Spis procedur i instrukcji

Transkrypt

1 QP-CO/3.1. funkcjonujących w SPZOZ Nr 1 w Bełżycach: *Bieżące aktualizacje wyróżniono kolorem, stan na r. CIĄGŁOŚĆ OPIEKI (CO) QP-CO/3.2. QP-CO/1.1 QP-CO/1.2 QP-CO/2.1; 2.2; QP-CO/6.1; 6.2; 6.3. QP-CO/2.3. Postępowanie z pacjentem przyjmowanym do w trybie planowym. Postępowanie z pacjentem zgłaszającym się do izby przyjęć w stanie zagrożenia życia lub zdrowia Postępowanie w przypadkach szczególnych Gwałtowne pogorszenie stanu zdrowia osoby nie hospitalizowanej, a znajdującej się na terenie lub w bezpośredniej, określonej okolicy I/ (karta zmian nr 1/2015) QP-CO/4 QP-CO/5 QP-CO/6.4 Postępowanie z ofiarami przemocy lub zaniedbania (pobicia, gwałty, molestowanie, maltretowanie dzieci itp.) Postępowanie z osobami pod wpływem substancji psychoaktywnych (alkohol, narkotyki, inne) Plan postępowania na wypadek wystąpienia w rejonie działania Szpitala Powiatowego im. Dr W. Oczki w Bełżycach zdarzenia mnogiego, masowego i katastrofy. Program współpracy ze służbami ratowniczymi. Postępowanie przy przyjęciu wyziębionego pacjenta. II/ I/ (karta zmiany 9/2017) QP-CO/6.5 Zasady postępowania we wstrząsie. QP-CO/7 QP-CO/9.1 Postępowanie z pacjentem w przypadku odmowy przyjęcia do Przenoszenie pacjentów na zewnątrz I/ QP-CO/9.2 QP-CO/10 Przenoszenie pacjentów między oddziałami (wewnątrz ) Zasady przekazania pacjentów kolejnym zmianom

2 QP-CO/12 Program edukacji pacjentów z odleżynami i ich rodzin Program edukacji pacjentów z cukrzycą PRAWA PACJENTA (PP) QP-PP/9 QP-PP/11 QP-PP/15 QP-PP/19 Zasady opieki nad pacjentem w stanie terminalnym Powiadamiania rodziny lub osoby wskazanej przez pacjenta o nagłym pogorszeniu stanu zdrowia pacjenta Zastosowania przymusu bezpośredniego wobec pacjenta Procedura zabezpieczania własności pacjenta I/ OPIEKA NAD PACJENTEM (OP) II/ OCENA STANU PACJENTA (OS) QP-OS/4.2. Konsultacje w zakresie rehabilitacji I/ QP-OS/4 Zasady przeprowadzania konsultacji lekarskich I/ QP-OP/2.1 SOP: 1. Cholecystectomia laparoskopowa. 2. Procedura zastosowania cewnika Foleya w preindukcji porodu. 3. Procedura zastosowania profilaktyki antybiotykowej śródporodowej infekcji Streptococcus Agalactiae u noworodka. 4. Krwotok porodowy. 5. Procedura postępowania w przypadku pacjenta z ostrym nieżytem żołądkowo-jelitowym. 6. Standardowa procedura postępowania w elektroterapii. 7. Zaostrzenie POCHP. 8. SOP postępowania w dystocji barkowej. 9. Procedura postępowania w przypadku pacjenta z cukrzycą typu II. I/ QP-OP/2.1-1 Procedura postępowania z noworodkiem zdrowym od urodzenia do wypisu II/

