Arypiprazol w ostrych psychozach schizofrenicznych opis przypadków

Transkrypt

1 artykuł redakcyjny / leading article 157 Arypiprazol w ostrych psychozach schizofrenicznych opis przypadków Aripiprazole in acute schizophrenia case studies Marcin Siwek 1,2, Agnieszka Nowakowska-Rudzka 3, Maria Petelska-Knapik 4 Streszczenie W artykule omówiono najważniejsze właściwości farmakodynamiczne i farmakokinetyczne arypiprazolu. Właściwości te pozwalają na połączenie wysokiej skuteczności w leczeniu objawów wytwórczych z możliwością znaczącej poprawy w zakresie objawów negatywnych i zaburzeń poznawczych. Wynikający z nich charakterystyczny dla arypiprazolu, odmienny od innych leków przeciwpsychotycznych profil działań niepożądanych oraz minimalny wpływ na wydzielanie prolaktyny, tolerancję glukozy i profil lipidowy stanową istotną alternatywę dla pacjentów, którzy nie tolerowali dotychczasowego leczenia (np. cierpieli z powodu parkinsonizmu polekowego lub nadmiernej sedacji) czy też są zagrożeni ryzykiem nadwagi, hiperprolaktynemii oraz zespołu metabolicznego. Zagadnienia poruszone w charakterystyce farmakologicznej leku zilustrowano opisami trzech przypadków zastosowania arypiprazolu w praktyce klinicznej u pacjentów z rozpoznaniem ostrej psychozy schizofrenicznej. Słowa kluczowe: schizofrenia, arypiprazol, farmakologia, skuteczność, objawy pozytywne, działania niepożądane Summary The article presents the crucial pharmacokinetic and pharmacodynamic features of aripiprazole determining its high efficacy in the treatment of positive symptoms combined with potential of significant improvement in negative and cognitive symptoms of schizophrenia. Specific and different from other antipsychotics side effects profile of aripiprazole (resulting from its pharmacological properties) as well as minimal influence on prolactine release, glucose tolerance and lipid levels gives an important treatment alternative for the patients whose previous treatment was poorly tolerated or who are at high risk of overweight, hiperprolacinemia or metabolic syndrome. Pharmacological issues were illustrated by three clinical case studies of aripiprazole administration in patients with the diagnosis of acute schizophrenia. Key words: schizophrenia, aripiprazole, pharmacology, acute efficacy, positive sympotms, side effects Wiadomości Psychiatryczne; 13(3): Klinika Psychiatrii Dorosłych Katedry Psychiatrii UJ CM, Kraków 2 Instytut Farmakologii PAN, Kraków 3 Zakład Opieki Zdrowotnej Neuromed, Toruń 4 Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych Drewnica, Ząbki Adres do korespondencji/ Address for correspondence: Marcin Siwek Klinika Psychiatrii Dorosłych Katedry Psychiatrii UJ CM ul. Kopernika 21 A Kraków siwekm@interia.pl Wstęp Arypiprazol jest związkiem o budowie dihydrochinolonowej, którego mechanizm działania w porównaniu do innych leków przeciwpsychotycznych można uznać za nowatorski. Obok wspólnego dla wszystkich leków przeciwpsychotycznych antagonizmu wobec receptorów D2 oraz charakterystycznego dla leków atypowych antagonizmu wobec receptorów serotoninowych 5HT2a i 5HT2c arypiprazol wykazuje częściowy agonizm wobec receptorów D2, D3 i 5HT1a [1]. Swoista gra oddziaływań agonistycznych i antagonistycznych arypiprazolu z receptorami dopaminowymi i biorącymi udział w regulacji przekaźnictwa dopaminergicznego receptorami serotoninowymi dała asumpt do nazwania leku stabilizatorem dopaminowo-serotoninowym lub po prostu stabilizatorem układu dopaminergicznego [1,2]. Oznacza to, iż w przypadku nadmiernej aktywności dopaminergicznej arypiprazol