LEK. MED. MARIOLA OLESZKIEWICZ OCENA WYBRANYCH PARAMETRÓW UKŁADU KRZEPNIĘCIA PO OPERACYJNYM USUNIĘCIU ŻYLAKÓW KOŃCZYN DOLNYCH ROZPRAWA DOKTORSKA

Transkrypt

1 LEK. MED. MARIOLA OLESZKIEWICZ OCENA WYRANYCH PARAMETRÓW UKŁADU KRZEPNIĘCIA PO OPERACYJNYM USUNIĘCIU ŻYLAKÓW KOŃCZYN DOLNYCH ROZPRAWA DOKTORSKA z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Klemens Skóra Promotor; Prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr Szyber Wrocław 1995

2 SPIS TREŚCI I. W STĘP Fizjologia układu krzepnięcia i fibrynolizy Hemostaza naczyniowa Hemostaza płytkowa Hemostaza osoczow a Układ fibrynolityczny Układ kminogenezy Zarys anatomii żyl kończyn dolnych Fizjologia układu żylnego kończyn dolnych CHOROA ŻYLAKOWA KOŃCZYNDOLNYCHI JEJ l e c z e n ie II. ZAŁOŻENIA I CEL PRACY...24 III. MATERIAŁ I METODYKA ADAŃ Materiał kliniczny Metodyka ADAŃ LAORATORYJNYCH Metodyka ADAŃ statystycznych IV. WYNIKI ADAŃ I ICH OMÓWIENIE Analiza normalności testem kolmogorowa- smirnow a Prezentacja danych Skrzynka z wąsami Korelacje badanych parametrów Średnie wartości badanych parametrów Porównanie parametrów w czasie Jednorodne grupy w czasie V DYSKUSJA VI. WNIOSKI VII. PIŚMIENNICTWO VIII. STRESZCZENIE...132

3 I. WSTĘP Jednym z podstawowych warunków osiągnięcia dobrego wyniku leczenia operacyjnego jest, obok przeprowadzonego poprawnie technicznie zabiegu, uzyskanie prawidłowej hemostazy pooperacyjnej. Pojęcie to obejmuje zarówno wchodzące w zakres techniki chirurgicznej instrumentalne hamowanie krwawień, jak i hemostazę fizjologiczną, której głównymi elementami są; ściany naczyń krwionośnych, tkankowe i osoczowe czynniki krzepnięcia oraz układ fibrynołizy. W warunkach fizjologicznych utrzymanie krwi w stanie płynnym, swobodne jej krążenie, jak również hamowanie krwawienia poprzez tworzenie zakrzepu w miejscach uszkodzenia naczyń krwionośnych zapewnione jest przez pozostające w równowadze dynamicznej procesy krzepnięcia i fibrynołizy. Zakłócenie tej równowagi w postaci nasilenia się procesu krzepnięcia prowadzić może w przebiegu pooperacyjnym do zakrzepicy naczyń tętniczych i żylnych, natomiast wzmożenie fibrynołizy prowadzi do krwawień lub krwotoków z ran operacyjnych, błon śluzowych, przewodu pokarmowego. Zaburzenia biochemiczne wynikające z istoty samego zabiegu operacyjnego powodują między innymi aktywację układu krzepnięcia [4, 14, 118, 139]. Zmiany w układzie krzepnięcia mogą wystąpić w postaci niewielkich zaburzeń, których skutki me zawsze są uchwytne jako objawy kliniczne. U chorych operowanych w trybie planowym, u których nie stwierdzono uprzednio zaburzeń krzepnięcia, stosunkowo rzadko w przebiegu pooperacyjnym dochodzi do zachwiania równowagi pomiędzy procesem krzepnięcia a fibrynolizą wyrażonego w badaniach laboratoryjnych lub manifestujących się w obrazie klinicznym [4, 6, 8, 13,86]. Odrębnego postępowania wymagają, nie będące przedmiotem niniejszej pracy, wrodzone łub nabyte zaburzenia układu krzepnięcia, stanowiące przedmiot badań koagulologii i hematologii klinicznej [28, 87]. Przygotowanie przedoperacyjne w tego typu przypadkach wymaga postępowania specjalistycznego, głównie leczenia substytucyjnego oraz dokładnej kontroli parametrów układu krzepnięcia w okresie pooperacyjnym [80, 87].

4 Również oddzielne zagadnienie stanowią zaburzenia układu krzepnięcia w przebiegu chorób przewlekłych, układowych [40, 41, 70], uszkadzających narządy wytwarzające poszczególne elementy układu hemostazy, jak również zabiegi operacyjne przeprowadzane w trybie nagłym, związane z dużą utratą krwi [22, 89, 93, 94, 97, 100, 118, 121, 122, 132], W warunkach fizjologicznych, a więc u chorych bez zaburzeń hemostazy, poznanie mechanizmów i praw rządzących krzepnięciem krwi i jej fibrynolizą jest niezwykle ważne, szczególnie w powiązaniu z pooperacyjną profilaktyką zakrzepicy żył głębokich i jej powikłań [1, 95, 105], Śródoperacyjna i pooperacyjna możliwość stosowania antykoagulantów na równi z opracowaniem techniki szwu naczyniowego, umożliwiły dynamiczny rozwój chirurgii naczyniowej [20, 94, 102, 110], O ile jednak większość zjawisk związanych z zachowaniem się układu hemostazy w nabytych i wrodzonych zaburzeniach układu krzepnięcia i pod wpływem stosowanego leczenia doczekała się licznych opracowań [11, 22, 50, 123, 142, 143, 145, 148], o tyle zmiany w układzie hemostazy po zabiegach operacyjnych wynikające z samego zabiegu, utraty krwi, możliwości jej zalegania w tkankach czy rodzaju znieczulenia, nie mają zbyt wielu opracowań w piśmiennictwie [24, 27, 51, 53, 66], Niejednoznaczne są również doniesienia o wynikach badań nad zmianami zachodzącymi w układzie krzepnięcia po pobraniu krwi do celów autohemotransfiizji[17, 42,61,85, 150], W mniejszej pracy podjęto próbę prześledzenia tych zjawisk i znalezienia odpowiedzi na pytanie jak zachowują się niektóre czynniki krzepnięcia po rutynowym zabiegu jakim jest operacja żylaków kończyn dolnych związana z dużym wynaczynieniem krwi do tkanek. Dla porównania zbadano te czynniki krzepnięcia po zabiegach tzw. bezkrwawych, gdzie utrata krwi jest minimalna i nie może mieć wpływu na zmiany w układzie hemostazy.

5 1. Fizjologia uki adu krzepnięcia i fibrw o lizy Prawidłowo działający układ krzepnięcia określa się mianem hemostazy. Jest to zespół dynamicznych procesów utrzymujących krew krążącą w stanie płynnym, na który składają się prawidłowo działający zespół krzepnięcia i układ fibrynolizy. Procesy hemostazy przebiegają z jednoczesnym udziałem ściany naczynia (hemostaza naczyniowa), płytek krwi (hemostaza płytkowa) i innych elementów morfotycznych krwi oraz białek osocza (hemostaza osoczowa) [57, 64, 81], 1.1. Hemostaza naczyniowa W hemostazie naczyniowej biorą udział wszystkie warstwy ściany naczynia będące barierą fizyczną i biochemiczną między krwią i tkankami i utrzymujące krew krążącą w stanie płynnym. Warstwa śródbłonka uniemożliwia kontakt krwi z pozostałymi składnikami ściany naczynia - pokrywający ją glikokaliks nadaje ścianie naczynia ładunek ujemny, czyniąc ją bezkontaktową [43], W skład śródbłonka i błon podstawnych wchodzą kolagen, elastyna, retikulina, proteoglikany, fibronektyna i trombospondyna, a także czynnik von Willebranda. Wszystkie komórki ściany naczynia zawierają czynnik tkankowy [63], Struktura i metabolizm komórek śródbłonka stanowią o nietrombogenności i napięciu ściany naczynia [33], Komórki śródbłonka wydzielają liczne czynniki antyagregacyjne i hipotensyjne: prostacykliny, adenozynę, proagregacyjny czynnik aktywujący płytki (PAF - platelet activating factor), tkankowy aktywator plazmmogenu typu urokinazy (u-p A - urokinase-type plasminogen activator) oraz pierwszy inhibitor tkankowego aktywatora plazmmogenu (PAJ-1 - plasminogen activator inhibitor 1), czynnik V, VIII i von Willebranda, enzymatyczne aktywatory czynników V i XII oraz antytrombinę III (AT III) [57, 157], Śródbłonkowa proteinaza, neksyna, w ścianie naczyń wiąże i unieczynnia trombmę, a siarczany heparanu i dermatanu w kompleksie z antytrombiną III i kofaktorem II heparyny (HC II) unieczynniają trombmę, czynnik Xa oraz inne osoczowe proteinazy [67]. Trombomodulma, która jest glikoproteiną błonową jest receptorem swoistym dla trombiny, która łącząc się z nią traci powinowactwo do fibrynogenu, czynników V, VIII, XII, a aktywuje białko C (PC) [19, 34, 57]. iałko C aktywne tworzy

6 kompleks z fosfolipidami błonowymi, jonami wapnia i białkiem S (PS) będącym kofaktorem i poprzez degradację aktywnych czynników V, VIII i pierwszego inhibitora tkankowego aktywatora plazminogenu tworzy naturalny układ antykoagulacyjny i profibrynolityczny [54, 80, 133, 152, 156], 1.2. Hemostaza płytkowa We krwi liczba płytek waha się od 150 x 10^/1 do 400 x 10^/1, procesy hemostazy płytkowej mogą przebiegać bez zaburzeń przy poziomie płytek x 10^/1. Jest to poziom hemostatyczny płytek. Czas przeżycia płytek wynosi w warunkach prawidłowych 8-12 dni. Starzejące się płytki są eliminowane przez komórki fagocytujące w śledzionie, wątrobie i płucach a zużycie zachodzi w procesie hemostazy [64]. Płytki stanowią główny element zakrzepów i biorą udział w procesach hemostazy. Uszkodzenie ściany naczynia udostępnia płytkom składniki podśródbłonka a wśród nich elementy czynnika von Willebranda. Krwinki czerwone stanowiące centrum części strumienia krwi przesuwają płytki w kierunku śródbłonka naczyń. Z uszkodzonych krwinek czerwonych wyzwalany jest ADP, który jest induktorem procesów adhezji i agregacji płytek oraz skurczu ściany naczynia [96]. W wyniku całego szeregu przemian biochemicznych, wewnątrz płytek powstają wypustki, płytki jakby rozpościerają się po powierzchni, wzajemnie przylegają. Mediatory wyzwalane z pobudzonych płytek aktywują następne napływające z krwią płytki, co powoduje narastanie zlepu płytkowego, będącego pierwotnym czopem hemostatycznym [45, 57]. Destabilizacja błony plazmatycznej związana z działaniem fosfolipaz i kinazy białkowej ułatwia uwalnianie alfa i beta ziarnistości do środowiska płytek. Prowadzi to do łączenia się PF 3 (płytkowego czynnika 3) z czynnikami osoczowymi krzepnięcia i jonami wapnia [63, 64]. Wiązany jest fibrynogen, mogą być wiązane również; czynnik von Willebranda, fibronektyna, kolagen, trombospondyna. Udostępnienie trombopłastyny tkankowej i kontakt kompleksu czynnika XII, kininogenu wielkocząsteczkowego, prokalikreiny i czynnika X3 ze składnikami uszkodzonego naczynia i PF 3 prowadzi do wytworzenia trombiny i w następstwie fibryny. Fibryna wzmacnia agregaty płytkowe i współdziałając z białkami kurczliwymi płytek krwi

7 prowadzi do kurczliwości skrzepu (retrakcji). Trombma aktywuje płytki krwi i uczestniczy w procesie narastania skrzepu [54, 55, 64, 149] Hemostaza osoczowa Osoczowy układ krzepnięcia to układ wielu białek osocza, białka związanego z komórkami i jonów wapnia [55, 57], Od 1964 roku tj. od czasu zalecenia przez Międzynarodowy Komitet Mianownictwa Czynników Krzepnięcia Krwi, czynniki oznaczane są cyframi rzymskimi. Litera a oznacza aktywną fazę czynnika. Prokalikreina i kininogen wielkocząsteczkowy zostały dołączone w 1975 roku do wykazu czynników krzepnięcia. Tabela I Czynniki krzepnięcia krwi (wg Łopaciuka) CZYNNIK I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII Prokalikreina W ielkocząsteczkow y kininogen F ibr\nogen Protrombina SY N O N IM Y Cz\'nnik tkankowy TromboplasU na tkankowa Wapń Proakceleryna Ac - globulina cz>tinik chwiejny AkcelerNTia Akn^wny czsnnik V ProkonwerUna Seruin Prothrombin Conversion Accelerator (SPCA) Autoprotrombina I Globulina przeciwhem ofilowu AHG Czynnik przeciwhem ofilow y AHF Czynnik przeciwhem ofilow y A Kofaktor pł^1kowy I Czynnik Christmasa Plasm a Throm boplastin C om ponent (PTC) Czynnik przeciwhem ofilow y Kofaktor p lik o w y II Autoprotrombina II Czynnik Stuarta Plasm a Throm boplastin A ntecedent (PTA) Czynnik Hagem ana Czynnik kontaktu Czy nnik stabilizujący' skrzep (FSH) Transglutam inaza osoczowa Fibiynaza Czynnik Fletchera Czy nnik Filtzgeralda

8 Czynniki osoczowe z wyjątkiem III i IV są osoczowymi glikoproteinami. Można je podzielić na trzy grupy; grupę 1 stanowią czynniki kontaktu, których biosynteza zachodzi w hepatocytach. Są to: czynniki XII i XI, prokalikreina osoczowa i kininogen wielkocząsteczkowy; grupa 2 to czynniki zespołu protrombiny: II, VII, IX, X. Są one również wytwarzane w hepatocytach przy współudziale witaminy K jako kofaktora; grupa 3 to czynniki zespołu fibrynogenu: I, V, VIII, XIII i niektórych proteinaz komórkowych. Czynnik III zwany dawniej tromboplastyną tkankową a obecnie czynnikiem tkankowym (Tissue Factor: TF) jest to kompleks glikoproteiny i fosfolipidów błon komórkowych większości narządów i wszystkich warstw ściany naczynia, zwłaszcza w mózgu, płucach, łożysku, nerkach, krwinkach białych i czerwonych. rak go w płytkach krwi [63, 64, 99]. Czynnik IV to jony wapniowe biorące udział w asocjacji czynników II, VII, IX i X z tromboplastyną tkankową lub fosfolipidami płytek. Jony wapnia są obecne także przy oddziaływaniu czynnika XIII z trombiną i XIIIa z fibryną oraz między XIa i IX [101]. Większość czynników krzepnięcia jest obecna we krwi krążącej w postaci nieczynnych kofaktorów lub proenzymów a obniżenie ich stężenia nie zawsze daje zaburzenia hemostazy. Poziom hemostatyczny to najmniejsze stężenie danego czynnika, przy którym aktywacja osoczowych układów krzepnięcia nie ulega zachwianiu [63]. Krzepnięcie krwi jest aktywnym procesem fizykochemicznym, w wyniku którego fibry- nogen będący rozpuszczalnym białkiem osocza przekształca się w nierozpuszczalną fi- brynę [16, 65]. Osoczowe czynniki krzepnięcia są aktywowane poprzez kontakt krwi z błoną podstawną śródbłonka naczyń i podśródbłonkiem oraz z czynnikiem tkankowym komórek krwi, ściany naczynia i tkanek. Inicjacja krzepnięcia ma miejsce także w przypadku kontaktu krwi z powierzchnią protez naczyniowych i sztucznych zastawek, co nie jest przedmiotem pracy [26, 149]. Zapoczątkowanie procesu krzepnięcia w wyniku kontaktu z kolagenem i czynnikiem tkankowym występuje jednocześnie z przyleganiem i aktywacją płytek krwi. Aktywacja trombiny przebiega w dwóch układach: zewnątrzpochodnym i wewnątrzpochodnym. Ryc. 1 przedstawia w sposób graficzny zmodyfikowaną kaskadę krzepnięcia (wg M. Ko-

9 peć). W układzie zewnątrzpochodnym aktywacja jest zapoczątkowana poprzez kompleks czynnika tkankowego z czynnikiem VII i jonami Ca"", co daje w efekcie powstanie czynnika VIIa (aktywnego) przy udziale czynników IXa, Xa, kalikreiny i trombiny tj. aktywatorów czynnika VII. Czynniki Xa i trombina razem z jonami wapnia i fosfolipidami aktywują czynnik X [57, 63, 65], Mechanizm wewnątrz pochodny PK HK Xlla PK Kalikreinogen HK Wysokoczasteczkowy kininogen PL Fosfolipidy pfytek sprzężenie zwrotne k polimer fibryny aktywacja. wewnątrzpochodnego szlaku zewnątrzpochodnym fibryna stabilizowana Ryc. 1. Zmodyfikowana kaskada krzepnięcia wg M. Kopeć

10 10 Tor wewnątrzpochodny rozpoczyna się wytworzeniem kompleksu czynnika XIIa z kolagenem przy współudziale wielkocząsteczkowego kininogenu z prokalikreiną i czynnikiem XI. Ulega odsłonięciu centrum aktywne. Komórki śródbłonków są źródłem enzymatycznych aktywatorów czynnika kontaktu [67]. Forma aktywna czynnika XII to axiia, która aktywuje prokalikreinę. Kalikreina aktywuje czynnik XII. Czynnik XIa w obecności jonów wapnia aktywuje czynnik X. Cząsteczki czynnika IXa razem z czynnikiem VIIIa, fosfolipidami i jonami Ca ^ tworzą kompleks aktywujący czynnik X. ędący wynikiem aktywacji tych układów czynnik Xa łączy się fosfolipidami błonowymi 1 w obecności czynnika Va powoduje przejście protrombiny w trombinę. Trombina jest substancją dominującą w procesach hemostazy. Ma wpływ nie tylko na osoczowe procesy krzepnięcia, ale także wpływa na hemostatyczną funkcję płytek i śródbłonki naczyń. Aktywuje agregację i udostępnianie płytkowych fosfolipidów błonowych. Pod wpływem trombiny ulegają także aktywacji czynniki V i VIII. Ma także wpływ na aktywację białka C poprzez tworzenie kompleksów z trombomoduliną [63, 92]. Wpływ'ając poprzez białko C, a następnie białko S na degradację czynników Va i Y llla ogranicza proces krzepnięcia a osłania aktywację plazminogenu. Fibrynogen jest substratem trombiny, która wchodząc w reakcję z jego łańcuchami prowadzi do powstania monomerów fibryny tworzących labilny skrzep fibryny [74, 84]. Aktywacja osoczowego i płytkowego czynnika XIII w XIIIa następuje w strukturach czopu hemostatycznego. W obecności jonów wapnia czynnik XIIIa katalizuje przemiany prowadzące do nierozpuszczalności skrzepu [68]. Skrzepy ustabilizowane mają większą odporność mechaniczną i elastyczność [74]. Czynnik XIII ma również znaczenie w gojeniu ran i w przypadku jego wrodzonego niedoboru proces gojenia jest nieprawidłowy (u pacjentów). Obniżenie poziomu czynnika XIII na skutek zużycia towarzyszy śródnaczyniowej aktywacji krzepnięcia [52],

11 Układ fibrynolityczny Fibrynoliza czyli rozpuszczanie fibryny w czopie hemostatycznym to efekt działania przede wszystkim plazminy powstającej z plazminogenu. W skład układu fibrynolitycznego wchodzi: plazminogen, tkankowy aktywator plazminogenu, tkankowy aktywator plazminogenu typu urokinazy, prokalikreina, czynnik XII, alfa 2 antyplazmina, inhibitory tkankowego aktywatora plazminogenu 1,2,3. Przekształcenie plazminogenu w plazminę przebiega dwutorowo; torem zewnątrzpochodnym i torem wewnątrzpochodnym. UIctad fibry nolityczny wewnątrz pochodny zewnatrzpochodny aktywacja krzepnięcia kininogeneza Xlla ka likreina r aktywator naczyniowy aktywatory tkankowe aktywator osoczowy UK SK in h ib ito ry plazminogen FDP I inhibotory plazmina i fibryna inne biołka i peptydy inhibitory Ryc. 2. Schemat układu fibrynolitycznego wg Janickiego Tor zewnątrzpochodny jest aktywowany przez tkankowy aktywator plazminogenu i tkankowy aktywator plazminogenu typu urokinazy. W torze wewnątrzpochodnym aktywacja proaktywatora plazminogenu typu urokinazy następuje przy udziale kalikreiny, czynnika a XIIa i P XIIa oraz plazminy i trombiny Również aktywacja plazminogenu może mieć miejsce na skutek działania białek bakteryjnych streptokinazy i stafilokinazy. /-Xf

12 12 Plazminogen, tkankowy aktywator plazminogenu (t-pa) i osoczowe proaktywatory plazminogenu wiążą się z fibryną w zakrzepie lub z powierzchnią komórek, co z kolei prowadzi do aktywacji plazminogenu i ułatwia czynność plazminy [62], Dzięki temu degradacji ulega fibryna, a nie fibrynogen, ponieważ t-pa nie aktywuje plazminogenu w osoczu. Ponadto substraty plazminy to plazminogen, czynniki V, VII, VIII, XII, trombina, prokalikreina, kininogeny, składniki dopełniacza, immunoglobuliny, niektóre hormony i peptydy oraz białka komórkowe [120, 157], Dzięki degradacji fibryny w czopie hemostatycznym możliwe jest utrzymanie krwi w stanie płynnym, a produkty degradacji (FDP, fibrin, fibrinogen degradation products) mogą występować jako korr.pleksy hamujące trombinę i blokujące tromboplastynę tkankową hamując adhezję i agregację płytek oraz aktywując biosyntezę fibrynogenu w hepatocytach [59, 74], 1.5. Układ kininogenezy Prokininogenazy aktywowane są razem z kontaktową fazą inicjacji krzepnięcia i aktywacji fibrynolizy. Czynniki a XIIa i P XIIa, plazmina, trypsyna aktywują prokalikreinę. Reakcja hydrolizy prowadzi do powstania bradykininy, mającej wpływ na degradację. Spośród inhibitorów proteinaz hamujących enzymy układu krzepnięcia, fibrynolizy i kininogenezy, szczególnie ważne wydają się być inhibitory trombiny; antytrombina III i kofaktor II heparyny [50, 141, 146]. Antytrombina III hamuje czynniki Ila, Xa, XIIa, XIa, IXa, kalikreinę i plazminę [69, 74], a kofaktor II heparyny trombinę i czynnik Xa. Ponadto w skład inhibitora proteaz wchodzą: inhibitor Ci esterazy, a 2 makroglobulina, a 2 antyplazmina, a 1 - inhibitor proteinaz, białko C, białko S - kofaktor białka C, inhibitor białka C.