3 QP-OP/2.1.1 I/ QP-KZ/1.5-2 Postępowanie ze sprzętem w II/ Procedura postępowania w przypadku pacjenta z zaostrzeniem QP-KZ/1.5-3 centralnej sterylizacji Postępowanie ze sterylnym sprzętem I/ astmy oskrzelowej QP-KZ/1.6 Procedura postepowanie z bielizną II/ QP-OP/2.2. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne szpitalną w NZK QP-KZ/1.7 Środki ochrony indywidualnej I/ QP-OP/2.2-1 Procedura postępowania w stanach II/ QP-KZ/1.8 Szczepienia ochronne dla nagłego zagrożenia życia noworodków donoszonych i QP-KZ/1.8-1 pracowników Szczepienia ochronne I/ PD-OP/2.3 wcześniaków QP-KZ/1.9 Postępowanie po ekspozycji na krew i I/ Procedura postępowania w I/ inny potencjalnie infekcyjny materiał przypadku zgonu pacjenta (IPIM) mogący przenosić zakażenie QP-OP/4 Zestaw leków, sprzętu i materiałów III/ HIV, HBV, HCV. dostępnych i stosowanych w stanach nagłego zagrożenia życia QP-KZ/1.10 Izolacja chorych zakażonych oraz pacjentów o podwyższonym ryzyku II/ QP-OP/4-1 Zestaw leków, sprzętu i materiałów III/ zakażenia dostępnych i stosowanych w QP-KZ/1.11 Postępowanie w przypadku stanach nagłego zagrożenia życia w POZ wystąpienia szpitalnego ogniska epidemiologicznego QP-OP/6 Procedura oceny i skutecznego leczenia bólu II/ QP-KZ/1.12 Postępowanie w przypadku stwierdzenia podejrzenia zakażenia wirusem Ebola u pacjenta I/ QP-KZ/2 Program kontroli zakażeń szpitalnych (karta KONTROLA ZAKAŻEŃ (KZ) zmian nr 8/2017) QP-KZ/2.1 Procedura zakładania, pielęgnacji i usuwania wkłucia obwodowego QP-KZ/1.2 Higieniczne mycie i dezynfekcja rąk II/ QP-KZ/1.3 Sprzątanie i dekontaminacja I/ QP-KZ/2.2 Procedura zakładania i pielęgnacji pomieszczeń szpitalnych centralnego dostępu żylnego KZ 1.3-A Sprzątanie i dekontaminacja I/ QP-KZ/2.3 Procedura zakładania i usuwania pomieszczeń w placówkach ochrony cewnika z pęcherza moczowego zdrowia QP-KZ/3 Badania przesiewowe pacjentów przy I/ QP-KZ/1.5 Procedura mycia i dekontaminacji II/ przyjęciu/przeniesieniu do sprzętu medycznego QP-KZ/3.1 Postępowanie w przypadku I/ QP-KZ/1.5-1 Monitorowanie i dokumentowanie II/ podejrzenia/wykrycia/kolonizacji procesu sterylizacji Clostridium dificile

4 QP-KZ/7 Procedura profilaktyki okołooperacyjnej II/ podawania leków QP-FA/10 Wykaz procedur gospodarki krwią IV/ FARMAKOTERAPIA (FA) QP-FA/1 Receptariusz szpitalny IV (karta zmian nr 3/2018) QP-FA/2 Zasady stosowania leków spoza receptariusza QP-FA/3.1 Pozyskiwania leków w trybie nagłym (karta zmian nr 5/2015) QP-FA/5 Podawania leków bez zlecenia II/ lekarskiego QP-FA/6 Przechowywanie produktów leczniczych i materiałów medycznych w aptece, oddziałach, poradniach i pracowniach SPZOZ Nr 1 w Bełżycach QP-FA/6.1 Przechowywanie gotowych I/ produktów leczniczych po pierwszym użyciu w oddziałach i pracowniach SPZOZ Nr 1 w Bełżycach QP-FA/7-01 Postępowanie ze środkami II/ odurzającymi QP-FA/7-02 Procedura postępowania z lekiem I/ własnym pacjenta QP-FA/7-03 Procedura nadzoru nad apteczkami II/ oddziałowymi QP-FA/7-04 Procedura stosowania leków off - I/ label QP-FA/8 Zasady bezpiecznego wytwarzania, transportu, przygotowywania i II/ QP-FA/11 Postępowanie w przypadku (karta niepożądanego działania leków zmian nr 3/2014) QP-FA/12-01 Leki przeterminowane II/ QP-FA/12-02 QP-FA/12-04 PD-FA/13-01 Produkty lecznicze, wyroby medyczne wstrzymane, wycofane w godzinach pracy Powiadamianie o produktach leczniczych, wyrobach medycznych wstrzymanych, wycofanych z obrotu po godzinach pracy apteki oraz w dni ustawowo wolne Zespół ds. Farmakoterapii i ds. szpitalnej polityki antybiotykowej LABORATORIUM (LA) LA 1 Uwagi Nazwa procedury/instrukcji Wytyczne i zasady postępowania w zakresie czynności laboratoryjnej diagnostyki medycznej w punktach pobrań zleceniodawców ALAB laboratoria Sp. z o.o. I/ I/ II/ (karta zmian nr 4/2016, nr 3/2017) II/

