, w przypadku gdy: 1) ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej, 2) badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu, 3) zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego, 2. W przypadkach określonych w ust. 1 pkt 2 przerwanie ciąży jest dopuszczalne do chwili osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej; w przypadku określonym w ust. 1 pkt 3 lub 4, jeżeli od początku ciąży nie upłynęło więcej niż 12 tygodni. 7