19.XII.2018, Maria Boratyńska temat: Praktyczne problemy uzyskiwania rozeznanej zgody pacjenta Wole zamostkowe

Transkrypt

1 Seminarium dla I Wydziału Lekarskiego 19.XII.2018, Maria Boratyńska, Zakład Medycyny Sądowej WUM temat: Praktyczne problemy uzyskiwania rozeznanej zgody pacjenta Zgoda pacjenta i zakres obowiązku informacyjnego Wole zamostkowe Pacjentka, powódka (skarżąca) w sprawie, z zawodu kelnerka, w dniu 13 lipca 2000 r. poddała się operacji usunięcia rozrostu niezłośliwegow obrębie tarczycy (wola guzowatego zlokalizowanego za mostkiem). Zabieg był konieczny dla ratowania życia - miał zapobiec uduszeniu przez ucisk guza na tchawicę. Pacjentka, co jest okolicznością bezsporną, według Sądu nie mogła nie poddać się zabiegowi i miała tę świadomość. W jego trakcie doszło do powikłania w postaci uszkodzenia lewej struny głosowej, co w konsekwencji doprowadzi do całkowitej utraty głosu. O możliwości takiego powikłania pacjentka nie została poinformowana przed przystąpieniem do operacji. Po zabiegu zgłaszała leczącym objawy tego porażenia. Zapewniano ją, że są to objawy przejściowe. Z powodu powikłania, jakim było pooperacyjne porażenie nerwu wstecznego, została ponownie hospitalizowana. Zastosowano wówczas leczenie zachowawcze polegające na kilkakrotnym wykonaniu blokad lewego nerwu krtaniowego celem eliminacji porażenia. Ze względu na utrzymujące się zaburzenia mowy oraz oddychania pacjentka została ponownie umieszczona w Klinice. Zastosowano wówczas leczenie farmakologiczne oraz blokadę nerwu. W czasie tego pobytu stwierdzono, że prawy fałd głosowy jest słabo ruchomy przy fonacji, szpara głośni niecałkowicie zwarta fałd głosowy lewy dochodzi do linii głosowej". Stan zdrowia pacjentki nie uległ poprawie. W czasie ostatniego pobytu w Klinice Otolaryngologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie wykonano u niej tracheotomię - nacięcie tchawicy i laterofiksację. Leczenie porażenia nerwu krtaniowego nie przynosi poprawy, a rokowania są niepomyślne. Na strunach głosowych powstają zrosty, które zamykają przewód oddechowy i pacjentka co pewien okres będzie poddawana zabiegom, co w konsekwencji doprowadzi do całkowitej utraty mowy. Po Porozumienie się z powódką jest obecnie niemożliwe i dlatego Sąd odstąpił od jej przesłuchania. Od czasu operacji pacjentka przez cały czas jest pod opieką lekarską. Nie może nigdzie pracować. Przed operacją pracowała jako kelnerka i zarabiała miesięcznie złotych. Ze względu na swój stan zdrowia nie jest w stanie podjąć się jakiejkolwiek pracy zawodowej. Kalectwo, którego doznała, utrudnia jej kontakt z otoczeniem i powoduje zaburzenia przewodu oddechowego, co utrudnia mowę i możliwości porozumiewania się. Przed operacją pacjentka była konsultowana laryngologicznie. Badanie nie ujawniło jakichkolwiek zaburzeń w zakresie laryngologii, a struny głosowe zostały ocenione jako funkcjonujące prawidłowo. Kalectwo i rozstrój zdrowia nie są wynikiem błędu lekarskiego, ale niekorzystnym następstwem prawidłowego prowadzenia leczenia operacyjnego wola zamostkowego. Skutkiem kalectwa i związanego z tym rozstroju zdrowia jest również całkowita utrata zdolności do pracy oraz, co oczywiste, znaczne pogorszenie jakości życia. Zdaniem pozwanego w sprawie Miejskiego Szpitala Specjalistycznego im. G. Narutowicza w Krakowie Ustawa o zawodzie lekarza statuuje obowiązek informowania pacjenta o możliwości wystąpienia powikłań pooperacyjnych, ale nie jest to obowiązek absolutny. Tego typu powikłania, jakie miały miejsce u powódki, występują u od 1 do 10% pacjentów. Gdyby przyjąć, że w tym konkretnym przypadku lekarz był zobowiązany do poinformowania o możliwości wystąpienia tego konkretnego powikłania pooperacyjnego, to sam fakt niepoinformowania nie powoduje szkody. Przesłuchiwany w charakterze świadka ordynator Oddziału Chirurgicznego pozwanego szpitala, złożył następujące zeznanie: zgodnie z przepisami ustawy o zawodzie lekarza chory ma pełne prawo do uzyskania informacji o zagrożeniach, ale takich, które nie doprowadziłyby w efekcie do zaniechania leczenia operacyjnego czy zniechęcenia pacjenta do dalszego leczenia. Świadek K.F., lekarka która przyjmowała pacjentkę do szpitala, zeznała, że podrażnienie 1