działa jako antagonista dopaminowy osłabiając transmisję dopaminergiczną, a w warunkach niedoboru aktywności dopaminergicznej pełni rolę agonisty wzmagając transmisję dopaminergiczną [1 6]. Taki mechanizm działania (udowodniony w badaniach in vitro oraz modelach zwierzęcych in vivo) wydaje się stwarzać nowe możliwości w leczeniu schizofrenii, zwłaszcza jeżeli w analizie jej objawów posłużymy się hipotezą dopaminową [3 6]. W myśl tej uznanej i od lat rozwijanej oraz uzupełnianej koncepcji, objawy negatywne schizofrenii są efektem niedoczynności dopaminergicznych szlaków mezokortykalnych, a objawy wytwórcze efektem nadmiernej aktywności dopaminergicznych szlaków mezolimbiczych [7]. Należy również dodać, że częściowy agonizm wobec receptorów D2 w połączeniu z antagonizmem wobec receptorów 5HT2a minimalizuje ryzyko wystąpienia, w przebiegu terapii arypiprazolem, niedoboru dopaminy w szlakach nigrostriatalnym i guzowo-lejkowym, a co za tym idzie ryzyko wystąpienia parkinsonizmu polekowego czy hiperprolaktynemii [1, 2]. W badaniach

2 158 artykuł redakcyjny / leading article kontrolowanych częstość obu tych zjawisk w przebiegu terapii arypiprazolem była z reguły porównywalna do placebo, a częstość hiperprolaktynemii niższa niż u pacjentów otrzymujących inne atypowe leki przeciwpsychotyczne [8 10]. Częściowy agonizm arypiprazolu wobec receptorów 5HT1a może dodatkowo przyczyniać się do redukcji nasilenia objawów ubytkowych, a także zaburzeń poznawczych oraz objawów depresyjnych i lękowych [11]. Poza wyżej wymienionymi mechanizmami receptorowymi wykazano umiarkowane powinowactwo arypiprazolu do receptorów D4, 5HT7 oraz alfa1 i H1 [1]. Blokada tych dwu ostatnich może wiązać się niekiedy z występowaniem na początku leczenia (zwłaszcza jeżeli dawka leku zwiększana jest szybko) spadków ciśnienia oraz sedacji i senności [1]. Inne, wiązane z leczeniem arypiprazolem i częściej występujące niż w przypadku podawania placebo objawy niepożądane to: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle głowy, akatyzja, bezsenność, niepokój [8, 9]. Na podstawie dotychczasowych badań można uznać, iż arypiprazol jest lekiem bardzo bezpiecznym i dobrze tolerowanym w terapii długoterminowej nie ma doniesień o pojawianiu się nowych czy też późnych działań niepożądanych i powikłań takiej terapii [1, 12, 13]. Wpływ leku na masę ciała jest minimalny. Leczeniu arypiprazolem nie towarzyszą również niekorzystne zmiany profilu lipidowego czy też tolerancji glukozy [8 13]. Co więcej, na podstawie dotychczasowych badań można stwierdzić, że w przypadku występowania związanych lub niezwiązanych z leczeniem przeciwsychotycznym: wzrostu masy ciała i zaburzeń metabolicznych, takich jak hiperglikemia czy dyslipidemia istnieje bardzo duża szansa na normalizację lub poprawę tych parametrów po zamianie dotychczasowego leku na arypiprazol [14 16]. Należy również podkreślić wysoki stopień bezpieczeństwa kardiologicznego w przebiegu terapii arypiprazolem. W krótkoterminowych badaniach kontrolowanych częstość występowania oraz stopień wydłużenia odcinka Q-T w zapisie EKG były po zastosowaniu tego leku porównywalne do placebo [8]. Arypiprazol metabolizowany jest w wątrobie przy udziale cytochromu P450 (3A4 i 2D6) [1, 17]. Jak do tej pory zaobserwowano bardzo niewielką ilość interakcji arypiprazolu z innymi lekami. Niewątpliwie należy pamiętać, że karbamazepina znacząco indukuje jego metabolizm i może przyczynić się do spadku efektu terapeutycznego, co pociąga za sobą konieczność zwiększenia dawki; z drugiej strony zestawienie arypiprazolu z ketokonazolem