FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 Dane kontowe do uczestnika Dane uczestnika FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w Projekcie pt.: Akademia Kompetencji Kluczowych współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata realizowanym w ramach Osi Priorytetowej VIII Edukacja, Działa 8.10 Wsparcie osób dorosłych, w szczególności osób o niskich kwalifikacjach i osób starszych w zakresie doskonalenia umiejętności wykorzystywania technologii informacyjno komunikacyjnych i porozumiewania się w językach obcych, nr RPZP K103/17. Wszystkie pola Formularza należy wypełnić czytel DRUKOWANYMI LITERAMI (elektronicz lub odręcz). Właściwe odpowiedzi proszę zaznaczyć znakiem X lub poprzez podkreśle/pogrubie lub w inny wyraźny sposób. I DANE OSOBOWE 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć kobieta mężczyzna 4 PESEL 5 Data urodzenia 6 Wiek w chwili przystąpienia do projektu 7 Wykształce niższe niż podstawowe (ISCED 0) podstawowe (ISCED 1) gimnazjalne (ISCED 2) ponadgimnazjalne (ISCED 3 1 ) policealne (ISCED 4) wyższe (ISCED 5-8) II ADRES ZAMIESZKANIA W ROZUMIENIU KODEKSU CYWILNEGO 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Kod pocztowy 12 Miejscowość 13 Kraj 14 Obszar wiejski 2 15 Gmina 16 Powiat 17 Województwo miejski Ilość mieszkańców: miasto do 50 tys. mieszkańców miasto do 200 tys. mieszkańców miasto powyżej 200 tys. mieszkańców III DANE KONTAKTOWE 18 Telefon stacjonarny 1 ISCED 3: liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, uzupełniające liceum ogólnokształcące, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa 2 OBSZAR WIEJSKI obejmuje gminy wiejskie, wiejsko-miejskie z uwzględm części miejskiej oraz miasta do 25 tys. mieszkańców współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego str. 1

2 Dane dodatkowe 19 Telefon komórkowy 20 Adres poczty elektronicznej ( ) IV ADRES DO KORESPONDECJI (należy wypełnić jedy gdy korespondencja powinna być kierowana na inny adres niż wskazany powyżej pola 8-17) 21 Ulica 22 Nr domu 23 Nr lokalu 24 Kod pocztowy 25 Miejscowość V STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU 26 Status osoby na rynku pracy w chwili osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji przystąpienia do Projektu urzędów pracy, w tym: osoba długotrwale bezrobotna osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy, w tym: osoba długotrwale bezrobotna osoba bierna zawodowo, w tym: osoba ucząca się osoba uczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu osoba pracująca 27 Wykonywany zawód: osoba prowadząca działalność na własny rachunek 3 28 Czy jest Pani/Pan zatrudniony na tere województwa zachodniopomorskiego w rozumieniu przepisów Kodeksu Pracy lub Kodeksu Cywilnego? 29 Pełna nazwa i adres zakładu pracy osoba pracująca w MMSP 4 osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie 5 osoba pracująca w administracji rządowej 6 osoba pracująca w administracji samorządowej 7 osoba pracująca w organizacji pozarządowej 8 inne 30 Czy uczy się 9 Pani/ Pan na tere województwa zachodniopomorskiego w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego? 3 Osoba prowadząca działalność na własny rachunek - osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, zatrudniająca pracowników. 4 MMSP - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mj niż 250 pracowników i którego roczny obrót przekracza 50 mln EUR a/lub całkowity bilans roczny przekracza 43 milionów EUR; kwalifikator MSP dostępny na 5 DUŻE PRZEDSIĘBIORSTWO - przedsiębiorstwo, które zatrudnia minimum 250 pracowników i którego roczny obrót wynosi co najmj 50 mln EUR a/lub całkowity bilans roczny wynosi co najmj 43 mln EUR 6 ADMINISTRACJA RZĄDOWA - administracja rządowa oraz jej jednostki organizacyjne. 7 ADMINISTRACJA SAMORZĄDOWA - administracja samorządowa oraz jej jednostki organizacyjne. 8 ORGANIZACJA POZARZĄDOWA - w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie. 9 OSOBA UCZĄCA SIĘ: Osoba uczestnicząca w kształceniu formalnym. współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego str. 2

