Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP. internet:

Transkrypt

1 ... dn r. ZAŁĄCZNIK NR I FORMULARZ OFERTY na przetarg nieograniczony na obsługę obiektów wyposażenia przystanków wrocławskiej komunikacji zbiorowej i mebli miejskich z podziałem na zadania: Zadanie 1: rejon zachodni, Zadanie 2: rejon wschodni 1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy: Zarejestrowany adres Wykonawcy: Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP _ internet: 3. Wyrażam chęć uczestnictwa w zorganizowanym przez Zarząd Dróg i Utrzymania Miasta przetargu nieograniczonym na obsługę obiektów wyposażenia przystanków wrocławskiej komunikacji zbiorowej i mebli miejskich z podziałem na zadania : Zadanie 1: rejon zachodni,* Zadanie 2: rejon wschodni.* 4. Oferuję wykonanie zamówienia (wypełnić dla zadań, na które składana jest oferta): Zadanie 1 za cenę ofertową brutto.... zł*, Zadanie 2 za cenę ofertową brutto zł*, (zgodnie z załącznikiem nr IIIA, IIIB) 5. Oświadczam, że zrealizuję zamówienie w terminie: od dnia r. do dnia r. 6. Oświadczam, że udzielam gwarancji na materiał dla poszczególnych elementów oznakowania i wyposażenia przystanków oraz na ich montaż, tj.: a) na materiał: - dla ocynkowanych konstrukcji stalowych 60 miesięcy, - dla znaków wykonanych z folii odblaskowej 36 miesięcy, - dla innych elementów 24 miesiące, b) na montaż poszczególnych elementów 12 miesięcy, c) na malowanie powierzchni elementów 12 miesięcy, d) wykonanie nawierzchni utwardzonej pod wiatą, odtworzenie nawierzchni po montażu i demontażu obiektów objętych zamówieniem 36 miesięcy.... * - niepotrzebne skreślić

2 7.Oświadczam, że akceptuję warunki płatności określone w projekcie umowy. 8. Wadium (wypełnić dla zadań, na które składana jest oferta): na zad.1* w kwocie zł zostało wniesione w dniu... w formie... /dowód wpłacenia w załączeniu/, na zad.2* w kwocie zł zostało wniesione w dniu... w formie... /dowód wpłacenia w załączeniu/, Numer rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium wniesione w pieniądzu... 9.Zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy przed zawarciem umowy na warunkach podanych w części IX specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 10.Oświadczam, że zapoznałem się z dostarczoną specyfikacją istotnych warunków zamówienia i przyjmuję ją w całości bez zastrzeżeń. 11.Oświadczam, że akceptuję treść Projektu umowy będącą częścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 12.Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez okres podany w Instrukcji dla Wykonawców cz. I pkt. 8. * - niepotrzebne skreślić...

3 Załącznikami do Formularza oferty są: 1. Dowód wniesienia wadium. 2. Pełnomocnictwo (w przypadku Wykonawców składających ofertę wspólną) przygotowane zgodnie z częścią IV pkt Zakres części zamówienia powierzonych podwykonawcom wg załącznika nr II (w przypadku, gdy Wykonawca nie zamierza realizować zamówienia siłami własnymi). 4. Zestawienie kosztów zadania wg załącznika nr III. 5. Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania wg załącznika nr IV. 6. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 7. Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego (wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert) potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, lub zaświadczenie, że Wykonawca uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 8. Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert) potwierdzające, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne lub potwierdzenia, że Wykonawca uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 9. Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4-8 ustawy Prawo zamówień publicznych, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 10. Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9 ustawy Prawo zamówień publicznych, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 11. Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu wg załącznika nr V. 12. Wykaz wykonanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia określonego w części II pkt 1 Instrukcji dla Wykonawców, tj. wykonali w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, zadanie lub zadania polegające łącznie na: wykonaniu, naprawie i konserwacji elementów pasa drogowego takich jak: oznakowanie pionowe, wiaty, ławki wolnostojące o łącznej wartości minimum zł brutto wg załącznika nr VI wraz z dowodami, czy zostały wykonane należycie. 13. Wykaz osób wg załącznika nr VII wraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. 14. Oświadczenie Wykonawcy o posiadaniu wymaganych uprawnień wg załącznika nr VIII. 15.Pisemne zobowiązanie innych podmiotów (jeżeli Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów) do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia oraz dokumenty dotyczące: a) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, c) charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem, d) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia. 16. Oświadczenie Wykonawcy o przynależności do grupy kapitałowej wg załącznika nr IX....