5 DIAGNOSTYKA OBRAZOWA (DO) Księga Jakości QP-DO/1 QP-DO/2 QP-DO/3 QP-DO/4 QP-DO/5 QP-DO/6 ODŻYWIANIE (OD) Sposób postępowania z pacjentem w pracowni diagnostyki obrazowej Zasady zapewnienia ochrony radiologicznej pacjentów Zasady informowania pacjentów na temat badań radiologicznych Zasady zapewnienia ochrony personelu i osób towarzyszących Zasady indywidualnej kontroli dozymetrycznej personelu Testy kontroli jakości sposób wykonywania podstawowych testów kontroli jakości aparatów rentgenowskich QP-OD/1.3 XIII/ QP-OD/2-01 II/ QP-OD/ Zakładanie i pielęgnacja sondy QP-OD/ Diety II/ QP-OD/3-01 QP-OD/4-01 QI-OD/5-01 Procedura przesiewowej oceny stanu odżywienia pacjenta przy przyjęciu w oddział szpitalny Dystrybucja posiłków z kuchni do Higieniczny i bezpieczny sposób dystrybuowania i podawania posiłków i warunki do higienicznego przechowywania żywności dla pacjentów Informacje dla pacjentów na temat żywienia w okresie poszpitalnym I/ II/ II/ II/ POPRAWA JAKOŚCI I BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA (PJ) QP-PJ/2-00 Zdarzenia niepożądane w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych w SPZOZ Nr 1 w Bełżycach PD-PJ/4.1.1 Postępowanie pielęgniarskie w I/ zakresie zapobiegania odleżynom QP-PJ/6-01 Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej II/ QP-OD/1.2 Procedura żywienia klinicznego II/ ZARZĄDZANIE ZASOBAMI LUDZKIMI (ZZ) QP-ZZ/ Adaptacja zawodowa osób nowozatrudnionych II/

