DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. przez... ważny do. Adres zamieszkania: ulica...nr domu...nr lok..., miejscowość... kod pocztowy
|
|
- Dariusz Nowacki
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 W ypełnia Realizator Num er wniosku: Data wpływu: Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym CZĘŚĆ A We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Imię i Nazwisko... Data urodzenia...r. PESEL Dowód osobisty: seria... numer... wydany w dniu... przez... ważny do. Adres zamieszkania: ulica...nr domu...nr lok..., miejscowość... kod pocztowy Telefon kontaktowy.. Adres . Adres zameldowania (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania): ulica... nr domu... nr lok..., miejscowość kod pocztowy DOCHÓD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne Przeciętny miesięczny dochód (netto) w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodars twie domowym, wynosił: z załącznikiem nr 2 do wniosku) STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY... zł (zgodnie całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy umiarkowany stopień lekki stopień II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01-U upośledzenie umysłowe 04-O narząd wzroku 07-S ukł. oddechowy/krążenie 10-N choroby neurologiczne 02-P choroby psychiczne 05-R narząd ruchu 08-T układ pokarmowy 11-I inne 03-L narząd słuchu/zaburzenia mowy 06-E epilepsja 09-M układu moczowo-płciowy 12-C zaburzenia rozwojowe 1
2 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA OSOBA ZATRUDNIONA OSOBA ZAREJESTROWANA W PUP JAKO: BEZROBOTNA POSZUKUJĄCA PRACY NIE DOTYCZY Rodzaj zatrudnienia stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania umowa cywilnoprawna (umowa zlecenie, umowa o dzieło) działalność gospodarcza, podać NIP inny, podać jaki Nazwa pracodawcy:.... Adres miejsca pracy:... okres zatrudnienia: czas określony od dnia:...do dnia:... czas nieokreślony. Telefon kontaktowy do pracodawcy:. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca (lub jego podopieczny) korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie? TAK NIE PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH INNYCH ZADAŃ (dofinansowanie ze środków PFRON w ramach MODULU II należy podać wyłącznie w przypadku jego realizacji za pośrednictwem Realizatora na terenie samorządu powiatowego poza Katowicami). Przedmiot dofinansowania - co zostało zakupione ze środków PFRON Nazwa realizatora oraz nazwa zadania, w ramach którego udzielono wsparcia Numer i data zawarcia umowy Kwota dofinansowania Termin rozliczenia Czy Wnioskodawca korzystał w latach ubiegłych ze środków PFRON w ramach Programu STUDENT, STUDENT II, Aktywny Samorząd Moduł II? TAK NIE Nazwa programu: STUDENT kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych pilotażowy program Aktywny samorząd-moduł II Poziom kształcenia np. nauka w szkole policealnej, studia pierwszego stopnia, studia drugiego stopnia, studia, podyplomowe lub doktoranckie prowadzone w systemie dziennym lub wieczorowym, zaocznym, eksternistycznym, za pośrednictwem Internetu Ilość dofinansowanych semestrów Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: TAK NIE Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: TAK NIE Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Czy Wnioskodawca aktualnie ma przerwę w nauce np. urlop dziekański, urlop zdrowotny: TAK NIE 2
3 SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA Wnioskodawca pobiera naukę jednocześnie w ramach kilku niżej wymienionych form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: TAK NIE Jeśli TAK, wypełnić dane dla każdego kierunku nauki oddzielnie I KIERUNEK NAUKI:... WYDZIAŁ:. PEŁNA NAZWA SZKOŁY:. ADRES:.. Obecny rok nauki:. Obecny semestr nauki: Forma kształcenia w w/w szkole, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni staż zawodowy za granicą w ramach przeprowadzenie przewodu doktorskiego zagranicznej programów Unii Europejskiej (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole... (proszę podać ilość semestrów ) Data rozpoczęcia nauki/studiów Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym za pośrednictwem internetu Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie TAK NIE Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania: TAK NIE Wnioskodawca powtarza ten sam poziom nauki ( semestr/półrocze/rok szkolny lub akademicki) objęty uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON NIE TAK z powodu: (poniżej właściwe zakreślić): niezadawalających wyników w nauce ( na tym samym kierunku nauki), zmiany kierunku nauki (jednocześnie nie ukończył wcześniej rozpoczętego kierunku z powodu:.. zmiany kierunku nauki (jednocześnie ukończył wcześniej rozpoczętą naukę na innym kierunku, ale na tym samym poziomie kształcenia). II KIERUNEK NAUKI:. WYDZIAŁ:. PEŁNA NAZWA SZKOŁY:. ADRES:.. Obecny rok nauki:. Obecny semestr nauki: Forma kształcenia w w/w szkole, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni staż zawodowy za granicą w ramach przeprowadzenie przewodu doktorskiego zagranicznej programów Unii Europejskiej (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole... (proszę podać ilość semestrów ) Data rozpoczęcia nauki/studiów Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym za pośrednictwem internetu Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie TAK NIE Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania: TAK NIE 3