4 ZAŁĄCZNIK NR II ZAKRES CZĘŚCI ZAMÓWIENIA POWIERZONYCH PODWYKONAWCOM na przetarg nieograniczony na obsługę obiektów wyposażenia przystanków wrocławskiej komunikacji zbiorowej i mebli miejskich z podziałem na zadania: Zadanie 1: rejon zachodni, Zadanie 2: rejon wschodni Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Zadanie nr *... Lp. Nazwa powierzonej części zamówienia * - wypełnić dla zadania/zadań, na które składana jest oferta... dn r.... Uwaga: Wykonawca załącza powyższy załącznik do oferty jedynie w przypadku, gdy nie zamierza realizować zamówienia siłami własnymi.

5 ZAŁĄCZNIK NR IIIA ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA - ZADANIE NR 1 na przetarg nieograniczony na obsługę obiektów wyposażenia przystanków wrocławskiej komunikacji zbiorowej i mebli miejskich z podziałem na zadania: Zadanie 1: rejon zachodni, Zadanie 2: rejon wschodni Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Niniejszy załącznik wypełnić tylko w przypadku, gdy oferta składana jest na zadanie nr 1 Lp. Wyszczególnienie Jedn. Ilość jednostek Ilość miesięcy Miesięczna ryczałtowa cena jednostkowa netto [zł] Wartość ryczałtowa netto [zł] (kol. 4x5x6) I. ROBOTY OBJĘTE WYNAGRODZENIEM MIESIĘCZNYM: i konserwacja 1 słupka przystankowego i konserwacja 1 gabloty informacyjnej w wiacie lub 1 gabloty wolnostojącej i konserwacja 1 panelu informacyjnego lub 1 pylonu lub 1 pylonu z nazwą przystanku i konserwacja 1 wiaty wielkości do 6- segmentów i konserwacja 1 wiaty wielkości do 12- segmentów 6 Razem I (suma poz. 1 5) szt szt szt szt szt dn r....

6 Lp. Wyszczególnienie Jedn. Ilość jednostek C.D. ZAŁĄCZNIKA NR IIIA Ryczałtowa cena jedn. netto [zł] Wartość ryczałtowa netto [zł] (kol. 4x5) II. ROBOTY NIEOBJĘTE WYNAGRODZENIEM MIESIĘCZNYM: Wykonanie słupka kompaktowego ze znakiem D- 15 lub D-17 i gablotą informacyjną 70x70 cm Wykonanie słupka kompaktowego z dwoma znakami D-15 i D-17 i gablotą 70x70 cm Wykonanie słupka kompaktowego ze znakiem D- 15 lub D-17 i gablotą informacyjną 50x50 cm szt. 25 szt Wykonanie słupka rurowego ze znakiem D-15 lub D-17, nazwą przystanku i gablotą 2xA4 szt Wykonanie wolnostojącej gabloty informacyjnej 100x70 cm szt Wykonanie gabloty informacyjnej 140x90 cm do wiaty szt Wykonanie gabloty informacyjnej 100x70 cm do wiaty szt Wykonanie gabloty 2xA4 do słupka rurowego szt Wykonanie ławki wolnostojącej z oparciem szt Montaż słupka kompaktowego lub gabloty wolnostojącej z zabetonowaniem w podłożu i odtworzeniem nawierzchni Montaż słupka uniwersalnego z zabetonowaniem w podłożu i odtworzeniem nawierzchni Montaż słupka rurowego z zabetonowaniem w podłożu i odtworzeniem nawierzchni Montaż słupka staromiejskiego z zabetonowaniem w podłożu i odtworzeniem nawierzchni Montaż ławki wolnostojącej z zabetonowaniem w podłożu i odtworzeniem nawierzchni Demontaż słupka kompaktowego lub gabloty wolnostojącej z odtworzeniem nawierzchni Demontaż słupka uniwersalnego z odtworzeniem nawierzchni Demontaż słupka rurowego z odtworzeniem nawierzchni Demontaż słupka staromiejskiego z odtworzeniem nawierzchni Demontaż ławki wolnostojącej z odtworzeniem nawierzchni Wymiana na nowe szyb z poliwęglanu w gablotach: słupka kompaktowego, słupka rurowego, wolnostojących lub w wiacie (powierzchnia szyb odpowiednio do wymiarów gablot) szt. 25 szt. 10 szt. 25 szt. 146 m dn r.... (podpis i pieczęć wykonawcy)