13 13 Teoria fizjologicznej równowagi pomiędzy procesami wykrzepiania i fibrynolizy o- znacza, że powstanie skrzepimy może być zarówno skutkiem zmniejszonej aktywności fibrynolitycznej, jak i nadmiernej krzepliwości [39, 66], Zużycie czynników krzepnięcia, z czym spotykamy się np. przy rozległych zabiegach operacyjnych, szczególnie na układzie tętniczym lub po porodzie, prowadzi do koagulopatii ze zużycia [108], Uwalniane enzymy trombolityczne przeważają, prowadząc do masywnej fibrynolizy będącej przyczyną trudnych do opanowania, często śmiertelnych krwawień. Ocena ilościowa tych wzajemnych uzależnień czynników krzepnięcia i fibrynolizy jest trudna. Wydaje się jednak, że każdy zabieg operacyjny połączony z utratą większej ilości krwi musi wpływać na zachwianie tej równowagi, a szczególnie na ilość poszczególnych substratów procesów krzepnięcia i następowej fibrynolizy [43, 51, 108]. Endogenna fibrynoliza ma istotne znaczenie w zapobieganiu zakrzepicy żylnej i opóźnianiu jej skutków [78], Istnieją doniesienia wskazujące na rolę zmienionej chorobowo ściany żył na skutek zastoju żylnego na większą predyspozycję po powstania zakrzepicy. Wiąże się to z interakcją leukocytów ze ścianą naczyń [139]. Zdrowy śródbłonek żylny posiada właściwości zapobiegające trombogenezie: ujemny ładunek elektryczny działający odpychająco na komórki krwi, wychwytywanie trombiny, wydzielanie glikoaminoglikanów aktywujących antytrombinę III oraz uwalnianie prostacyklin zmniejszających aktywację płytek [67, 78, 140], Jak z powyższego widać, uszkodzenie żył z jakim mamy do czynienia w czasie o- peracji żylaków przy stnppingu powinno wpływać na zmiany w układzie krzepnięcia. Odrywając pnie żył powierzchownych od głębokich, otwieramy światło bocznic żylnych i perforatorów. Są to wrota dla ewentualnego wypływu aktywnych czynników krzepnięcia i fibrynolizy. Tym różni się operacja żylaków od innych zabiegów z porównywalną utratą krwi, gdzie me mamy do czynienia z tak masywnym wynaczynieniem krwi do tkanek miękkich oraz z tak rozległym powierzchniowo uszkodzeniem nabłonka naczyń żylnych.

14 14 2. Zarys ANATomi żył kończ\ tv do lni ch W układzie żylnym kończyny dolnej rozróżniamy: a) żyły głębokie (w. profundae) położone pod powięzią głęboką naczyniową, b) żyły powierzchowne czyli skórne (w. superficiales, w. cutaneae) przebiegające w tkance podskórnej niezależnie od tętnic; c) żyły przeszywające łączące żyły głębokie z powierzchownymi (vene perforantes communicantes). Żyły głębokie - zwykle są parzyste, towarzyszą tętnicom goleni. Żyły piszczelowe przednie łączą się z żyłami piszczelowymi tylnymi i żyłami strzałkowymi tworząc żyłę podkolanową, która przechodzi przez rozwór przywodzicieli i staje się żyłą udową, do której uchodzi wiele żył głębokich uda. Szczególne znaczenie ma żyła głąboka uda, która łączy się z żyłą udową ok. 10 cm poniżej więzadła pachwinowego. W okolicy połączenia się żyły głębokiej uda i żyły udowej uchodzi żyła odpiszczelowa wielka 1 po przejściu przez rozstęp naczyń tworzy się żyła biodrowa zewnętrzna, która ma dwa dopływy - żyłę okalającą biodro głęboką oraz żyły nabrzuszne dolne. Żyły te w swoim przebiegu tworzą zespolenia z żyłą nabrzuszną górną a dalej z żyłą główną górną oraz z żyłami nabrzusznymi powierzchownymi i sromowymi zewnętrznymi oraz z żyłą zasłonową - w praktyce jest do droga krążenia obocznego w razie niedrożności żył biodrowych wspólnych. Żyła biodrowa wewnętrzna odprowadza krew z żył sromowych wewnętrznych oraz pośladkowych górnych i dolnych, przez które ma połączenie z żyłą udową oraz pośladkową. Żyły powierzchowne - to przede wszystkim żyły: odpiszczelowa wielka (v. saphena magna), odstrzałkowa (v. saphena parva) i żyły do nich wpadające oraz układ bocznych żył skórnych. Żyła odpiszczelowa jest najdłuższą żyłą ustroju, rozpoczyna sią od przyśrodkowego końca łuku żylnego grzbietu stopy, następnie przebiega wzdłuż przyśrodkowej powierzchni podudzia i uda a na wysokości V3 dalszej uda przechodzi pod blaszkę powięzi 1 łączy się z pniem powierzchownym żyły odpiszczelowej. Poniżej stawu kolanowego do żyły odpiszczelowej wielkiej wpadają: żyła zbierająca krew z tylnej powierzchni

15 15 łydki, przednia żyła goleni, żyła łukowata tylna. Na udzie uchodzą do żyły odpiszczelowej drobne gałęzie żylne, które w przebiegu choroby żylakowej mogą ulec znacznemu poszerzeniu oraz żyły powierzchowne uda - przyśrodkowa i boczna, które biegną bezpośrednio na powięzi szerokiej i mogą być rozpoznane i podwiązane w czasie zabiegu. Duże znaczenie kliniczne dla efektu pooperacyjnego ma podwiązanie żył wpadających do żyły odpiszczelowej tuż przed jej ujściem do żyły udowej - pozostawienie tych żył może doprowadzić do nawrotu żylaków [83, 102, 129, 154]. Żyła odstrzałkowa bierze swój początek z bocznego łuku żylnego grzbietu stopy i biegnąc za kostką boczną ku górze, uchodzi do żyły podkolanowej. Ma ona kilka połączeń z żyłą odpiszczelową, których niewydolność powoduje wzajemne się wypełnianie odgałęzień bądź to jednej, bądź drugiej żyły. Ujście żyły odstrzałkowej do podkolanowej występuje w wielu odmianach i typach, co stanowi znaczne utrudnienie przy rozpoznawaniu stosunków anatomicznych w czasie zabiegu oraz jest przyczyną nawrotów żylaków [117, 130, 154]. Trzecim elementem układu żył powierzchownych są żyły boczne skórne, które tworzą układ litery X lub Y, krzyżujące się na bocznej powierzchni kolana. Żyły przeszywające - czyli łączące mają bardzo duże znaczenie w krążeniu żylnym kończyny, gdyż w warunkach fizjologicznych krew przepływa z układu powierzchownego do głębokiego tylko w tym kierunku. Natomiast w przypadku uszkodzenia zastawek żył przeszywających, krew może płynąć w obu kierunkach w zależności od ciśnienia żylnego. W 1867 r. Le Dentu odróżnił żyły przeszywające bezpośrednie i pośrednie [154]. ezpośrednie łączą żyły powierzchowne z głębokimi, a pośrednie prowadzą krew z tkanek podskórnych do mięśni łydki lub uda, a następnie żyłami wychodzącymi z mięśni łączą się z żyłami głębokimi. Żyły przeszywające pośrednie są małe i liczne, występują nieregularnie na całej kończynie, bezpośrednie są nieliczne, większe i położone w określonych miejscach [49, 71, 154]. Nad lokalizacją i rolą żył przeszywających pracował Sherman, który określił na podstawie badań wykonywanych w czasie zabiegu pozycję żył łączących [154].

16 16 3. Fizjologia układu żylnego kończ\ tv doln\'ch Żyły kończyn dolnych mają za zadanie: transport krwi w kierunku dosercowym, pełnienie roli dodatkowego zbiornika krwi, opróżniającego się w razie potrzeby. Powstanie żylaków prowadzi do zaburzeń krążenia żylnego. Poszerzone żyły gromadzą krew, nie są jednak w stanie w razie potrzeby szybko jej uruchomić. W zmienionych żylakowato naczyniach może zalegać około 400 ml krwi, która jest dodatkowym obciążeniem dla układu krążenia [140,145]. Przepływ krwi żylnej odbywa się dzięki różnicy ciśnień między dwoma punktami układu krążenia, a kształt przekroju poprzecznego żyły zależy od różnicy pomiędzy ciśnieniem wewnątrz naczynia i ciśnieniem wywieranym przez otaczające tkanki tzn. od ciśnienia transmuralnego. Wraz ze zmianami przekroju żyły występują zmiany oporu obwodowego. Żyły kończyn dolnych są szczególnie podatne na rozszerzanie bowiem ich powierzchnia przekroju jest duża a szybkość przepływu stosunkowo mała. Występuje więc wysokie ciśnienie boczne działające na ścianę naczynia Im większa suma przekrojów wszystkich naczyń, tym mniejsza szybkość przepływu. Krążenie żylne bierze początek w tzw. jeziorze włośniczkowym i kończy się w prawym przedsionku serca. Tłoczenie krwi w układzie żylnym odbywa się od lewej komory poprzez tętnice i włośniczki - vis a tergo i wspomagane jest przez ujemne ciśnienie w klatce piersiowej i skurcze prawej połowy serca - vis a fronte. Ciśnienie włośniczkowe żylne wynosi ok. 15 mmhg i spada stopniowo aż do żyły głównej dolnej, gdzie wynosi 0 mmhg. Największy spadek ciśnienia żylnego następuje w kapilarach. Gromadzenie się krwi w żyłach kończyn dolnych w pozycji pionowej powoduje początkowo wypełnienie się żył i przyjęcie przez nie przekroju okręgłego a następnie rozciągnięcie ściany naczynia. Dłuższe działanie wysokiego ciśnienia powoduje utratę elastyczności ściany i trwałe odkształcenie [128, 138], Uszkodzenie włókien sprężystych ściany żył jest jedną z przyczyn tworzenia się żylaków [49, 117]. Zaleganie krwi w żyłach powoduje deficyt tlenowy we krwi krążema skórnego co prowadzić może do powstania owrzodzenia troficznego skóry [125,127, 131],

17 17 W prawidłowo funkcjonującym układzie żylnym w obrębie kończyn dolnych krew przepływa tylko w jednym kierunku - z żył powierzchownych do głębokich gdyż zastawki w żyłach przeszywających działają jak wentyl nie dopuszczając do cofania się krwi. Zastawki występują tylko w obrębie części odpowięziowej żył łączących i w związku z tym część nadpowięziowa perforatora nie stawia żadnego oporu krwi cofającej się z żył głębokich w razie istnienia tam wysokiego ciśnienia [71, 154], Ponadto stwierdzono, że jeżeli istnieje tylko jedna zastawka w obrębie żyły przeszywającej to zlokalizowana jest ona przy ujściu do żył głębokich. Dzięki temu wzrost ciśnienia w układzie głębokim nie przenosi się do perforatorów, ale w razie wywiązania się zapalenia żył głębokich ulega ona często uszkodzeniu [71, 112, 157].

18 18 4. Choroba żylakowa kończyn doln\ ch i jej leczenie Żylaki kończyn dolnych to jedno z najbardziej rozpowszechnionych schorzeń naczyniowych na świecie i oblicza się, że występuje u 5-50% ludności czynnej zawodowo, zwłaszcza u kobiet [75, 98, 147], Najczęściej żylaki pojawiają się u ludzi w trzeciej dekadzie życia, częściej u pracujących w pozycji stojącej i u kobiet w ciąży [30], Także następstwa choroby żylakowej, zwłaszcza zespół zakrzepowy są często przyczyną inwalidztwa [134], Rozróżniamy żylaki pierwotne 1 wtórne. Pierwotne żylaki istnieją przy prawidłowym układzie żył głębokich i najczęściej mają tło dziedziczne [138, 140], Powstają na skutek zaburzeń stosunku ciśnienia krwi żylnej do wytrzymałości ściany naczynia. Czynniki powodujące wzrost ciśnienia żylnego lub osłabiające ścianę naczynia sprzyjają powstaniu żylaków. Należą do nich; zbyt mała liczba zastawek żylnych, ich nieprawidłowe wykształcenie, wielogodzinna pozycja stojąca, wzmożone ciśnienie śródbrzuszne o różnej patogenezie, ciąże i porody, alkoholizm, otyłość a nawet zbyt obcisłe ubiory [34, 125, 140]. Także predyspozycje dziedziczne, zakażenia, zatrucia a przede wszystkim zapalenie żył niszczące zastawki u- sposabiają do powstania żylaków. Doustne leki sterydowe, estrogeny i zaawansowany wiek chorych mogą potęgować objawy chorobowe [138, 154], Żylaki wtórne powstają w wyniku niedrożności żył głębokich kończyn dolnych lub obecności przetok tętniczo - żylnych [124, 126]. Wzrost ciśnienia w żyłach powierzchownych jaki ma wtedy miejsce powoduje, że leżące podskórnie w tkance tłuszczowej i me ochraniane przez mięśnie i powęzie żyły są rozpychane przez krew i ulegają poszerzeniu na skutek stałego działania zalegającej krwi. Podobnie dzieje się pod wpływem wstecznego ciśnienia występującego podczas ruchu i wysiłku w czasie pracy [49]. Odgałęzienia żyły odpiszczelowej mają cienką ścianę i na skutek wysokiego ciśnienia szybciej rozszerzają się niż sam pień żyły odpiszczelowej wielkiej. Żyła, jeżeli nawet jest poszerzona, to w okresie początkowym może być prosta i przez to niewidoczna, gdyż leży głębiej niż jej odgałęzienia. Obecność żylaków kończyn dolnych predysponuje do powstawania w ich obrębie stanów zapalnych, co prowadzi do powikłań choroby żylakowej [125, 128]. Do najczęstszych należy zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych i

19 19 głębokich [12, 21, 78], które nie leczone lub źle leczone prowadzi do powstania tzw. zespołu pozakrzepowego. W przebiegu zespołu pozakrzepowego powstają owrzodzenia żylakowe stanowiące poważny problem terapeutyczny [23, 35, 71], Wg Fontaine a, jeżeli zastawki żył przeszywających są niewydolne lub uszkodzone, krew przechodzi do żył powierzchownych i w obrębie prekapilarów i kapilarów żylnych wytwarza się nadciśnienie prowadzące do ischemizacji skóry i tkanki podskórnej, a w dalszej kolejności do powstania owrzodzenia [71]. Najczęściej dotyczy to 1/3 dalszej podudzia i okolicy kostki przyśrodkowej w związku z niewydolnością żył przeszywających Cocketta. Choroba żylakowa prowadzi do niewydolności żylnej czego następstwem są obrzęki kończyn o różnym nasileniu, w zależności od stopnia zaburzenia równowagi mikrokrążenia tzn. zaburzeń między ilością płynu przechodzącego z naczyń do tkanek i płynu przechodzącego z tkanek do naczyń [uszkodzenie pompy osmotycznej], W warunkach prawidłowych ilości te są równe. Zaburzenia wywołane gromadzeniem się płynu w przestrzeni komórkowej odpowiedzialne są za uczucie zmęczenia i ciężkości kończyn dolnych. Zwiększają również wrażliwość na zakażenia i urazy [12, 35, 104], Najpoważniejszym powikłaniem zakrzepicy żył głębokich jest choroba zatorowa płuc, będąca w liczącym się procencie przypadków przyczyną nagłych zgonów [18, 25, 29, 32, 113], O ile rozpoznanie żylaków kończyn dolnych wymaga jedynie badania fizykalnego, to diagnostyka zakrzepicy żylnej oraz badania wydolności układu żył głębokich należy do czynności bardziej skomplikowanych, wymagających zaplecza aparaturowego [15, 109, 114, 115], Współczesne metody diagnostyczne obejmują metody inwazyjne (flebografia, flebodynamometna, flebografia z użyciem rezonansu magnetycznego) [15, 109, 114, 115] oraz nieinwazyjne (USG, duplex-doppler, USG duplex-color Doppler, pletyzmografia) [37], Do lokalizacji zakrzepów żylnych szczególnie przydatne są badania scyntygraficzne np. przy użyciu albuminy znakowanej jodem [104, 135]. Scyntygrafię perflizyjną i wentylacyjną płuc z użyciem technetu 99 wykonuje się w celu diagnozowania zatorów płucnych. Leczenie żylaków kończyn dolnych ma wieloletnią tradycję, pierwsze wzmianki na ten temat pochodzą z okresu starożytnego od Hipokratesa począwszy [136]. Na przestrzeni wieków metody operacyjne uległy modyfikacji, obecnie dyskutuje się jedynie co

20 20 do rozległości zabiegu mającego na celu usunięcie niewydolnych żył powierzchownych; żyły odpiszczelowej wielkiej i żyły odstrzałkowej. Współcześnie rozpatruje się alternatywne leczenie obliteracyjne jako uzupełnienie strippingu lub stosowanie go przy niewielkich żylakach nawrotowych [9, 48, 56, 72, 90], Warunkiem powodzenia takiej terapii jest wydolność żył przeszywających [106, 158], Stosowane dziś metody operacyjne to stripping żyły odpiszczelowej wielkiej, stripping żyły odpiszczelowej małej [odstrzałkowej], miniflebektomia wg Mullera i Yaradiego [144], kriostripping żylny [116], laseroterapia oraz zabiegi mające na celu podpowięziowe podwiązanie niewydolnych żył łączących za pomocą kruroskopu lub wg metody arriego albo wg metody CHIVA [32, 44], stosuje się również przeszczepy zastawek żylnych żył kończyn dolnych [81] oraz ich plastykę. [76, 153], Stan miejscowy żylaków, zaawansowanie choroby żylakowej oraz obecność lub brak owrzodzeń troficznych warunkują wybór metody operacyjnej. Poniżej przedstawione zostały najczęściej stosowane sposoby leczenia choroby żylakowej. 1. Stripping żyły odpiszczelowej wielkiej - obejmuje usunięcie zmienionej żyły lub jej zmienionych odcinków na różnych wysokościach przy pomocy giętkiej metalowej sondy zakończonej kapturkiem. Udoskonaleniem tej metody jest "stripping z wgłobieniem" sposobem Van der Strichta, który zapobiega uszkodzeniu nerwów obowodowych towarzyszących pniom żylnym oraz ogranicza uszkodzenia w obrębie tkanki podskórnej. Wg współczesnych poglądów stripping należy wykonać tylko w obrębie niewydolnej żyły na udzie lub podudziu. Oszczędzając wydolne odcinki żył, zachowujemy je do ew. rekonstrukcji uszkodzonych żył, tętnic lub do przęseł wieńcowych [47, 82, 151]. 2. Stripping żyły odpiszczelowej małej wykonuje się w przypadku ograniczenia żylaków do tej żyły i jest on wystarczający w sytuacji, gdy żyła odpiszczelowa wielka jest prawidłowa. Nie ma wtedy potrzeby jej usuwania [136]. 3. Niewielkie żylaki głównego pnia żyły odpiszczelowej wielkiej oraz jej bocznic, usuwa się metodą Mullera i Yaradiego określaną jako miniflebektomia, z małych cięć do 1 cm długości w odstępach 4-10 cm [144].

21 21 4. W przypadku przeciwskazań do rozległego zabiegu, można wykonać krosektomię żyły odpiszczelowej wielkiej. Polega ona na dokładnym podwiązaniu i przecięciu żyły odpiszczelowej tuż przy jej ujściu do żyły udowej oraz starannym podwiązaniu wszystkich odgałęzień żylnych w tej okolicy. Można ją łączyć z kompresoterapią lub obliteracją odcinka obwodowego [158]. 5. Dzięki udoskonaleniu sondy umożliwiającej podanie środka kongelacyjnego do światła żyły, możliwe jest kriochirugiczne usunięcie żylaków [116]. 6. Najnowszym urządzeniem wykorzystywanym w chirurgii żył jest laser. Wykorzystując specjalne zgłębniki przewodzące promienie lasera, niszczy się chorobowo zmieniony odcinek żyły. Wysokie koszty oraz trudny dostęp do tego typu aparatury są powodem ograniczonego jej stosowania. Leczenie laserem małych poszerzeń żylnych na skórze jest na dłuższą metę mało skuteczne, gdyż w miarę upływu czasu pojawiają się obok wcześniej "zamkniętych" poszerzeń żylnych nowe, co niweczy efekt kosmetyczny. Metoda laserowego usuwania drobnych poszerzeń żylnych ma bardzo ograniczone zastosowanie [136]. 7. Sposobem likwidowania żylaków żył powierzchownych jest również podwiązanie niewydolnych perforatorów. Można to wykonać małym, wprowadzonym podpowięziowo endoskopem, zakładając na perforatory wchłanialne klipsy [83, 119]. 8. W 1988 r. Francheschi opisał tzw. metodę CHIVA- Cure Conservatice et Hemodynamiąuae de l Insuffisance Yeineuse en Ambulatoire, polegającą na podwiązaniu pnia żyły odpiszczelowej powyżej i poniżej niewydolnych perforatorów celem ich unieczynnienia. Metoda ta budzi wiele wątpliwości i niewielu chirurgów ją stosuje [83, 104, 130]. 9. U pacjentów ze zmianami troficznymi goleni z niewydolnymi żyłami przeszywającymi i głębokimi stosować można operację metodą Lintona. Polega ona na strippingu żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej oraz podwiązaniu podpowięziowo trzech grup żył przeszywających goleni: przyśrodkowej, przedniej i bocznej (najczęściej są to perforaty Cocketta i Shermana) [32, 44, 77]. Inną metodą jest modyfikacja Feldera-Roba (podwiązanie perforatorów z dostępu tylnego goleni) [36, 137],

22 00 Powikłania leczenia operacyjnego zdarzają się rzadko. Mogą wystąpić podczas o- peracji, w okresie okołooperacyjnym oraz w różnym czasie po operacji. Sródoperacyjnie mogą wystąpić: nadmierne krwawienia, uszkodzenie lub podwiązanie żyły udowej, u- szkodzenie nerwów. Znane są przypadki uszkodzenia tętnicy udowej zakończone utratą kończyny. Najbardziej niebezpiecznym krwawieniem, jest krwawienie z okolicy ujścia żyły odpiszczelowej do żyły udowej, w otworze owalnym. Najczęściej jest ono wynikiem urwania żyły. Znalezienie i zaopatrzenie miejsca krwawienia jest w tym przypadku bardzo trudne. Chwilowe zatrzymanie krwawienia przez ucisk gazą i zastosowanie pozycji Trendelenburga pozwala na spokojne ustalenie miejsca uszkodzenia i zaszycie go. Krwotok może być również wynikiem uszkodzenia tętnicy udowej oraz żyły udowej. Prawidłowe ustalenie charakteru krwawienia pozwala na jego skuteczne zaopatrzenie. Zaburzenia czucia mogą wystąpić w wyniku uszkodzenia podczas zabiegu nerwów udowogoleniowego lub łydkowego, a w czasie preparowania żylaków na zewnętrznej powierzchni kończyny może dojść do uszkodzenia nerwu strzałkowego. Głównymi powikłaniami pooperacyjnymi i okołooperacjnymi jest infekcja rany, limfotok, olbrzymie krwiaki, zapalenie pozostałych żył powierzchownych. Częstym powikłaniem jest zapalenie żył głębokich, które może wystąpić w pełnej gamie objawów, a nie tylko w postaci niewielkiego obrzęku łydki i okolicy kostek [78, 79, 112]. Aby temu zapobiec należy po operacji wcześnie uruchamiać chorego lub w przypadku gdy operacja była rozległa stosować odpowiednie zabiegi rehabilitacyjne (ćwiczenia izometryczne, kinezyterapia) [93, 95, 103, 111]. Z zapaleniem żył głębokich wiąże się niebezpieczeństwo zatorów płucnych. Zator pnia tętnicy płucnej jest najgroźniejszym z możliwych powikłań. Nie jest to na szczęście częste powikłanie. Częściej mamy do czynienia z mikrozatorami odgałęzień tętnicy płucnej [25, 29, 32]. Infekcje rany występują przede wszystkim u pacjentów z owrzodzeniami goleni i w tym wypadku jest to powikłanie wliczone w ryzyko zabiegu. Najczęściej na skutek traumatyzacji okolicy pachwinowej przy operacji żylaków występuje limfotok. Wtórnie okolica ta może ulec infekcji, utrudniając gojenie. Limfotok trwa zwykle kilka tygodni i jest trudny do wyleczenia.