4 Wnioskodawca powtarza ten sam poziom nauki ( semestr/półrocze/rok szkolny lub akademicki) objęty uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON NIE TAK z powodu: (poniżej właściwe zakreślić): niezadawalających wyników w nauce ( na tym samym kierunku nauki), zmiany kierunku nauki (jednocześnie nie ukończył wcześniej rozpoczętego kierunku z powodu:.., zmiany kierunku nauki (jednocześnie ukończył wcześniej rozpoczętą naukę na innym kierunku, ale na tym samym poziomie kształcenia). Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze) Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Opłata za naukę (czesne) na kierunku :. Wpisać I kierunek studiów Koszt (w zł) wpisać pełny koszt Dofinansowanie (stypendium) z innych niż PFRON źródeł* Kwota wnioskowana (w zł) udział własny w przypadku osoby zatrudnionej 15% kosztów czesnego** Opłata za naukę (czesne) na kierunku:. Wpisać II kierunek studiów udział własny w przypadku osoby zatrudnionej 65% kosztów czesnego** Opłata za naukę (czesne) na kierunku:. Wpisać III kierunek studiów udział własny w przypadku osoby zatrudnionej 65% kosztów czesnego** Dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich Wpisać wysokość udziału własnego wpisać pełny koszt Wpisać wysokość udziału własnego wpisać pełny koszt Wpisać wysokość udziału własnego Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony w przypadku, gdy np. wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się lub z powodu barier w komunikowaniu się w szczególności z tytułu pomocy tłumacza języka migowego lub asystenta osoby niepełnosprawnej itp. - należy uzasadnić WAŻNE*** Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony w przypadku pobierania nauki poza miejscem zamieszkania Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony w przypadku, gdy wnioskodawca posiada Kartę Dużej Rodziny (aktualną/ważną) Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony w przypadku, gdy wnioskodawca pobiera jednocześnie naukę na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki. Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony w przypadku, gdy wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2017 lub 2018 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych. Razem tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania ** udział własny w kosztach czesnego obowiązuje dla zatrudnionych beneficjentów programu, z zastrzeżeniem, iż z obowiązku wniesienia tego udziału zwolniony jest wnioskodawca, gdy wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu (w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy) obliczonego za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek nie przekracza kwoty 583 zł (netto) 4
5 ***Uzasadnienie zwiększenia dodatku na pokrycie kosztów kształcenia: Uzasadnienie wniosku należy wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu PRZEKAZANIE PRZYZNANYCH ŚRODKÓW FINANSOWYCH Przekazanie przyznanych środków finansowych nastąpi: na rachunek uczelni na podstawie przedstawionej i podpisanej przez wnioskodawcę faktury VAT (lub innego dowodu księgowego, a także potwierdzenie poniesienia kosztu w formie zaświadczenia wydanego przez uczelnię, gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe), lub na wskazany rachunek bankowy wnioskodawcy po przedłożeniu dokumentu potwierdzającego wpłatę udziału własnego (o ile dotyczy) NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY / UCZELNI* Nazwa banku... * niewłaściwe wykreślić OŚWIADCZAM, ŻE: 1. nie ubiegam się i nie będę ubiegał(a) się w roku bieżącym o środki finansowe na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego); 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania; 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjąłem(am) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także pod adresem: 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: TAK - NIE, 7. posiadam środki na udział własny (o ile dotyczy), 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub na rachunek bankowy uczelni/szkoły, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT lub innego dowodu księgowego, a także potwierdzenie poniesienia kosztu w formie zaświadczenia wydanego przez uczelnię, gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe. POUCZENIE W ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd moduł II nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON i/lub Realizatora programu. Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął. Z uczestnictwa w programie wyłączeni są Wnioskodawcy, którzy po otrzymaniu dofinansowania ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz.U. z 2016, poz. 2046, ze zmianami.), w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON, naruszyli warunki umowy (między innymi poprzez nieterminowe lub nienależyte wykonywanie zobowiązań wynikających z umowy) i nie doprowadzili do usunięcia uchybień do dnia złożenia wniosku. Wnioskodawca zobowiązany jest zgłosić bezzwłocznie do Realizatora informacje o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku. W przypadku, gdy wnioskodawca przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w języku innym niż język polski, zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego. Koszty związane z tłumaczeniem tych dokumentów nie są refundowane ze środków PFRON. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.... dnia... /... /20... r.... podpis Wnioskodawcy 5
6 Załączniki do wniosku: 1. Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do wniosku Nie dołączono do wniosku Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności oraz oryginał do wglądu (lub orzeczenia równoważnego) Nie dotyczy Data uzupełnienia /uwagi 2. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku). 3. Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu. 4. Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. 5. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu. 6. W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni oświadczenie, zawierające informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości). 7. Kserokopia Karta Dużej Rodziny - oryginał do wglądu 8. Dokument z odpowiedniej jednostki potwierdzający poniesienie szkody w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych. 9. Inne załączniki (należy wymienić): Katowice, dn. /../20 r. podpis, pieczęć pracownika Realizatora programu 6
7 Załącznik nr 2 do wniosku dotyczącego dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU I LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE W SPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2016 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 22 września 2017r.- M.P. 2017, poz. 884), według wzoru: [(2577 zł x liczba hektarów)/12/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy. Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: 1. Wnioskodawca: Przeciętny miesięczny dochód (netto) obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: RAZEM Przeciętny miesięczny dochód na 1 członka gospodarstw a domow ego ( s u m a d o c h o d u p o d z i e l o n a p r z e z l i c z b ę o s ó b w g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m ) Oświadczam, także że: 1) przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł. (słownie złotych:....) 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem....,dnia...r.... miejscowość Uwaga: podpis Wnioskodawcy W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku). 7
8 8 POUCZENIE D o c h ó d n a l e ż y w y l i c z y ć w o p a r c i u o p r z e p i s y o ś w i a d c z e n i a c h r o d z i n n y c h - a r t. 3 p k t 1 u s t a w y z d n i a 2 8 l i s t o p a d a r. o ś w i a d c z e n i a c h r o d z i n n y c h ( t. j. : D z. U z p ó ź ń. z m. ). W a r t. 3 p k t 1 c y t o w a n e j u s t a w y z d e f i n i o w a n y j e s t : 1) d o c h ó d o z n a c z a t o, p o o d l i c z e n i u k w o t a l i m e n t ó w ś w i a d c z o n y c h n a r z e c z i n n y c h o s ó b : a) p r z y c h o d y p o d l e g a j ą c e o p o d a t k o w a n i u n a z a s a d a c h o g ó l n y c h n a p o d s t a w i e p r z e p i s ó w o p o d a t k u d o c h o d o w y m o d o s ó b f i z y c z n y c h, p o m n i e j s z o n e o k o s z t y u z y s k a n i a p r z y c h o d u, n a l e ż n y p o d a t e k d o c h o d o w y o d o s ó b f i z y c z n y c h, s k ł a d k i n a u b e z p i e c z e n i a s p o ł e c z n e n i e z a l i c z o n e d o k o s z t ó w u z y s k a n i a p r z y c h o d u o r a z s k ł a d k i n a u b e z p i e c z e n i e z d r o w o t n e, b) d e k l a r o w a n y w o ś w i a d c z e n i u d o c h ó d z d z i a ł a l n o ś c i p o d l e g a j ą c e j o p o d a t k o w a n i u n a p o d s t a w i e p r z e p i s ó w o z r y c z a ł t o w a n y m p o d a t k u d o c h o d o w y m o d n i e k t ó r y c h p r z y c h o d ó w o s i ą g a n y c h p r z e z o s o b y f i z y c z n e, p o m n i e j s z o n y o n a l e ż n y z r y c z a ł t o w a n y p o d a t e k d o c h o d o w y i s k ł a d k i n a u b e z p i e c z e n i a s p o ł e c z n e i z d r o w o t n e ; c) i n n e d o c h o d y n i e p o d l e g a j ą c e o p o d a t k o w a n i u n a p o d s t a w i e p r z e p i s ó w o p o d a t k u d o c h o d o w y m o d o s ó b f i z y c z n y c h : - r e n t y o k r e ś l o n e w p r z e p i s a c h o z a o p a t r z e n i u i n w a l i d ó w w o j e n n y c h i