7 C.D. ZAŁĄCZNIKA NR IIIA Wymiana na nowe wkładów z PCV w gablotach: słupka kompaktowego, słupka rurowego, wolnostojących lub w wiacie (powierzchnia m wkładów odpowiednio do wymiarów gablot) wraz z umieszczeniem informacji pasażerskiej 28 Renowacja dwustronnych tablic pojedynczego znaku przystankowego i nazwy przystanku szt Renowacja dwustronnych tablic podwójnego (D- 15 i D-17) znaku przystankowego i nazwy przystanku szt Wymiana na nowe drzwiczek (element otwierany) gabloty informacyjnej słupka - 70x70 cm i 50x50cm Wymiana na nowe drzwiczek (element otwierany) gabloty informacyjnej wiaty - 140x90 cm Wymiana na nowe drzwiczek (element otwierany) gabloty wolnostojącej lub w wiacie - 100x70 cm Renowacja ławki wolnostojącej - wymiana na nowe wszystkich desek siedziska i oparcia Wymiana na nową pojedynczej deski w ławce wiaty lub ławce wolnostojącej Kompleksowe malowanie 1 słupka kompaktowego lub gabloty wolnostojącej Kompleksowe malowanie 1 słupka uniwersalnego Kompleksowe malowanie 1 ławki wolnostojącej lub ławki w wiacie Kompleksowe mycie 1 słupka kompaktowego lub 1 gabloty wolnostojącej z użyciem środków chemicznych Kompleksowe mycie 1 słupka uniwersalnego z użyciem środków chemicznych Kompleksowe mycie 1 gabloty informacyjnej w wiacie lub w pylonie z użyciem środków chemicznych Kompleksowe mycie 1 strony panelu informacyjnego w wiacie z użyciem środków chemicznych Zamiennie: Kompleksowe mycie z użyciem środków chemicznych lub odśnieżanie: 1 ławki wolnostojącej lub 1 ławki w wiacie lub 1 podpieraczki Demontaż wiaty oszklonej wraz z demontażem i odtworzeniem nawierzchni oraz z transportem do magazynu i czasowym przechowaniem Demontaż wiaty oblachowanej typu B wraz z demontażem i odtworzeniem nawierzchni oraz z transportem do magazynu i czasowym przechowaniem Demontaż wiaty oblachowanej typu C z transportem do magazynu i czasowym przechowaniem szt. 10 szt. 4 szt. 4 0 szt szt. 20 szt. 370 szt. 807 szt 50 szt szt. 350 szt. 33 szt dn r....

8 Lp. Wyszczególnienie Jedn. Ilość jednostek C.D. ZAŁĄCZNIKA NR IIIA Wartość Ryczałtowa ryczałtowa cena jedn. netto [zł] netto [zł] (kol. 4x5) Montaż wiaty oszklonej wraz z demontażem i odtworzeniem nawierzchni oraz z transportem obiektu do miejsca montażu szt Montaż wiaty oblachowanej wraz z demontażem i odtworzeniem nawierzchni oraz z transportem obiektu do miejsca montażu Wstawienie nowej szyby ze szkła hartowanego bezpiecznego 5 mm, z uszczelnieniem Wstawienie nowej szyby ze szkła hartowanego bezpiecznego 8 mm, z uszczelnieniem Wstawienie nowej szyby ze szkła hartowanego bezpiecznego 10 mm, z uszczelnieniem m m 2 50 m Wstawienie nowej blachy ocynkowanej gładkiej 0,8 mm jako elementu wiaty (w tym w miejsce m 2 40 wybitej szyby) 52 Demontaż 1 szyby w wiacie (bez kosztów szyby) szt Montaż 1 szyby w wiacie (bez kosztów szyby) szt Malowanie elementów stalowych wiaty oszklonej (za 1 wiatę) szt Malowanie elementów stalowych wiaty oblachowanej (za 1 wiatę) szt Kompleksowe mycie wiaty oszklonej wielkości do 6-segmentów z użyciem urządzenia szt ciśnieniowego i środków chemicznych 57 Kompleksowe mycie wiaty oblachowanej z użyciem urządzenia ciśnieniowego i środków szt. 15 chemicznych 58 Czyszczenie odwodnienia wiat przystankowych szt Mysie 1 szyby w wiacie w użyciem środków chemicznych szt Kompleksowe mycie słupów wraz z tablicami SDIP szt Razem II (suma poz. 7 60) III. WYKONANIE OCYNKOWANEJ OGNIOWO KONSTRUKCJI STALOWEJ WIATY: 62 Wykonanie ocynkowanej ogniowo konstrukcji stalowej wiaty (ściany oraz konstrukcja dachu) 63 Suma netto I + II + III (suma poz ) 64 t 5,25 Roboty remontowe i konserwacyjne wiat i kompleksów przystankowych oraz mebli miejskich (30% z poz. 63) 65 CENA NETTO DLA CAŁEGO ZADANIA (suma poz ) 66 PODATEK VAT (od poz. 65) 67 CENA OFERTOWA BRUTTO (suma poz )... dn r....