lub chinidyną wiąże się z koniecznością redukcji dawki arypiprazolu ze względu na to, iż leki te hamują aktywność CYP 450 (odpowiednio: 3A4 i 2D6), a co za tym idzie podnoszą osoczowe stężenie arypiprazolu, zwiększając tym samym ryzyko wystąpienia działań niepożądanych [17 19]. Arypiprazol i jego aktywny metabolit dehydroarypiprazol odznaczają się długim okresem półtrwania (odpowiednio: 75 i 94 godziny), co wiąże się z kilkoma potencjalnymi korzyściami klinicznymi: lek może być stosowany raz na dobę, a w przypadku pominięcia dawki przez pacjenta czy też jego nieregularnego stosowania ryzyko utraty skuteczności, wystąpienia objawów odstawiennych czy tzw. objawów z odbicia jest mniejsze niż w przypadku leków o krótkim okresie półtrwania. Z drugiej strony należy pamiętać, iż u osób w wieku podeszłym, zwłaszcza w przypadku obniżonego poziomu albumin osoczowych, długi okres półtrwania arypiprazolu może się przyczynić do kumulacji leku w organizmie, zwiększając ryzyko działania toksycznego i interakcji z innymi lekami [1, 20]. Reasumując, należy stwierdzić, że specyficzne właściwości farmakologiczne arypiprazolu pozwalają na połączenie wysokiej skuteczności w leczeniu objawów wytwórczych z możliwością znaczącej poprawy w zakresie objawów negatywnych i zaburzeń poznawczych. Odmienny od innych leków przeciwpsychotycznych profil działań niepożądanych oraz minimalny wpływ na wydzielanie prolaktyny, tolerancję glukozy i profil lipidowy stanowią istotną alternatywę dla pacjentów, którzy nie tolerowali dotychczasowego leczenia (np. cierpieli z powodu parkinsonizmu polekowego lub nadmiernej sedacji) czy też są zagrożeni ryzykiem wzrostu masy ciała, hiperprolaktynemii oraz zaburzeń metabolicznych. Poniżej przedstawiono opisy trzech przypadków zastosowania arypiprazolu u pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej. Przypadek 1 Pani Monika, lat 29, wykształcenie zawodowe. Choruje od 2006 roku (25 rok życia), kiedy to miał miejsce pierwszy epizod schizofrenii paranoidalnej. Początek choroby był ostry objawy psychotyczne rozwinęły się w ciągu kilku dni, po których pacjentka została przyjęta do jednego z wojewódzkich szpitali. W dniu pierwszego przyjęcia do szpitala zanotowano znaczne nasilenie objawów wytwórczych, takich jak: pseudohalucynacje słuchowe słowne (głosy komentujące i ubliżające pacjentce), halucynacje słuchowe (akoazmaty i fonematy w postaci szmerów, chichotów i fragmentów słów), urojenia ksobne, automatyzmy ideacyjne (poczucie obcości, ugłaśniania i nasyłania myśli), a także ambiwalen-

3 artykuł redakcyjny / leading article 159 cja i ambitendencja oraz zaburzenia toku myślenia o charakterze uskokowości i rozluźnienia kojarzeń. Pacjentka okresowo była agresywna słownie i fizycznie. Początkowo zastosowano haloperidol w dawce do 10 mg na dobę, następnie po redukcji nasilenia objawów wytwórczych w miejsce haloperidolu wprowadzono risperidon w dawce dobowej 6 mg. Po miesiącu pacjentka została wypisana do domu w pełnej remisji objawowej, jednak z bardzo negatywnym nastawieniem do dalszego leczenia. Pacjentka skarżyła się na uczucie stłumienia intelektualnego i emocjonalnego, poza tym pojawiły się zaburzenia miesiączkowania związane z hiperprolaktynemią oraz niewielki wzrost masy ciała (około 3 kg), którego pacjentka również nie chciała zaakceptować. Negatywny stosunek do leczenia był przyczyną nieregularnego przyjmowania risperidonu i licznych samowolnych prób modyfikacji dawkowania. Pacjentka zaczęła coraz rzadziej pojawiać się u lekarza prowadzącego. W lutym 2008 r. miał miejsce nawrót choroby, o obrazie i