w o j s k o w y c h o r a z i c h r o d z i n, - r e n t y w y p ł a c o n e o s o b o m r e p r e s j o n o w a n y m i c z ł o n k o m i c h r o d z i n, p r z y z n a n e n a z a s a d a c h o k r e ś l o n y c h w p r z e p i s a c h o z a o p a t r z e n i u i n w a l i d ó w w o j e n n y c h i w o j s k o w y c h o r a z i c h r o d z i n, - ś w i a d c z e n i a p i e n i ę ż n e o r a z r y c z a ł t e n e r g e t y c z n y o k r e ś l o n e w p r z e p i s a c h o ś w i a d c z e n i u p i e n i ę ż n y m i u p r a w n i e n i a c h p r z y s ł u g u j ą c y c h ż o ł n i e r z o m z a s t ę p c z e j s ł u ż b y w o j s k o w e j p r z y m u s o w o z a t r u d n i a n y m w k o p a l n i a c h w ę g l a, k a m i e n i o ł o m a c h, z a k ł a d a c h r u d u r a n u i b a t a l i o n a c h b u d o w l a n y c h, d o d a t e k k o m b a t a n c k i, r y c z a ł t e n e r g e t y c z n y i d o d a t e k k o m p e n s a c y j n y o k r e ś l o n e w p r z e p i s a c h o k o m b a t a n t a c h o r a z n i e k t ó r y c h o s o b a c h b ę d ą c y c h o f i a r a m i r e p r e s j i w o j e n n y c h i o k r e s u p o w o j e n n e go, - ś w i a d c z e n i e p i e n i ę ż n e o k r e ś l o n e w p r z e p i s a c h o ś w i a d c z e n i u p i e n i ę ż n y m p r z y s ł u g u j ą c y m o s o b o m d e p o r t o w a n y m d o p r a c y p r z y m u s o w e j o r a z o s a d z o n y m w o b o z a c h p r a c y p r z e z I I I R z e s z ę N i e m i e c k ą l u b Z w i ą z e k S o c j a l i s t y c z n y c h R e p u b l i k R a d z i e c k i c h, - e m e r y t u r y i r e n t y o t r z y m y w a n e p r z e z o s o b y, k t ó r e u t r a c i ł y w z r o k w w y n i k u d z i a ł a ń w o j e n n y c h w l a t a c h l u b e k s p l o z j i p o z o s t a ł y c h p o t e j w o j n i e n i e w y p a ł ó w i n i e w y b u c h ó w, - r e n t y i n w a l i d z k i e z t y t u ł u i n w a l i d z t w a w o j e n n e g o, k w o t y z a o p a t r z e n i a o t r z y m y w a n e p r z e z o f i a r y w o j n y o r a z c z ł o n k ó w i c h r o d z i n, r e n t y w y p a d k o w e o s ó b, k t ó r y c h i n w a l i d z t w o p o w s t a ł o w z w i ą z k u z p r z y m u s o w y m p o b y t e m n a r o b o t a c h w I I I R z e s z y N i e m i e c k i e j w l a t a c h , o t r z y m y w a n e z z a g r a n i c y, - z a s i ł k i c h o r o b o w e o k r e ś l o n e w p r z e p i s a c h o u b e z p i e c z e n i u s p o ł e c z n y m r o l n i k ó w o r a z w p r z e p i s a c h o s y s t e m i e u b e z p i e c z e ń s p o ł e c z n y c h, - ś r o d k i b e z z w r o t n e j p o m o c y z a g r a n i c z n e j o t r z y m y w a n e o d r z ą d ó w p a ń s t w o b c y c h, o r g a n i z a c j i m i ę d z y n a r o d o w y c h l u b m i ę d z y n a r o d o w y c h i n s t y t u c j i f i n a n s o w y c h, p o c h o d z ą c e z e ś r o d k ó w b e z z w r o t n e j p o m o c y p r z y z n a n y c h n a p o d s t a w i e j e d n o s t r o n n e j d e k l a r a c j i l u b u m ó w z a w a r t y c h z t y m i p a ń s t w a m i, o r g a n i z a c j a m i l u b i n s t y t u c j a m i p r z e z R a d ę M i n i s t r ó w, w ł a ś c i w e g o m i n i s t r a l u b a g e n c j e r z ą d o w e, w t y m r ó w n i e ż w p r z y p a d k a c h, g d y p r z e k a z a n i e t y c h ś r o d k ó w j e s t d o k o n y w a n e z a p o ś r e d n i c t w e m p o d m i o t u u p o w a ż n i o n e g o d o r o z d z i e l a n i a ś r o d k ó w b e z z w r o t n e j p o m o c y z a g r a n i c z n e j n a r z e c z p o d m i o t ó w, k t ó r y m s ł u ż y ć m a t a p o m o c, - n a l e ż n o ś c i z e s t o s u n k u p r a c y l u b z t y t u ł u s t y p e n d i u m o s ó b f i z y c z n y c h m a j ą c y c h m i e j s c e z a m i e s z k a n i a n a t e r y t o r i u m R z e c z y p o s p o l i t e j P o l s k i e j, p r z e b y w a j ą c y c h c z a s o w o z a g r a n i c ą - w w y s o k o ś c i o d p o w i a d a j ą c e j r ó w n o w a r t o ś c i d i e t z t y t u ł u p o d r ó ż y s ł u ż b o w e j p o z a g r a n i c a m i k r a j u u s t a l o n y c h d l a p r a c o w n i k ó w z a t r u d n i o n y c h w p a ń s t w o w y c h l u b s a m o r z ą d o w y c h j e d n o s t k a c h s f e r y b u d ż e t o w e j n a p o d s t a w i e u s t a w y z d n i a 2 6 c z e r w c a r. - K o d e k s p r a c y, - n a l e ż n o ś c i p i e n i ę ż n e w y p ł a c o n e p o l i c j a n t o m, ż o ł n i e r z o m, c e l n i k o m i p r a c o w n i k o m j e d n o s t e k w o j s k o w y c h i j e d n o s t e k p o l i c y j n y c h u ż y t y c h p o z a g r a n i c a m i p a ń s t w a w c e l u u d z i a ł u w k o n f l i k c i e z b r o j n y m l u b w z m o c n i e n i a s i ł p a ń s t w a a l b o p a ń s t w s o j u s z n i c z y c h, m i s j i p o k o j o w e j, a k c j i z a p o b i e ż e n i a a k t o m t e r r o r y z m u l u b i c h s k u t k o m, a t a