9 ZAŁĄCZNIK NR IIIB ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA - ZADANIE NR 2 na przetarg nieograniczony na obsługę obiektów wyposażenia przystanków wrocławskiej komunikacji zbiorowej i mebli miejskich z podziałem na: zadanie nr 1 rejon zachodni, zadanie nr 2 rejon wschodni Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Niniejszy załącznik wypełnić tylko w przypadku, gdy oferta składana jest na zadanie nr 2 Lp. Wyszczególnienie Jedn. Ilość jednostek Ilość miesięcy Miesięczna ryczałtowa cena jednostkowa netto [zł] Wartość ryczałtowa netto [zł] (kol. 4x5x6) I. ROBOTY OBJĘTE WYNAGRODZENIEM MIESIĘCZNYM: i konserwacja 1 słupka przystankowego i konserwacja 1 gabloty informacyjnej w wiacie lub 1 gabloty wolnostojącej i konserwacja 1 panelu informacyjnego lub 1 pylonu lub 1 pylonu z nazwą przystanku i konserwacja 1 wiaty wielkości do 6- segmentów i konserwacja 1 wiaty wielkości do 12- segmentów i konserwacja 1 wiaty wielkości powyżej 12-segmentów 7 Razem I (suma poz. 1 6) szt szt szt szt szt dn r....

10 Lp. Wyszczególnienie Jedn. Ilość jednostek C.D. ZAŁĄCZNIKA NR IIIB Ryczałtowa cena jedn. netto [zł] Wartość ryczałtowa netto [zł] (kol. 4x5) II. ROBOTY NIEOBJĘTE WYNAGRODZENIEM MIESIĘCZNYM: Wykonanie słupka kompaktowego ze znakiem D- 15 lub D-17 i gablotą informacyjną 70x70 cm Wykonanie słupka kompaktowego z dwoma znakami D-15 i D-17 i gablotą 70x70 cm Wykonanie słupka kompaktowego ze znakiem D- 15 lub D-17 i gablotą informacyjną 50x50 cm szt. 25 szt Wykonanie słupka rurowego ze znakiem D-15 lub D-17, nazwą przystanku i gablotą 2xA4 szt Wykonanie wolnostojącej gabloty informacyjnej 100x70 cm szt Wykonanie gabloty informacyjnej 140x90 cm do wiaty szt Wykonanie gabloty informacyjnej 100x70 cm do wiaty szt Wykonanie gabloty 2xA4 do słupka rurowego szt Wykonanie ławki wolnostojącej z oparciem szt Montaż słupka kompaktowego lub gabloty wolnostojącej z zabetonowaniem w podłożu i odtworzeniem nawierzchni Montaż słupka uniwersalnego z zabetonowaniem w podłożu i odtworzeniem nawierzchni Montaż słupka rurowego z zabetonowaniem w podłożu i odtworzeniem nawierzchni Montaż słupka staromiejskiego z zabetonowaniem w podłożu i odtworzeniem nawierzchni Montaż ławki wolnostojącej z zabetonowaniem w podłożu i odtworzeniem nawierzchni Demontaż słupka kompaktowego lub gabloty wolnostojącej z odtworzeniem nawierzchni Demontaż słupka uniwersalnego z odtworzeniem nawierzchni Demontaż słupka rurowego z odtworzeniem nawierzchni Demontaż słupka staromiejskiego z odtworzeniem nawierzchni Demontaż ławki wolnostojącej z odtworzeniem nawierzchni Wymiana na nowe szyb z poliwęglanu w gablotach: słupka kompaktowego, słupka rurowego, wolnostojących lub w wiacie (powierzchnia szyb odpowiednio do wymiarów gablot) Wymiana na nowe wkładów z PCV w gablotach: słupka kompaktowego, słupka rurowego, wolnostojących lub w wiacie (powierzchnia wkładów odpowiednio do wymiarów gablot) wraz z umieszczeniem informacji pasażerskiej szt. 25 szt. 10 szt. 25 szt 5 szt. 146 m m dn r....