23 23 Zapalenie żył powierzchownych ma postać zgrubienia i zaczerwienienia. Obserwowane bywa np. w pozostawionym odcinku wydolnej żyły odpiszczelowej. Jest ono niekiedy paradoksalnie zjawiskiem korzystnym, gdyż wywołuje zamknięcie pozostawionych odcinków żył. Rozległe krwiaki tkanek miękkich kończyn powstają u 10% pacjentów operowanych sposobem abcocka. Mogą mieć różną lokalizację. Szczególnie duże mogą znajdować się w loży po usuniętej żyle odpiszczelowej wielkiej. Aby zapobiec ich powstawaniu, należy te miejsca dokładnie opróżnić poprzez ucisk na kończynę, najlepiej zakładając opaski elastyczne w miarę przesuwania zgłębnika w kierunku dogłowowym. Dobrym sposobem drenowania jest także przeciągnięcie drenu Redona przez łożysko po przejściu sondy abcocka. Obecnie stosowane są również specjalne mankiety wg Lofqvista uciskające i opróżniające krwiaki po strippingu [83, 104, 112]. Mimo niewątpliwych postępów w leczeniu choroby żylakowej sposób postępowania musi być zindywidualizowany i dostosowany do pacjenta. Najbardziej rozpowszechnioną i najbardziej radykalną operacją żylaków jest stripping żyły odpiszczelowej wielkiej wraz z usunięciem z oddzielnych cięć żylaków całej kończyny. Operację tę wykonuje się najczęściej metodą abcocka za pomocą giętkiej sondy metalowej z kulką [5]. Leczenie powikłań choroby żylakowej, w tym również podwiązanie chirurgiczne i przecięcie uszkodzonych zył łączących wg Lintona lub Feldera, jak również leczenie zakrzepicy żylnej należy do oddzielnych zagadnień, wykraczających poza ramy tej pracy [79, 91, 95, 137].

24 24 n. ZAŁOŻENIA I CEL PRACY Występowanie zakrzepicy żylnej u chorych leczonych chirurgicznie jest faktem od dawna znanym, a pojęcie profilaktyki przeciwzakrzepowej po zabiegach operacyjnych powszechnie uznawane [87, 91, 112], U chorych, którzy mają być poddani leczeniu operacyjnemu oznacza się parametry układu krzepnięcia we krwi, ocenia stan układu żylnego kończyn oraz bada układ żylny kończyn w kierunku obecności zakrzepów żylnych w obrębie żył głębokich [10, 15, 38, 115], W okresie pooperacyjnym stosuje się różne metody zapobiegające wystąpieniu zakrzepicy żylnej - elewację kończyn, ich bandażowanie, pończochy elastyczne, podawanie antykoagulantów i antyagregantów [7, 58, 79, 91, 93, 111], W niektórych ośrodkach monitoruje się układ krzepnięcia [102, 118], Postępowanie to jest szczególnie zalecane w wypadku tzw. dużych zabiegów, po których wczesne uruchomienie chorego jest często niemożliwe [11, 14, 18, 93], Mniejszą uwagę na profilaktykę zwraca się przy operacjach mniej rozległych. Natomiast nieliczne są doniesienia o powikłaniach zakrzepowych po operacji żylaków i o profilaktyce przeciwzakrzepowej przed 1 po tego typu zabiegach, a także o zachowaniu się układu krzepnięcia po varicektomii [51, 102, 159], Operacyjne usunięcie żylaków kończyn dolnych wiąże się z szeregiem czynników mogących mieć wpływ na układ hemostazy. W szczególności dotyczy to uszkodzenia na dużej powierzchni naczyń krwionośnych, relatywnie dużą utratę krwi z następowym jej zaleganiem w tkankach miękkich kończyny. Inne czynniki, jak znieczulenie, stres operacyjny, pooperacyjne jedno- lub dwudniowe unieruchomienie, czas trwania zabiegu itp., mają raczej niewielkie znaczenie, choć w analizie porównawczej z innymi zabiegami muszą być uwzględnione [31, 118, 122]. iorąc pod uwagę powyższe celem mojej pracy jest odpowiedź na następujące pytania: 1 Jak zachowują się wybrane parametry krzepnięcia u chorych po operacji żylaków kończyn dolnych?

25 25 Czy istnieje związek przyczynowy między zmianami w badanych parametrach a rozległością zabiegu i wynaczynieniem krwi do tkanek miękkich kończyny? 3. Czy zmiany w zachowaniu się parametrów krzepnięcia są istotne statystycznie i adekwatne do zmian klinicznych? 4. Czy w porównywalnych co do ciężkości innych typach zabiegów operacyjnych zachodzą zmiany w układzie krzepnięcia analogiczne do varicektomii? 5. Czy na ewentualne zmiany mają wpływ takie czynniki jak sam zabieg operacyjny lub związane z nim stres, znieczulenie lub samo izolowane wynaczynienie krwi?

26 26 m. MATERIAŁ I METODYKA ADAN 1. Materiał kllniczn\' adaniami objęto 130 chorych leczonych w Katedrze i Klinice Chirurgii Naczyniowej Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach Wśród badanych było 71 kobiet i 59 mężczyzn. Tabela II Liczba i płeć pacjentów poddanych badaniom Płeć Liczba (n) % Kobiety 71 54,6 Mężczyźni 59 45,4 Razem Wiek pacjentów wahał się od 21 do 56 lat w przypadku kobiet i od 27 do 74 lat w przypadku męzczyzn. Średnia wieku kobiet wynosiła 39 lat, a mężczyzn 42 lata. Chorzy zostali podzieleni na pięć grup w zależności od przeprowadzonych zabiegów; Grupa I - chorzy po operacji żylaków kończyn dolnych klasycznym sposobem ab- cocka. W czasie przeprowadzania tego zabiegu dochodzi do uszkodzenia naczyń żylnych oraz stosunkowo dużej utraty krwi, która zalega częściowo w tkankach miękkich kończyny. Grupa II - chorzy po cholecystektomii. W tej grupie utrata krwi śródoperacyjnie jest niewielka a czasokres zabiegu (stres operacyjny) zbliżony do varicektomii. Grupa III - chorzy po operacjach przepuklin pachwinowych. Pacjenci tej grupy byli operowani w znieczuleniu miejscowym. Wyeliminowano w tej grupie

27 27 czynniki uboczne znieczulenia ogólnego. Okres trwania zabiegu i utrata krwi porównywalne są z tymi parametrami u pacjentów grup II i IV. Grupa IV - chorzy po sympatektomii lędźwiowej. W grupie tej podobnie jak w grupie II utrata krwi jest minimalna, ale nie otwiera się jamy otrzewnowej, co jest dodatkowym obciążeniem dla chorego. Grupa V - chorzy, u których badano parametry układu krzepnięcia po jednorazowym pobraniu krwi (ok. 500 ml) dla celów autohemotransfuzji. Grupa tych chorych odzwierciedla izolowany wpływ utraty porównywalnej z varicektomią ilości krwi. Grupy II - V stanowiły grupy kontrolne dla grupy I chorych po operacji żylaków. Wszyscy pacjenci z wyjątkiem chorych z grupy III byli operowani w znieczuleniu ogólnym, w porówn}walnym czasie i przy porównywalnej, zbliżonej utracie śródoperacyjnej krwi. Grupa I - obejmowała 50 pacjentów, u których wykonano usunięcie żylaków obu kończyn dolnych sposobem abcocka. Grupa II - w jej skład weszło 20 pacjentów, u których wykonano prostą cholecystek- tomię z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego. Grupa III - stanowiło ją 20 chorych po operacji przepukliny pachwinowej sposobem Girarda. Grupa IV - to 20 pacjentów, u których wykonano jednostronną sympatektomię lędźwiową z powodu chorób naczyń obwodowych. Grupa V - stanowiło ją 20 pacjentów zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego na układzie tętniczym, u których dokonano pobrania około 500 ml krwi jako pierwszego etapu pobrań do autohemotransfuzji planowej. U wszystkich chorych nie stwierdzono przed zabiegiem schorzeń towarzyszących, mogących mieć wpływ na układ krzepnięcia. W przebiegu pooperacyjnym nie podowano pacjentom leków mogących wpływać na parametry układu krzepnięcia, ani nie stosowano przetoczeń krwi. Tabela III przedstawia podział chorych na grupy w zależności od wykonanego zabiegu.

28 28 Tabela i n Podział chorych na grupy w zależności od wykonanego zabiegu Grupa Rodzaj zabiegu K Płeć M Liczba pacjentów w grupie I Chorzy po operacji żylaków kończyn dolnych II Chorzy po cholecystektomii prostej z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego III Chorzy po operacji przepuklmy pachwmowej IV Chorzy po jednostronnej sympatektomii lędźwiowej V Chorzy po pobraniu jednorazowym krwi do celów autohemotransfligi

29 29 2. Metodyka badań laboratoryjn\ ch U wszystkich pacjentów wykonano następujące badania dla oceny układu hemostazy i zmian w nim zachodzących: liczba płytek krwi czas kefalinowy czas kaolinowo-kefalinowy poziom protrombiny poziom fibrynogenu poziom czynnika XIII czas fibrynolizy Pomiarów wyżej wybranych parametrów dokonywano przed zabiegiem operacyjnym (doba 0) oraz w 1, 3, 7 dobie po zabiegu. W okresie badań nie stosowano przetoczeń krwi, nie podawano leków wpływających na hemostazę pacjenta. U chorych z niedokrwieniem kończyn podawano jedynie leki naczyniorozszerzające i doraźne leki przeciwbólowe. U niektórych chorych podawano antybiotyki z grupy cefalosporyn. Chorzy z grupy II operowani byli w znieczuleniu miejscowym 0,5 % roztworem Xylocainy. adania wybranych parametrów układu krzepnięcia przeprowadzono następującymi metodami; Liczba płytek krwi - oznaczana była metodą reddina. Płytki liczono metodą bezpośrednią w komorze Thoma po uprzednim rozcieńczeniu badanego osocza cytrynianowego roztworem Polocainy. Norma laboratoryjna wynosi trombocytów w mm-' [10]. Czas kefalinowy (PTT) - określa czas krzepnięcia osocza pod wpływem kefaliny i chlorku wapnia. Kefalina jest fosfolipidem będącym substytutem czynnika 3 płytkowego. Pomiar PTT jest próbą krzepnięcia w torze wewnątrzpochodnym niezależną od ilościowojakościowych zmian płytek krwi. Wartości prawidłowe sekund [73, 81],

30 30 Czas kaolinowo-kefalinomy - czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT - Activated Partial Thromboplastine Time), jest to pomiar czasu krzepnięcia po maksymalnej aktywacji czynników X3, XII (kaolin) oraz w obecności stałych stężeń fosfolipidu (kefalina). Kefalina działa jak czynnik 3 płytkowy a jej dodanie uniezależnia pomiar od jakościowo-ilościowych zmian krwinek płytkowych w badanym osoczu. Kaolin zwiększa czynną powierzchnię przyspieszając uczynnianie czynników kontaktu. Czas kaolinowokefalinowy jest próbą ogólną krzepnięcia zapoczątkowanego przez układ wewnątrzpochodny z wyłączeniem wpływu krwinek płytkowych badanego. Mierzy czas jaki upływa od uczynnienia czynników kontaktu do powstania fibryny. Czas ten jest szczególnie wrażliwy na niedobór czynników VIII, IX, V. Norma wynosi sekund [10, 81, 107]. Poziom protrombiny - oznaczano metodą jednostopniową wg Quicka. Wynik oznaczany jest w %, wartości prawidłowe wynoszą od 80 % do 114% [38], Poziom fibrynogenu - oznaczany był metodą kolorymetryczną przy użyciu fenolowego odczynnika Folino i Ciocalteau. Wyniki podano w g/1. Norma wynosi od 2,0 g/1 do 5,0 g/1. [101], Poziom czynnika XIII - oznaczano wg testu tolerancji kwasu jodooctowego wg Sigga i Ducherta. Osocze szczawianowe badane wykrzepiano chlorkiem wapniowym w obecności różnych stężeń soli sodowej kwasu jodooctowego. Następnie sprawdzano stabilność skrzepów w 5 mol/1 roztworze mocznika i na tej podstawie wnioskowano o zawartości czynnika XIII w osoczu. Wartości prawidłowe wynoszą punktów [10, 81]. Czas fibrynoiizy - badano czas lizy skrzepu euglobulin. Precypitację frakcji euglobulin otrzymywano przez dodanie 1/6 M roztworu kwasu octowego. Precypitat rozpuszczany jest w buforze i wykrzepiany chlorkiem wapniowym. Mierzono czas lizy skrzepu. Zakres normy wynosi od 120 minut do 240 minut [65]. adania laboratoryjne przeprowadzano w laboratorium naukowym Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej Akademii Medycznej we Wrocławiu.

31 31 3. Metodyka badań statystyczna ch Analizowany materiał badawczy to 130 x 4 rekordów z obserwacji siedmiu parametów (ilość płytek krwi, czas kefalinowy, czas kaolinowo-kefalinowy, poziom protrombiny, poziom fibrynogenu, poziom czynnika XIII oraz czas fibrynolizy) u 130 pacjentów w pięciu grupach chorobowych o liczności 50, 20, 20, 20, 20 odpowiednio. Wartości parametrów były oznaczane u każdego pacjenta przed zabiegiem (0), w pierwszej dobie po zabiegu (1), trzeciej (3) i siódmej (7). Celem analizy jest zbadanie zachowania obserwowanych parametrów w czasie szczególnie porówanie ich wartości w 1, 3, 7 dobie po zabiegu w stosunku do wartości przed zabiegiem (0). Sposób porównania obserwowanej cechy w grupach zależy od tego jaki charakter ma rozkład tej cechy. Inaczej analizowane są te parametry, które mają rozkład normalny, a inaczej te, które mają inny rozkład. Zebrany materiał został przedstawiony graficznie z wykorzystaniem skrzynki z wąsami (box and wiskers plot). Ten sposób prezentacji pozwala na odzwierciedlenie rozłożenia danych między wartością minimalną a maksymalną, położenia mediany oraz 50 % środkowych analizowanej cechy. Zestawienie obok siebie takich prezentacji dla różnych grup daje porównanie cechy w różnych grupach. Do stwierdzenia zmian parametrów w czasie zastosowano jako podstawowy sposób porównanie średnich w każdej grupie między sparowanymi obserwacjami przed operacją IW 1, 3, 7 dobie pooperacyjnej. Tam gdzie różnica cech miała rozkład normalny stosowano test t-studenta dla sparowanych obserwacji. Test nie wymaga spełnienia założenia normalności badanych populacji i może służyć do porównania rozkładu obserwacji nie spełniających założenia normalności. Wykonano również porównanie wartości parametrów między grupami pacjentów przed operacją oraz w 1, 3, 7 dobie po zabiegu. Zastosowano w tym celu test analizy wariancji oraz uzupełniająco, dla tych przypadków gdzie brak normalności nie pozwala na zastosowanie analizy wariancji, test Kruskala - Wallisa i medianowy. Uzyskane rezultaty zastosowania testu analizy wariancji pozwalają wydzielić grupy pacjentów różniących się istotnie statystycznie ze względu na daną cechę [2, 3].

32 32 IV. WYNIKI ADAN I ICH OMÓWIENIE 1. Analiza noraialności testem kołmogorowa - s.\nrno\\a Analizę normalności obserwacji wykonano w klasach wyznaczonych przez grupę pacjentów i czas badania (0, 1, 3, 7). Hipotezę o tym, że cecha pochodzi z rozkładu normalnego, weryfikowano na poziomie istotności 0,05. Na podstawie analizy należy hipotezę odrzucić dla; ilości płytek krwi w grupie V i dobie 1, czasu kaolinowo - kefalinowego w grupie III i dobie 0 oraz w grupie V i dobie 7, poziomu protrombiny w grupie I i dobach 0, 1, 3, 7, poziomu fibrynogenu w grupie I i dobach 0 i 1 oraz grupie V i dobie 0, czasu fibrynolizy w grupie I i dobie 1. Przy teście t-studenta dla sparowanych obserwacji istotna jest normalność różnic. Wykonany test dla różnic między dobami 0 a 1, 0 a 3 oraz 0 a 7 w grupach pacjentów na poziomie istotności 0,05 odrzuca hipotezę o normalności w następujących przypadkach; ilość płytek krwi w grupie V i różnicy 0-1, czas kaolinowo - kefalinowy w grupie III dla różnicy 0-3 i 0-7 oraz w grupie V dla różnicy 0-3, poziom protrombiny w grupie I dla różnicy 0-1,0-3,0-7, poziom fibrynogenu w grupie I dla różnicy 0-1 oraz w grupach IV i V dla różnicy 0-3, poziom czynnika XIII w grupie V dla różnicy 0-3, czas fibrynolizy w grupie V dla różnicy 0-3.

33 33 2. Prezentacja danych Analizowane dane dotyczące wszystkich grup pacjentów zostały przedstawione z wykorzystaniem skrzynki z wąsami (box and wiskers plot) oraz graficznego obrazu korelacji Skrzynka z wąsami Skrzynka z wąsami - obrazuje położenie wartości pomiędzy wartością minimalną a maksymalną, położenie mediany i 50 % środkowych wartości analizowanej cechy Poniżej na czterech wykresach (Ai, A2, A3, A4) przedstawione są rozkłady danych dotyczących ilości płytek krwi w badanych dobach pooperacyjnych we wszystkich grupach pacjentów: Wykres Ai Rozkład danych dotyczących liczby płytek krwi badanych przed zabiegiem operacyjnym

34 34 Wykres A2 Pomiary ilości płytek krwi w pierwszej dobie po zabiegu Wykres A3 Rozkład danych dotyczących liczby płytek krwi w 3 dobie pooperacyjnej 600 Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: PLYT_ GRUPA m Min-Max 25%-75% Mediana

35 35 Wykres A4 Obraz rozkładu danych dotyczących ilości płytek krwi w 7 dobie po zabiegu Cztery poniżej zamieszczone wykresy ], 2, 3, 4 obrazują rozkład danych uzyskanych z pomiaru czasu kefalinowego we wszystkich badanych grupach pacjentów: Wykres i Rozkład danych uzyskanych z pomiarów czasu kefalinowego przed zabiegiem Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: C_KEFO O GRUPA _ L Min-Max 25%-75% Mediana

36 36 Wykres 2 Rozkład danych wartości czasu kefalinowego badanych w pierwszej dobie po zabiegu 120 Mediana, kwartyie i rozstęp z próby: C_KEF LL. LU 80 5*: GRUPA H I Min-Max 25%-75% <=> Mediana Wykres 3 Rozkład wartości czasu kefalinowego badanego w trzeciej dobie pooperacyjnej 140 Mediana, kwartyie i rozstęp z próby: C_KEF O GRUPA HI Min-Max 25%-75% => Mediana

37 37 Wykres 4 Rozkład wartości czasu kefalinowego badanego w siódmej dobie po zabiegu 150 Mediana, kwartyle I rozstęp z próby: C_KEF LU GRUPA Z Min-Max 25%-75% Mediana Wykresy Ci, C2, C3, C4 obrazują rozkład wartości czasu kaolinowo - kefalinowego w kolejnych dobach pooperacyjnych w pięciu badanych grupach chorych: Wykres Ci Rozkład wartości czasu kaolinowo - kefalinowego przed zabiegiem operacyjnym Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: C_K_K GRUPA m Min-Max 25%-75% a Mediana

38 38 Wykres C2 Rozkład wartości czasu kaolinowo - kefalinowego w pierwszej dobie pooperacyjnej Mediana, kwartyle i rozstęp 2 próby: C_K_K GRUPA ZEZ Min-Max 25%-75% Mediana Wykres C 3 Rozkład wartości czasu kaolinowo - kefalinowego w trzeciej dobie po zabiegu 75 Mediana, kwartyle I rozstęp 2 próby; C_K_K GRUPA P--- 1 m Min-Max 25%-75% Mediana

39 39 Wykres C4 Rozkład wartości czasu kaolinowo - kefalinowego w siódmej dobie pooperacyjnej 60 Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: C_K_K GRUPA m Mln-Max 25%-75% Mediana Wykresy Di, D2, D3, D4 przedstawiają rozkład wartości poziomów protrombiny w pięciu SHipach badanych pacjentów; Wykres Di Rozkład wartości uzyskanych podczas badania poziomu protrombiny przed zabiegiem 130 Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: PROT_ TTIS 0 5 ' er o GRUPA ZE Min-Max 25% -75% Mediana

40 40 Wykres D: Rozkład wartości uzyskanych podczas badań poziomu protrombiny w pierwszej dobie pooperacyjnej 130 Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: PROT_ GRUPA m Min-Max 25%-75% <=> Mediana Wykres D3 Rozkład wartości uzyskanych w badaniach poziomu protrombiny w trzeciej dobie po zabiegu 130 Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: PROT_ ; 1 1 1i 1 r Zp GRUPA m Min-Max O 25%-75% <=> Mediana

41 41 Wykres D4 Rozkład wartości uzyskanych w badaniach poziomu protrombiny w siódmej dobie po zabiegu 130 Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: PROT_ GRUPA ZEZ Min-Max 25%-75% Mediana Wykresy Ei, E2, E3, E4 obrazują rozkład danych uzyskanych podczas badań ilości fibry- nogenu w poszczególnych grupach chorych. Wykres Ei Rozkład danych dotyczących ilości fibrynogenu w dobie poprzedzającej zabieg Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: FNO ZH Min-Max CZl 25%-75% n Mediana GRUPA