k ż e n a l e ż n o ś c i p i e n i ę ż n e w y p ł a c o n e ż o ł n i e r z o m, p o l i c j a n t o m, c e l n i k o m i p r a c o w n i k o m p e ł n i ą c y m f u n k c j e o b s e r w a t o r ó w w m i s j a c h p o k o j o w y c h o r g a n i z a c j i m i ę d z y n a r o d o w y c h i s i ł w i e l o n a r o d o w y c h, - n a l e ż n o ś c i p i e n i ę ż n e z e s t o s u n k u s ł u ż b o w e g o o t r z y m y w a n e w c z a s i e s ł u ż b y k a n d y d a c k i e j p r z e z f u n k c j o n a r i u s z y P o l i c j i, P a ń s t w o w e j S t r a ż y P o ż a r n e j, S t r a ż y G r a n i c z n e j i B i u r a O c h r o n y R z ą d u, o b l i c z o n e z a o k r e s, w k t ó r y m o s o b y t e u z y s k a ł y d o c h ó d, - d o c h o d y c z ł o n k ó w r o l n i c z y c h s p ó ł d z i e l n i p r o d u k c y j n y c h z t y t u ł u c z ł o n k o s t w a w r o l n i c z e j s p ó ł d z i e l n i p r o d u k c y j n e j, p o m n i e j s z o n e o s k ł a d k i n a u b e z p i e c z e n i a s p o ł e c z n e, - a l i m e n t y n a r z e c z d z i e c i, - s t y p e n d i a d o k t o r a n c k i e i h a b i l i t a c y j n e p r z y z n a n e n a p o d s t a w i e u s t a w y z d n i a 1 4 m a r c a r. o s t o p n i a c h n a u k o w y c h i t y t u l e n a u k o w y m o r a z o s t o p n i a c h i t y t u l e w z a k r e s i e s z t u k i, s t y p e n d i a d o k t o r a n c k i e o k r e ś l o n e w a r t u s t a w y z d n i a 2 7 l i p c a r. P r a w o o s z k o l n i c t w i e w y ż s z y m, s t y p e n d i a s p o r t o w e p r z y z n a n e n a p o d s t a w i e u s t a w y z d n i a 2 5 c z e r w c a r. o s p o r c i e o r a z i n n e s t y p e n d i a o c h a r a k t e r z e s o c j a l n y m p r z y z n a n e u c z n i o m l u b s t u d e n t o m, - k w o t y d i e t n i e o p o d a t k o w a n e p o d a t k i e m d o c h o d o w y m o d o s ó b f i z y c z n y c h, o t r z y m y w a n e p r z e z o s o b y w y k o n u j ą c e c z y n n o ś c i z w i ą z a n e z p e ł n i e n i e m o b o w i ą z k ó w s p o ł e c z n y c h i o b y w a t e l s k i c h, - n a l e ż n o ś c i p i e n i ę ż n e o t r z y m y w a n e z t y t u ł u w y n a j m u p o k o i g o ś c i n n y c h w b u d y n k a c h m i e s z k a l n y c h p o ł o ż o n y c h n a t e r e n a c h w i e j s k i c h w g o s p o d a r s t w i e r o l n y m o s o b o m p r z e b y w a j ą c y m n a w y p o c z y n k u o r a z u z y s k a n e z t y t u ł u w y ż y w i e n i a t y c h o s ó b, - d o d a t k i z a t a j n e n a u c z a n i e o k r e ś l o n e w u s t a w i e z d n i a 2 6 s t y c z n i a r. - K a r t a N a u c z y c i e l a, - d o c h o d y u z y s k a n e z d z i a ł a l n o ś c i g o s p o d a r c z e j p r o w a d z o n e j n a p o d s t a w i e z e z w o l e n i a n a t e r e n i e s p e c j a l n e j s t r e f y e k o n o m i c z n e j o k r e ś l o n e j w p r z e p i s a c h o s p e c j a l n y c h s t r e f a c h e k o n o m i c z n y c h, - e k w i w a l e n t y p i e n i ę ż n e z a d e p u t a t y w ę g l o w e o k r e ś l o n e w p r z e p i s a c h o k o m e r c j a l i z a c j i, r e s t r u k t u r y z a c j i i p r y w a t y z a c j i p r z e d s i ę b i o r s t w a p a ń s t w o w e g o P o l s k i e K o l e j e P a ń s t w o w e, - e k w i w a l e n t y z t y t u ł u p r a w a d o b e z p ł a t n e g o w ę g l a o k r e ś l o n e w p r z e p i s a c h o r e s t r u k t u r y z a c j i g ó r n i c t w a w ę g l a k a m i e n n e g o w l a t a c h , ś w i a d c z e n i a o k r e ś l o n e w p r z e p i s a c h o w y k o n y w a n i u m a n d a t u p o s ł a i s e n a t o r a, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - d o c h o d y u z y s k i w a n e z a g r a n i c ą R z e c z y p o s p o l i t e j P o l s k i e j, p o m n i e j s z o n e o d p o w i e d n i o o z a p ł a c o n e z a g r a n i c ą R z e c z y p o s p o l i t e j P o l s k i e j : p o d a t e k d o c h o d o w y o r a z s k ł a d k i n a o b o w i ą z k o w e u b e z p i e c z e n i e s p o ł e c z n e i o b o w i ą z k o w e u b e z p i e c z e n i e z d r o w o t n e, - r e n t y o k r e ś l o n e w p r z e p i s a c h o w s p i e r a n i u r o z w o j u o b s z a r ó w w i e j s k i c h z e ś r o d k ó w p o c h o d z ą c y c h z S e k c j i G w a r a n c j i E u r o p e j s k i e g o F u n d u s z u O r i e n t a c j i i G w a r a n c j i R o l n e j o r a z w p r z e p i s a c h o w s p i e r a n i u r o z w o j u o b s z a r ó w w i e j s k i c h z u d z i a ł e m ś r o d k ó w E u r o p e j s k i e g o F u n d u s z u R o l n e g o n a r z e c z R o z w o j u O b s z a r ó w W i e j s k i c h, - z a l i c z k ę a l i m e n t a c y j n ą o k r e ś l o n ą w p r z e p i s a c h o p o s t ę p o w a n i u w o b e c d ł u ż n i k ó w a l i m e n t a c y j n y c h o r a z z a l i c z c e a l i m e n t a c y j n e j, - ś w i a d c z e n i