11 C.D. ZAŁĄCZNIKA NR IIIB Renowacja dwustronnych tablic pojedynczego znaku przystankowego i nazwy przystanku szt Renowacja dwustronnych tablic podwójnego (D- 15 i D-17) znaku przystankowego i nazwy przystanku szt Wymiana na nowe drzwiczek (element otwierany) gabloty informacyjnej słupka - 70x70 cm i 50x50cm Wymiana na nowe drzwiczek (element otwierany) gabloty informacyjnej wiaty - 140x90 cm Wymiana na nowe drzwiczek (element otwierany) gabloty wolnostojącej lub w wiacie - 100x70 cm Renowacja ławki wolnostojącej - wymiana na nowe wszystkich desek siedziska i oparcia Wymiana na nową pojedynczej deski w ławce wiaty lub ławce wolnostojącej Kompleksowe malowanie 1 słupka kompaktowego lub gabloty wolnostojącej Kompleksowe malowanie 1 słupka uniwersalnego Kompleksowe malowanie 1 ławki wolnostojącej lub ławki w wiacie Kompleksowe mycie 1 słupka kompaktowego lub 1 gabloty wolnostojącej z użyciem środków chemicznych Kompleksowe mycie 1 słupka uniwersalnego z użyciem środków chemicznych Kompleksowe mycie 1 gabloty informacyjnej w wiacie lub w pylonie z użyciem środków chemicznych Kompleksowe mycie 1 strony panelu informacyjnego w wiacie z użyciem środków chemicznych Zamiennie: Kompleksowe mycie z użyciem środków chemicznych lub odśnieżanie: 1 ławki wolnostojącej lub 1 ławki w wiacie lub 1 podpieraczki Demontaż wiaty oszklonej wraz z demontażem i odtworzeniem nawierzchni oraz z transportem do magazynu i czasowym przechowaniem Demontaż wiaty oblachowanej typu B wraz z demontażem i odtworzeniem nawierzchni oraz z transportem do magazynu i czasowym przechowaniem Demontaż wiaty oblachowanej typu C z transportem do magazynu i czasowym przechowaniem Montaż wiaty oszklonej wraz z demontażem i odtworzeniem nawierzchni oraz z transportem obiektu do miejsca montażu Montaż wiaty oblachowanej wraz z demontażem i odtworzeniem nawierzchni oraz z transportem obiektu do miejsca montażu szt. 10 szt. 4 szt. 4 0 szt szt. 20 szt. 370 szt szt szt. 330 szt. 33 szt. 1 szt dn r....

12 Lp. Wyszczególnienie Jedn. Ilość jednostek C.D. ZAŁĄCZNIKA NR IIIB Ryczałtowa Wartość cena jedn. ryczałtowa netto netto [zł] [zł] (kol. 4x5) Wstawienie nowej szyby ze szkła hartowanego bezpiecznego 5 mm, z uszczelnieniem m Wstawienie nowej szyby ze szkła hartowanego bezpiecznego 8 mm, z uszczelnieniem m Wstawienie nowej szyby ze szkła hartowanego bezpiecznego 10 mm, z uszczelnieniem m Wstawienie nowej blachy ocynkowanej gładkiej 0,8 mm jako elementu wiaty (w tym w miejsce m 2 40 wybitej szyby) 53 Demontaż 1 szyby w wiacie (bez kosztów szyby) szt Montaż 1 szyby w wiacie (bez kosztów szyby) szt Malowanie elementów stalowych wiaty oszklonej (za 1 wiatę) szt Malowanie elementów stalowych wiaty oblachowanej (za 1 wiatę) szt Kompleksowe mycie wiaty oszklonej wielkości do 6-segmentów z użyciem urządzenia szt ciśnieniowego i środków chemicznych 58 Kompleksowe mycie wiaty oblachowanej z użyciem urządzenia ciśnieniowego i środków szt. 15 chemicznych 59 Kompleksowe mycie balustrad na Rondzie Reagana szt Czyszczenie odwodnienia wiat przystankowych szt Mycie 1 szyby w wiacie w użyciem środków chemicznych szt Kompleksowe mycie słupów wraz z tablicami SDIP szt Razem II (suma poz. 8 62) III. WYKONANIE OCYNKOWANEJ OGNIOWO KONSTRUKCJI STALOWEJ WIATY: 64 Wykonanie ocynkowanej ogniowo konstrukcji stalowej wiaty (ściany oraz konstrukcja dachu) 65 Suma netto I + II + III (suma poz ) 66 t 5,25 Roboty remontowe i konserwacyjne wiat i kompleksów przystankowych oraz mebli miejskich (30% z poz. 65) 67 CENA NETTO DLA CAŁEGO ZADANIA (suma poz ) 68 PODATEK VAT (od poz. 67) 69 CENA OFERTOWA BRUTTO (suma poz )... dn r....