42 42 Wykres E2 Rozkład danych dotyczących ilości fibrynogenu w pierwszej dobie pooperacyjnej 1.2 Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: FN I? GRUPA ~T~ Min-Max 25%-75% => Mediana Wykres E3 Rozkład uzyskanych wartości fibrynogenu w trzeciej dobie po zabiegu 1.4 Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: FN m u GRUPA m Min-Max 25%-75% D Mediana

43 43 Wykres E4 Rozkład uzyskanych wartości fibrynogenu w siódmej dobie pooperacyjnej 1.1 Mediana, kwartyie iroztępy z próh^: FN GRUPA m Min-Max 25%-75% Mediana Wykresy Fi, F2, F3, F4 przedstawiają rozkład uzyskanych danych dotyczących ilości czynnika XIII w pięciu badanych grupach pacjentów. Wykres Fi Rozkład ilości czynnika XTTI uzyskanych w badaniach przed zabiegiem 70 Mediana, kwartyie i rozstęp z próbyt: Xlii GRUPA ZEI Min-Max 25%-75% a Mediana

44 44 Wykres F2 Rozkład wartości uzyskanych w badaniach ilości czynnika XDI w pierwszej dobie po zabiegu 65 Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: XIII S 35 X GRUPA m Min-Max 25%-75% => Mediana Wykres 3 Rozkład danych uzyskanych podczas badań ilości czynnika XIII w trzeciej dobie pooperacyjnej Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: XIII ^ 35 I? I GRUPA ZEZ Min-Max 25%-75% => Mediana

45 45 Wykres F4 Rozkład danych uzyskanych w badaniach ilości czynnika X in w siódmej dobie po zabiegu 65 Mediana, kwartyie i rozstęp z próby: Xili ^ 35 X 25 I GRUPA T ~ Min-Max 25%-75% a Mediana Wykresy Gi, G2, G3, G4 przedstawiają rozkład wartości czasu fibrynolizy badanego u pacjentów poszczególnych grup. Wykres Gi Rozkład wartości pomiarów czasu fibrynolizy badanego przed zabiegiem

46 46 Wykres G2 Rozkład wartości pomiarów czasu fibrynolizy badanego w pierwszej dobie pooperacyjnej Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: FL Ij 220 m u X Mln-Max 25%-75% Mediana GRUPA Wykres G3.. j Rozkład wartości pomiarów czasu fibrynolizy badanego w trzeciej dobie pooperacyjnej Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: FL X Min-Max O 25%-75% Mediana GRUPA

47 47 Wykres G4 Rozkład wartości pomiarów czasu fibrynolizy badanego w siódmej dobie pooperacyjnej Mediana, kwartyle i rozstęp z próby: FL m u GRUPA ZEZ Mln-Max 25%-75% Mediana 2.2. Korelacje badanych parametrów Uzyskane dane dotyczące ilości płytek krwi przedstawiały się w poszczególnych grupacha pacjentów następująco: Korelacje badanych płytek krwi w grupie chorych operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych

48 48 Korelacje badanych ilości płytek krwi w grupie chorych, u których wykonano cholecystektomię Korelacje badanych ilości płytek krwi, w grupie chorych operowanych z powodu przepukłiny pachwinowej

49 49 Korelacje badanych ilości płytek krwi u pacjentów, u których wykonano sympatektomię lędźwiową Korelacje badanych ilości płytek krwi u pacjentów, u których pobrano krew do celów autohemotransfuzji

50 50 Uzyskane dane dotyczące zmian czasu kefalinowego we wszystkich badanych grupach pacjentów przedstawiały się następująco: Korelacja badanych zmian czasu kefalinowego w grupie chorych operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych Korelacje badanych zmian czasu kefalinowego u pacjentów, u których wykonano cholecystektomię

51 51 C _ K E ro b J I b o O 4 " ' r b a 0 a o a P Korelacja wgrupie 3 D O - - rf* b «>b" a " " 3 D O 5 a o» t o H i Ji a 1 c..k E F 1 O C 3 O C 3 D ^ a j _ a j ^ O o a D a C _ K E F 5 1 O J a D a C _ K E F 7 o o - a i l l 0D a a Korelacje badanych zmian czasu kefalinowego w grupie chorych poddanych operacji przepukliny pachwinowej Korelacje badanych zmian czasu kefalinowego w grupie chorych, u których wykonano sympatektomię lędźwiową

52 52 Korelacje badanych zmian czasu kefalinowego u pacjentów, u których pobrano krew do celów autohemotransfuzji Korelacje uzyskanych wyników badań zmian czasu kaolinowo - kefalinowego w poszczególnych grupach pacjentów przedstawiały się następująco; Korelacje badanych zmian czasu kaolinowo - kefalinowego w grupie chorych operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych

53 53 Korelacje badanych zmian czasu kaolinowo - kefalinowego u pacjentów, u których wykonano cholecystektomię Korelacje badanych zmian czasu kaolinowo - kefalinowego w grupie chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej

54 54 Korelacje badanych zmian czasu kaolinowe - kefalinowego u pacjentów poddanych sympatektomii lędźwiowej Korelacje badanych zmian czasu kaolinowe - kefalinowego u chorych, u których pobrano krew do celów autohemotransfuzji

55 55 Korelacje uzyskanych wyników badań poziomu protrombiny przedstawiały się w poszczególnych grupach pacjentów następująco: Korelacje badanych zmian poziomu protrombiny w grupie chorych poddanych yaricektomii Kofelaoj9w grw pie2 P R O T -O a a a L ł *. 9 " r f i C 3 C D a O a P R O T _ 1 a " i S» a a a C i P e " o D ^. f i a P f to T _ 3 u ^ J L c a » e d C J a " a O O a o o " d n. "» P R 0 T _ 7 ^ 1 a a a C a i f l f e i l Korelacje badanych zmian poziomu protrombiny w grupie chorych, u których wykonano cholecystektomię

56 56 Korelacje badanych zmian poziomu protrombiny w grupie pacjentów operowanych z powodu przepukliny pachwinowej Korelacje badanych zmian poziomu protrombiny w grupie chorych, u których wykonano sympatektomię lędźwiową

57 57 Korelacje w grupie 5 Korelacje badanych zmian poziomu protrombiny w grupie chorych, u których pobrano krew do celów autohemotransfuzji Korelacje uzyskanych danych badania zmian ilości fibrynogenu u pacjentów poszczegol- nych grup przedstawiają się następująco: Korelacja w grupie 1 Korelacje badanych zmian operowanych z powodu żylaków konczyn dolnych

58 58 Korelacje badanych zmian ilości fibrynogenu u pacjentów poddanych cholecystektomii Korelacje badanych zmian ilości fibiynogenu w grupie pacjentów, u których wykonano operację przepukliny pachwinowej

59 Korelacja badanych zmian ilości fibrynogenu w grupie chorych poddanych sympatektomii lędźwiowej 59

60 60 Korelacje uzyskanych wyników badań poziomu czynnika XHI w poszczególnych grupach pacjentów przedstawiały się następująco; Korelacje badanych zmian poziomu czynnika XIII w grupie chorych poddanych yaricektomii Korelacje badanych zmian poziomu czynnika XIII w grupie chorych, u których wykonano cholecystektomię

61 61 Korelacje badanych zmian poziomu czynnika XIII w grupie pacjentów operowanych z powodu przepukliny pachwinowej Korelacje badanych zmian poziomu czynnika XIII u pacjentów poddanych sympatektomii lędźwiowej

62 62 Korelacje badanych zmian poziomu czynnika XIII u chorych, u których pobrano krew do celów autohemotransfuzji Korelacje uzyskanych wyników badań zmian czasu fibrynolizy w poszczególnych grupach pacjentów przedstawiały się następująco: Korelacje badanych zmian czasu fibrynolizy u chorych operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych

63 63 o C 3 C 3 ud a D F O a " fl 0 H C 3 O OL Korelacja w grupie 2 1 " a " O a V ' a a p _ F L t n D D ^ 3 - * 1 ń F Ł 3 O '. o " o ^ _ n a O. o S S a ' D " 1 1 a a a O F L 7 a r _ b -t Pt a a a a a c f l o d i l Korelacje badanych zmian czasu fibrynolizy w grupie chorych poddanych cholecystektomii Korelacja w grupie 3 D f * n r ^ 1 F L O O C 3 " a 0~ F L 1 = _ E l _ L [ L n o " o - T ^ 1 «r f ^ ^ 5 rfg * i^,.. a, to ^ ^ a O a o j ^ o n p T ł - f fl' a d fl a F L 3 O O o ^ ^ a a O a O Tm" " 0 O, a fl O a O a F L 7 i i a e a o L l t a D c a a o Korelacje badanych zmian czasu fibrynolizy w grupie chorych poddanych operacji przepukliny pachwinowej

64 64 Korelacje badanych zmian czasu fibrynolizy w grupie chorych, u których wykonano sympatektomię lędźwiową Korelacje badanych zmian czasu fibrynolizy u pacjentów, u których pobrano krew do celów autohemotransfuzji Analiza korelacji badanych parametrów wykazała, że w większości przypadków są parametry niezależne. Istotną, na poziomie istotności 0,01, korelację wykazują; grupa 1. czas kaolinowo-kefalinowy i czynnik XIII w dobie 0, 1, 3, czas kaolinowo-kefalinowy i czas kefalinowy w dobie 3,7;

65 65 grupa 2; czas kaolinowo-kefalinowy i czas kefalinowy w dobie 3,7; czas kefalinowy i poziom protrombiny w dobie 3, grupa 3: czas kefalinowy i czas kaolinowo-kefalinowy w dobie 0, 1; poziom protrombiny i ilość płytek krwi w dobie 3; czas kaolinowo-kefalinowy i ilość płytek krwi w dobie 3, 7; czas kefalinowy i protrombina w dobie 7; czas kefalinowy i czynnik XIII w dobie 7; poziom protrombiny i poziom czynnika XIII w dobie 7; grupa 4: czas kefalinowy i czas kaolinowo-kefalinowy w dobie 0, 1, 7 oraz czas kefalinowy i poziom protrombiny w dobie 0; poziom protrombiny i poziom czynnika XIII w dobie 3, 7; poziom fibrynogenu i poziom protrombiny w dobie 3; czas fibrynolizy i poziom protrombiny w dobie 7; czas kaolinowo-kefalinowy i ilość płytek krwi w dobie 7; grupa 5: czas kefalinowy i czas kaolinowo-kefalinowy w dobie 0, 1, 3, 7; czas kaolinowo-kefalinowy i poziom protrombiny w dobie 1, 3; czas kaolinowokefalinowy i poziom fibrynogenu w dobie 1, czas kaolinowo-kefalinowy i poziom czynnika XIII w dobie 3; czas fibrynolizy i ilość płytek krwi w dobie 7, czas fibrynolizy i czas kefalinowy w dobie 3; czynnik XIII i protrombina w dobie 3. Korelacja wartości parametrów w czasie - między 0-wą dobą a 1, 3 i 7 dobą nie są istotne statystycznie z wyjątkiem: grupa 1: poziom czynnika XIII (0-1, 0-3, 0-7) oraz czasu kaolinowo-kefalinowego (0-1, 0-7), grupa 2; poziom czynnika XIII (0-3); grupa 3: poziom protrombiny (0-1) oraz poziom fibrynogenu (0-1); grupa 4: czas kefalinowy (0-1) oraz poziom fibrynogenu (0-1); grupa 5: czas kefalinowy (0-1, 0-7), poziom protrombiny (0-1) oraz poziom czynnika XIII (0-1). Korelacje przedstawione na rysunkach powinny być zatem interpetowane z dużą Ostrożnością.

66 66 3. Średnie w artości badani ch parametrów Uzyskane na podstawie przeprowadzonej obserwacji średnie wartości badanych parametrów układu krzepnięcia zebrane w poniżej zamieszczonych tabelach odpowiadających poszczególnym grupom pacjentów; Grupa I: Pacjenci poddani yaricektomii adane Jednostki Doba pooperacyjna parametry Płytki krwi G/ Czas kefalinowy s Czas kaolinowokefalinowy s Protrombina % Fibrynogen g/ Czynnik XIII punkty Czas fibrynolizy min Grupa II: Chorzy po cholecystektomii adane Jednostki Doba pooperacyjna parametry Płytki krwi G/ Czas kefalinowy s Czas kaolinowokefa linowy s Protrombina % Fibrynogen g/ Czynnik XIII punkty Czas fibrynolizy min

67 67 Grupa ni: Pacjenci po operacji przepukliny pachwinowej adane Jednostki Doba pooperacyjna parametry Płytki krwi G/ Czas kefalinowy s Czas kaolinowokefalinowy s Protrombina % Fibrynogen g/ Czynnik XIII punkty Czas fibrynolizy min Grupa rv: Chorzy po sympatektomii lędźwiowej adane Jednostki Doba pooperacyjna parametry Płytki krwi G/ Czas kefalinowy s Czas kaolinowokefalinowy s Protrombina % Fibrynogen g/ Czynnik XIII punkty Czas fibrynolizy min Grupa V: Pacjenci po pobraniu krwi do celów autohemotransfuzji adane Jednostki Doba pooperacyjna parametry Płytki krwi G/I Czas kefalinowy s Czas kaolinowokefa linowy s Protrombina % Fibrynogen g/ Czynnik XIII punkty Czas fibrynolizy min

68 68 4. PORÓWT^ANIE PARAM ETRÓ W W CZASIE Porównanie parametrów w czasie wykonano na poziomie istotności 0,05. Ilustracją zachodzących zmian są wykresy średniej badanego parametru w czasie w poszczególnych grupach. Tabele la, Ila, Ilia, IVa, Va przedstawiają wyniki obliczeń statystycznych i uzyskane średnie ilości płytek krwi we wszystkich grupach pacjentów w badanych dobach pooperacyjnych. Tabela la zawiera wyniki badań wykonanych u pacjentów po usunięciu operacyjnym żylaków kończyn dolnych; Tabela la Grupa I Ilość płytek krwi Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t W tej grupie chorych ilość płytek krwi w dobach 1,3 w stosunku do ilości sprzed zabiegu operacyjnego jest mniejsza. Spadek ten nie jest istotny statystycznie. Natomiast w dobie 7 następuje wzrost ilości płytek krwi powyżej poziomu wyjściowego i różnica ta jest statystycznie istotna. W tabeli Ila zebrane zostały wyniki badań uzyskane u pacjentów, u których wykonano cholecystektomię.

69 69 Tabela Ua Grupa II Ilość płytek krwi Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t W grupie II obniżenie poziomu płytek w 1 dobie pooperacyjnej jest statystycznie istotne. W dobach 3 i 7 wystąpił niewielki wzrost w stosunku do doby 1. Różnica ilości płytek pomiędzy dobą 0 i 1 oraz 0 i 3 jest znamienna statystycznie, ale nie ma znaczenia statystycznego w dobie 7. Tabela Ilia przedstawia wyniki obliczeń statystycznych zmian ilości płytek krwi u chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej. Tabela Ula Grupa III Ilość płytek krwi Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t

70 70 W tej grupie chorych w 1 i 3 dobie po zabiegu wystąpił spadek ilości płytek krwi istotny statystycznie, ale następnie liczba płytek wzrasta i w 7 dobie osiąga wartości zbliżone do wyjściowych. Różnica pomiędzy dobami 0 i 7 jest statystycznie nieistotna. Tabela IVa zawiera wyniki obliczeń zmian ilości płytek krwi u pacjentów, u których wykonano sympatektomię lędźwiową. Tabela IVa Grupa rv Ilość płytek krwi Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t W grupie IV liczba płytek krwi obniża się w dobach 1 i 3, przy czym różnica pomiędzy dobami 0 i 1jest statystycznie istotna, a między dobami 0 i 3 nie ma znaczenia statystycznego. Następnie liczba płytek wzrasta i w 7 dobie następuje wzrost powyżej wartości wyjściowej, który jest statystycznie istotny. W tabeli Va przedstawione są wyniki badań statystycznych zmian ilości płytek krwi u pacjentów po jednorazowym pobraniu krwi do celów autohemotransfuzji. W tej grupie chorych ilość płytek krwi wzrasta w 1 i 3 dobie ale dopiero wzrost w 3 dobie jest statystycznie istotny. Następnie liczba płytek spada i w 7 dobie jest zbliżona do ilości płytek w badaniu wyjściowym, co nie ma znaczenia statystycznego.

71 71 Tabela Va Grupa V Ilość płytek krwi Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t "^ " Wykres 1 przedstawia w sposób graficzny zmiany średnich ilości płytek krwi w poszczególnych grupach pacjentów. Średnia ilość płytek krwi H l-p L Y T _ 0 -A -P L Y T _1 - - P L Y T J O PŁYT 7

72 72 Wykres 2 ilustruje zmiany średnich wartości płytek krwi w kolejnych dobach pooperacyjnych; Średnia ilość płytek krwi Grupa I A.- Grupa II Grupa in O Grupa IV Grupa V Test analizy wariancji wykazał, że na poziomie istotności 0,05 żadne dwie grupy nie są istotnie różne w dobie 0, grupy IV i V są istotnie różne po 1 dobie, grupa III różni się od grup I, II, IV i V, grupa I od grupy V w 3 dobie, a grupy III i V od grupy IV w dobie 7. Inaczej to ujmując poszczególne grupy wchodzą w skład klas wyodrębnianych w poszczególnych dobach pooperacyjnych; w dobie przed zabiegiem wszystkie grupy pacjentów są podobne, w 1 dobie pooperacyjnej utworzyły się dwie klasy grup podobnych; klasa pierwsza składa się z pacjentów grup I, II, III, IV a klasa druga różniąca się wyraźnie złożona jest z pacjentów grupy V; w 3 dobie tworzą się trzy klasy chorych; klasa pierwsza to pacjenci z grupy III, klasa druga to pacjenci z grup I, II, IV oraz klasa trzecia składająca się z pacjentów grupy V W miarę upływu czasu licząc od zabiegu operacyjnego następuje dalsze przegrupowanie chorych.

73 73 w 7 dobie pooperacyjnej w skład klasy pierwszej wchodzą pacjenci grup III i V, klasę drugą stanowią pacjenci grup I i II, a pacjenci grupy IV tworzą trzecią klasę. Pacjentów z grup I, II, III, IV można połączyć w jedną klasę, z tym że pacjenci z grup III i V różnią się istotnie od pacjentów grupy IV, a pacjenci grup I i II nie. Tabele Ib, Ilb, Illb, IVb, Vb zawierają wyniki obliczeń statystycznych i uzyskane średnie wartości czasu kefalinowego we wszystkich grupach pacjentów w badanych dobach pooperacyjnych. Tabela Ib przedstawia wyniki badań w grupie chorych operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych; Tabela Ib Grupa I Czas kefalinowy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t Czas kefalinowy w tej grupie chorych nieznacznie się wydłuża w 1 dobie pooperacyjnej, następnie ulega niewielkiemu skróceniu, różnice te nie są istotne statystycznie.

74 74 Tabela Ilb przedstawia zmiany czasu kefalinowego u pacjentów po cholecystektomii; Tabela n b Grupa II Czas kefalinowy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji " Test t-studenta p-value Wartość statystyki t Czas kefalinowy w tej grupie chorych nieznacznie się wydłuża w 1 dobie pooperacyjnej, następnie ulega niewielkiemu skróceniu a różnice te nie są istotne statystycznie. Tabela Illb zawiera wyniki badań zmian czasu kefalinowego u pacjentów po operacji przepukliny pachwinowej; Tabela Illb Gmpa III Czas kefalinowy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t Czas kefalinowy w tej grupie pacjentów skraca się w 1 i 3 dobie, przy czym zmiana w 3 dobie jest istotna statystycznie. Następnie w 7 dobie badany czas nieco się wydłuża nie osiągając wartości wyjściowej i różnica ta nie ma znaczenia statystycznego.

75 75 Tabela IVb zawiera wyniki obliczeń zmian czasu kefalinowego u chorych po sympatektomii lędźwiowej: Tabela IVb Grupa IV Czas kefalinowy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value ^ Wartość statystyki t M E.: r Czas kefalinowy w tej grupie chorych skraca się istotnie statystycznie w 1 dobie, następnie w 3 dobie wydłuża się nieco powyżej wartości wyjściowej, ale nie jest to różnica i- stotna statystycznie. W 7 dobie pooperacyjnej ponownie skraca się statystycznie istotnie. Tabela Vb przedstawia zmiany czasu kefalinowego u pacjentów po jednorazowym pobraniu krwi do celów autohemotransflizji; Tabela Vb Grupa V Czas kefalinowy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value ^ fe, ^ Wartość statystyki t ' *

76 76 Czas kefalinowy w tej grupie pacjentów w pierwszej dobie po pobraniu skrócił się istotnie statystycznie. Następnie w 3 dobie uległ dalszemu skróceniu również istotnie statystycznie, a w 7 dobie przedłużył się nieco, z tym, że różnica ta nie była statystycznie istotna, a czas był krótszy od wyjściowego. Graficzny obraz zmian średniego czasu kefalinowego w poszczególnych grupach pacjentów przedstawia wykres 3; Średni czas kefalinowy -m - C_KEF0 -A -C _K E F 1 - -C _ K E F 3 O C KEF7 Wykres 4 obrazuje zmianę czasu kefalinowego we wszystkich grupach pacjentów w poszczególnych dobach pooperacyjnych: Średni czas kefalinowy - Grupa I -A Grupa II - Grupa in Grupa rv - Grupa V Doba pooperacyjna

77 77 Przy pomocy testu analizy wariancji i wielokrotnego porównania średniej wyznaczono następujące klasy: w dobie przed zabiegiem klasę pierwszą stanowili pacjenci grup I, II, III i IV a klasę drugą pacjenci grupy V; w dobie pierwszej w skład klasy pierwszej weszli pacjenci grupy IV, klasę drugą stanowili pacjenci grup II i III, a klasę trzecią utworzyli pacjenci z grup I i V, w trzeciej dobie pooperacyjnej w skład klasy pierwszej zaliczyłam pacjentów z grup III i IV, klasy drugiej chorych z grup II i IV, a klasę trzecią utworzyłam z pacjentów grupy I; w siódmej dobie po zabiegu nie ma istotnie różnych dwóch grup. Tabele Ic, IIc, IIIc, IVc, Vc przedstawiają wyniki obliczeń statystycznych i uzyskane średnie wartości czasu - kaolinowo-kefalinowego w pięciu badanych grupach pacjentów w czterech badanych dobach pooperacyjnych. Tabela Ic przedstawia wyniki badań w grupie chorych, u których wykonano varicektomię: Tabela Ic Grupa I Czas kaolinowo-kefalinowy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t Czas kaolinowo-kefalinowy w tej grupie chorych uległ nieznacznemu wydłużeniu w 1 i 3 dobie po zabiegu, ale ta różnica nie była istotna statystycznie, natomiast w siódmej

78 78 dobie zanotowałam skrócenie badanego czasu, który był nieznacznie krótszy niż czas wyjściowy i różnica ta również nie była istotna statystycznie. Tabela IIc przedstawia uzyskane wyniki badań zachowania się czasu kaolinowokefalinowego u pacjentów operowanych z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego. Tabela lic Grupa II Czas kaolinowo-kefalinowy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t Czas kaolinowo-kefalinowy u tych chorych uległ skróceniu w 1 i 3 dobie po zabiegu i różnica ta była istotna statystycznie a następnie w siódmej dobie nieznacznie się wydłużył w sposób statystycznie nieistotny. Tabela IIIc zawiera wyniki pomiaru czasu kaolinowo-kefalinowego u pacjentów o- perowanych z powodu przepukliny pachwinowej. Tabela n ic Gmpa III Czas kaolinowo-kefalinowy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value O.IlOO Wartość statystyki t

79 79 Czas kaolinowo-kefalinowy w tej grupie pacjentów skrócił się w 1 dobie po zabiegu nieistotnie statystycznie. Dalsze skrócenie się tego czasu jakie nastąpiło w 3 dobie było statystycznie istotne. W 7 dobie po operacji uległ wydłużeniu w stosunku do doby 3, ale różnica w stosunku do doby przedoperacyjnej nie była istotna statystycznie. Tabela IVc przedstawia zmiany czasu kaolinowo-kefalinowego w przebiegu pooperacyjnym u chorych, u których wykonano sympatektomię lędźwiową; Tabela IVc Grupa rv Czas kaolinowo-kefalinowy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t Czas kaolinowo-kefalinowy u tych pacjentów w kolejnych dobach ulega skróceniu istotnie statystycznie i w dobie 7 jest najkrótszy.