2 nerwu wstecznego, które występuje przy tego rodzaju operacjach, ma charakter przejściowy. Z doświadczenia własnego świadkowi wiadomo, że tego rodzaju podrażnienia ustępują samoistnie po zastosowaniu blokad i witamin. Zdarzają się przypadki, że niedowład może ustąpić po dwóch latach. W przypadku tej pacjentki minął okres dwóch lat i nie stwierdzono poprawy. Jaka jest przyczyna tego stanu, świadek nie potrafiła wyjaśnić stwierdzając, że do uszkodzenia nerwu wstecznego mogło dojść podczas zabiegu chirurgicznego przez ucisk narzędziem chirurgicznym, ale w takim przypadku funkcja głosowa powinna wrócić. Nerw strunowy przebiega między tchawicą a płatem tarczycy i krzyżuje tętnicę tarczową dolną bocznie. Do uszkodzenia nerwu wstecznego zdaniem świadka mogło dojść także przy wytaczaniu wola mostkowego, który to sposób zastosowano u powódki podczas operacji. Świadek zeznała również, że nie istnieje ustawowy wymóg informowania pacjenta o mogących powstać powikłaniach pooperacyjnych, ale od około pół roku w szpitalu wprowadzono wymóg, że pacjent podpisuje oświadczenie, że został poinformowany o możliwych skutkach powikłań zabiegu. Inny lekarz M.C. zeznał jako świadek, że na podstawie dokumentacji lekarskiej wiadomo mu, że u tej pacjentki nie była to jakaś skomplikowana operacja, aczkolwiek utrudniona technicznie ze względu na położenie wola poza mostkiem. Według opinii biegłych, wydanej przez Zakład Medycyny Sądowej we Wrocławiu, w przypadku powódki fakt stwierdzenia porażenia lewej struny głosowej już w czwartej dobie po zabiegu może sugerować śródoperacyjne uszkodzenie lewego nerwu zwrotnego. Natomiast niedowład prawej struny głosowej rozpoznany w około 1,5 miesiąca po zabiegu był niewątpliwie następstwem wciągnięcia tego nerwu w zrosty pooperacyjne podczas procesu gojenia. W opinii stwierdzono również, że istniejące u pacjentki przed zabiegiem duże rozmiary guzowate zmienionej tarczycy stwarzały większe prawdopodobieństwo zaistnienia powikłań ze strony nerwów zwrotnych i ewentualność taką lekarz powinien przewidzieć. Stwierdzone zmiany wynikające z porażenia nerwów spowodowały trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 30%. Powódka wymaga stałej opieki otolaryngologicznej w specja listycznych ośrodkach. Stan jej nie rokuje poprawy. Operacja przeprowadzona była prawidłowo, choć był to przypadek trudny ze względu na duże rozmiary guzów zmienionej tarczycy. Statystyczne ryzyko komplikacji tego rodzaju mieści się w przedziale od 1 do 10%, aczkolwiek według opinii biegłych duże rozmiary guza u pacjentki stwarzały większe prawdopodobieństwo zaistnienia powikłań i lekarz powinien był to przewidzieć. Pacjentka nie została o takim powikłaniu poinformowana i domaga się zł zadośćuczynienia pieniężnego za krzywdę w postaci utraty głosu, a także odszkodowania zł i renty 400 zł miesięcznie z powodu utraty zdolności do pracy. (Wyrok Sądu Okręgowego w Krakowie z 30.XII.2003, sygn. I C 110/02, z komentarzem M. Nesterowicza, Prawo i Medycyna nr 1/2006) Operacja kręgosłupa Sebastian O, lat 19, poddał się operacji kręgosłupa, po której doznał niedowładu kończyn i porażenia pęcherza moczowego. Wraz z matką, która towarzyszyła mu w szpitalu, utrzymywali, że o takim ryzyku nie wiedzieli. W rezultacie pacjent nie miał możliwości rozważenia w pełni swojej sytuacji zdrowotnej i podjęcia świadomej decyzji. Mógłby przecież odmówić zgody na operację, gdyby o tym wszystkim wiedział. Z tego wywodził żądanie odszkodowania i renty. Podnosił, że wprawdzie wyraził zgodę na zabieg, jednak była to tylko zgoda ustna, a ponadto udzielona w braku pełnego poinformowania. Pozwany w sprawie szpital twierdził, że powikłania, o które chodzi, należą do normalnych i typowych przy tego rodzaju zabiegu. Brak jest dowodów, by pacjentowi nie udzielono przystępnych informacji o zabiegu operacyjnym ani by przeprowadzono go bez zgody, a sam zabieg wykonany został bez błędów lekarskich. To pacjent powinien stosownie do treści art. 6 kodeksu cywilnego wykazać wszystkie okoliczności, z których wywodzi swoje żądanie, w tym również fakt 2