13 ZAŁĄCZNIK NR IV OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA złożone do przetargu nieograniczonego na obsługę obiektów wyposażenia przystanków wrocławskiej komunikacji zbiorowej i mebli miejskich z podziałem na: zadanie nr 1 rejon zachodni, zadanie nr 2 rejon wschodni Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.... dn r.... Uwaga: W przypadku składania oferty wspólnej, każdy z Wykonawców powinien podpisać niniejsze oświadczenie łącznie z pełnomocnikiem.

14 ZAŁĄCZNIK NR V OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU złożone do przetargu nieograniczonego na obsługę obiektów wyposażenia przystanków wrocławskiej komunikacji zbiorowej i mebli miejskich z podziałem na: zadanie nr 1 rejon zachodni, zadanie nr 2 rejon wschodni Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczam, zgodnie z art. 44 ustawy Prawo zamówień publicznych, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, b) posiadania wiedzy i doświadczenia, c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, d) sytuacji ekonomicznej i finansowej.... dn r....

15 WYKAZ ZADAŃ WYKONANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ ZAŁĄCZNIK NR VI na przetarg nieograniczony na obsługę obiektów wyposażenia przystanków wrocławskiej komunikacji zbiorowej i mebli miejskich z podziałem na: zadanie nr 1 rejon zachodni, zadanie nr 2 rejon wschodni. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Nazwa zamówienia (szczegółowy opis prac wykonane czynności, elementy pasa drogowego) Wartość zadania brutto [zł] Termin umowny rozpoczęcia zakończenia Nazwa Zamawiającego, adres Wykaz wykonanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia wymienionego w części II pkt 1 Instrukcji dla Wykonawców, tj. wykonali w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, zadanie lub zadania polegające łącznie na: wykonaniu, naprawie i konserwacji elementów pasa drogowego takich jak: oznakowania pionowe, wiaty, ławki wolnostojące o łącznej wartości minimum zł brutto wraz z załączeniem dokumentu potwierdzającego, że usługi te zostały wykonane należycie. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów zgodnie z cz. IV pkt Instrukcji dla Wykonawców Terminy należy podać w formacie: dzień-miesiąc-rok.... dn r....

16 WYKAZ OSÓB- ZADANIE NR 1 ZAŁĄCZNIK NR VIIA na przetarg nieograniczony na obsługę obiektów wyposażenia przystanków wrocławskiej komunikacji zbiorowej i mebli miejskich z podziałem na: zadanie nr 1 rejon zachodni, zadanie nr 2 rejon wschodni Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy Podstawa Imię i nazwisko do dysponowania 1 2. Należy wymienić osobę zgodnie z częścią II pkt 2a) Instrukcji dla Wykonawców. 2. Podstawa Imię i nazwisko do dysponowania 1 2. Należy wymienić osobę zgodnie z częścią II pkt 2b) Instrukcji dla Wykonawców. 3. Podstawa Imię i nazwisko do dysponowania 1 2. Należy wymienić osobę zgodnie z częścią II pkt 2c) Instrukcji dla Wykonawców. Brygada Imię i nazwisko Podstawa do dysponowania UWAGA: 1. W tabeli 1, 2 i 3 można wymienić jedną osobę, która posiada wymagane uprawnienia. 2. W kolumnie Podstawa do dysponowania należy wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, udostępnienie przez inny podmiot. 3. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów zgodnie z pkt w cz. IV Instrukcji dla Wykonawców.... dn r....