80 80 Tabela Vc zawiera wyniki pomiarów czasu kaolinowo-kefalinowego u pacjentów grupy V tj. chorych, u których pobrano krew dla celów autohemotransflizji: Tabela Vc Grupa V Czas kaolinowo-kefalinowy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value " Wartość statystyki t Czas kaolmowo-kefalinowy w grupie V nieznacznie wydłuża się w 1 dobie po pobraniu ^ ^ 1 1 nie jest to różnica istotna statystycznie, następnie w dobie 3 skraca się gwałtownie sposób statystycznie istotny. W 7 dobie ponownie się wydłuża ale ta różnica nie ma znaczenia statystycznego. Wykres 5 jest graficznym przedstawieniem zmian średnich wartości czasu kaolino- '^o-kefalinowego w badanych dobach w poszczególnych grupach pacjentów. Średni czas kaolmowo-kefalinowy - «- C _ K _ K 0 -A -C _ K _ K 1 - # -C _ K _ K 3 O C K K l

81 81 Wykres 6 obrazuje wahania czasu kaolinowo-kefalinowego u poszczególnych grup chorych w kolejnych dobach pooperacyjnych. Analiza wariancji i wielokrotne porównanie średniej prowadzą do wyodrębnienia następujących klas: w dobie przedoperacyjnej nie ma dwóch istotnie różnych grup, w dobie pierwszej, klasę pierwszą tworzą pacjenci grup II, III, IV, a klasę drugą pacjenci grup I i V; w dobie 3 klasę pierwszą tworzą pacjenci grupy III, klasę drugą pacjenci grup II i IV, a klasę trzecią pacjenci grup I i V, w dobie 7 klasa pierwsza to pacjenci grupy IV i III, klasa druga składa się z pacjentów grup n i V, a klasę trzecią stanowią chorzy z grupy I. Tabele Id Ild Illd IVd, Vd zawierają wyniki obliczeń statystycznych oraz uzyskane średnie wartości poziomu protrombmy w poszczególnych grupach pacjentów.

82 82 Tabela Id przedstawia zmiany poziomu protrombiny w przebiegu pooperacyjnym u chorych operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych. Tabela Id Grupa I Poziom protrombiny Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana 87, Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t Poziom protrombiny w dobie pierwszej obniżył się nieco w stosunku do wartości wyjściowej ale różnica ta nie była istotna statystycznie. Następnie wystąpił w 3 dobie nieznaczny wzrost również bez znaczenia statystycznego, a następnie w dobie 7 poziom protrombiny wzrósł statystycznie istotnie. Tabela II d przedstawia wyniki obliczeń statystycznych zmian poziomu protrombiny u chorych po cholecystektomii: Tabela Ud Grupa II Poziom protrombiny Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t

83 83 Poziom protrombiny w 1 dobie po zabiegu obniżył się znacznie istotnie statystycznie w stosunku do wartości wyjściowej, następnie w dobie 3 uległ podwyższeniu i w dobie 7 miał wartości bliskie wartościom sprzed zabiegu, przy czym zmiany w tych dwóch badanych dobach nie miały znaczenia statystycznego. Tabela III d zawiera wyniki zmian poziomu protrombiny u chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej. Tabela Dld Grupa III Poziom protrombiny Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t W grupie tych chorych średni poziom protrombiny w dobie 1 obniżył się istotnie statystycznie; następnie w 3 dobie wzrósł, ale nie był to wzrost znamienny statystycznie. W 7 dobie protrombina ponownie wzrosła w sposób statystycznie istotny. Tabela IV d jest odzwierciedleniem wahań poziomu protrombiny u pacjentów, u których wykonano sympatektomię lędźwiową jednostronną. Tabela IVd Grupa rv Poziom protrombiny Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t

84 84 Spadek średniej wartości protrombiny w 1 dobie pooperacyjnej jest statystycznie istotny w tej grupie chorych. Następnie w 3 dobie po zabiegu poziom protrombiny ulega wzrostowi i osiąga wartości bliskie wyjściowym, a więc nie jest to wzrost statystycznie istotny. Następnie w 7 dobie pooperacyjnej odnotowałam ponownie spadek protrombiny i różnica ta również nie miała znaczenia statystycznego. Tabela V d ilustruje średnie poziomy protrombiny oraz ich wahania u pacjentów, u których wykonano pobranie krwi do autohemotransflizji: Tabela Vd Grupa V Poziom protrombiny Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t Poziom protrombiny w tej grupie chorych w dobie 1 obniżył się istotnie statystycznie, następnie w dobie 3 nieco się podniósł ale był niższy od poziomu wyjściowego w sposób znamienny statystycznie. W siódmej dobie obserwowałam wzrost poziomu protrombiny powyżej poziomu wyjściowego, ale różnica ta nie była statystycznie istotna.

85 85 Poniżej graficznie przedstawiono na wykresie 7 zmiany średniego poziomu pro- trombiny w badanych grupach pacjentów. Średni poziom protrombiny - -P R O T _ 0 -^PRO T 1 - -P R O T 3 O PROT 7 Wykres 8 ilustruje średni poziom protrombiny w badanych grupach pacjentów w kolejnych dobach badania. Średni poziom protrombiny Grupa I -A Grupa U - Grupa JU O Grupa IV -M - Grupa V Doba pooperacyjna Analiza wariancji oraz wielokrotne porównanie średniej prowadzą do następujących wniosków; w dobie 0 nie ma dwóch grup istotnie różnych,

86 86 w dobie 1 można wyodrębnić następujące klasy: klasa pierwsza, do której zaliczymy pacjentów z grup II, III, IV, V oraz klasa druga składająca się z chorych grupy I, w dobie 3 nie ma istotnie różnych dwóch grup; w dobie 7 do klasy pierwszej zaliczymy pacjentów z grup I, II, IV, V, a do klasy drugiej pacjentów grupy III. Tabele I e, II e, III e, IV e, V e zawierają wyniki obliczeń statystycznych oraz uzyskane średnie wartości poziomu fibrynogenu w poszczególnych grupach pacjentów. Tabela I e przedstawia zmiany średnich wartości fibrynogenu w grupie chorych o- perowanych z powodu żylaków kończyn dolnych w poszczególnych dobach po zabiegu: Tabela le Grupa I Poziom fibrynogenu Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t J^oziom fibrynogenu w tej grupie pacjentów systematycznie rośnie przy czym wzrost ten ^ pierwszej dobie po operacji nie jest istotny statystycznie, a w następnych badanych dobach tj. w 3 i 7 różnica jest statystycznie istotna.

87 87 cystektomii: Tabela II e zawiera obliczenia zmian poziomu fibrynogenu u pacjentów po chole- Tabela He Gmpa II Poziom fibrynogenu Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t Jak wynika z obliczeń, w grupie II poziom fibrynogenu wzrasta w 1 dobie pooperacyjnej ale niestotnie statystycznie, natomiast dalszy wzrost w 3 dobie jest już statystycznie istotny. W dobie 7 odnotowałam spadek poziomu fibrynogenu w stosunku do wartości odnotowanej w dobie 3, ale jest to poziom nieco wyższy niż w dobie 1 i jest statystycznie znaczący w stosunku do wyniku wyjściowego.

88 88 Tabela III e przedstawia zmiany wartości średnich poziomu fibrynogenu u chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej: Tabela Ule Gmpa III Poziom fibrynogenu Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t W grupie III średni poziom fibrynogenu w pierwszej dobie po zabiegu wzrasta, ale nie jest to wzrost istotny statystycznie. W trzeciej dobie następuje dalszy wzrost, który jest znamienny statystycznie. W siódmej dobie po zabiegu nastąpił spadek ilości fibrynogenu w stosunku do ilości odnotowanej w dobie 3, ale różnica w stosunku od wartości wyjściowej jest nadal istotna statystycznie.

89 89 Tabela IV e zawiera wyniki badań statystycznych poziomu fibrynogenu u pacjentów po sympatektomii lędźwiowej: Tabela IVe Grupa rv Poziom fibrynogenu Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t W pierwszej dobie po zabiegu średnia wartość poziomu fibrynogenu w grupie IV obniża się istotnie statystycznie, a następnie wzrasta nieco powyżej poziomu wyjściowego i w 7 dobie ponownie się obniża, ale różnice w tych dwóch badanych dobach nie są istotne statystycznie. Tabela V e przedstawia wyniki obliczeń statystycznych zmian średnich wartości poziomu fibrynogenu u pacjentów, u których pobierano krew do celów autohemotrans- fiizji; Tabela Ve Grupa V Poziom fibrynogenu Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value " ^ Wartość statystyki t ,2.4617*

90 90 W tej grupie chorych poziom fibrynogenu wzrósł w 1 dobie po pobraniu krwi, ale nie była to różnica statystycznie istotna. W dobie 2 odnotowałam dalszy wzrost, który był już statystycznie istotny, a następnie w dobie 7 nastąpił nieznaczny spadek w porównaniu do doby 3, ale poziom nadal był wyższy od wyjściowego i ta różnica była także statystycznie istotna. Wykres 9 obrazuje zmiany poziomu fibrynogenu w poszczególnych grupach chorych. Średni poziom fibrynogenu - -F N O -A -F N I -^FN 3 O RN7

91 91 Wykres 10 ilustruje zmianę średniego poziomu fibrynogenu u pacjentów poszczególnych grup, w kolejnych badanych dobach po zabiegu. Analiza wariancji i wielokrotne porównanie średniej pozwala na wyznaczenie następujących klas chorych: doba 0 - klasa pierwsza składa się z pacjentów grup I i II, klasa druga z pacjentów grupy n, a klasa trzecia z pacjentów grupy IV i V, doba 1 - klasę pierwszą tworzą chorzy z grup I i IV, klasę drugą chorzy z grup II i III, klasę trzecią chorzy grupy V; w dobie 3 wyróżniamy: klasę pierwszą obejmującą grupy I i IV, klasę drugą obejmującą grupy II i V oraz klasę trzecią utworzoną z pacjentów grupy III, W dobie 7 w klasie pierwszej mieszczą się pacjenci grup I i IV, w klasie drugiej grup II i III, w klasie trzeciej pacjenci grupy V. Tabele If, Ilf, Illf, IVf, V f przedstawiają wyniki obliczeń statystycznych zmian poziomu czynnika XIII w pięciu badanych grupach pacjentów.

92 92 Tabela I f zawiera wyniki zmian średnich wartości czynnika XHI w przebiegu pooperacyjnym u chorych operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych: Tabela If Gmpa I Poziom czynnika XIII Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t Poziom czynnika XIII w grupie I w dobach 1, 3, 7, obniżył się istotnie statystycznie. Tabela II f przedstawia wyniki badań statystycznych zmian poziomu czynnika XIII u pacjentów, u których wykonano cholecystektomię. Tabela Ilf Gmpa II Poziom czyrmika XIII Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value i Wartość statystyki t " Czynnik Xin w tej grupie chorych ulega obniżeniu istotnemu statystycznie w dobie 1 oraz 3, a następnie nieco wzrasta ale nadal różnica ta jest statystycznie znacząca.

93 93 Tabela III f przedstawia wahania poziomu czynnika XIII u pacjentów operowanych z powodu przepukliny pachwinowej. Tabela D lf Gmpa III Poziom czynnika XIII Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t Czynnik XIII w grupie tych pacjentów stopniowo obniża się w kolejnych dobach pooperacyjnych i najniższy jego poziom odnotowałam w 7 dobie przebiegu. Zmiany te były istotne statystycznie. W tabeli IV f zebrałam wyniki badań statystycznych zmian poziomu czynnika XIII u pacjentów, u których wykonano sympatektomię lędźwiową. Tabela IVf Gmpa rv Poziom czynnika XIII Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value 3» Wartość statystyki t, ^ ^-5.'1093 '

94 94 W grupie IV pacjentów poziom czynnika XIII w pierwszej dobie po zabiegu obniżył się znacznie, a następnie nieco się podniósł w 3 dobie nie osiągając poziomu wyjściowego i utrzymał się na bardzo zbliżonym poziomie w dobie 7 po zabiegu. Wszystkie te różnice były istotne statystycznie. Tabela V f zawiera wyniki obliczeń statystycznych badań poziomu czynnika XIII u pacjentów, u których pobierano krew do celów autohemotransfuzji. Tabela Vf Grupa V Poziom czynnika XIII Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t Czynnik XIII w tej grupie pacjentów obniżył się w dobie 1 i 3, a następnie uległ niewielkiemu podwyższeniu w dobie 7. Zmiany te były we wszystkich badanych dobach istotne statystycznie. Na podstawie analizy wariancji i wielokrotnego porównania średniej wyróżniono następujące klasy; w dobie 0: klasę pierwszą utworzyli pacjenci grup II, III, IV, V, klasę drugą pacjenci grupy I; w dobie 1 podział na klasy przedstawia się podobnie jak w dobie 0; w dobie 3 klasę pierwszą tworzą pacjenci z grup II i III, klasę drugą pacjenci z grup rv i V, a klasę trzecią pacjenci grupy I; w dobie 7 skład klas przedstawia się podobnie jak w dobie 3.

95 95 Wykres 11 jest graficznym obrazem zmian średniego poziomu czynnika XIII w poszczególnych grupach pacjentów. Średni poziom czynnika XIII --XfflO -A-xmi -»-xin3 o xmi Grupa pacjentów Wykres 12 przedstawia zmiany czynnika XIII w poszczególnych dobach pooperacyjnych. Średni poziom czynnika XIII -a Grupa 1 -A Grupa n Grupa n i O Grupa IV -M Grupa V Doba pooperacyjna Tabele I g, II g, III g, IV g, V g zawierają średnie wartości czasu fibrynolizy u chorych wszystkich badanych grup.

96 96 W tabeli I g zebrano wyniki obliczeń statystycznych zmian czasu fibrynolizy u pacjentów operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych: Tabela Ig Gmpa I Czas fibrynolizy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t Czas fibrynolizy u tych chorych wydłużył się istotnie statystycznie już w 1 dobie pooperacyjnej i ten wzrost utrzymał się aż do 7 doby. Tabela II g przedstawia obliczenia zmian czasu fibrynolizy u pacjentów, u których wykonano cholecystektomię; Tabela lig Gmpa II Czas fibrynolizy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studotta p-value \ Wartość statystyki t.* ^

97 97 W tej grupie pacjentów czas fibrynolizy wydłużył się w 1 i 3 dobie istotnie statystycznie, a następnie w 7 dobie pooperacyjnej uległ skróceniu i różnica ta nie miała znaczenia statystycznego. W tabeli III g zebrałam wyniki obliczeń statystycznych zmian czasu fibrynolizy u pacjentów operowanych z powodu przepukliny pachwinowej. Tabela Wig Gmpa III Czas fibrynolizy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t Czas fibrynolizy w tej grupie chorych uległ wydłużeniu już w 1 dobie po zabiegu, ale różnica ta nie była istotna statystycznie. Następnie w dobach 3 i 7 był dłuższy niż w dobach 0 i 1 i różnica ta była statystycznie istotna.

98 98 Tabela IV g zawiera wyniki zmian czasu fibrynolizy u chorych, u których wykonano sympatektomię lędźwiową: Tabela IVg Grupa rv Czas fibrynolizy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value Wartość statystyki t W tej grupie pacjentów czas fibr50iolizy bardzo nieznacznie się skrócił w 1 dobie i nie była to różnica statystycznie istotna, dalsze jego skrócenie w 3 dobie ma znaczenie statystyczne. W 7 dobie po zabiegu zanotowałam ponownie wydłużenie się badanego czasu do poziomu zanotowanego w dobach 0 i 1. Różnica ta nie była istotna statystycznie. Tabela V g przedstawia wyniki obliczeń statystycznych zmian czasu fibrynolizy u chorych, u których pobierano krew do celów autohemotransfuzji; Tabela Vg Gmpa V Czas fibrynolizy Doba pooperacyjna Średnia Odchylenie standardowe Mediana Minimum Maximum Liczba obserwacji Test t-studenta p-value #; ' # Wartość statystyki t.:23377m : i

99 99 Czas fibrynolizy w tej grupie pacjentów w 1 dobie wydłużył się istotnie statystycznie, następnie uległ skróceniu w 3 dobie i różnica ta nie miała znaczenia statystycznego.w 7 dobie po pobraniu, ponownie się wydłużył statystycznie istotnie. Wykres 13 przedstawia graficznie średni czas fibrynolizy w poszczególnych grupach pacjentów. Wykres 14 jest obrazem zmian czasu fibrynolizy w pięciu grupach pacjentów w poszczególnych dobach pooperacyjnych. Średni czas fibrynolizy - Grupa I -A Grupa II - Grupa in Grupa IV Grupa V

100 100 Analiza wariancji i wielokrotne porównanie średniej prowadzą do utworzenia następujących klas z grup pacjentów; w dobie 0 - klasę pierwszą tworzą chorzy z grup I, II, III, klasę drugą pacjenci z grupy V i klasę trzecią chorzy z grupy IV; w dobie 1 w skład klasy pierwszej zaliczyć można pacjentów grup 1 1 III, klasy drugiej grup II i IV i klasy trzeciej chorych grupy V; w 3 dobie pooperacyjnej klasę pierwszą tworzą pacjenci z grup I, III, IV, V, a klasę drugą chorzy grupy II, w dobie 7 klasa pierwsza utworzona jest przez pacjentów z grup I i II, a klasa druga przez chorych grup III, IV, V

101 Jednorodne grupy w czasie Test analiza wariancji na poziomie istotności 0,05 pozwala na wyłonienie jednorodnych grup ze względu na średnią; grupa I ilość płytek krwi: klasa pierwsza - doby 0,1,3, klasa druga - doba 7, czas kefalinowy - nie ma istotnie różnic klas, jest jedna klasa - doby 0,1,3,7, czas kaolinowo-kefalinowy - nie ma istotnie różnych klas, jest jedna klasa doby 0,1,3,7, poziom protrombiny: klasa pierwsza - doby 0 i 1, klasa druga - doby 0 i 3, klasa trzecia - doby 3 i 7, poziom fibrynogenu: klasa pierwsza - doby 0 i 1, klasa druga - doby 3 i 7, poziom czynnika XIII - klasa pierwsza - doby 1,3,7, klasa druga - doba 0, czas fibrynolizy - klasa pierwsza - doba 0, klasa druga - doby 1,3,7. grupa II ilość płytek krwi: klasa pierwsza - doby 1 i 3, klasa druga - doby 3 i 7, klasa trzecia - doby 0 i 7, czas kefalinowy: nie ma istotnie różnych klas, jedna klasa - doby 0,1,3,7; czas kaolinowo-kefalinowy: klasa pierwsza - doby 1,3,7, klasa druga - doby 0,3,7; poziom protrombiny: klasa pierwsza - doby 1 i 3, klasa druga - doby 0 i 7; poziom fibrynogenu. klasa pierwsza - doby 0,1,7, klasa druga - doby 1,3,7; poziom czynnika XIII; klasa pierwsza - doby 3 i 7, klasa druga - doba 1, klasa trzecia - doba 0, czas fibrynolizy: klasa pierwsza - doby 0 i 7, klasa druga - doba 1, klasa trzecia - doba 3. grupa in ilość płytek krwi; klasa pierwsza - doba 0, klasa druga - doby 1 i 3, klasa trzecia doby 3i7; czas kefalinowy: klasa pierwsza - doby 1 i 3, klasa druga doby - 0,1,7; czas kaolinowo-kefalinowy: klasa pierwsza - doby 1,3,7, klasa druga - doba 0;

102 102 poziom protrombiny; klasa pierwsza - doby 1,3,7, klasa druga - doby 0 i 3, klasa trzecia - doby 3 i 7; poziom fibrynogenu; klasa pierwsza - doba 0, klasa druga - doby 1 i 7, klasa trzecia - doba 3, poziom czynnika XIII; klasa pierwsza - doby 3 i 7, klasa druga - doba 1, klasa trzecia - doba 0; czas fibrynolizy; klasa pierwsza - doby 0 i 1, klasa druga - doby 1 i 3, klasa trzecia - doby 3 i 7. grupa IV ilość płytek krwi: klasa pierwsza - doba 1, klasa druga - doby 0 i 3, klasa trzecia - doba 7, czas kefalinowy; klasa pierwsza - doby 1 i 7, klasa druga doby 0 i 3; czas kaolmowo-kefalinowy; klasa pierwsza - doby 3 i 7, klasa druga - doby 1 i 3, klasa trzecia - doba 0; poziom protrombiny: klasa pierwsza - doby 1 i 7, klasa druga - doby 0,3,7; poziom fibrynogenu; klasa pierwsza - doby 0,1,7, klasa druga - doby 0,3,7, poziom czynnika XIII: klasa pierwsza - doba 1, klasa druga - doby 3 i 7, klasa trzecia - doba 0, grupa V ilość płytek krwi: nie ma dwóch istotnie różnych klas, jest jedna klasa; czas kefalinowy: klasa pierwsza - doby 3 i 7, klasa druga - doby 1,7, klasa trzecia - doba 0, czas kaolinowo-kefalinowy; klasa pierwsza - doby 3 i 7, klasa druga - doby 0,1,7; poziom protrombiny: klasa pierwsza - doby 0,1 i 3, klasa druga - doby 0 i 7; poziom fibrynogenu: klasa pierwsza - doba 0 i 1, klasa druga - doby 1,3,7; poziom czynnika XIII: klasa pierwsza - doby 1,3,7, klasa druga - doba 0; czas fibrynolizy: klasa pierwsza - doby 0 i 3, klasa druga - doby 1,3,7.