3 VI INNE INFORMACJE 31 Czy zgłasza Pani/Pan chęć uczestniczenia w szkoleniu z własnej inicjatywy celem nabycia, uzupełnia lub podwyższenia umiejętności, kompetencji lub kwalifikacji w obszarze umiejętności ICT (kompetencji cyfrowych)? 32 Czy zgłasza Pani/Pan chęć uczestniczenia w szkoleniu z własnej inicjatywy celem nabycia, uzupełnia lub podwyższenia umiejętności, kompetencji lub kwalifikacji w obszarze znajomości języka obcego? 33 Czy posiada Pani/Pan pod opieką dziecko do lat 7 lub osobę zależną zgod z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z dn r. z późn. zm.) 34 Czy jest Pan/i osobą z pełnosprawnością 10? 35 Czy jest Pan/i osobą należącą do mjszości narodowej lub etnicznej, migrantem lub osobą obcego pochodzenia? 36 Czy jest Pan/i osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczem z dostępu do mieszkań? 37 Czy jest Pani/Pan osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących? w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającym na utrzymaniu 38 Czy jest Pani/Pan osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej dorosłej osoby i dzieci pozostających na utrzymaniu? 39 Czy jest Pani/Pan osobą w innej korzystnej sytuacji społecznej (inne niż wyżej wymienione)? VII ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE 40 O Projekcie dowiedziałam/dowiedziałem się z: VIII PREFEROWANE MIEJSCE SZKOLENIA 41 Proszę wskazać preferowaną miejscowość uczestnictwa w szkoleniu językowym lub szkoleniu komputerowym odmowa podania informacji odmowa podania informacji odmowa podania informacji plakatu informacyjnego ulotek informacyjnych ogłoszeń w prasie regionalnej ogłoszeń w kościele mailingu Internetu przekazu słownego (np. od znajomych, rodziny) spotkań informacyjno-rekrutacyjnych innych źródeł (jakich?) OSOBA Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ: Osoba pełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób pełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a że osoba z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochro zdrowia psychicznego (Dz. U nr 111, poz. 535), tj. osoba z odpowiednim orzeczem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego str. 3

4 42 Proszę wskazać preferowane ułatwienia dla osób pełnosprawnych (np. tłumacz języka migowego) Nijszym oświadczam że: 1. Zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie nr RPZP K103/17 pt.: Akademia Kompetencji Kluczowych i akceptuję jego zapisy oraz wyrażam zgodę na uczestnictwo w Projekcie. 2. Oświadczam, że powracam/ powracam 11 na rynek pracy po przerwie związanej z urodzem dziecka. 3. Oświadczam, że powracam/ powracam 12 na rynek pracy po przerwie związanej z wychowam dziecka. 4. Oświadczam, że podane w Formularzu zgłoszeniowym dane są zgodne z prawdą. Zostałam/zostałem pouczona/pouczony o odpowiedzialności za składa oświadczeń zgodnych z prawdą. 5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na odpłatne wykorzysta mojego wizerunku przez Organizatora szkoleń, firmy: Cadsoft Tomasz Grzyb oraz Marek Leśniak Centrum Szkoleniowe Masterlang w czasie trwania realizacji, promocji, ewaluacji i archiwizacji Projektu Akademia Kompetencji Kluczowych, nr Projektu RPZP K103/17, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Dodatkowo zastrzegam, że publikacja wizerunku odbywać się będzie w i sposób, aby wskazywała na powiąza w szczególności z imiem i nazwiskiem lub sposobem bezpośredgo kontu (bez adresu zamieszkania, numeru telefonu, itp.). 6. Zobowiązuję się dokonać wpłaty w kwocie 13 : zł za szkole z języka angielskiego (120 h zakończonych certyfikacją) na rachunek bankowy Projektu: tytułem: Opłata za szkole z j. angielskiego w projekcie nr RPZP K103/17 Imię, nazwisko, miejscowość. 7. Zobowiązuję się dokonać wpłaty w kwocie 14 : zł za szkole komputerowe ICT (60 h zakończonych certyfikacją) na rachunek bankowy Projektu tytułem: Opłata za szkole komputerowe ICT w projekcie nr RPZP K103/17 Imię, nazwisko, miejscowość. 8. Nie prowadzę działalności gospodarczej w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej. 9. Nie zajmuję się produkcją podstawową produktów rolnych objętych zakresem załącznika I do Traktatu o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej.. MIEJCOWOŚĆ I DATA. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA 11 Niepotrzebne skreślić 12 Niepotrzebne skreślić 13 Jeśli dotyczy 14 Jeśli dotyczy współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego str. 4

5 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpiem do Projektu pn. Akademia Kompetencji Kluczowych oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych i przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych jest: a) Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata w ramach zbioru Projekty RPO WZ ; b) minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego dla danych w ramach zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych; 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art.23 ust.1 pkt 2 lub art.27 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922 t.j.) dane osobowe są zbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na podstawie: w odsieniu do Zbioru Projekty RPO WZ : 1) rozporządzenia 1303/2013; 2) rozporządzenia nr 1304/2013; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; w odsieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 1) rozporządzenia nr 1303/2013; 2) rozporządzenia nr 1304/2013; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ; 4) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odsieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącz w celu realizacji projektu pn. Akademia Kompetencji Kluczowych, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego (RPO WZ ); 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzki Urząd Pracy w Szczeci, ul. A. Mickiewicza 41, Szczecin, beneficjentowi realizującemu projekt Cadsoft Tomasz Grzyb, ul. Józefa Bema 60/401, Warszawa oraz podmiotom, które na zlece beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu:.. (nazwa i adres ww. podmiotów); moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlece Instytucji Pośredniczącej, beneficjenta, jak i wszelkim instytucjom działającym na zlece instytucji współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego str. 5

6 nadzorujących wdraża i wydatkowa środków UE; moje dane osobowe mogą zostać rówż powierzone podmiotom, realizującym kontrole i audyt w ramach RPO WZ na zlece Instytucji Pośredniczącej, beneficjenta jak i wszelkim instytucjom działającym na zlece instytucji nadzorujących wdraża i wydatkowa środków UE; 5. poda danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania skutkuje brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 6. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 7. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy; 8. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.... MIEJSCOWOŚĆ I DATA. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego str. 6