17 WYKAZ OSÓB- ZADANIE NR 2 ZAŁĄCZNIK NR VIIB na przetarg nieograniczony na obsługę obiektów wyposażenia przystanków wrocławskiej komunikacji zbiorowej i mebli miejskich z podziałem na: zadanie nr 1 rejon zachodni, zadanie nr 2 rejon wschodni Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy Podstawa Imię i nazwisko do dysponowania 1 2. Należy wymienić osobę zgodnie z częścią II pkt 2a) Instrukcji dla Wykonawców. 2. Podstawa Imię i nazwisko do dysponowania 1 2. Należy wymienić osobę zgodnie z częścią II pkt 2b) Instrukcji dla Wykonawców. 3. Podstawa Imię i nazwisko do dysponowania 1 2. Należy wymienić osobę zgodnie z częścią II pkt 2c) Instrukcji dla Wykonawców. Brygada Imię i nazwisko Podstawa do dysponowania UWAGA: 2. W tabeli 1, 2 i 3 można wymienić jedną osobę, która posiada wymagane uprawnienia. 2. W kolumnie Podstawa do dysponowania należy wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, udostępnienie przez inny podmiot. 3. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów zgodnie z pkt w cz. IV Instrukcji dla Wykonawców.... dn r....

18 ZAŁĄCZNIK NR VIIIA OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O POSIADANIU WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY WSKAZANE W ZAŁĄCZNIKU NR VIIA (DLA ZADANIA NR 1) złożone do przetargu nieograniczonego na na obsługę obiektów wyposażenia przystanków wrocławskiej komunikacji zbiorowej i mebli miejskich z podziałem na: zadanie nr 1 rejon zachodni, zadanie nr 2 rejon wschodni Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczam, że Pan/Pani... (imię i nazwisko osoby wskazanej w załączniku nr VIIA pkt 1) posiada świadectwo określone w pkt 2a) cz. II Instrukcji dla Wykonawców. Oświadczam, że Pan/Pani... (imię i nazwisko osoby wskazanej w załączniku nr VIIA pkt 2) posiada uprawnienia określone w pkt 2b) cz. II Instrukcji dla Wykonawców. Oświadczam, że Pan/Pani... (imię i nazwisko osoby wskazanej w załączniku nr VIIA pkt 3) posiada uprawnienia określone w pkt 2c) cz. II Instrukcji dla Wykonawców.... dn r....

19 ZAŁĄCZNIK NR VIIIB OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O POSIADANIU WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY WSKAZANE W ZAŁĄCZNIKU NR VIIB (DLA ZADANIA NR 2) złożone do przetargu nieograniczonego na na obsługę obiektów wyposażenia przystanków wrocławskiej komunikacji zbiorowej i mebli miejskich z podziałem na: zadanie nr 1 rejon zachodni, zadanie nr 2 rejon wschodni Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczam, że Pan/Pani... (imię i nazwisko osoby wskazanej w załączniku nr VIIB pkt 1) posiada świadectwo określone w pkt 2a) cz. II Instrukcji dla Wykonawców. Oświadczam, że Pan/Pani... (imię i nazwisko osoby wskazanej w załączniku nr VIIB pkt 2) posiada uprawnienia określone w pkt 2b) cz. II Instrukcji dla Wykonawców. Oświadczam, że Pan/Pani... (imię i nazwisko osoby wskazanej w załączniku nr VIIB pkt 3) posiada uprawnienia określone w pkt 2c) cz. II Instrukcji dla Wykonawców.... dn r....

20 ZAŁĄCZNIK NR IX OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ NA PODSTAWIE ART. 26 UST. 2d USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH złożone do przetargu nieograniczonego na obsługę obiektów wyposażenia przystanków wrocławskiej komunikacji zbiorowej i mebli miejskich z podziałem na: zadanie nr 1 rejon zachodni, zadanie nr 2 rejon wschodni Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Oświadczam, że należę / nie należę* do grupy kapitałowej ustawy z dnia r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz.331 ze zm.). Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej** Lp Nazwa podmiotu Adres dn r.... *Niepotrzebne skreślić **Tabelę wypełnić, jeżeli Wykonawca wskaże, że należy do grupy kapitałowej.