GMINA WĄGROWIEC Rządowy Program pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W ROKU SZKOLNYM 2015/ Dane osobowe wnioskodawcy: Imię i nazwisko: PESEL: Seria i numer dowodu osobistego Telefon: Adres zamieszkania: 2. Dane osobowe ucznia: Imię i nazwisko: PESEL Szkoła: Klasa: Czy obecnie pobiera Pani/Pan świadczenie rodzinne na w/w ucznia*? TAK NIE Potwierdzenie pracownika ds. świadczeń rodzinnych Urzędu Gminy Wągrowiec Potwierdzam, że Pan/Pani pobiera zasiłek rodzinny na w/w ucznia. pieczęć Urzędu Gminy Wągrowiec. podpis pracownika Urzędu Gminy Wągrowiec * W przypadku udzielenia odpowiedzi TAK i po potwierdzeniu pobierania zasiłku rodzinnego proszę jedynie o podpisanie wniosku na stronie 4 i złożenie wniosku w szkole w terminie nieprzekraczalnym do 15 września 2015 r. Jeżeli zasiłek rodzinny nie jest pobierany wówczas może Pani/Pan wystąpić z wnioskiem o jego przyznanie do Urzędu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania i/lub złożyć niniejszy wniosek uzupełniony o poniższą część. str. 1

2 Rodzina to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące Rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: L.p. Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy / nauki lub zarejestrowanie w Powiatowym Urzędzie Pracy Dochód netto 2.1. Członkowie mojej rodziny są zobligowane do płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego *) L.p. Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentacji Miesięczna kwota zasądzonych alimentów *) W przypadku płacenia alimentów na rzecz innych osób spoza gospodarstwa domowego do oświadczenia należy dołączyć wyrok zobo wiązujący do płacenia alimentów oraz dokumenty potwierdzające dokonywanie wpłat np. przekazy, przelewy. Rodzaj i wysokość dochodu (wyrażony kwotowo) wszystkich osób wspólnie gospodarujących za rok 2013 Wymagane dokumenty Ze stosunku pracy (umowa o pracę): - zaświadczenie lub oświadczenie o dochodach Z umowy zlecenia, o dzieło: - umowa, rachunek lub oświadczenie Z tytułu renty, emerytury lub świadczeń przedemerytalnych: - odcinek świadczenia, decyzja lub oświadczenie Zasiłek dla bezrobotnych - zaświadczenie z PUP lub oświadczenie Wymagane dokumenty w stosunku do członków rodziny wspólnie gospodarujących, prowadzących działalność str. 2

3 gospodarczą w 2013 r. Na zasadach ogólnych (KPiR): W formie zryczałtowanego podatku dochodowego: - oświadczenie o ilości miesięcy, w których była prowadzona działalność w poprzednim roku oraz zeznanie za poprzedni rok podatkowy lub zaświadczenie z US za poprzedni rok lub oświadczenie - zaświadczenie z US o rozliczaniu działalności w formie ryczałtu oraz oświadczenie o osiągniętym dochodzie W formie karty podatkowej: - decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej oraz oświadczenie o osiągniętym dochodzie Wymagane dokumenty w stosunku do osób alimentowanych: Alimenty: - wyrok w sprawie o alimenty, a w przypadku alimentów dobrowolnych oświadczenie lub dowody wpłaty Fundusz alimentacyjny: ( w tym miejscu potwierdzenie Urzędu Gminy w Wągrowcu) Świadczenia wypłacone przez komornika w przypadku nie dokonanej alimentacji: - zaświadczenie od komornika lub oświadczenie Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne: ( w tym miejscu potwierdzenie Urzędu Gminy w Wągrowcu) Stypendium z wyłączeniem stypendium szkolnego: ( w tym miejscu potwierdzenie Urzędu Gminy w Wągrowcu, GOPS) Zasiłek okresowy z Pomocy Społecznej: Zasiłek stały z Pomocy Społecznej: (w tym miejscu potwierdzenie GOPS) Dochód z gospodarstwa rolnego: 250 zł x il. ha przeliczeniowych (w tym miejscu potwierdzenie GOPS) (w tym miejscu potwierdzenie wymiaru podatku w Urzędzie Gminy Wągrowiec pok. 102) Inne dochody (wymienić jakie: np. praca dorywcza, pomoc rodziny): - zaświadczenie lub oświadczenie str. 3

4 3. Łączny dochód netto rodziny (suma powyższych dochodów) zł 3.1. Ilość osób tworzących wspólne gospodarstwo (tabela z poz. 1) 3.2. Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w gospodarstwie domowym zł 4. UZASADNIENIE W PRZYPADKU PRZEKROCZENIA DOCHODU I WYSTĘPOWANIA W RODZINIE JEDNEJ Z NASTĘPUJĄCYCH PRZESŁANEK: ubóstwo, sieroctwo, bezdomność, bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi, potrzeba ochro ny macierzyństwa lub wielodzietności, bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, brak umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej całodobowe placówki opiekuńczo-wychowawcze, trudność w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochroną uzupełniającą, trudność w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizm lub narkomania, zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa, klęska żywiołowa lub ekologiczna. Data i podpis wnioskodawcy Data i podpis osoby przyjmującej UWAGI: Dowodem zakupu może być również paragon, rachunek lub oświadczenie o zakupie podręczników (ze wskazaniem ich tytułów i przeznaczenia), do którego należy dołączyć OŚWIADCZENIE, iż rozliczenie zakupu podręczników dotyczy Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna wraz z informacją o kwocie poniesionej na zakup. Należy pamiętać, że jeżeli zakup podręczników został zrefundowany w całości lub części w ramach programu,,wyprawka Szkolna nie ma podstawy do refundacji tych kosztów w ramach np. wypłaty stypendium szkolnego lub innych programów. str. 4

5 Wypełnia Dyrektor szkoły lub osoba przez niego upoważniona W dniu r. wniosek został rozpatrzony pozytywnie / negatywnie*, w związku z czym przyznano / nie przyznano* dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/ 2016 w kwocie zł... czytelny podpis * skreślić niewłaściwe str. 5