103 103 iorąc pod uwagę dostępne w literaturze doniesienia oraz opierając się na analizie statystycznej otrzymanych wyników podjęłam próbę oceny i interpretacji zachowań się niektórych parametrów układu krzepnięcia po zabiegu operacyjnym usunięcia żylaków kończyn dolnych. Liczba płytek krwi spada w pierwszej dobie pooperacyjnej we wszystkich grupach pacjentów z wyjątkiem chorych u których pobrano krew do celów AHTP, u których nieznacznie wzrosła, co można wytłumaczyć brakiem wpływu urazu operacyjnego. W dobie trzeciej liczba płytek krwi wzrosła u chorych po cholecystektomii oraz po sympatektomii lędźwiowej czyli w grupach gdzie utrata krwi jest minimalna. Chorzy ci znieczulani byli ogólnie dotchawiczo. Natomiast w grupie chorych operowanych w znieczuleniu miejscowym nasiękowym 0,5% roztworem Xylocainy obserwowałam dalsze pogłębienie się spadku płytek krwi w dobie trzeciej po zabiegu. Utrata krwi w czasie tej operacji jest porównywalna z utratą krwi podczas cholecystektomii i sympatektomii lędźwiowej. Można przypuszczać, że znieczulenie ogólne, może spowodować szybszy wzrost kompensacyjny płytek krwi niż znieczulenie miejscowe. W siódmej dobie po zabiegu wzrost płytek odnotowałam we wszystkich grupach badanych z wyjątkiem grupy pacjentów, u których pobierano krew do celów autohemotransfuzji, bowiem w grupie tej wystąpiło zjawisko spadku płytek do poziomu bliskiego wyjściowemu. Natomiast w grupie I czyli w grupie pacjentów poddanych varicektomii po początkowym spadku liczby płytek związanym z utratą krwi nastąpił wzrost powyżej poziomu sprzed zabiegu. Podobne zjawisko wystąpiło u pacjentów poddanych sympatektomii lędźwiowej. Na podstawie przeprowadzonych badań statystycznych i obserwacji przebiegu krzywej średnich wartości płytek widoczne jest odmienne zachowanie się tego parametru w przypadku chorych po varicektomii i sympatektomii niż u pacjentów pozostałych grup. adania nad zmianami czasu kefalinowego wykazały, że w grupach chorych po varicektomii oraz cholecystektomii przez cały czas obserwacji zmiany nie były istotne statystycznie, a przebieg ich krzywych był podobny. Natomiast czas kefalmowy w grupach III i V w grupach pacjentów, u których nie stosowano znieczulenia ogólnego u- lega podobnym zmianom tj. spadkowi w 1 i 3 dobie a następnie wzrostowi w 7 dobie po zabiegu. Obserwowane zmiany czasu kefalinowego u pacjentów, u których wykonano

104 104 sympatektomię lędźwiową przebiegają odmiennie niż w pozostałych czterech grupach. Wydaje się, że zachowanie się czasu kefalinowego jest niecharakterystyczne w badanych grupach pacjentów. Czas kaolinowo-kefalinowy ulega skróceniu w stanach nadkrzepliwości i w przypadku wystąpienia zwiększonej ilości czynnika tkankowego w osoczu po urazach, szczególnie naczyń krwionośnych, a więc także powinno wystąpić po urazach żył w przebiegu usunięcia żylaków. W badaniach jakie wykonałam w grupie pacjentów po varicektomii zjawisko skrócenia czasu kaolinowo-kefalinowego obserwowałam dopiero w siódmej dobie pooperacyjnej i nie była to zmiana statystycznie istotna co przeczy dotychczasowym doniesieniom na ten temat. Podobnie w grupie chorych po pobraniu krwi do celów autohemotransfiizji planowej następuje najpierw niewielkie wydłużenie czasu kaolinowokefalinowego, a następnie w 3 dobie pooperacyjnej skrócenie istotne statystycznie. W pozostałych trzech grupach następuje w 1 i 3 dobie skrócenie badanego czasu co świadczy o nadkrzepliwości krwi. W grupie chorych poddanych operacji usunięcia żylaków obserwowałam w dobach 1 i 3 wydłużenie czasu kaolinowo-kefalinowego nieco powyżej górnej granicy normy. Podobne zjawisko wystąpiło w grupie pacjentów, u których pobrano krew do celów autohemotransfuzji planowej w dobie 1 po pobraniu. Poziom fibrynogenu w trzech badanych dobach po zabiegu był podwyższony. Jest to związane z utratą krwi jaka nastąpiła zarówno podczas zabiegu jak i po pobraniu krwi. adania zmian protrombiny w 1 dobie po zabiegu u pacjentów po varicektomii wykazały, że spadek jest statystycznie nieistotny i jest to jedyna różnica jaka występuje w porównaniu do wszystkich pozostałych grup pacjentów, u których również wystąpił spadek, ale był on statystycznie istotny. Ze względu na fakt, że wszystkie powyższe wahania mają miejsce pomiędzy wartościami mieszczącymi się w granicach norm laboratoryjnych wydaje się, że nie jest to czynnik różnicujący grupę pacjentów poddanych operacji żylaków. Rozważania nad faktem czy zaleganie krwi w tkankach może być powodem mniejszego zużycia protrombiny w przebiegu pooperacyjnym wymaga dalszych szczegółowych badań nad zachowaniem się układu krzepnięcia po zabiegach. Pozostałe zmiany poziomu protrombiny są niespecyficzne w stosunku do wartości wyjściowej, ale zauważalną prawidłowością jest fakt, że w stosunku do doby 1 następuje

105 105 w dobie 3 wzrost we wszystkich badanych grupach. Wszystkie powyższe zmiany należy wiązać z przebytym urazem operacyjnym. Wzrost poziomu protrombiny w trzeciej dobie do wartości bliskich wyjściowym oraz następnie dalszy wzrost w dobie 7 może świadczyć o zmniejszeniu wydzielania czynnika tkankowego jako odpowiedzi na uraz pooperacyjny oraz ograniczeniu zmian pourazowych. Różny w każdej grupie wzrost tego poziomu należy wiązać z różną choć porównywalną rozległością zabiegu oraz prawdopodobnie różnym stopniem wydolności wątroby poszczególnych pacjentów. W grupie chorych po varicektomii gdzie stopień uszkodzenia tkanek był największy nastąpił wzrost poziomu protrombiny istotny statystycznie. Podobne zjawisko wystąpiło w grupie pacjentów operowanych w znieczuleniu miejscowym 0,5% Xylocainą z powodu przepukliny pachwinowej. W związku z powyższym twierdzenie, że na zmiany poziomu protrombiny ma wpływ bądź to znieczulenie bądź to wynaczynienie dużej ilości krwi z pozostawieniem jej w tkankach, jest wątpliwe. Wzrost poziomu fibrynogenu świadczy o nadkrzepliwości. Zmiany poziomu fibrynogenu wynikające z moich badań potwierdzają tę tezę. W pierwszej dobie po zabiegu wystąpił wzrost poziomu fibrynogenu we wszystkich grupach chorych z wyjątkiem pacjentów, u których wykonano sympatektomię lędźwiową. W tej grupie w dobie 1 wystąpił spadek istotny statystycznie a następnie wzrost w dobie 3, kiedy to wartość fibrynogenu nieco przekroczyła wartość wyjściową. yć może specyfika tej operacji spowodowała, że wzrost poziomu fibrynogenu wystąpił tu z pewnym opóźnieniem. Jest to zabieg, w którym utrata krwi jest minimalna. Przyczyny wolniejszego wzrostu poziomu fibrynogenu w grupie V upatruję w fakcie, iż pacjenci ci nie byli operowani, a więc me narażeni na uraz. W następnych dobach fibrynogen obniża się co należy tłumaczyć z jednej strony zmniejszonym zapotrzebowaniem na białka ostrej fazy a z drugiej strony zużywaniem tego czynnika. Potwierdza to moje przypuszczenie co do zachowania się fibrynogenu w grupie chorych po sympatektomii, tym bardziej, że nie mamy tu do czynienia z wykrzepianiem i fibrynolizą. adanie miana czynnika XIII wykazały, iż w grupie pacjentów operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych miano to przed zabiegiem jest znacznie wyższe niż w grupach pozostałych. Jest to związane z nadkrzepliwością krwi jaka istnieje u większości

106 106 pacjentów z chorobą żylakową z powodu zastoju krwi w naczyniach żylnych kończyn dolnych. Czynnik XIII ulega obniżeniu w wyniku zużycia w przebiegu procesów krzepnięcia. Znany jest również fakt, że ma on znaczenie w gojeniu się ran [68]. W badaniach przeprowadzonych przeze mnie stwierdziłam, że średni poziom czynnika XIII ulega stopniowemu obniżeniu w kolejnych dobach pooperacyjnych co należy wiązać z rozległością zabiegu. W pozostałych grupach po początkowym spadku miana jakie obserwowałam w 1 dobie pooperacyjnej, poziom był różny w różnych grupach. W grupie chorych poddanych sympatektomii lędźwiowej miano czynnika XIII spada gwałtownie w dobie 1 a następnie rośnie już w dobie 3 i w dobie 7 ma poziom podobny jak w 3 dobie. Wydaje się, że należy to wytłumaczyć faktem, iż chorzy ci rekrutują się z pacjentów leczonych z powodu miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych, a znanym jest fekt, iż pacjena ci mają tendencję do nadkrzepliwości [155]. adania zmian czasu fibrynolizy jakie przeprowadziłam wykazały, że ulega on wydłużeniu już w pierwszej dobie po zabiegu we wszystkich grupach pacjentów z wyjątkiem chorych, u których wykonano sympatektomię lędźwiową, leczonych z powodu miażdżycy. W grupie tej czas fibrynolizy w 1 dobie prawie nie uległ zmianie, natomiast gwałtownie skrócił się w trzeciej dobie pooperacyjnej. Te istotne statystycznie wahania wiązać należy z chorobą zasadniczą, a więc z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych. Podobne obserwacje poczynili Modrzejewski i współpracownicy, którzy badając niektóre parametry układu krzepnięcia u chorych operowanych z powodu miażdżycy stwierdzili zahamowanie aktywności fibrynolitycznej bezpośrednio po zabiegu [94]. W grupie pacjentów operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych czas fibrynolizy wydłużył się istotnie statystycznie i utrzymywał się na jednakowym poziomie do siódmej doby po zabiegu. Odpowiedź na pytanie czy jest to związane z zaleganiem dużej ilości wynaczynionej krwi w tkankach i następowej organizacji skrzepów wymaga dalszych badań nad zachowaniem się składowych układu fibrynolizy u tych chorych co nie było przedmiotem niniejszej pracy.

107 107 V. DYSKUSJA Uraz tkanek jakim jest bez wątpienia każdy zabieg operacyjny ma wpływ na układ hemostazy. adania nad zmianami zachodzącymi w układzie krzepnięcia po zabiegu operacyjnym trwają od kilkudziesięciu lat. W 1925 roku Hueck, w 1953 Warren, a w 1960 Pepper donosili o zmniejszaniu się ilości płytek po zabiegach w trzech pierwszych dobach pooperacyjnych, a następnie wzroście trwającym do około 14 dnia po operacji. W 1942 roku Shapiro donosił o spadku protrombiny jaki następuje w okresie bezpośrednim po zabiegu oraz następowym wzroście jej poziomu. Mimo trwających od dawna badań piśmiennictwo na temat zaburzeń hemostazy w czasie zabiegu i w przebiegu pooperacyjnym nie jest bogate, a przy tym doniesienia są niejednoznaczne. Wartości parametrów układu krzepnięcia ulegają zmianom nie tylko z powodu u- razu jakim jest sam zabieg ale zależą również od schorzeń zasadniczych, chorób współistniejących, rodzaju znieczulenia oraz stopnia śródoperacyjnego uszkodzenia tkanek i ilości utraconej w czasie zabiegu krwi [9, 13, 22, 35, 95]. Wszystkie te zmiany starałam się uwzględnić w mojej pracy stosując dobór odpowiednich grup operowanych pacjentów. Obserwacje nad zachowaniem się układu krzepnięcia po zabiegach chirurgicznych wykazują, że istnieje ogólnie rzecz biorąc tendencja do nadkrzepliwości. adanie ielskiego i Hrynowieckiego wykazały już w 1962 roku, że im cięższy zabieg tym większe zmiany w obrazie elastograficznym krzepnięcia krwi po operacjach w postaci skrócenia czasu krzepnięcia, przyspieszenia fibrynolizy, wzrostu poziomu fibrynogenu we krwi. Wiązano te zmiany z uszkodzeniem tkanek [8]. Jednakże podobne cechy nadkrzepliwości obserwowano u pacjentów zakwalifikowanych do zabiegów operacyjnych w autohemotransflizji, u których pobierano 400 ml krwi przed zabiegiem [88]. Powyższe obserwacje potwierdziły późniejsze badania układu krzepnięcia wykonywane u chorych po tzw. dużych zabiegach chirurgicznych zwłaszcza urologicznych.

108 108 ortopedycznych i ginekologicznych [4, 103, 139], Po zabiegach urologicznych i ginekologicznych stwierdzono zwłaszcza spadek efektywności czynnika VII [103], a po zabiegach ortopedycznych i ginekologicznych obserwowano wzrost czynnika VIII, a czynnik XI nie ulegał zmianie [139]. Próby określenia stężeń proenzymów czynników krzepnięcia nie powiodły się, gdyż występują one we krwi w nadmiarze i tylko niewielki odsetek ich cząsteczek ulega konwersji do postaci aktywnej [157], Po zabiegach chirurgicznych obserwuje się spadek aktywności fibrynolitycznej krwi [94, 155, 157], Caporale donosił w 1989 roku o spadku plazminogenu [14], Kassis i Walenga w 1992 obserwowali wzrost poziomu PAI-1 [60, 145], a Paramo wzrost aktywności a 2 antyplazminy [103], Jednakże wyniki te traktowane są z dużą ostrożnością. adania nad inhibitorem aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1) wymagają uwzględnienia znacznych dobowych wahań, różnic zależnych od płci, wieku 1 wysiłku oraz faktu, że PAI-1 należy do białek ostrej fazy. Ponadto wyniki uzyskane w różnych laboratonach nawet przy użyciu jednakowych czynników wykazywały duże różnice [157], adania przeprowadzone przez Zawilską nad zachowaniem się białka C po operacjach gastrologicznych wykazały spadek jego aktywności [156]. Podobne wyniki uzyskał Sandset [118], Kontrowersyjne są natomiast doniesienia na temat aktywności antytrombiny III w przebiegu pooperacyjnym. Paramo stwierdził wzrost jej aktywności [103], natomiast Cray i Caporale obserwowali w swoich badaniach spadek aktywności [14, 46], Guzowski 1 współpracownicy donosili, że w okresie pooperacyjnym u chorych po usunięciu żylaków obserwowali wzrost stężenia kompleksów trombina - antytrombina III (TAT) przy braku różnic w stężeniach antytrombiny III [51]. Te rozbieżności spowodowały, że nie oznaczałam w swojej pracy tego parametru. Wyniki badań nad zmianą ilości płytek krwi dostępne w literaturze świadczą o trombocytopenii w trzech pierwszych dobach po zabiegu i późniejszym wzroście trwającym 7-14 dni po operacji [8, 96, 102]. Podobne wyniki uzyskałam w badaniach, które przeprowadziłam zarówno w grupie chorych po varicektomii jak i po cholecystektomii oraz po operacji przepukliny pachwinowej i po sympatektomii lędźwiowej. Natomiast w

109 109 grupie V tj. w grupie pacjentów, u których pobrano krew do celów autohemotransfuzji obserwowałam zjawisko odwrotne tj. wzrost ilości płytek zwłaszcza w trzech pierwszych dobach, a następnie powrót do wartości wyjściowej w 7 dobie. Wydaje się, że jest to związane z faktem, iż chorzy tej grupy nie byli operowani a tym samym nie narażeni na stres operacyjny. Zauważyłam, że w dobie trzeciej po zabiegu widoczny jest największy spadek liczby płytek w grupie chorych po operacji przepukliny pachwinowej. Zabieg ten przeprowadzony był w znieczuleniu miejscowym 0,5% roztworem Xylocainy, co mogłoby sugerować związek przyczynowy tego zjawiska. Ale wydaje się to mało prawdopodobne, tym bardziej, że mimo wahań liczba płytek w całym okresie obserwacji mieściła się w granicach norm laboratoryjnych i nie obserwowałam u pacjentów żadnych objawów klinicznych związanych z tymi zmianami. Wyniki badań zmian czasu kefalinowego, które uzyskałam są niejednoznaczne. W grupie chorych poddanych operacji żylaków wystąpiło wydłużenie czasu kefalinowego dopiero w 3 dobie po zabiegu natomiast w grupie chorych po cholecystektomii już w dobie 1, a w pozostałych grupach tj. w grupie chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej oraz chorych poddanych sympatektomii lędźwiowej a także u pacjentów, u których pobrano krew do celów autohemotransfuzji obserwowałam zjawisko odwrotne: skrócenia czasu kefalinowego w dobie 1 po zabiegu. Świadczy to o wzmożonym krzepnięciu. adania Żukowskiej i Kotschy wykonane u dawców krwi nie wykazały istotnych statystycznie różnic w zmianach czasu kefalinowego [160], czego me obserwowałam w swoich badaniach gdyż w grupie chorych po pobraniu krwi stwierdziłam statystycznie istotne skrócenie się tego czasu w trzeciej dobie po upuście krwi co sugeruje wzrost krzepliwości u tych pacjentów Czas kaolinowo - kefalinowy ulega skróceniu w stanach nadkrzepliwości i w przypadku wystąpienia zwiększonej ilości czynnika tkankowego w osoczu po urazach szczególnie naczyń krwionośnych. Należałoby spodziewać się, że po urazach żył zachodzących podczas usuwania żylaków czas ten powinien ulec szczególnie dużemu skróceniu. Jednak w badaniach jakie wykonałam zjawisko takie wystąpiło dopiero w siódmej dobie

110 110 po operacji i nie była to zmiana istotna statystycznie. Przeczy to dotychczasowym doniesieniom. Czas kaolinowo - kefalinowy w grupach chorych po varicektomii oraz po pobraniu krwi nieznacznie się wydłużył w dobie 1 po zabiegu i należy to wiązać z utratą krwi gdyż w tych dwóch grupach chorych ubytek krwi jest porównywalny. Natomiast obserwacje czasu kaolinowo - kefalinowego w trzeciej dobie są w tych dwóch grupach odmienne. W grupie chorych po usunięciu żylaków utrzymuje się wydłużenie czasu natomiast u chorych po pobraniu krwi czas kaolinowo - kefalinowy ulega skróceniu istotnemu statystycznie. Różnica ta wynikać może z faktu zalegania krwi w tkankach miękkich kończyny po varicektomii. Powyższe wyniki nie korelują z uzyskanym przez Żukowską i Kotschy wynikami badań u dawców krwi, gdyż nie potwierdziły one istotnych statystycznie różnic w czasie kaolinowo - kefalinowym po pobraniu. W pozostałych grupach pacjentów czas kaolinowo - kefalinowy ulega skróceniu w pierwszej dobie - są to pacjenci z grup, w których utrata krwi jest porównywalna. Natomiast w trzeciej dobie skrócenie badanego czasu utrzymuje się na jednakowym poziomie w grupie chorych po cholecystektomii, a ulega dalszemu skróceniu w grupach chorych po operacji przepukliny. yć może jest to związane z faktem, że cholecystektomia przebiega z szerokim otwarciem jamy otrzewnej, a sympatektomia i operacja przepukliny pachwinowej na ogół bez. Zważywszy jednak na fakt, że powyższe zjawisko obserwowałam dopiero w trzeciej dobie po zabiegu interpretację taką należy przyjmować z ostrożnością. adania Shapiro przedstawione w 1942 roku wykazały, że w bezpośrednim okresie pooperacyjnym poziom protrombiny spada. Podobne zjawisko występuje u dawców krwi. Fakt ten obserwowałam również we wszystkich badanych grupach pacjentów. Spadek protrombiny zanotowałam zarówno u chorych po varicektomii, choć nie był on istotny statystycznie, jak i u pozostałych pacjentów tj. chorych po cholecystektomii, po operacji przepukliny, po sympatektomii i po pobraniu krwi. U tych chorych obniżenie poziomu było statystycznie istotne, już w pierwszej dobie po zabiegu. Również w)miki badań uzyskane w trzeciej dobie pooperacyjnej przedstawiały się we wszystkich grupach podobnie tzn. obserwowałam wzrost protrombiny, ale tylko w grupie chorych pr2:ygotowywanych do autohemotransflizji wartości tych były istotne statystycznie w porównaniu do wartości wyjściowej, a w stosunku do doby pierwszej wzrost był minimalny. Pro-

111 111 trombina w dobie siódmej osiąga wartości wyjściowe. Powyższe zmiany wiążę z przebytym zabiegiem operacyjnym. Wprawdzie badania Alwasiaka i współpracowników wykazały, że w miarę czasu trwania zabiegu zaburzenia krzepnięcia pogłębiają się, ale fakt szybszego powrotu poziomu protrombiny do wartości wyjściowej u chorych operowanych w porównaniu z chorymi po pobraniu krwi wskazują, że zmiany tego parametru me są związane z operacją. W trzeciej dobie we wszystkich grupach chorych protrombma mieści się w granicach norm laboratoryjnych i zachodzące zmiany nie mają znaczenia klinicznego. Zmiany w zachowaniu się fibrynogenu po zabiegach operacyjnych są dość powszechnie znane. Zwiększenie stężenia fibrynogenu obserwowano w okresie pooperacyjnym, w chorobie nowotworowej oraz w przebiegu zmian zapalno - martwiczych [63, 112]. Fibrynogen jako białko ostrej fazy jest związany z przebyciem zabiegu operacyjnego, który jest dużym stresem dla każdego chorego. Hiperfibrynogenemia będąca skutkiem zwiększonego wytwarzania fibrynogenu przez wątrobę związana jest z działaniem proteolitycznych enzymów lizosomalnych, które stymulują hepatocyty do wzmożonej produkcji białek ostrej fazy, a więc i fibrynogenu. Jest to reakcja obronna na uraz [8, 10]. Nawet niewielki stres np. związany z pracą może spowodować wzrost stężenia fibrynogenu, co tłumaczy podobne zjawisko obserwowane u chorych po pobraniu krwi do celów autohemotransfiizji, bowiem fakt oczekiwania na zabieg jest również czynnikiem stresorodnym. Przyczyny wolniejszego wzrostu poziomu fibrynogenu w grupie V upatruję w fakcie, iż pacjenci ci me byli operowani, a więc me byli narażeni na uraz. W następnych dobach fibrynogen obniża się co należy tłumaczyć z jednej strony zmniejszonym zapotrzebowaniem na białka ostrej fazy, a z drugiej strony zużywaniem tego czynnika. Natomiast odwrotne zjawisko tzn. istotny statystycznie spadek poziomu fibrynogenu w pierwszej dobie zauważyłam u pacjentów po sympatektomii lędźwiowej. yło to zjawisko krótkotrwałe bowiem już w trzeciej dobie nastąpił wzrost i wyrównanie poziomu do wartości nieco przekraczającej wyjściową. Prawdopodobnie należy ten spóźniony wzrost wiązać z chorobą zasadniczą, mimo że pacjenci tej grupy rekrutowali się spośród chorych cierpiących z powodu miażdżycy zarostowej tętnic, a znany jest fakt, iż chorzy ci mają