a p i e n i ę ż n e w y p ł a c a n e w p r z y p a d k u b e z s k u t e c z n o ś c i e g z e k u c j i a l i m e n t ó w, - p o m o c m a t e r i a l n ą o c h a r a k t e r z e s o c j a l n y m o k r e ś l o n ą w u s t a w i e z d n i a 7 w r z e ś n i a r. o s y s t e m i e o ś w i a t y o r a z p o m o c m a t e r i a l ną o k r e ś l o n ą w a r t u s t. 1 p k t 1, 2 i 8, a r t a, a r t u s t. 1 p k t 1, 2 i 4 i a r t a u s t a w y z d n i a 2 7 l i p c a r. - P r a w o o s z k o l n i c t w i e w y ż s z y m, - k w o t y o t r z y m a n e n a p o d s t a w i e a r t. 2 7 f u s t u s t a w y z d n i a 2 6 l i p c a r. o p o d a t k u d o c h o d o w y m o d o s ó b f i z y c z n y c h, ś w i a d c z e n i e p i e n i ę ż n e i p o m o c p i e n i ę ż n ą o k r e ś l o n e w u s t a w i e z d n i a 2 0 m a r c a r. o d z i a ł a c z a c h o p o z y c j i a n t y k o m u n i s t y c z n e j o r a z o s o b a c h r e p r e s j o n o w a n y c h z p o w o d ó w p o l i t y c z n y c h, ś w i a d c z e n i e r o d z i c i e l s k i e, z a s i ł e k m a c i e r z y ń s k i, o k t ó r y m m o w a w p r z e p i s a c h o u b e z p i e c z e n i u s p o ł e c z n y m r o l n i k ó w. N i e w l i c z a m y : ś w i a d c z e ń r o d z i n n y c h w y p ł a c o n y c h n a p o d s t a w i e p r z e p i s ó w o ś w i a d c z e n i a c h r o d z i n n y c h ( z a w y j ą t k i e m ś w i a d c z e n i a r o d z i c i e l s k i e g o ), z a s i ł k ó w i d o d a t k ó w p i e l ę g n a c y j n y c h, ś w i a d c z e n i a w y c h o w a w c z e g o ( p l u s ), d o d a t k ó w m i e s z k a n i o w y c h, r y c z a ł t u n a z a k u p o p a ł u, z r y c z a ł t o w a n e g o d o d a t k u e n e r g e t y c z n e g o o r a z ś w i a d c z e ń z p o m o c y s p o ł e c z n e j.
9 .. pieczęć szkoły/uczelni ZAŚWIADCZENIE wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb PFRON (pilotażowy program Aktywny samorząd ) Pan/Pani... nr PESEL : rozpoczął(ęła) naukę / kontynuuje naukę* w (pełna nazwa uczelni/szkoły, wydział, kierunek).... Rok nauki......semestr nauki... Czy Pan/Pani powtarzał(a) semestr/półrocze/rok szkolny lub akademicki* w ramach danej formy kształcenia: tak nie jeżeli tak to należy podać ile razy... oraz jego przyczynę. Czy Pan/Pani korzysta z przerwy w nauce: tak nie Okres zaliczeniowy w szkole: semestr rok akademicki (szkolny) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym FORMA KSZTAŁCENIA: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium języków obcych szkoła policealna staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej Nauka jest odpłatna: tak nie Wysokość kwoty czesnego za jedno półrocze** (w odniesieniu do ww. Studenta) wynosi:... zł Czesne ww. Studenta w bieżącym półroczu jest dofinansowane: nie tak - ze środków**: w wysokości:... zł w wysokości:... zł Organizacja roku akademickiego (szkolnego).../... r. w jednym półroczu: Data rozpoczęcia semestru/półrocza (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia semestru/półrocza (dzień, miesiąc, rok) *-niepotrzebne skreślić ** - jeżeli dotyczy podpis pracownika jednostki organizacyjnej Szkoły data, podpis: Uwaga! W przypadku, gdy Wnioskodawca pobiera naukę w ramach dwóch i więcej form kształcenia na poziomie wyższym przedkłada zaświadczenie z każdej uczelni. 9
10 Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu Aktywny samorząd do Realizatora programu tj. Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z siedzibą w Katowicach przy ul: Jagiellońskiej 17 (administratora danych) oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób N iepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwoś ci wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie Aktywny samorząd. Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przek azane do Realizatora programu przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie.... (imię i nazwisko)... (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego (o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić ):... (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez Realizatora programu tj. Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z siedzibą w Katowicach przy ul. Jagiellońskiej 17 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016, poz.922 z późń. zmianami). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.... Data i podpis osoby składającej oświadczenie 10
DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. przez... ważny do. Adres zamieszkania: ulica...nr domu...nr lok..., miejscowość... kod pocztowy
W ypełnia Realizator Num er wniosku: Data wpływu: Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
W ypełnia Realizator Num er wniosku: CZĘŚĆ A PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd wypełnia Wnioskodawca w swoim
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd OŚWIADCZENIE. Ja niżej podpisany/a. urodzony/a.. zamieszkały/a..