dynamice niemal identycznej jak pierwsze zachorowanie. Nowym elementem były jednak myśli i tendencje samobójcze, których wystąpienie pacjentka wiązała z bardzo trudną sytuacją rodzinną i osobistą: jej mąż, z którym zawarła związek rok wcześniej, stosował wobec niej przemoc fizyczną i seksualną oraz nadużywał alkoholu. Przed ponowną hospitalizacją (marzec 2008 r.), pacjentka miała już za sobą cztery obdukcje sądowo-lekarskie związane z pobiciem przez męża. W szpitalu ponownie zastosowano leczenie haloperidolem, który następnie zamieniono na olanzapinę w dawce dobowej 20 mg. Olanzapina okazała się być lekiem skutecznym, ale nieakceptowanym przez pacjentkę. Pani Monika nie mogła pogodzić się z dalszym wzrostem masy ciała i uczuciem nadmiernego uspokojenia. Z tego powodu przerwała przyjmowanie leku i po raz kolejny w swoim życiu postanowiła zmienić lekarza. Kiedy trafiła do poradni przyklinicznej, od ponad miesiąca nie zażywała olanzapiny. Zgłosiła się do lekarza, poszukując wsparcia w kryzysowej dla siebie sytuacji: była skonfliktowana z rodzicami, przerwała pracę (ze względu na znaczącą drażliwość i urojeniowe nastawienie do pracodawcy), prowadziła sprawę rozwodową z mężem i bardzo bała się odebrania jej praw rodzicielskich do półtorarocznego syna. Do dalszego leczenia nastawiona była ambiwalentnie, z przewagą negatywnych emocji. Nie chciała brać leków przeciwpsychotycznych, które, jak twierdziła: zawsze powodują u niej depresję, uczucie wypłukania z emocji, tycie i zatrzymanie miesiączki. U pani Moniki od tygodnia występowały pseudohalucynacje słuchowe w postaci męskiego głosu kierującego pod jej adresem uwagi i przekleństwa. Miała również urojeniowe przekonanie, iż przy pomocy owego głosu w głowie może ona na odległość wyrządzić krzywdę swojemu mężowi. Zgłaszała ponadto szereg urojeń ksobnych i prześladowczych. Poczucie choroby było zmienne, wgląd w objawy wytwórcze miał charakter podwójnej orientacji. Pacjentka skarżyła się na stałe uczucie napięcia i bezsenność (niemożność zaśnięcia i płytki, przerywany sen). Była nieco drażliwa i pesymistyczna, labilna emocjonalnie, chwilami płaczliwa; dało się też zaobserwować bladość afektywną. Nie zaobserwowano zaburzeń formy myślenia ani skłonności do agresji. Przeczyła myślom i tendencjom samobójczym. Pomimo objawów wytwórczych pacjentka była logiczna w wypowiedziach oraz podatna na perswazję. Uznano, że pacjentka w aktualnym stanie może być leczona w trybie ambulatoryjnym. Zdecydowano o wdrożeniu arypiprazolu. Na taką decyzję wpłynął fakt, iż arypiprazol należy do leków przeciwpsychotycznych, których stosowanie jest obarczone najmniejszym ryzykiem wystąpienia hiperprolaktynemii i wzrostu masy ciała. Niewielkie ryzyko nadmiernego działania sedatywnego, jakim odznacza się arypiprazol, stwarzało ponadto szansę na uniknięcie poczucia nadmiernego uspokojenia i stłumienia emocjonalnego, na które to objawy pani Monika zdawała się być szczególnie wrażliwa. W końcu odmienny od risperidonu i olanzapiny profil farmakodynamiczny arypiprazolu pozwalał mieć nadzieję, że zjawisko dysforii związanej z przyjmowaniem neuroleptyku wyraźne w trakcie wcześniejszych farmakoterapii nie będzie tym razem tak duże lub wcale nie wystąpi. Chciano zatem uniknąć tych problemów, które wiązały się z negatywnym nastawieniem pacjentki do leczenia i z jego przerywaniem. Przed wprowadzeniem leku przeprowadzono z pacjentką rozmowę psychoedukacyjną, w której poruszono zagadnienia etiologii wcześniej występujących objawów niepożądanych, w tym szczegółowo omówiono kwestię powiązania hiperprolaktynemii, depresji