112 112 tendencję do nadkrzepliwości [94, 155], Sympatektomia jest zabiegiem w którym utrata krwi jest minimalna. Czynnik XIII nazywany inaczej czynnikiem stabilizującym skrzep jest odpowiedzialny za przekształcenie wiotkiego polimeru fibryny w ostateczną strukturę skrzepu. adania wykonywane u chorych po zabiegach wykazały obniżenie poziomu tego czynnika i znamienny jest fakt, że niedobór ujawnia się w postaci krwawienia dopiero w godz. po zabiegu [68]. Prawidłowa hemostaza występuje przy poziomie 8-12% normy czynnika XIII, a więc nawet przy zdarzającym się obniżeniu poziomu po zabiegu nie wystąpią kliniczne objawy zaburzeń krzepnięcia. W badaniach jakie wykonałam obserwowałam również w bezpośrednim okresie po zabiegu spadek poziomu czynnika XIII we wszystkich grupach chorych. Spadek w pierwszej dobie pooperacyjnej u wszystkich pacjentów był istotny statystycznie. Zaobserwowałam, że w grupie pacjentów po varicektomii wartości poziomu czynnika XIII w całym okresie obserwacji mieściły się w granicach norm laboratoryjnych mimo systematycznego obniżania się aż do siódmej doby po zabiegu - zmiany te były statystycznie istotne. Wydaje się, że odmienne zachowanie się tego parametru w grupie chorych po operacji żylaków, w porównaniu do zachowania się czynnika XIII u pacjentów pozostałych grup można wiązać z zaleganiem krwi w tkankach miękkich kończyny. U pacjentów po cholecystektomii, po operacji przepukliny, po sympatektomii lędźwiowej a także po pobraniu krwi w całym przebiegu pooperacyjnym poziom czynnika XIII spada poniżej norm laboratoryjnych, a zmiany te są istotne statystycznie w całym okresie obserwacji. Faktem zwracającym uwagę jest również to, że wyjściowy poziom czynnika XIII w grupie chorych operowanych z powodu żylaków kończyn dolnych jest wyższy niż u pozostałych pacjentów, u których jest on podobny we wszystkich grupach. Największy spadek poziomu czynnika XIII jest widoczny w 1 dobie po zabiegu u chorych po sympatektomii lędźwiowej i jest to jedyna grupa, w której poziom tego parametru w 3 dobie wzrasta w stosunku do 1 doby, ale jest nadal niższy niż wyjściowy. Jest to związane z nadkrzepliwością w tej grupie chorych [94, 115]. Aktywność fibrynolityczna w osoczu ulega po zabiegu zahamowaniu i jest to wynikiem ścierania się wpływów tkankowego aktywatora plazmmogenu i jego inhibitora [135],

113 113 Ze względu na trudności jakie napotkali inni autorzy w czasie badań nad aktywnością układu fibrynolitycznego związane ze standaryzacją testów oraz możliwości stosowania ich w specjalistycznych laboratiorach, posłużyłam się oceną czasu lizy skrzepu englobulin. Szybkość z jaką to następuje jest miarą zawartości aktywatorów plazminogenu w o- soczu krwi [65], Zasadniczo wyniki badań jakie uzyskałam są zgodne z doniesieniami literatury [4, 14, 16, 27, 31, 60, 66, 87], Znany jest fakt, że w przebiegu pooperacyjnym następuje spadek aktywności fibrynolitycznej krwi. Jest to związane ze spadkiem plazminogenu, wzrostem poziomu PAI-1 oraz wzrostem aktywności a 2 - antyplazminy [14, 60, 103], Stwierdzono również, że na skutek zastoju żylnego krwi, stanów emocjonalnych, stresu, niedotlenienia oraz wysiłku fizycznego może nastąpić aktywacja fibrynolizy [4, 103, 108], W grupach chorych: po operacji żylaków, po cholecystektomii, po operacji przepukliny i po pobraniu krwi czas fibrynolizy uległ wydłużeniu, natomiast zachowanie się badanego czasu u chorych poddanych sympatektomii jest odmienne - w dobie pierwszej czas fibrynolizy jest minimalnie skrócony w stosunku do wartości wyjściowej, a w dobie trzeciej występuje gwałtowne jego skrócenie. iorąc pod uwagę, że pacjenci po sympatektomii oraz po pobraniu krwi rekrutowali się głównie spośród chorych na miażdżycę zarostową tętnic wydaje się, że powyższe zmiany można wiązać z chorobą zasadniczą [94], Podzielenie pacjentów na liczne grupy kontrolne w mojej pracy miało na celu ocenę wpływu niektórych zjawisk na zachowanie się układu hemostazy. Utrata krwi w czasie cholecystektomii jest niewielka a czasokres zabiegu porównywalny z yancektomią, sympatektomią i operacją przepukliny pachwinowej. Jednakże ani w czasie wykonywania sympatektomii ani podczas operacji przepukliny nie dokonuje się tak dużego otwarcia jamy otrzewnej jak podczas usuwania pęcherzyka żółciowego, a więc obciążenie chorego jest mniejsze. Eliminację wpływu znieczulenia ogólnego można było osiągnąć dzięki poddaniu badaniom pacjentów operowanych z powodu przepukliny pachwinowej - zabieg ten wykonywany był w znieczuleniu nasiękowym 0,5% roztworem Xylocainy. Przeprowadzenie badań nad zachowaniem się niektórych parametrów układu krzepnięcia u chorych po jed

114 114 norazowym pobraniu 400 ml krwi do celów autohemotransfuzji miały na celu określenie wpływu utraty krwi porównywalnego z jej utratą podczas varicektomii. Analiza poszczególnych parametrów w grupie chorych poddanych operacji usunięcia żylaków pozwala na wysunięcie pewnych wniosków. Specyfika tego zabiegu tj. stosunkowo duża utrata krwi oraz jej zaleganie są faktami, które powinny wywołać zmiany charakterystyczne dla tej operacji. Ale żaden z ocenianych parametrów w moich badaniach nie zachowywał się w sposób charakterystyczny jedynie dla tej grupy chorych. Poziom czynnika XIII wyższy w badaniu poprzedzającym zabieg wyraźnie różni się od poziomu tego czynnika w pozostałych grupach, jednak z uwagi na to, że ma to miejsce przed operacją fakt ten wiązać raczej z chorobą zasadniczą a nie z zabiegiem. Z utratą krwi można natomiast wiązać wydłużenie czasu kaolinowo - kefalinowego jakie obserwowałam w tej grupie pacjentów w dobie pierwszej, bowiem podobne zmiany miały miejsce u chorych, u których pobierano krew. Jednakże obserwacja ta dotyczy jedynie doby pierwszej gdyż już w trzeciej dobie przebieg krzywej jest odmienny. Z pewnością nie jest specyficzne dla varicektomii zachowanie się poziomu protrombiny, który u wszystkich pacjentów uległ obniżeniu w dobie pierwszej a następnie wzrósł w dobie trzeciej. Świadczy to o tym, że zarówno utrata krwi jak i stres operacyjny mają wpływ na początkowy spadek poziomu protrombiny. Nie ma natomiast wpływu utrata większej ilości krwi i jej zaleganie na zachowanie się fibrynogenu, który ulega zmianom porównywalnym ze zmianami u pozostałych pacjentów. Inaczej niż w innych grupach zachowuje się natomiast u pacjentów po varicektomii czas fibrynolizy, który utrzymuje się na jednakowym poziomie w okresie całego przebiegu pooperacyjnego - wiąże się to z faktem zalegania krwi w tkankach i następowym procesem organizacji skrzepu i fibrynolizy. W grupie chorych poddanych cholecystektomii spośród badanych parametrów zachowanie się czasu kefalinowego różni się od zmian w grupach chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej i chorych poddanych sympatektomii lędźwiowej. Natomiast krzywa obrazująca te zmiany ma podobny przebieg do krzywej u pacjentów po varicektomii. Jest to fakt zaskakujący i trudny do uzasadnienia. W grupie tej również w trzeciej dobie widoczna jest wyraźna różnica w zachowaniu się czasu fibrynolizy, który gwał

115 115 townie wzrasta w porównaniu do wartości wyjściowych i odbiega znacznie od wartości czasu fibrynolizy u pacjentów pozostałych grup. Kryterium różnicującym tę grupę jest fakt otwarcia jamy otrzewnowej podczas zabiegu, ale nie spotkałam w piśmiennictwie sugestii, że może istnieć taka zależność. Chorzy operowani z powodu przepukliny pachwinowej nie byli znieczulaniu ogólnie, lecz stosowano nasiękowe znieczulenie 0,5% roztworem Xylocainy. Analiza badanych parametrów układu krzepnięcia wykazała, że w porównaniu z pozostałymi grupami w trzeciej dobie pooperacyjnej następuje gwałtowny wzrost protrombiny i fibrynogenu co świadczy o tendencji do nadkrzepliwości. adania pacjentów, u których wykonano sympatektomię lędźwiową dały wyniki nieco zaskakujące. W związku z tym, że byli to chorzy cierpiący z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, u których znana jest skłonność do wzmożonego krzepnięcia, interpretacja badań w tej grupie musi ten fakt uwzględniać. Wzrost ilości płytek krwi w siódmej dobie po operacji nie był w żadnej z pozostałych grup tak wysoki, jak u tych chorych. Czas kefalinowy i kaolinowo - kefalinowy uległy skróceniu. Fakty powyższe potwierdzają tendencję do nadkrzepliwości u tych pacjentów. Natomiast obserwowany spadek fibrynogenu u tych chorych w pierwszej dobie po operacji w przeciwieństwie do chorych pozostałych grup jest niespodziewany i wydaje się, że może być to związane z gwałtownym jego zużyciem. Również czas fibrynolizy w tej grupie pacjentów zachowuje się inaczej - w dobie pierwszej po operacji prawie się nie zmienia natomiast gwałtownie skraca się w dobie trzeciej. Zmiany obserwowane w grupie V są odzwierciedleniem wpływu utraty krwi porównywalnego z utratą podczas varicektomii, ale chorzy ci nie byli narażeni na uszkodzenie tkanek i znieczulenie oraz stres operacyjny. Liczba piłytek krwi u tych pacjentów wzrastała po pobraniu krwi czego nie obserwuje się w żadnej innej grupie chorych. Największy wzrost liczby płytek odnotowałam w trzeciej dobie po zabiegu. Również w trzeciej dobie wystąpiło znaczne skrócenie czasu kaolinowo - kefalinowego - oba te fakty świadczą o wzroście krzepliwości krwi u pacjentów tej grupy. adania tromboelastograficzne przeprowadzone u chorych po pobraniu krwi, przygotowywanych do zabiegu z zastosowamem autohemotransfu^i wykazały rówmeż cechy wzmożonego krzepnięcia [88].

116 116 Reasumując pragnę podkreślić, że mimo iż starałam się dokonać odpowiedniego doboru pacjentów w grupach, zmiany zachodzące w układzie hemostazy po zabiegach są różnorodne, niespecyficzne i trudne do interpretacji. Konieczna jest zatem dalsza kontynuacja badań oraz ich poszerzenie o nowe parametry.

117 117 VI. W NIOSKI adanie przeprowadzone w oparciu o obserwacje pozwalają na wyciągnięcie następujących wniosków; 1. Zachowanie się badanych parametrów układu krzepnięcia u chorych operowanych z powodu żylaków nie jest charakteryrystyczne dla tej grupy w przebiegu pooperacyjnym w porównaniu do zmian jakie obserwowano u pozostałych chorych leczonych operacyjnie z grup kontrolnych. 2. Zmiany jakim ulegały poszczególne parametry układu krzepnięcia nie mają związku z wynaczynieniem krwi do tkanek miękkich kończyny gdyż u pacjentów po operacji żylaków kończyn dolnych nie obserwowano zmian charakterystycznych tylko dla tej grupy chorych. 3. Porównanie parametrów w czasie wykazało, że statystycznie istotne zmiany jakie obserwowano w zachowaniu niektórych składowych układu krzepnięcia nie znalazły odbicia w klinicznym przebiegu pooperacyjnym świadczącym o nadkrzepliwości lub u- pośledzeniu krzepnięcia. 4. Na podstawie analizy zmienności wybranych parametrów układu krzepnięcia w grupach kontrolnych nie stwierdzono obecności zmian charakterystycznych dla określonego typu zabiegu operacyjnego.

118 118 V n. PIŚMIENNICTWO 1. Allal J., Coisne D., Gallimard J.F., Christiaens L., Yieyers C., arraine R.: Deep phlebitis of the legs in young patients. Ann. Cardiol. Angiol. 1989, 38, Altman Douglas G.: Practical statistics for medical research. Chapmane and Hall, London 1991, Armitage R: Metody statystyczne w badaniach medycznych, PZWL, Warszawa Arnada A., Paramo A., Rocha E.: Fibrinolytic activity in plasma after gynaecological and urological surgery. Haemost. 1988, 18, abcock W. W.: A new operation for the extirpation of varicose veins of teh leg. N. Y. Med. J. 1907, 86, artsch P, Haeberli A., Straub W.: lood coagulation after long distance running; atnithrombin III prevents fibrin formation. Thromb. Haemost. 1990, 63, ergqvist D., Lowe J., estad A., Haas S., Hirsh J., Lassen M., Samama M., Ver- haeghe R.: Prevention of venous thromboembolism after surgery - a review of enoxaparin. r. J. Surg. 1992, 79, ielski J., Hryniewiecki J.: Obraz elastograficzny krzepnięcia krwi po operacjach. Pol. Tyg. Lek. 1962,47, oivin P, Hutinel.; Indications de la selerotherapie dans FinsuSisance veineuse superficielle des membres mferieurs. STY 1993, 5, omski H.; Podstawowe laboratoryjne badania hematologiczne. PZWL, Warszawa orris C. L., Sorensen J. V, Lassen M. R., Walenga J. M., Fareed J.; Components o f coagulation and fibrinolysis during thrombosis prophylaxis with Iow molecular

119 119 weight heparin (enoxaparin) versus dextrin 70 in hip atheroplasty. Thromb. Res. 1991,63, umard K. G., aker S. R.: Postępowanie w zakrzepicy żylnej. Chir. Współcz. 1993, 1, Capitanio A., Stramezzi A. M., Sacco R.: Pseudopathology of hemostasis in dental practice. Dent. Cadmos 1989, 57, 54, 14. Caporale A., Tirindelli M. C., Aurelio P, Mancini E, Giuliani A,, Rengo M., Mariani G., Aureggi A.; Evaluation of postoperative blood coagulation changes in ederly patints undergoing major surgery. Ital. J. Surg. Sci. 1989, 19, Carpenter J. P, Holland G. A., auum R. A., Owen R. S., Carpenter J. T., Cope C.: Magnetic resonance venography for the detection of deep venous thrombosis: companson with contrast venography and duplex Doppler ultrasonography. J. Vasc. Surg. 1993, 18, ChazoY E. J., Lakin K. M.; Anticoagulants and fibrinolytics. Year ook Med. Poubl. Inc. Chicago 1980, Chodorowski Z.: Autotransfuzja - próby intensyfikacji erytropoetyną. Pol. Tyg. Lek. 1993, Claget G. P, Salzman E. W.: Prevention of venous thromboembolism in surgical patients. N. Engl. J. Med. 19. Clouse L. H., Comp P. C.: The regulation of hemostasis; the protein C system. N. Engl. J. Med. 1986,314, Clowes A. W.: Prevention and management of reccurent after arterial reconstruc- tion, new prospects for pharmacologycal control. Thromb. Haemost. 1991, 66, Cohen D. J., riggs R., Haed H. D., Acher C. W.; Phlegmasia cerulea dolens and its association with hypercoagulable States: case raport. Angiology 1989, 40, 498.

120 Cohen H., Scott S. D., Mackie I. J., Shearer M., ax R., Karran S. J., Machin S. J.: The development of hypoprothrombinemia following antibiotic therapy in makro- urished patients with Iow serum vitamin Ki Ievels. r. J. Hematol. 1988, 68, Colgan M. R, Moore D. J., Shanik D. G.: New approaches in the medical manage- ment of venous ulceration. Angiology 1993, 44, Collins G. J., arber J. A., Zajtchuk R., Vanek D., Malogne L. A.: The effects of operative stress on the coagulation profile. Am. J. Surg. 1977, 133, Conn W. M.: Epidemiology o f venous thromboembolism. Ann. Surg. 1977, 8, Cooke J. R: Endothelium - derived factors and peripheral vascular disease. Car- diovasc. Clin. 1992, 22, Davies A. J., Strachan C. J., Hunlow R. A., Stuart J.: Fibnnolytic activity of tissue surface during surgery. J. Clin. Rathol. 1979, 32, Delshammer M., Lasson A, Nilsson J. M., Ohlsson K., Wallmark A., Yemersson E.: Abnormal proteolysis DIC - succesflil treatment with antithrombin III concentrate and a concentrate containing F XIII and native von Willebrand factor. J. Intern. Med. 1989,225, Diehl J.L., Meyer C., Reynaud R, Sors H.: Treatment of pulmonary embolism. STY 1993, 5, Dmdelli M., Ravazzini F., asellini A., Rabaiotti E., Corsi G., Ferreri A.; Risk factor for varicose disease before and during pregnancy. Angiology 1993, 44, Donadoni R., aele G., Devulder J., Roiły G.: Coagulation and fibrinolytic parame- ters in patients undergoin total hip replacement: influence of the anaesthesia tech- nique. Acta Anaesth. Scand. 1989, Drążkiewicz T, Ziaja K., łaszczyński M.: Rorównanie metody Lintona i kruroskopii w operacyjnym leczeniu zespołu pozakrzepowego. Rrzegl. Eebol. 1994, 1, Engeberg H.: Endothelium in health and disease. Semin. Thromb. Haemost. 1989, 15, 178.

121 Esmon C. T.: The roles of protein C and trombomodulin in the regulation of blood coagulation. J. iol. Chem. 1989, 264, Falanga V: Yenous ulceration. J. Dermatol. Surg Oncol. 1993, 19, Felder D. A., Murphy T. D., Ring D. M.; A posteriori subfascial aproach to the communicatiy veins o f the leg. Surg. Gynaecol. Obstet. 1955, 100, Fletcher E. W. L.: Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich. Chir. Współcz. 1993, 1, Gaertner H.: Krzepnięcie krwi: diagnostyka laboratoryjna jego zaburzeń. PZWL Warszawa Giedrojć J., Myśliwiec M.; Aktywność fibrynolitczna żył głębokich i powierzchownych podudzi. Pol. Tyg. Lek. 1986, 41, Glassmon A. R., Jones E.: Thrombosis and coagulation abnormalities associated with cancer. Ann. Clin. Lab. Sci. 1994, 24, Gleystean J. J., Hussey C. V., Heckman M. G.: The cause of coagulopathy after pentoneovenous shunt for malignant ascites. Arch. Surg. 1990, 125, Goodnough L. T. i wsp.: Increased preoperative collection of autologus blood with recombinant human erythropoetin therapy. N. Engl. J. Med. 1989, 321, Goudemand J.: Le deficit en facteur XII est-il un facteur de risąue thrombotiąue? STY 1993, 5, Górski G., Ciostek P: Skuteczność leczenia zespołu pozakrzepowego metodą endoskopową w porównaniu z operacją Lintona. Pol. Przegl. Chir. 1994, 66, Górski J.: Tromboliza a krwinki płytkowe. Pol. Tyg. Lek. 1992, 47, Gray S. P, illings J. A., Newton V, 01ive A.: Relation between postoperative anti- thrombin III concentrations and site o f operation. J. Clin. Pathol. 1981, 36, Green G. E., Hutchinson J. E., Mc Cord C.: Choise of saphenous vein segments for aorto-coronary grafts. Surgery 1971, 69, 924.

122 Griton Ph., Pigeon E.; Traitement des varices par sclerotherapie. Actualites d angiologie 1993, 18, Griton P, Widmer L. K.; Classification des varices et de Tinsuffisance veineuse. J. Mai. Vasc. 1992, 17, Grochowiecki T., Skórski M., Jeleńska M., Palester-Chlebowczyk M., Zając S., Tołłoczko T.: Zakrzepica żylna spowodowana wrodzonym niedoborem antytrombi- ny III. Pol. Przegl. Chir. 1993, 65, Guzowski A., Głowiński S., Kłoczko J., Tarasów E.; Zachowanie się antytrombiny III (AT III) i kompleksów trombina/antytrombina III (TAT) po operacjach żylaków kończyn dolnych. I Kongres Pol. Tow. Flebolog. ielsko - iała 1994, Hartert H.: Fibrin elasńcity and coagulation. iorheology 1988, 25, Hawkey C. J., Stirling Y, Chakrabarti R., rozovic M., Cox A. G., Meade T. W.: Haemostatic changes following surgery. Thromb. Res. 1983, 32, High K. A.: AT III, protein C and protein S. Arch. Pathol. Lab. Med. 1988, 32, Hitzig W. H.: iałka osocza. Patofizjologia i klinika. PZWL, Warszawa Ishihara Y, Kamiya T: Sclerotherapie pour varices des membres inferieurs. Jpn. J. Phlebol. 1993,4, Janicki K.: Hematologia kliniczna. PZWI., Warszawa Jeffery P. C., Nicolaides A. N.: Graduated compression stockings in the prevention o f postoperative deep vein thrombosis. r. J. Surg. 1990, 77, Jórgensen N.., Lind., Han Ch., Lafiers A.; Thrombin - antithrombin III com- plexes and fibrin degradation products in plasma: surgery and postoperative deep venous thrombosis. Thromb. Res. 1990, 59, Kassis J., Hirsh J., Podor T.: Evidence that postoperative fibrinolytic shout down is mediated by plasma factor that stimulate endothelial celi type I plasminogen activa- tor inhibitor biosynthesis. lood 1992, 80, 1758.