3 niedostatecznego poinformowania. Jeśli jednak wyraził zgodę pod wpływem błędu co do braku ryzyka powikłań, jakie nastąpiły, to mógł przecież już wcześniej uchylić się od jego skutków przez stosowne oświadczenie, a skoro tego nie uczynił, to udzielona zgoda na zabieg pozostaje ważna, skuteczna i prawidłowa, a leczącym lekarzom nie można postawić zarzutu bezprawności działania ani zawinienia. Nie można zatem uznać, by rozstrój zdrowia pacjenta był wynikiem zawinionego zachowania lekarzy. Żaden z przesłuchiwanych w sprawie świadków - lekarzy nie potrafił podać, jaką informację przekazano pacjentowi, tj. czy poinformowano go, z jakimi negatywnymi skutkami zabiegu powinien się liczyć, jakie jest prawdopodobieństwo ich wystąpienia, w jakiej formie informacje podano pacjentowi i czy potwierdził on, że rozumie ryzyko zabiegu. Jednocześnie pacjent i jego matka konsekwentnie twierdzili, że nic nie wiedzieli o istniejącym ryzyku. (Wyrok Sądu Najwyższego z 17 grudnia 2004, sygn. II CK 303/04 z komentarzem M. Świderskiej, Orzecznictwo Sądów Polskich nr 11/2005 poz. 131) Pytania kontrolne 1. Czy roszczenia są zasadne? 2. Jak od strony prawnej przedstawia się zakres obowiązku informacyjnego należnego pacjentowi w związku z planowanym leczeniem? 3. Czy zakres należnej pacjentowi informacji może być reglamentowany i jakie ewentualnie kryteria wolno brać pod uwagę? 4. Czy oboje pacjentów zostało właściwie poinformowanych? 5. Jakie znaczenie ma właściwy zasób informacji z punktu widzenia zgody pacjenta na leczenie? 6. Czy istnieje powiązanie przyczynowo-skutkowe między brakiem dostatecznej informacji a doznaną szkodą? 7. Jakie znaczenie ma posługiwanie się przez placówkę medyczną formularzami zgody pacjenta, zawierającymi oświadczenie, że został on poinformowany o możliwych skutkach powikłań zabiegu i które podpisuje? Przepisy prawa Ustawa o zawodzie lekarza Art Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Art Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. 7. Jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, zgoda osób wymienionych w ust. 1, 2 i 4 może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie ich zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym. Art Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody. 2. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ust. 1, lekarz ma 3

4 obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie z art. 31. Kodeks cywilny Art. 6. Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne. Art W razie błędu co do treści czynności prawnej można uchylić się od skutków prawnych swego oświadczenia woli. Jeżeli jednak oświadczenie woli było złożone innej osobie, uchylenie się od jego skutków prawnych dopuszczalne jest tylko wtedy, gdy błąd został wywołany przez tę osobę, chociażby bez jej winy, albo gdy wiedziała ona o błędzie lub mogła z łatwością błąd zauważyć; ograniczenie to nie dotyczy czynności prawnej nieodpłatnej. 2. Można powoływać się tylko na błąd uzasadniający przypuszczenie, że gdyby składający oświadczenie woli nie działał pod wpływem błędu i oceniał sprawę rozsądnie, nie złożyłby oświadczenia tej treści (błąd istotny). Art Zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła. 2. W powyższych granicach, w braku odmiennego przepisu ustawy lub postanowienia umowy, naprawienie szkody obejmuje straty, które poszkodowany poniósł, oraz korzyści, które mógłby osiągnąć, gdyby mu szkody nie wyrządzono. Art Kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Art W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu. 2. Jeżeli poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej albo jeżeli zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość, może on żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody odpowiedniej renty. Art W wypadkach przewidzianych w artykule poprzedzającym sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Kodeks karny Art Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat Ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego. Kodeks Etyki Lekarskiej Art Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia. 2. Informacja udzielona pacjentowi powinna być sformułowana w sposób dla niego zrozumiały. 3. Lekarz powinien poinformować pacjenta o stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów 4

5 diagnostycznych i leczniczych i spodziewanych korzyściach związanych z wykonywaniem tych zabiegów, a także o możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego. 5