i wzrostu masy ciała z dotychczasowym leczeniem. W sposób zrozumiały dla pacjentki przedstawiono zagadnienie odmienności profilu działania nowo wprowadzanego leku i potencjalnych związanych z tym korzyści, ale też działań niepożądanych. Wspólnie z pacjentką sporządzono listę działań niepożądanych, dzieląc je na takie, które pacjentka może zaakceptować na początku leczenia, te, które postanowiła tolerować w terapii długoterminowej i te, które nie są dla niej do przyjęcia. Podkreślono bezwzględną konieczność stosowania się do zaleceń lekarskich oraz konieczność aktywnego udziału w leczeniu. Omówiono kwestię rokowania i czynników, które mają na nie wpływ, kładąc nacisk na zależność pomiędzy

4 160 artykuł redakcyjny / leading article poziomem funkcjonowania społecznego pacjentki a jakością współpracy lekarz pacjent. Wprowadzono arypiprazol w dawce 15 mg dziennie, a po 3 dniach dawka została zwiększona do 30 mg. Na wizycie kontrolnej, która miała miejsce po dwóch tygodniach, stwierdzono całkowite ustąpienie objawów wytwórczych, wyrównanie nastroju i napędu, ustąpienie ambiwalencji i drażliwości, ustąpienie sztywności afektywnej. Pacjentka skarżyła się jednak na uczucie senności i spadki ciśnienia pojawiające się w krótkim czasie po zażyciu porannej dawki leku i ustępujące po około 2 godzinach. Do leczenia nastawiona była jednak bardzo pozytywnie nie wystąpiło uczucie wypłukania z emocji ani też uczucie nadmiernego uspokojenia, których tak się obawiała. Zredukowano dawkę arypiprazolu do 15 mg. Po kolejnych sześciu tygodniach pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną nadal bez objawów psychotycznych, skarżyła się jednak na pogłębiający się od kilkunastu dni smutek, anhedonię i brak energii. Po przeprowadzeniu badania psychiatrycznego stwierdzono obecność epizodu depresyjnego o umiarkowanym nasileniu i do arypiprazolu dołączono sertralinę w dawce 50 mg/dz. Po około 3 tygodniach uzyskano pełną remisję objawów depresyjnych. Pacjentka do chwili obecnej przyjmuje kombinację arypiprazolu z sertraliną. Leczenie tolerowane jest bardzo dobrze nie stwierdza się żadnych objawów niepożądanych; od momentu włączenia arypiprazolu nie doszło do dalszego wzrostu masy ciała, nie występowały również zaburzenia miesiączkowania. Wyniki badań laboratoryjnych (glukoza, profil lipidowy, morfologia, aminotransferazy) utrzymują się w granicach normy. Od 18 miesięcy pacjentka jest w pełnej remisji objawowej i społecznej. Rozwiodła się mężem, wynajmuje mieszkanie, sprawnie opiekuje się dzieckiem; podjęła nową pracę (jako kasjerka), w której funkcjonuje bez zakłóceń i która daje jej satysfakcję. Pacjentka regularnie zgłasza się na wizyty lekarskie, dba o regularne zażywanie leków. Przypadek 2 Pani Agata, lat 25, przyjęta do szpitala z powodu gwałtownego pogarszania się stanu psychicznego. W wywiadzie: od około 3 lat w miesiącach jesienno-zimowych epizody obniżenia nastroju, spadku łaknienia, anhedonii i bezsenności (z tego powodu w 2008 roku nieregularnie i krótkotrwale otrzymywała mianserynę). Na miesiąc przed hospitalizacją zachowanie i samopoczucie pacjentki zaczęło się wyraźnie zmieniać: stała się nieufna, podejrzliwa, lękliwa, jadła mniej i krócej spała niż zwykle. W związku z dużym poziomem agresji, pobudzenia i dezorganizacji zachowania oraz niemożnością wyrażenia świadomej zgody pacjentka przyjęta na podstawie artykułu 23 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. U pacjentki występowały liczne urojenia prześladowcze, ksobne i odsłonięcia, a także halucynacje i pseudohalucynacje słuchowe słowne; kontakt z