Załącznik nr 1 do wniosku w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a. urodzony/a.. zamieszkały/a.. oświadczam, iż dodatek na pokrycie kosztów kształcenia zamierzam
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II
Wniosek złożono.. w dniu... Znak sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł
Bardziej szczegółowojednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie otwarty przewód doktorski
Należy wypełnić w przypadku wniosku P dot. dofinansowania kosztów uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym UWAGA! Terminy składania wniosku: Semestr letni od dnia 04.03.2019 r. do dnia 30.03.2019 r.
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd
Nr sprawy: Wniosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Głubczycach, ul. Sobieskiego 5a, w dniu: W y p e ł n i a PCPR W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny
Bardziej szczegółowoWNIOSEK MODUŁ II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... Nr sprawy: w dniu...... Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK MODUŁ II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowoMODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Nr sprawy:... 2016 Program finansowany ze środków PFRON Wypełnia Realizator programu WNIOSEK - o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowoPROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. Wypełnia Realizator
PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Wniosek złożono w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowo4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II
Nale ży wypełnić w pr zy pa d k u wniosku P dot. dofinansow ania kos ztów u zy s k an ia wyks ztałcen ia n a po zi o mie wy żs zy m 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł II Wnioskodawca pobiera
Bardziej szczegółowoWNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Data wpływu wniosku: Nr sprawy: Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. (Wnioskodawca wypełnia w swoim imieniu) DANE PERSONALNE
Nr wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym (Wnioskodawca wypełnia w swoim imieniu)
Bardziej szczegółowoModuł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd DANE PERSONALNE
Pieczęć Wniosek wpływu: dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
DATA W PŁYW U: Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. Płeć: kobieta mężczyzna Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty. Nr telefonu:...e mail...
Data wpływu do PCPR w Koninie: Nr sprawy:..... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM We
Bardziej szczegółowoWNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Bardziej szczegółowoNr sprawy: PCPR-V
Nr sprawy: Data wpływu PCPR-V.4112.2...... 2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II - Pomoc w uzyskaniu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Część A
Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym Część A INFORMACJE O
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Pow iatow e Centrum Pomoc y Rodzinie w Kielcach tel. 41 200-17-05 lub 41 200-17-02 program finansowany ze środków PFRON Powiat Kielecki realizator programu w ww.pcpr.pow iat.kielce.pl Wniosek złożono w
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD
data wpływu wniosku do PCPR Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD Wniosek
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Nr sprawy: PCPR.AS.M2.....2018 Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu CZYTELNIE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK - Moduł II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Załącznink nr 1 do Procedury Moduł II Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - Moduł II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoWNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Bardziej szczegółowoPCPR-CZP
PCPR-CZP.4211.1..2016 data wpływu wniosku do PCPR Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
Bardziej szczegółowoModuł II Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
W niosek złożono w Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoModuł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Data wpływu: Nr sprawy: Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Bardziej szczegółowoWNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.D...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR D pomoc
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w dniu Nr sprawy:. Wypełnia Realizator programu- PCPR w Żywcu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd -
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w dniu Nr sprawy:. Wypełnia Realizator programu- PCPR w Żywcu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Zmieniony dnia 23.03.2015roku W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy:... Wypełnia Realizator programu WNIOSEK - o dofinansowanie ze środków PFRON w
Bardziej szczegółowoNr sprawy: FR.4311.1.2015
Nr sprawy: FR.4311.1.2015 program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na
Bardziej szczegółowoPROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Załącznik nr 12 do Zasad Przyznawania Dofinansowań w ramach programu Aktywny Samorząd w 2014 r. w Powiecie Krapkowickim
Bardziej szczegółowoWNIOSEK - Moduł II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Załącznink nr 1 do Procedury Moduł II Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - Moduł II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu.... Nr sprawy:.. Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w PCPR w Opolu Lubelskim z siedzibą w Poniatowej Nr sprawy: w dniu... program finansowany ze środków PFRON Wypełnia PCPR STRONA 1 z 6 WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
Bardziej szczegółowoW N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w PCPR w Gorlicach w dniu :... Nr sprawy: W y pełnia R eali zat or pro gr a mu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoModuł II Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Nr wniosku: PCPR.553.AS... Data wpływu Wypełnia Realizator programu- PCPR w Rawiczu Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny
Bardziej szczegółowoWNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: PCPR.5011.1....2018 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoINFORM ACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY. PESEL płeć kobieta mężczyzna. Ulica Nr domu Nr lokalu. Ulica Nr domu Nr lokalu
Numer wniosku: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD -MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Nr sprawy: CPR.IV.410-1.-...2017 Program finansowany ze środków PFRON Wypełnia Realizator programu data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Bardziej szczegółowoWNIOSEK Moduł II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Miejskie Centrum Pomocy Rodzinie w Zamościu WNIOSEK Moduł II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku
Bardziej szczegółowoNr sprawy: DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... ważny do dnia..