6 QP-ZZ/8. System zastępstw i wzywania personelu w sytuacjach nagłych ZARZĄDZANIE INFORMACJĄ (ZI) QP-ZI/1-01 QP-ZI/ QP-ZI/ QP-ZI/ QP-ZI/2-01 PD-ZI/2-02 QP-ZI/ QP-ZI/ System gromadzenia danych i przetwarzania informacji SPZOZ Nr 1 w Bełżycach określi osoby odpowiedzialne za bezpieczeństwo informacji na terenie jednostek organizacyjnych Zasady dostępu do sieci rozległej dla pracowników i pacjentów Zasady dostępu do zewnętrznych baz danych dla pracowników medycznych Zasady bezpieczeństwa informacji medycznej, w tym sposób postępowania w sytuacjach krytycznych Procedura postępowania w przypadku awarii systemu SWD PRM Zasady bezpieczeństwa papierowej wersji dokumentacji medycznej Zasady bezpieczeństwa przechowywania archiwalnej dokumentacji medycznej II/ QP-ZI/ I I/ I I QP-ZI/ Archiwalna dokumentacja jest dostępna Zasady dokonywania wpisów w danych medycznych w wersji elektronicznej I QP-ZI/ Zasady zabezpieczania elektronicznych danych medycznych QP-ZI/6-01 W szpitalu opracowano procedurę komunikacji z pacjentem w przypadku uzyskania wyników badań po wypisie Dokumenty związane z procedurą Zarządzanie Informacją: 1. Polityka Ochrony Danych Osobowych (PODO) SPZOZ Nr 1 w Bełżycach zmiana nazwy Zarządzenie Nr 15/2018 Dyrektora SPZOZ Nr 1 w Bełżycach w sprawie wprowadzenia stanowiska Inspektora Ochrony Danych na miejsce Administratora Bezpieczeństwa Informacji z dnia 23 maja 2018r. 2. Załącznik nr 1/2017 do Zarządzenia Nr 1/2017 Dyrektora SP ZOZ Nr 1 w Bełżycach z dnia Instrukcja kancelaryjna SP ZOZ Nr 1 w Bełżycach 3. Załącznik nr 2/2017 do Zarządzenia Nr 1/2017 Dyrektora SP ZOZ Nr 1 w Bełżycach z dnia Jednolity Rzeczowy Wykaz Akt SP ZOZ Nr 1 w Bełżycach 4. Załącznik nr 3/2017 do Zarządzenia Nr 1/2017 Dyrektora SP ZOZ Nr 1 w Bełżycach z dnia Instrukcja w sprawie organizacji i zakresu działania składnicy akt w SP ZOZ Nr 1 w Bełżycach 5. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej załącznik do PODO aktualizacja nr 1/2016 z dnia Regulamin funkcjonowania monitoringu wizyjnego w SPZOZ Nr 1 w Bełżycach załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 16/2018 Dyrektora SPZOZ Nr 1 w Bełżycach z dnia 23 maja 2018r., załącznik nr 17 do Regulaminu Organizacyjnego SPZOZ Nr 1 w Bełżycach

7 ZARZĄDZANIE ŚRODOWISKIEM OPIEKI (SO) SO/18 SO/19 ŚO/12 ŚO/1 Program usuwania nieprawidłowości w zakresie Aktualizacja na ochrony przeciwpożarowej bieżąco QP-SO/3 Program zapobiegania wypadkom i III/ urazom QP-SO/4-1 Zasady postępowania i III/ QI-SO/13 przechowywania substancji i materiałów niebezpiecznych QI-SO/13-01 QP-SO/6 SO/7 QP-SO/8 SO/9 SO/10 I-SO/9.2-1 Plan postępowania na wypadek zdarzeń nadzwyczajnych powstałych na terenie Szpitala Powiatowego im. Dr W. Oczki w Bełżycach Ćwiczebna ewakuacja Trening,, Stały dyżur Województwo Instrukcja bezpieczeństwa pożarowego (przeglądy odpowiedzialny I.Wójtowicz) systemy zabezpieczeń w wodę, gaz, energię, itd. -odpowiedzialny I.Wójtowicz Instrukcja przeciwdziałania skażeniu instalacji wodnej drobnoustrojami Legionella patogennymi dla człowieka (E.Kurek, I.Wójtowicz) I/ (aktualizacja ) Materiały szkoleniowe (aktualizacja ) Na bieżąco I/ urządzeń medycznych (Inspektor ds. Sprzętu) Szczegółowy program stanowiskowego bezpieczeństwa i higieny pracy - instruktaż Stanowiskowy Szkolenie wstępne w dziedzinie BHP Postępowanie z odpadami medycznymi Instrukcja zabezpieczenia przed szkodnikami II/ (Karta zmiany 1/2018) KSIĘGA JAKOŚCI ISO 9001:2015 (KJ) KJ Księga Jakości III/ PJ 1 Nadzór nad udokumentowanymi III/ informacjami organizacji i działalności PJ 2 Przechowywanie III/ udokumentowanych informacji organizacji i działalności PJ 3 Audit wewnętrzny III/ PJ 4 Nadzór nad usługą niezgodną III/ PJ 5 Działania korygujące i zapobiegawcze III/ I-SO/9.3.1 Instrukcja bezpiecznego obrotu gazami medycznymi I/ SO/11 Plan zabezpieczania i konserwacji Na bieżąco