pacjentką był utrudniony, a jej stosunek do leczenia ambiwalentny. Pacjentka była przekonana, iż jest filmowana oraz podsłuchiwana, chwilami miała poczucie, że jest w telewizji. Przed przewiezieniem do szpitala niszczyła sprzęty domowe i chciała udać się na poszukiwanie swojego nowo poznanego chłopaka ze względu na przekonanie, że grozi mu niebezpieczeństwo lub nawet został zabity. W izbie przyjęć i na oddziale była bardzo niespokojna, pobudzona, wielomówna, wyraźnie rozkojarzona. Jej wypowiedzi miały charakter symboliczny, paralogiczny, dereistyczny. Zarówno w wypowiedziach, jak i zachowaniu dało się zaobserwować liczne perseweracje oraz stereotypie. Pacjentka była w wyraźnej, żywej interakcji z omamami. Zdecydowano o włączeniu arypiprazolu, kierując się wcześniejszymi dobrymi doświadczeniami z tym lekiem u pacjentów z pierwszym zachorowaniem na schizofrenię. Wzięto również pod uwagę fakt, że arypiprazol obok znaczącej, porównywalnej z innymi neuroleptykami skuteczności w leczeniu ostrych objawów wytwórczych jest lekiem stwarzającym niewielkie ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych. Uznano również, iż ze względu na nikłe ryzyko wystąpienia hiperprolaktynemii lub wzrostu masy ciała lek ten może bardzo dobrze się sprawdzić w długoterminowej terapii młodej kobiety. Rozpoczęto od podawania arypiprazolu w dawce 15 mg na dobę w połączeniu z diazepamem, stosowanym w dawce do 15 mg dziennie. Po tygodniu rozpoczęto stopniową redukcję dawki diazepamu, a po dwóch tygodniach zwiększono dawkę arypiprazolu do 22,5 mg dziennie oraz odstawiono diazepam. Nie stwierdzono istotnych działań niepożądanych zastosowanego leczenia, nie było również konieczności wprowadzania leczenia korygującego (np. leków przeciwparkinsonowskich). Bardzo szybko doszło do ustąpienia urojeń i omamów. Nieco dłużej utrzymywały się: wzmożenie napędu, niepokój, lęk oraz formalne zaburzenia myślenia. Ze względu na pojawienie się euforii i gonitwy myśli dołączono do arypiprazolu kwas walproinowy w dawce 1500 mg na dobę, uzyskując szybką i znaczącą redukcję nasilenia tych objawów. Pacjentka została następnie przeniesiona do oddziału rehabilitacyjnego, z którego została wypisana w pełnej remisji klinicznej i funkcjonalnej, pozwalającej na powrót do pracy.

5 artykuł redakcyjny / leading article 161 Przypadek 3 Pan Kazimierz, lat 45. Zachorował na schizofrenię paranoidalną w wieku 20 lat, kiedy to został po raz pierwszy przyjęty do szpitala z powodu nasilonych objawów wytwórczych w postaci urojeń prześladowczych i ksobnych oraz halucynacji i pseudohalucynacji słuchowych. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano ustąpienie objawów pozytywnych, pojawiły się jednak uporczywe objawy ubytkowe, niepozwalające na powrót do funkcjonowania przedchorobowego. Niewystarczająca skuteczność i tolerancja leczenia były przyczyną jego przerywania przez pacjenta. W ciągu następnych 25 lat z powodu kolejnych zaostrzeń pacjent był wielokrotnie hospitalizowany (nawet dwa razy w roku; często bez zgody z zastosowaniem artykułu 23 lub 29 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego), a już po dwóch latach od zachorowania przeszedł na rentę i niemal całkowicie wycofał się z kontaktów społecznych. Niektóre hospitalizacje trwały nawet kilka miesięcy i nie przynosiły zadowalających rezultatów. Nie udawało się uzyskać pełnego ustąpienia objawów pozytywnych i negatywnych (w tym pogłębiającego się autyzmu); głównym efektem leczenia było przejściowe stłumienie agresji i dezorganizacji zachowania pacjenta. Pacjent leczony był wyłącznie neuroleptykami