123 Kay L. A.: Przedoperacyjne oddawanie krwi w wybranych dziedzinach chirurgii. Chir. Współcz. 1994, 2, Kluft C.: Tissue - type plasminogen activator (t-pa): physiological and clinical a- spects. CRC - Press Inc. oca Raton 1988, vol Kopeć M.: Postępy w poznawaniu mechanizmów aktywacji krzepnięcia krwi. Acta Haematol. Pol. 1994, 25, 5, supl Kopeć M.: Udział płytek krwi w hemostazie. Acta Haematol. Pol. 1993, 24, Kowarzyk H., uluk K.: Postępy badań, nad krzepnięciem krwi. Post. Hig. Med. 1960, 2, Kotschy M., ielicki E, Doliński J., Łukieńczuk T., Pawłowska E., Urban J., Witkiewicz W.: Krzepliwość krwi, fibrynoliza, aktywność esterazowa osocza w nadczynności tarczycy leczonej zachowawczo i operacyjnie. Pol. Tyg. Lek. 1980, 35, Kotschy M.: Udział ściany naczyniowej w procesie hemostazy. Pol. Tyg. Lek. 1986, 41, Król H.; Czynnik XIII krzepnięcia krwi. Wiad. lek. 1981, 34, Król - Grela M., Piastucka., Skotnicki A.: Rola antytrombiny III w zaburzeniach krzepliwości krwi. Przegl. Lek. 1988, 45, Kutarski A.: Zaburzenia hemostazy osoczowej w przewlekłej niewydolności krążenia. Wiad. lek. 1986,39, Labropoulos N. i wsp.: Yenous reflux in patients with previous deep venous throm- bosis. Correlation with ulceration and other symptoms. J. Vasc. Surg. 1994, 20, Lanctot A., eauprer L., Perreault A.: Sclerotherapy for varicose veins; ca- ses. Modem Med. 1987, Langdell R. D., Wagner R. M., rinkhous K. M.: Eflfect of antihemophiliae factor on one stage clotting test, a presumptive test for hemophilia and a simple one stage. J. Lab. Clin. Med. 1953, 41,

124 Latałło Z. S.: Konwersja fibrynogenu w fibrynę i wpływ produktów degradacji fi- brynogenu na ten proces. Post. Hig. Med. Dośw. 1966, 20, Le Pen C., Levy E.: Socio-economie de la maladie veineuse: Les enseignements d une enąuete sur les consommateurs de medicaments phlebotoniąues en France. Phlebologie 1993,46, Lewandowski M., Szubert A., Otto S., Śpigowski M., Polański J.; Plastyka i przeszczepy zastawek żył kończyn dolnych w przewlekłej niewydolności żylnej. Pol. Przegl. Chir. 1994, 66, Linton R. R.: The communicating veins of the lower leg and the operative techni- ques for their ligation. Ann. Surg. 1938, 107, Lowe G. D.: Etiologia zakrzepicy żył głębokich. Chir. Współcz. 1993, Łopaciuk S.; Leczenie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych: heparyna, środki fibrynolityczne czy trombektomia? Pol. Przegl. Chir. 1993, 66, Lopaciuk S., ykowska K., Filipecki S.: Wrodzony niedobór antytrombiny III, białka C lub białka S jako czynnik ryzyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej. Pol. Przegl. Chir. 1993, 65, Lopaciuk S. adania układu krzepnięcia krwi, [w:] Diagnostyka laboratoryjna w hematologii. Red. S. Pawelski, PZWL, Warszawa 1990, Mac Farlane R., Godwin R. J., arabas A.: Are varicose vein and coronary by-pass surgery compatible? Lancet 1985, 10, Mackiewicz Z.: Postępy w chirurgii żył. Pol. Przegl. Chir. 1992, 64, Macura T, Styrska M.: Fibrynogen - aspekty fizjologii i patologii. Wiad. lek. 1987, 40, Maeda H. i wsp.: Erythropoiethin and autologous blood donation. Lancet 1989, 2, Mayor P. J., Gehlsen J. A.: Coagulopathies associated with major spinał surgery. Clin. Orthop. 1989, 245, 83.

125 Mammen E. F.: Pathophysiology of thrombophilic States. Folia Haematol. 1988, 115, Maziarz Z., Orłowski T., Modrzewski A.: Transfiizja, autotransflizja hemodilucja (wybrane zagadnienia). Wiad. lek. 1977, 30, Mc Culloch R, Nieuwenhuizen W., Douglas J., Lowe G. D., George W. D.: Coagulation disturbances in cancer of the breast and colon measured with specific monoclonal antibody enzyme immunoassy for fibrin - fibrinogen degradation products. Haemostasis 1990, 20, Medeiros A.: Sclerotherapie des varices essentiales. Phlebologie 1993, 46, Melissari E., Sally M. K, Paes T., Kakkor Y; The influence of LMW - Heparin on the coagulation and fibrinolytic. Thromb. Res. 1985, 37, Miletich J. P; Laboratory diagnosis of protein C deficiency. Semin. Thromb. Haemost. 1990, 6, Młodkowski J., Góralczyk J., Łukasiewicz M., Pawlak I.: Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo - zatorowym po chirurgicznym leczeniu nowotworu płuca. Pol. Przegl. Chir. 1993, 65, Modrzejewski A., Zapolska - Downar D., Szumiłowicz G., Dutkiewicz T, Wróblewski T: Ocena niektórych parametrów krzepnięcia i fibrynolizy u chorych operowanych z powodu miażdżycy tętnic. Pam. 55 Zjazdu TChP Wrocław 1991, t. 1, Moran K. T, Jewell E. R., Persson A. V: The role of thrombolytic therapy in sur- gical practice. r. J. Surg. 1989, 76, Morikawa S., Kumada K., Fuji K., Fuku I., Mori K., Okada Y., Yoshida O.: Platelet aggregability and platelet volume in the postoperative course: problems in the platelet aggregation test derived ffom the measurement of platelet volume. Eur. J. Haematol. 1987, 39, Muszbek L.: Hemostasis and cancer. CRC - Press Inc., oca Raton 1987.

126 Negus D.: Recurrent varicose veins: a national problem. r. J. Surg. 1993, 80, Nemerson Y: Tissue factor and hemostasis. lood 1988, 71, Nemeth A. J., Penneys N. S., ernstein H..; Fibrous papule: a tumor of fibrohistiocytis cells that contain factor XIIIa. J. Am. Ac. Dermatol. 1988, 19, Niewiarowski E.: Krzepnięcie krwi. PZWL, Warszawa rien J. R., Tulenski V. G., Etherington E., Madgwick T., Alkjaersig J., Firtcher A.: Platelet flmction studies before and aft er operation and the effect of postoperative thrombosis. J. Lab. Clin. Med. 1974, 83, Paramo J. A., Rocha E.: Changes in coagulation and fibrinolysis after total hip re- placement and their relations with deep vein thrombosis. Haemostasis 1985, 15, Pemn M.: le traitement de Finsuffisance veineuse profonde. Przegl. Angiol. 1994, 1, Podleśny., Schimmelpfannig L.; Leczenie świeżej zakrzepicy żylnej kończyny dolnej u pacjenta o zwiększonym ryzyku. Pol. Przegl. Chir. 1994, 66, Podstawski W., Pukacki F., Oszkinis G.: Skleroterapia żył przeszywających kończyn dolnych w leczeniu zespołu pozakrzepowego. I Kongres Pol. Tow. Flebolog. ielsko - iała Proctor R.., Rappaport S. T.: The partial thrombopłastm time with kaolin, a sim- ple screening test for first stage plasma clotting factor deficiencies. Am. J. Clin. Pa- thol. 1961,36, Psuja P, Sowier J., Gizło J., Zawilska K.: Aktualna i rezerwowa aktywność fibry- nolityczna w okresie pooperacyjnym - możliwość wyczerpania rezerw naczyniowego aktywatora plazminogenu. Acta Haematol. Pol. 1980, 11, Rafał R.., Wiliams W. M., Markisz J. A.: Yenous thrombosis: detection via ma- gnetic resonance imaging. Vasc. Surg. 1993, 27, 115.

127 Ray S. A., Rowley R., Loh A., Talbot S. A., evan D. M., Taylor K. S., Dormandy J. A.: Hypercoagulable States in patients with leg ischemia. r. J. Surg. 1994, 81, Reilmann H., osch U., arthels M.: Prevetion of thromboembolism in surgery. Orthopade 1988, 17, Rudowski W.: Zakrzepy i powikłania zatorowe w chirurgii. PZWL, Warszawa Rutherford S. E., Phelan J. P; Thromboembolic diasease in pregnancy. Clin. Perina- tol. 1988, 13, Rybak Z.: Flebodynamometryczna ocena skuteczności leczenia operacyjnego żylaków kończyn dolnych. Pol. Przegl. Chir. 1994, 66, Rybak Z.: Dynamiczny pomiar ciśnienia żylnego jako alternatywna metoda diagnostyczna w schorzeniach żył kończyn dolnych. Przegl. Flebol. 1993, 1, Rybak Z., Houszka M.: Wpływ krioprotektora na wytrzymałość ściany żylnej zamrażanej w ciekłym azocie. Pol. Przegl. Chir. 1994, 66, Rykowski H.: Choroby naczyń. PZWL, Warszawa Sandset P. M., Hogevold H. E., Lyberg T, Andersson T. R., Abilguard V.: Extrin- scic pathway inhibitor in elective surgery: a comparison with other coagulation inhibitor. Thromb. Heamost. 1989, 62, Sattler G., Moesler K., Hagedom M.: Endoscopic perforating vein dissection and paratibial fasciotomy for the treatment of the venous ulcer. Phlebology 1992, 2, Scott H., Goodnight J.: leeding thrombosis and transfusion reactions. In: Acute medical problems in the postoperative patient. Ed. by Porter G. A. Churchill Livingstone Inc

128 Seitz R., Wolf M., Egbring R., Havemann K.: The disturbance of hemostasis in sep- tic shok: role neutrophil elastaze and thrombin, eflfects of antithrombin III and pla- sma substitution. Eur. J. Haematol. 1989, 43, Shafer V. M., Lemer G. J., yshevskii A., Galian S. L., Derevnina A. J.: Shifts in the blood coagulation during adenomectomy of the prostatę. Uroi. Nephrol. 1990, 1, Shahian D. M., Levina J. D.: Open-heart surgery in a patient with heterozygous alpha 2 antiplasmin deficiency. Perioperative strategies in the first reported case. Chest 1990, 97, Shami S. K., Scurr J. H., Coleridge - Smith P D.; The veno-arterior reflex in chronię venous insufficiency. YASA 1993, 22, Shami S. K., Sarin S., Cheatle T. R., Scurr H. J., Coleridge - Smith P D.: Yenous ulcers and the superficial venous system. J. Vasc. Surg. 1993, 17, Skóra K.: Wrodzone przetoki tętniczo-żylne. W: Klinika i leczenie chorób naczyń obwodowych. Red. J. Kaniak, PZWL, Warszawa 1972, s Stacey M. C., umard K. G., Lea Thomas M., Pattison M.: Influence of phlebo- graphic abnormalities on the natural history of venous ulceration. r. J. Surg., 1991, 78, Stenberg., ylock A., Risberg.: Eflfect of venous stasis on vessel wali fibrinoly- sis. Thromb. Haemost. 1984, 51, Stonebridge P. A., Chalmers N., eggs I., radbury A. W., Ruckley C. Y: Recur- rent varicose veins: a varicographic analysis leading to a new practical classification. r. J. Surg. 1995, 82, Strandness E., van reda A.: Yascular disease: surgical and interventional therapy Churchill Livingstone Inc

129 Struckmann J. R., Nicolaides A. N.: Flavonoids. Areview of the pharmacology and therapeutic efficacy of Daflon 500 mg in patients with chronię venous insufficiency and related disorders. Angiology 1994, 45, Styczyńska M., Chojnowski K., Matusewicz W., Krykowski E.: Lupus antykoagulant - jego rola i znaczenie w patogenezie zakrzepów. Pol. Tyg. Lek. 1992, 47, Suzuki K., Deyashiki Y, Hishioka J., Toma K.; Protein C inhibitor; structure and flmction. Thromb. Haemost. 1989, 61, Swearingen J. V.: Yenous thrombosis during pregnancy. Am. Fam. Physician 1983, 27, Szczepański M.: Zakrzepica żył głębokich i jej powikłania. PZWL, Warszawa Szyber P, Rybak Z.: Historia naturalna operacyjnego leczenia żylaków kończyn dolnych. Przegl. Flebol. 1993, 1, Szydłowski Z., Szyber P, Dorobisz A, Zwierzchowska - Tkaczyńska A., Rybak Z.; Chirurgiczne leczenie następstw zespołu pozakrzepowego kończyn dolnych. Pol. Tyg. Lek. 1992, 17, Taheri S. A., Weaver T. A., Schultz R. O.: Genetic alterations in chronic venous insufficiency. Inter. Angiol. 1993, 12, Thomas J. H., Pierce G. E., Delcore R., ochensteiner D. C., Iliopolous J. I., Her- merck A. S.; Pnmary hypercoagulable States in generał and vascular surgery. Am. J. Surg. 1989, 158, Thulesius O.: Vein wali characteristics and valvular flmction in chronic venous insufficiency. Phlebology 1993, 8, Tilsner V: Anńthrombin III in surgery. Folia Haematol. 1988, 115, Traczyk Z.: Podstawy hematologii dla lekarza praktyka. PZWL, Warszawa Usuba A., Motoki R., Watanabe M., Koizumi Y, Kanno R., Matayoshi K., Ohishi A., Endho Y, Konno O., Inoue R.: Hypercoagulability after surgery of e- sophageal carcinoma. Nippon Kyobu Geka 1990, 38, 401.

130 Yarady Z.: Metoda mikrochirurgii według Varady ego w operacyjnym leczeniu żylaków kończyn dolnych. Przegl. Flebol. 1993, 1, Walenga J. M., Hoppensteadt D., Fareed J., Piflfare R.: Hemostatic abnormalities in total artifical heart patients as defected by specific blood markers. Ann. Thorac. Surg. 1992, 53, Wencel K.: Naturalne czynniki hamujące krzepnięcie krwi (antytrombina III, białka C 1 S). Pol. Tyg. Lek. 1992, 47, Wienert V.: Epidemologie et socio - economie des maladies veineuses en Allema- gne. Phlebologie 1993, 46, Wisen O., Garlund.; Hemostasis in Crohn s disease: Iow factor XIII levels in ac- tive disease. Scand. J. Gastroenterol. 1988, 23, Witkiewicz W: adania nad dynamiką zmian hemostazy, kalikreinogenezy i gospodarki lipidowej u chorych leczonych operacyjnie z powodu miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych. Prace Nauk. AM we Wrocławiu 1987, 19, Włodarski J. M., Antoszewski Z., Zausz.: Wpływ hemodilucji sterowanej na wybrane czynniki układu krzepnięcia u psów. Przegl. Lek. 1984, 41, Woodyer A.., Dormandy J. A.: Is it necessary to strip the long saphenous vein? Phlebology 1986, 1, Wysokiński W., Yerhaeghe R., Amout J., Yermylen J.: Protein C deficiency associa- ted with venous thrombembolism. Acta Clin. elgica 1990, 45, Zamboni P. i wsp.: External valvuloplasty of the saphenofemoral junction. Yasc. Surg. 1994,28, Załoga K.; Choroby żył kończyn dolnych. PZWL, Warszawa Zapolska - Downar D., Modrzejewski A., Szumiłowicz G., Chełstowski K.: Zastosowanie oznaczenia kompleksów trombina - antytrombina do wykrywania stanu nadkrzepliwości u pacjentów z miażdżycą tętnic obwodowych. Pol. Przegl. Chir. 1993, 65, 52.

131 Zawilska K., Psuja P, Sowier J.; Znaczenie białka C w regulacji procesów krzepnięcia krwi i fibrynolizy. Przegl. Lek. 1987, 44, Zawilska K.: Postępy w diagnostyce wewnątrznaczyniowej aktywacji fibrynolizy. Acta Haematol. Pol. 1995, 26, Zbroński R., Pardela M.: Wczesne wyniki ograniczonego usunięcia żyły odpiszcze- lowej i uzupełniającej obliteracji w leczeniu pierwotnych żylaków kończyn dolnych. Przegl. Flebol. 1993, 1, Zuccarelli F, Chabanel A., Taccoen A., Samama M.: Agregation erythrocytoire et stades d evolution de Tinsuffisance veineuse des membres inferieurs. J. Mai. Vasc. 1992, 17, Żukowska., Kotschy M.: Krzepnięcie krwi i fibrynoliza we krwi dawców poddawanych plazmaferezie. Pol Tyg. Lek. 1992, 47, 120.

132 132 Vm. STRESZCZENIE Dobry wynik leczenia operacyjnego uzależniony jest nie tylko od poprawnie technicznie przeprowadzonego zabiegu, ale także od prawidłowej hemostazy śródoperacyjnej i pooperacyjnej. Zmiany zachodzące w układzie krzepnięcia po zabiegach operacyjnych obserwowano od dawna. Zakrzepica żylna jako element zaburzeń w obrębie układu krzepnięcia u chorych leczonych chirurgicznie jest faktem znanym, a profilaktyka przeciwzakrzepowa jest koniecznym elementem leczenia. Zmiany w układzie krzepnięcia mogą mieć postać niewielkich zaburzeń, których skutki nie zawsze są uchwytne w postaci objawów klinicznych. U chorych operowanych w trybie planowym, u których nie stwierdzono uprzednio zaburzeń krzepnięcia, stosunkowo rzadko w przebiegu pooperacyjnym dochodzi do zachwiania równowagi pomiędzy procesem krzepnięcia a fibrynolizą wyrażonego w badaniach laboratoryjnych lub manifestujących się w obrazie klinicznym. Nieliczne są doniesienia o powikłaniach zakrzepowych po operacji żylaków i o profilaktyce przeciwzakrzepowej przed i po tego typu zabiegach, oraz o zachowaniu się układu krzepnięcia po varicektomii. Uszkodzenie naczyń żylnych na dużej powierzchni i relatywnie duża utrata krwi z następowym jej zaleganiem w tkankach miękkich kończyny mogą mieć wpływ na układ hemostazy. Inne czynniki jak: znieczulenie, stres operacyjny, pooperacyjne jedno lub dwudniowe unieruchomienie, czas trwania zabiegu mają raczej niewielkie znaczenie choć w analizie porównawczej muszą być uwzględniane. Celem pracy była odpowiedź na pytania: 1) Jak zachowują się wybrane parametry układu krzepnięcia u chorych po operacji żylaków kończyn dolnych? 2) Czy istnieje związek przyczynowy między zmianami w badanych parametrach a rozległością zabiegu i wynaczynieniem krwi do tkanek miękkich kończyny? 3) Czy zmiany w zachowaniu się parametrów krzepnięcia są istotne statystycznie i adekwatne do zmian klinicznych?

133 133 4) Czy w porównywalnych co do ciężkości innych zabiegach operacyjnych zachodzą zmiany w układzie krzepnięcia analogiczne do zmian zachodzących podczas varicektomii? 5) Czy na ewentualne zmiany mają wpływ takie czynniki jak sam zabieg operacyjny lub związany z nim stres, znieczulenie lub samo izolowane wynaczynienie krwi? adaniami porównawczymi objęto w latach pacjentów leczonych w katedrze i Klinice Chirurgii Naczyniowej Akademii Medycznej we Wrocławiu. yło wśród nich 71 kobiet i 59 mężczyzn w wieku od 21 do 74 lat. Pacjentów podzielono na pięć grup w zależności od przeprowadzonych zabiegów: grupa I grupa II grupa III grupa IV grupa V - chorzy po operacji żylaków - pacjenci po cholecystektomii - chorzy operowani z powodu przepukhny pachwinowej - pacjenci, u których wykonano sympatektomię lędźwiową - chorzy, u których pobierano jednorazowo krew do celów autohemotransfiizj i. Dobór grup związany był z koniecznością porównania izolowanego wpływu różnych czynników okołooperacyjnych mających znaczenie dla hemostazy. U wszystkich badanych pacjentów wykonano następujące badania dla oceny układu hemostazy i zmian w nim zachodzących: liczba płytek krwi czas kefalinowy czas kaolinowo-kefalinowy poziom protrombiny poziom fibrynogenu poziom czynnika XIII czas fibrynolizy. Pomiary dokonywane były przed zabiegiem operacyjn)mi oraz w 1, 3 i 7 dobie po zabiegu. Zebrany materiał przedstawiono graficznie z wykorzystaniem skrzynki z wąsami (box and wiskers plot) co pozwoliło na odzwierciedlenie rozłożenia danych między wartością minimalną a maksymalną, położenia mediany oraz 50 % środkowych analizowanej cechy.

134 134 Do stwierdzenia zmian parametrów w czasie zastosowano jako podstawowy sposób porównanie średnich w każdej grupie między sparowanymi obserwacjami przed operacją i w 1, 3 i 7 dobie pooperacyjnej. Tam gdzie różnica cech miała rozkład normalny stosowano test t-studenta dla sparowanych obserwacji. Wykonano także porównanie wartości parametrów między grupami pacjentów przed operacją oraz w 1, 3, 7 dobie po zabiegu. W tym celu zastosowano test analizy wariancji oraz uzupełniająco dla tych przypadków gdzie brak normalności nie pozwala na zastosowanie analizy wariancji, test Kruskala - - Wallisa i medianowy. iorąc pod uwagę dostępne w literaturze doniesienia oraz opierając się na analizie statystycznej otrzymanych wyników podjęłam próbę oceny i interpretacji zachowań się badanych parametrów układu krzepnięcia po zabiegu operacyjnym usunięcia żylaków kończyn dolnych oraz porównania tych zmian u innych operowanych. Zmiany zachodzące w układzie hemostazy w badanych grupach chorych są różnorodne, niespecyficzne i trudne do interpretacji. Zachowanie się badanych parametrów u pacjentów operowanych z powodu żylaków nie jest charakterystyczne dla tej grupy w porównaniu do zmian jakie obserwowano u innych chorych z grup kontrolnych leczonych operacyjnie. Obserwowane zmiany nie mają związku z wynaczynieniem krwi do tkanek miękkich kończyny, gdyż u pacjentów po operacji żylaków kończyn dolnych nie obserwowano zmian charakterystycznych tylko dla tej grupy chorych. Porównanie parametrów w czasie wykazało, że statystycznie istotne zmiany jakie obserwowano w zachowaniu się niektórych składowych układu krzepnięcia nie znalazły odbicia w klinicznym przebiegu pooperacyjnym świadczącym o nadkrzepliwości łub upośledzeniu krzepnięcia. Na podstawie analizy zmienności wybranych parametrów układu krzepnięcia w grupach kontrolnych nie stwierdzono obecności zmian charakterystycznych dla określonego typu zabiegu operacyjnego mimo że w poszczególnych grupach zachowanie się badanych parametrów różniło się. Dotyczy to w szczególności badanej grupy chorych po operacji żylaków kończyn dolnych.