Wniosek złożono w PCPR Płońsk w dniu: Nr sprawy: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ II- pomoc w
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34. program finansowany ze środków PFRON
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w
Bardziej szczegółowoWnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na
UWAGA Termin składania wniosku: Semestr zimowy od dnia 01.09.2017r. do dnia 10.10.2017r. 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Moduł II Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej
Bardziej szczegółowoSzczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz
Nr sprawy: PCPR. 4820. Podpis pracownika: Wypełnia Realizator programu, tj. PCPR w Cieszynie, ul. Bobrecka 29 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWypełnia Realizator programu
W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu.. Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Data wpływu: Nr wniosku: WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Bardziej szczegółowoprogram finansowany ze środków PFRON Data wpływu kompletnego wniosku
POW IATOW E CENTRUM POMOCY RODZINIE W PRZEW ORSKU program finansowany ze środków PFRON Data wpływu kompletnego wniosku Numer spraw y WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze
Bardziej szczegółowoMODUŁ II - POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM
(data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ KOSZTÓW UZYSKANIA WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd
Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.MII..2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/PEŁNOMOCNIKU
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Załącznik Nr.. do Zasad W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze
Bardziej szczegółowoInformacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)
Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu do realizatora... PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wypełnia realizator Nr sprawy: Data wpływu: Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie
Bardziej szczegółowoW N I O S E K P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek złożono: w... w dniu... Numer kolejny wniosku... Rok 2014 r. Wypełnia Realizator programu W N I O S E K P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Nr sprawy: PCPR.AS.M2...2019 Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu CZYTELNIE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: M2/./2017 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON
Bardziej szczegółowoNumer sprawy PCPR-V
Data wpływu Numer sprawy PCPR-V.4112.2...... 2019..program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II - Pomoc w uzyskaniu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Data wpływu: Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu PCPR w Pszczynie program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.14..2016 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
NR WNIOSKU Data wpływu do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym I.INFORMACJE O WNIOSKODAWCY należy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM
W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Koninie w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
Bardziej szczegółowoPCPR program finansowany ze środków PFRON
POW IATOW E CENTRUM POMOCY RODZINIE W PRZEW ORSKU PCPR.511..2016 program finansowany ze środków PFRON Data wpływu wniosku Numer spraw y WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Nr sprawy : CPR.IV.410-1.-...2018 data wpływu wniosku Program finansowany ze środków PFRON Wypełnia Realizator programu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny
Bardziej szczegółowoInformacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)
Wypełnia Realizator Numer wniosku: Data wpływu: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar A Zadanie
Bardziej szczegółowoWniosek. (Informacje o zasadach i warunkach pomocy pod adresem: oraz
Data wpływu wniosku Nr sprawy: Wypełnia realizator wniosku program realizowany ze środków PFRON Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoPomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu Program finansowany ze środków PFRON Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd
Nr sprawy: RN.715.2. /19 W niosek złożono w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej Wypełnia MOPS: w Rzeszowie, ul. Skubisza 4 w dniu:......... W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych
Załącznik nr 1 do Procedur PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Wniosek złożono w Oddziale PFRON w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach
Bardziej szczegółowoMODUŁ I Obszar D - POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ
SPRAWA NR: SON.4040.AS D - /19 (data i pieczęć wpływu) Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON W RAMACH PILOTAŻOWEGO PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ I Obszar D -
Bardziej szczegółowoInformacje dotyczące wnioskodawcy (dane wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego dla małoletniego wnioskodawcy, opiekuna prawnego, Pełnomocnika)
Wypełnia Realizator Numer wniosku: Data wpływu: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar D Pomoc w
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd
Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.MII..2017 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd CZĘŚĆ A MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/PEŁNOMOCNIKU
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wypełnia Realizator Programu Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Wypełnia Realizator Programu Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
POW IATOW E CENTRUM POMOCY RODZINIE W PRZEW ORSKU program finansowany ze środków PFRON Data wpływu kompletnego wniosku Numer spraw y WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 5
Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu : PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 5
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II
WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku
Bardziej szczegółowoW N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd
Nr sprawy:mopr.an.70.as.b.z2...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR B
Bardziej szczegółowoInformacje o programie:
... data, pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o udzielenie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 2
Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu : PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 2
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
NR WNIOSKU Data wpływu do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym I.INFORMACJE O WNIOSKODAWCY należy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego
Bardziej szczegółowoAktywny Samorząd. Na co można uzyskać pomoc finansową w 2016 roku: Moduł I:
Aktywny Samorząd W dniu 22 lutego 2016 roku Zarząd Funduszu przyjął Kierunki działań i warunki brzegowe obowiązujące realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2016 roku. Na co można uzyskać
Bardziej szczegółowoWNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Pieczęć Wniosek wpływu: dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowa
Bardziej szczegółowoWNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Nr sprawy: ZS.RON..2016 S t e mp e l R e a l i za t o r a p r o g r a mu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoMODUŁ II - Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd MODUŁ II - Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku należy wypełnić wszystkie pola
Bardziej szczegółowoModuł II - Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu)
W płynęło: Nr sprawy : Wypełnia Realizator programu Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK"P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II - Pomoc w uzyskaniu
Bardziej szczegółowoNr sprawy: Wypełnia Realizator programu. Moduł II. pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym DANE PERSONALNE
Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowa ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd
Bardziej szczegółowoWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 3
Wypełnia Realizator! Wniosek nr Data wpływu : PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ I Obszar C Zadanie 3
Bardziej szczegółowo- _. DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... ważny do dnia..
WARSZAWSKIE CENTRUM POMOCY RODZINIE PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ II- pomoc w uzyskaniu wykształcenia
Bardziej szczegółowo