typowymi, otrzymywał m.in.: chlorpromazynę (do 600 mg/dz.), perazynę (do 800 mg/dz.), chlorprotixen (do 300 mg/dz.), haloperidol (do 30 mg/dz.!) oraz haloperidol w postaci depot (nawet do 2 ampułek co 7 dni!). Terapia każdym z tych leków wiązała się z występowaniem parkinsonizmu polekowego o różnym nasileniu i/lub akatyzji. Pacjent skarżył się również na spowolnienie psychoruchowe i uczucie nadmiernego uspokojenia. Poważnym problemem był również wzrost masy ciała prowadzący do około 15 kg nadwagi. Negatywne nastawienie do zażywania leków i kolejne próby ich odstawiania były przyczyną pogłębiającego się konfliktu z rodziną, która planowała umieścić pacjenta w domu pomocy społecznej. W 2001 roku pacjent, w trakcie ponownej hospitalizacji z powodu zaostrzenia, wyraził zgodę i został zakwalifikowany do udziału w randomizowanym, kontrolowanym placebo, badaniu klinicznym trzeciej fazy, w którym porównywano skuteczność leczenia schizofrenii arypiprazolem lub haloperidolem. W trakcie wprowadzania leku badanego pacjent miał nasilone objawy wytwórcze (m.in. miał urojenia ksobne, czuł się inwigilowany, szukał podsłuchów, zasłaniał okna i gasił światło w obawie przed prześladowcami), był niespokojny, a okresowo agresywny (przed przyjęciem do szpitala, z przyczyn urojeniowych kierował agresję na rodzinę i sąsiadów). Fazę zaślepioną badania pacjent ukończył jednak ze znaczącą poprawą i bez istotnych działań niepożądanych, w tym bez objawów pozapiramidowych. W związku z tym został zakwalifikowany do fazy otwartej, w której otrzymywał arypiprazol w dawce 30 mg na dobę. Po zakończeniu badania podjęto wspólnie z pacjentem decyzję o kontynuacji monoterapii arypiprazolem, która trwa do chwili obecnej, tj 9 lat (!), bez działań niepożądanych i odchyleń w badaniach laboratoryjnych i bez konieczności stosowania dodatkowego leczenia. Od 2001 roku pacjent nie był hospitalizowany. Od wielu lat nie obserwowano u niego nawrotu objawów wytwórczych, nastąpiła również stopniowa i pełna poprawa w zakresie objawów negatywnych oraz w zakresie funkcjonowania społecznego. Od kilku lat pacjent jest całkowicie samodzielny i z sukcesem prowadzi własną działalność gospodarczą; kupił też mieszkanie. Warto również dodać, że waga pacjenta wróciła do wartości sprzed zachorowania. Lek (aktualnie w dawce 15 mg/dz.) pacjent przyjmuje regularnie i nie chce go odstawiać, ani też redukować dawki w obawie przed nawrotem objawów. Zmianę obrazu klinicznego od wprowadzenia arypiprazolu można w tym przypadku uznać za spektakularną. Piśmiennictwo 1. Printz D J, Lieberman J A. Aripiprazole, w: Essentials of Clinical Psychopharmacology (red. Schatzber AF, Nemeroff Ch B). American Psychiatric Publishing, Washington 2006, s Stahl SM. Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge University Press Kikuchi T, Tottori K, Uwahodo Y, Hirose T, Miwa T, Oshiro Y, Morita S. 7-(4-[4-(2,3-Dichlorophenyl)-1-piperazinyl] butyloxy)-3,4-dihydro-2(1h)-quinolinone (OPC-14597), a new putative antipsychotic drug with both presynaptic dopamine autoreceptor agonistic activity and postsynaptic D2 receptor antagonistic activity. J Pharmacol Exp Ther Jul; 274(1): Inoue A, Miki S, Seto M, Kikuchi T, Morita S, Ueda H, Misu Y, Nakata Y. Aripiprazole, a novel antipsychotic drug, inhibits quinpirole-evoked GTPase activity but does not upregulate dopamine D2 receptor following repeated treatment in the rat striatum. Eur J Pharmacol Feb 19; 321(1): Burris KD, Molski TF, Xu C, Ryan E, Tottori K, Kikuchi T, Yocca FD, Molinoff PB. Aripiprazole, a novel antipsychotic, is a high-affinity partial agonist at human dopamine D2 receptors. J Pharmacol Exp Ther Jul; 302(1):

6 162 artykuł redakcyjny / leading article 6. Lawler CP, Prioleau C, Lewis MM, Mak C, Jiang D, Schetz JA, Gonzalez AM, Sibley DR, Mailman RB. Interactions of the novel antipsychotic aripiprazole (OPC-14597) with dopamine and serotonin receptor subtypes. Neuropsychopharmacology Jun; 20(6): Pużyński S, Rybakowski J. Neurobiologia zaburzeń psychicznych, w: Psychiatria, tom I. Podstawy psychiatri (red.: Rybakowski J, Pużyński S, Wciórka J). s Marder SR, McQuade RD, Stock E, Kaplita S, Marcus R, Safferman AZ, Saha A, Ali M, Iwamoto T. Aripiprazole in the treatment of schizophrenia: safety and tolerability in short-term, placebo-controlled trials. Schizophr Res Jun 1; 61(2-3): Potkin SG, Saha AR, Kujawa MJ, Carson WH, Ali M, Stock E, Stringfellow J, Ingenito G, Marder SR. Aripiprazole, an antipsychotic with a novel mechanism of action, and risperidone vs placebo in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry Jul; 60(7): Kerwin R, Millet B, Herman E, Banki CM, Lublin H, Pans M, Hanssens L, L Italien G, McQuade RD, Beuzen JN. A multicentre, randomized, naturalistic, open-label study between aripiprazole and standard of care in the management of community-treated schizophrenic patients Schizophrenia Trial of Aripiprazole: (STAR) study. Eur Psychiatry Oct; 22(7): Millan MJ.Improving the treatment of schizophrenia: focus on serotonin (5-HT)(1A) receptors. J Pharmacol Exp Ther Dec; 295(3): Kasper S, Lerman MN, McQuade RD, Saha A, Carson WH, Ali M, Archibald D, Ingenito G, Marcus R, Pigott T.Efficacy and safety of aripiprazole vs. haloperidol for long-term maintenance treatment following acute relapse of schizophrenia. Int J Neuropsychopharmacol Dec; 6(4): Pigott TA, Carson WH, Saha AR, Torbeyns AF, Stock EG, Ingenito GG; Aripiprazole Study Group. Aripiprazole for the prevention of relapse in stabilized patients with chronic schizophrenia: a placebo-controlled 26-week study. J Clin Psychiatry Sep; 64(9): Newcomer JW, Campos JA, Marcus RN, Breder C, Berman RM, Kerselaers W, L italien GJ, Nys M, Carson WH, McQuade RD. A multicenter, randomized, double-blind study of the effects of aripiprazole in overweight subjects with schizophrenia or schizoaffective disorder switched from olanzapine. J Clin Psychiatry Jul; 69(7): Newcomer JW, Meyer JM, Baker RA, Eudicone JM, Pikalov A, Vester-Blokland E, McQuade RD, Crandall DT, Carson WH, Marcus RN, L italien G. Changes in non-high-density lipoprotein cholesterol levels and triglyceride/high-density lipoprotein cholesterol ratios among patients randomized to aripiprazole versus olanzapine. Schizophr Res Dec; 106(2-3): Epub 2008 Oct van Winkel R, De Hert M, Wampers M, Van Eyck D, Hanssens L, Scheen A, Peuskens J. Major changes in glucose metabolism, including new-onset diabetes, within 3 months after initiation of or switch to atypical antipsychotic medication in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. J Clin Psychiatry Mar; 69(3): Bazire S. Psychotropic Drug Directory Health Comm Ltd. UK, Citrome L, Macher JP, Salazar DE, Mallikaarjun S, Boulton DW.Pharmacokinetics of aripiprazole and concomitant carbamazepine. J Clin Psychopharmacol Jun; 27(3): Nakamura A, Mihara K, Nagai G, Suzuki T, Kondo T.Pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions between carbamazepine and aripiprazole in patients with schizophrenia. Ther Drug Monit Oct; 31(5): Kohen I, Lester PE, Lam S. Antipsychotic treatments for the elderly: efficacy and safety of aripiprazole. Neuropsychiatr Dis Treat Mar 24; 6: