REGULAMIN KONKURSU. 1. Organizatorem konkursu jest UBC CHARLOTTA ROCK FESTIWAL, Strzelinko 14, 76-200 Słupsk, Polska, zwany dalej Organizatorem.

Podobne dokumenty
REGULAMIN KONKURSU SUWAŁKI BLUES FESTIVAL KONKURS ZESPOŁÓW BLUESOWYCH

zgłoś zespół na festiwal

REGULAMIN KONKURSU SpaceFest! KONKURS DLA ZESPOŁÓW. Postanowienie Konkursu

REGULAMIN KONKURSU STREETWAVES KONKURS DLA MŁODYCH ZESPOŁÓW

REGULAMIN. 1 Postanowienie Konkursu

Shoutbox Festiwal Regulamin

Warunki uczestnictwa w VI Międzynarodowym Festiwalu MUZYKA MŁODEGO WROCŁAWIA

R E G U L A M I N. Sufler Rock Festiwal Piekary Śląskie Ośrodek Kultury Andaluzja

PRZEGLĄD KOLEJOWEJ PIOSENKI Dobra, 26 czerwca 2016 REGULAMIN

Regulamin konkursu fotograficznego pt. Wieś Województwa Śląskiego okiem obiektywu IV edycja. 1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN KONKURSU NA PROJEKT LOGO Stowarzyszenie inicjatyw społecznych JARMARK KULTUR

Zaprojektowanie elementów ubioru z wykorzystaniem wzoru drukowanego techniką multikolorowego druku cyfrowego na filcu o grubości 2 mm

I OGÓLNOPOLSKI FESTIWAL PIOSENKI Z CZARNEGO KRĄŻKA

REGULAMIN KONKURSU NA OPRACOWANIE PROJKTU LOGO Krajowego Cechu Fotografów z siedzibą w Katowicach. 1 Postanowienia ogólne.

Regulamin konkursu Czas Na Blask. V edycja 2019

REGULAMIN KONKURSU ETIUD I FILMÓW KRÓTKOMETRAŻOWYCH FESTIWAL AKTORSTWA FILMOWEGO

REGULAMIN KONKURSOWY FESTIWALU PIOSENKI RELIGIJNEJ. ZABIERZÓW r.

REGULAMIN KONKURSU NA LOGO i HASŁO PROMOCYJNE GMINY TERESIN

Regulamin konkursu "Opowiadanie z Powstaniem Wielkopolskim w tle" 1 Postanowienia ogólne

REGULAMIN KONKURSU GRAFICZNEGO NA. LOGO IZBY CZARNEJ PŁYTY 1 Informacje ogólne.

Regulamin. I. Edycji Konkursu Fotograficznego Skarżysko w obiektywie.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY DRUŻBICE. z dnia 19 czerwca 2018 r.

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO UCHWYĆ CHWILĘ, ZŁAP JĄ! - POCZTÓWKA Z KRAINY GRZĘDY SOKALSKIEJ

REGULAMIN KONKURSU PO ZDROWIE Z MOSIR PŁOCK. 1 Postanowienia Ogólne

Konkurs piosenki francuskiej

WYGRAJ SPŁATĘ SWOJEJ POŻYCZKI

REGULAMIN POWIATOWEGO KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO Moja szkoła jest wesoła. 1 Postanowienia ogólne.

REGULAMIN ZABAWY Słoneczna zabawa z Hondą!

Regulamin konkursu fotograficznego - deszcz w mieście

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO WODA W KADRZE

REGULAMIN KONKURSU. NA LOGO i HASŁO PROMOCYJNE GMINY PNIEWY

II FESTIWAL PIOSENKI ANGIELSKIEJ DLA PRZEDSZKOLI

II OGÓLNOPOLSKI FESTIWAL PIOSENKI Z CZARNEGO KRĄŻKA

REGULAMIN IX POWIATOWEGO FESTIWALU PIOSENKI OBCOJĘZYCZNEJ

Regulamin 3 edycji Festiwalu Piosenki Europejskiej EuroSong

1 grudnia (sobota) 2018 r.

KARTKA ŚWIĄTECZNA - "RADOSNE ŚWIĘTA Z LGD "WIELKOPOSKA Z WYOBRAŹNIĄ"

Uwrażliwienie młodzieży na ważne problemy społeczne, Ograniczenie przejawów dyskryminacji i przemocy w szkole,

Regulamin międzypokoleniowego konkursu fotograficznego Familio z Familoka

REGULAMIN FESTIWALU PIOSENKI WARSZAWSKIEJ WARSZAWA DA SIĘ LUBIĆ

WAKACYJNY KONKURS FOTOGRAFICZNY EDYCJA 2017

Regulamin konkursu na projekt graficzny tablicy informacyjnej dla Zespołu Pałacowo-Parkowego w Runowie Krajeńskim

Regulamin konkursu fotograficznego - Wieś Województwa Śląskiego okiem obiektywu I edycja. 1. Postanowienia ogólne

REGULAMIN KONKURSU NA PRACĘ PLASTYCZNĄ LUB MULTIMEDIALNĄ CO ZNACZY ŻYĆ ZDROWO I SPORTOWO?

II REGIONALNY KONKURS FILMÓW AMATORSKICH WOKÓŁ NAS

REGULAMIN SKIERNIEWICKIEGO KONKURSU FILMU AMATORSKIEGO FESTIWALU SZTUKI FILMOWEJ SZARLOTKA

Regulamin konkursu fotograficznego Młodzi On-Life - Lubuskie inwestuje w przyszłość

Regulamin konkursu fotograficznego. Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania C.K. Podkarpacie. Pn. LGD C.K. Podkarpacie w obiektywie zabytki i przyroda

Regulamin Konkursu Projekt: Pszczoła

REGULAMIN KONKURSU NA PROJEKT GRAFICZNY KALENDARZA NA ROK 2014 pod nazwą ZAPROJEKTUJ ZWIEFCE KALENDARZ I ZGARNIJ MACBOOKA. 1 Organizator konkursu

DZIKA PRZYRODA-ZWIERZĘTA KONKURS FOTOGRAFICZNY REGULAMIN KONKURSU

Miejski Ogród Botaniczny w Zabrzu - Centrum Edukacji Ekologicznej. z wielką przyjemnością zaprasza do udziału w konkursie fotograficznym :

REGULAMIN KONKURSU CITES, czyli czego nie zabierać jako pamiątki z wakacji

Regulamin Konkursu na zaprojektowanie MEMa opisującego kampanię społeczną PIT opłaca się w Legionowie

REGULAMIN I BYTOMSKIEGO FESTIWALU MODY I STYLIZACJI

Regulamin Konkursu na logo dla Centrum Kultury - Biblioteki i Sportu w Lelisie

1 Postanowienia ogólne.

Regulamin konkursu plastycznego pt. "WSPÓLNIE DBAMY O NASZĄ PLANETĘ.

REGULAMIN KONKURSU MUZYCZNEGO. Organizowanego przez Polskie Radio Regionalną Rozgłośnię w Białymstoku Radio Białystok" S.A.

46. KRAJOWY FESTIWAL POLSKIEJ PIOSENKI OPOLE 2009 REGULAMIN ELIMINACJI DO KONKURSU DEBIUTY O NAGRODĘ IM. ANNY JANTAR

III Światowego Festiwalu Wikliny i Plecionkarstwa w Nowym Tomyślu

WYBORY MISS JAGODY MODLIBORZYCE 2016 REGULAMIN KONKURSU

I LUBUSKI KONKURS DĘTYCH ZESPOŁÓW KAMERALNYCH, ZIELONA GÓRA, 5 CZERWCA 2016 r. REGULAMIN KONKURSU

Regulamin konkursu. stwórz dobre Kino, realizując swój własny scenariusz! Niezależnego Festivalu Filmowego QL. 1 Postanowienia Ogólne

54. KRAJOWY FESTIWAL POLSKIEJ PIOSENKI OPOLE 2017 REGULAMIN ELIMINACJI DO KONKURSU DEBIUTY O NAGRODĘ IM. ANNY JANTAR.

Regulamin konkursu fotograficznego. Rady Osiedla Brochów. 1. Organizatorem konkursu fotograficznego zwanego dalej Konkursem jest Rada Osiedla Brochów.

Regulamin konkursu Piękne i zdrowe dbam o włosy mojego dziecka.

Zarządzenie Nr 230/2016. Burmistrz Miasta Czeladź. z dnia 19 lipca 2016 roku

Regulamin Konkursu. programu Dobrze Jemy ze Szkołą na Widelcu

REGULAMIN Złotej Sójki - II Cegłowskiego Festiwalu Muzycznego

Regulamin Konkursu Fotograficznego

Siemianowicki Festiwal Piosenki Jesień wspomnień

53. KRAJOWY FESTIWAL POLSKIEJ PIOSENKI OPOLE 2016 REGULAMIN ELIMINACJI DO KONKURSU DEBIUTY O NAGRODĘ IM. ANNY JANTAR.

REGULAMIN KONKURSU MISTRZOWIE OPTYKI

REGULAMIN KONKURSU NA PROJEKT GRAFICZNY LOGO MIEJSKIEGO OŚRODKA SPORTU I REKREACJI W IMIELINIE

REGULAMIN KONKURSU. 3. Konkurs rozpoczyna się 5 października 2015r. i trwać będzie do 11 grudnia 2015r.

Regulamin Konkursu Konkurs Cosplay na Dniach Fantastyki Definicje

REGULAMIN MIĘDZYNARODOWEGO KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO MEDIA W MOJEJ EDUKACJI

REGULAMIN KONKURSU DLA MŁODZIEŻY FUNDUSZE UNIJNE OBOK NAS

Konkurs Fotograficzny "Nowa Galicja w obiektywie"

REGULAMIN IV Festiwalu Filmowego Osób Niepełnosprawnych "FilmON"

Regulamin Konkursu na film promujący życie studenckie w Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu U NAS SIĘ KRĘCI

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFII PODRÓŻNICZEJ MOJE MIEJSCE NA ZIEMI 2018

REGULAMIN KONKURSU KTÓRĘDY DO BEZPIECZEŃSTWA

VII Powiatowy Konkurs Wokalny KACZMARSKI & GINTROWSKI rok

Burmistrz Miasta Kalety ogłasza Konkurs na amatorski film promocyjny o mieście Kalety

Regulamin Festiwalu Piosenki Europejskiej EuroSong,

- Konkurs fotograficzny " Wakacyjna Przyroda "

REGULAMIN KONKURSU Fotopołowy. 1 Postanowienia ogólne

Konkurs na 12. MFSW inspiracje

VII Ogólnopolski Festiwal Piosenki im. Wojtka Belona Niechaj Zabrzmi Bukowina

Regulamin Konkursu Fotograficznego. pt. PIĘKNO MAZUR W OBIEKTYWIE. w ramach projektu

Regulamin konkursu na film animowany pn. ZRÓWNOWAŻENI ANIMACJA CZASU

POWIATOWY KONKURS FOTOGRAFICZNY KONTRASTY

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO ŻUŁAWSKA LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA PT. ŻUŁAWSKIE ZABYTKI PIĘKNO, PRZEMIJANIE, NADZIEJA

REGULAMIN PLENERU FOTOGRAFICZNEGO 2010 TOśSAMOŚĆ REGIONALNA 1. Informacje ogólne.

Konkurs Pszczoła w obiektywie dobro dla środowiska, dobro dla człowieka, dobro dla świata :

Regulamin konkursu na pocztówkę Lubań, ludzie, św. Maria Magdalena

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO pt. Odkrywamy piękny Toruń

Transkrypt:

REGULAMIN KONKURSU UBC CHARLOTTA ROCK FESTIWAL, zwany dalej Organizatorem, ogłasza otwarty konkurs zespołów rockowych, który przeprowadzony zostanie według zasad określonych w niniejszym regulaminie. 1 1. Organizatorem konkursu jest UBC CHARLOTTA ROCK FESTIWAL, Strzelinko 14, 76-200 Słupsk, Polska, zwany dalej Organizatorem. 2. Terminarz konkursu: a) Termin składania zgłoszeń: do 15 kwietnia 2015 r. b) Termin przesłania informacji o zakwalifikowaniu do konkursu: do 1 maja 2015 r. c) Termin konkursu: 12-13 czerwca 2015 r. d) Miejsce konkursu: Amfiteatr Dolina Charlotty 3. Celem konkursu jest stworzenie warunków zaprezentowania się szerszemu gronu wykonawców rockowych z miast bałtyckich, zgrupowanych w organizacji Union of the Baltic Cities (UBC) w ramach UBC CHARLOTTA ROCK FESTIWAL 2015. 4. Uczestnikami konkursu zespołów rockowych mogą być zespoły z miast należących do UBC. Liczba członków zespołu nie może przekraczać 8 osób. 5. W przypadku, gdy w zespole znajdują się osoby niepełnoletnie, wymagana jest pisemna zgoda opiekunów prawnych na udział w konkursie oraz na wyjazd na festiwal. Zespołowi, w którym znajdą się osoby niepełnoletnie musi towarzyszyć pełnoletni opiekun. 6. Udział w konkursie jest bezpłatny i dobrowolny. 2 1. Warunkiem przystąpienia do konkursu jest dostarczenie Organizatorowi płyty CD lub nośnika danych z nagraniem materiału dźwiękowego z repertuaru zespołu (mile widziane również nagrania koncertowe), fotografii lub video zespołu, a także wypełnionego i podpisanego przez kierownika zespołu formularza zgłoszeniowego, który stanowi załącznik do niniejszego regulaminu. 1

2. Wymagania techniczne: płyta CD lub nośnik danych musi zawierać co najmniej trzy nagrania lub minimum 15 minut muzyki zespołu nagranej w formacie mp3 (stereo, 44100Hz, 192 kbps lub powyżej) lub WAV (PCM 44100Hz, 16bit). 3. Płyta CD lub nośnik musi być opisany i zawierać nazwę zespołu i tytuły utworów oraz nazwiska autorów zawartych na niej utworów. 4. Opisaną płytę CD lub nośnik wraz z wypełnionym formularzem zgłoszenia należy dostarczyć do siedziby Organizatora w nieprzekraczalnym terminie do dnia 15 kwietnia 2015 r. na adres: Karolina Pędziwiatr Dolina Charlotty Resort & SPA Strzelinko 14 76-200 Słupsk POLAND 5. Zgłoszenia, które zostaną doręczone na adres Organizatora po 15 kwietnia 2015 r., nie wezmą udziału w konkursie. 6. Płyta lub nośnik niespełniające wymagań technicznych lub dostarczone bez wypełnionego formularza zgłoszeniowego wykluczają zespół z konkursu. 7. Każdy z zespołów może nadesłać tylko jedno zgłoszenie. 8. Koszty nośników oraz przesyłki pokrywa zgłaszający. 9. Kwalifikacji zespołów dokona Rada Programowa UBC CHARLOTTA ROCK FESTIWAL na podstawie nadesłanych materiałów muzycznych wraz ze zgłoszeniem. Rada Programowa oceniać będzie między innymi poziom wykonawczy, brzmienie, aranżację i ogólny wyraz artystyczny. Zespoły zostaną powiadomione o zakwalifikowaniu się do konkursu zespołów rockowych drogą mailową w terminie do 1 maja 2015r. 10. Organizator zapewnia bezpieczne przechowanie sprzętu oraz wolny wstęp na przesłuchania wszystkich uczestników konkursu w dniach 12 i 13 czerwca 2015 r. 3 1. Zakwalifikowani Uczestnicy oraz Zwycięscy konkursu, zostaną wyłonieni przez jury konkursowe składające się z autorytetów muzycznych, powołane przez Organizatora. 2. Spośród wszystkich zgłoszeń nadesłanych do 15 kwietnia 2015r. jury wybierze 12 zespołów, które zaprezentują swoją twórczość podczas konkursu odbywającego się w dniach 12-13 czerwca 2015r. 2

3. Jury, w drodze głosowania, spośród 12 zakwalifikowanych zespołów, w drugi dzień trwania konkursu, czyli 13 czerwca 2015r., wybierze 3 zwycięskie zespoły. 4. Jury oceni między innymi poziom wykonawczy, brzmienie, aranżację i ogólny wyraz artystyczny. 5. Wszystkie decyzje Rady Programowej i jury dotyczące konkursu są nieodwołalne. 6. Wyniki zakwalifikowanych Uczestników i Zwycięzców konkursu zostaną ogłoszone na stronie Organizatora www.legendyrocka.com. 4 1. Zwycięzcom, czyli 3 wyłonionym przez jury zespołom, przyznane zostaną nagrody w postaci występu na scenie głównej FESTIWALU LEGEND ROCKA oraz CHARLOTTA ROCK FESTIWAL przed jedną z gwiazd (headliner) (po zaakceptowaniu przez management danego artysty). Każdy ze Zwycięzców wystąpi przed jednym z artystów. Dodatkowo zespoły te otrzymają nagrody materialne przekazane przez Organizatora. 2. Zwycięzca nie ma możliwości dokonania wyboru artysty przed którym wystąpi. 3. Każda osoba z 12 zespołów zakwalifikowanych do konkursu otrzyma bilet wstępu na każdy z koncertów: Santana, ZZ TOP, Robert Plant w III sektorze. Dla Uczestników konkursu zostanie udostępnione nieodpłatnie pole namiotowe. 4. Organizator pokrywa koszty zakwaterowania i wyżywienia w dniach 12 i 13 czerwca 2015r. (dwa dni) zespołów zakwalifikowanych do konkursu. Zespoły zakwalifikowane dojeżdżają na koszt własny. Zespołom zagranicznym Organizator zapewnia transport z lotniska do miejsca noclegu oraz na miejsce przeglądu. 5. Za występ zwycięskich zespołów w ramach konkursu UBC CHARLOTTA ROCK FESTIWAL 2015 uważa się występ podczas FESTIWALU LEGEND ROCKA (3-4 lipca 2015r.) oraz CHARLOTA ROCK FESTIWAL (21 lipca 2015r.) 6. Uczestnicy zakwalifikowani do konkursu zobowiązani są do występu w UBC CHARLOTTA ROCK FESTIWAL 2015, a wyłonieni Zwycięzcy do występu podczas FESTIWALU LEGEND ROCKA oraz CHARLOTA ROCK FESTIWAL według przydzielonej daty dla danego zespołu. Nieobecność oznacza rezygnację z nagrody, która pozostaje do dyspozycji Organizatora. 7. W przypadku rezygnacji z nagrody, albo zaistnienia nieprzewidzianych okoliczności uniemożliwiających Zwycięzcy zagranie koncertu w ramach FESTIWALU LEGEND ROCKA oraz CHARLOTTA ROCK FESTIWAL jako support do lipcowych koncertów, Organizator zastrzega sobie prawo do przekazania nagrody głównej zespołowi, który według protokołu jury uzyskał najwyższą po Zwycięzcy liczbę 3

głosów. 5 1. Uczestnik konkursu przesyłając zgłoszenie do konkursu, oświadcza, że przysługują mu wyłączne i nieograniczone prawa autorskie do nadesłanych utworów oraz że: a) w przypadku zakwalifikowania się do konkursu wyraża zgodę na wielokrotne publiczne wykonywanie utworów oraz opublikowanie danych osobowych (imię, nazwisko, miejsce zamieszkania) członków zespołu w materiałach promocyjnych Organizatora; b) zespół upoważnia Organizatora do korzystania z utworów oraz zdjęć składających się na koncert zespołu i wykonywanych w ramach UBC CHARLOTTA ROCK FESTIWAL 2015 oraz FESTIWAL LEGEND ROCKA, CHARLOTTA ROCK FESTIWAL do dokumentacji, reportażu, a w szczególności udostępnienia utworów koncertu zespołu telewizji, radiu, mediom internetowym oraz zdjęć wykonanych przez akredytowanych fotografów dla prasy; c) w przypadku wygrania konkursu wyraża zgodę na rejestrację technikami audiowizualnymi koncertu konkursowego oraz wielokrotne publiczne odtwarzanie nagrania koncertu w materiałach promocyjnych przez czas nieokreślony oraz rejestrację koncertu na potrzeby wydania promocyjnej płyty CD. 2. W przypadku wystąpienia przez podmiot trzeci z roszczeniami przeciwko Organizatorowi konkursu z tytułu naruszenia praw do utworu zakwalifikowanego do konkursu, Uczestnik konkursu, który utwór nadesłał, zobowiązuje się podjąć wszelkie działania w celu oddalenia tychże roszczeń, a także pokryje wszelkie szkody i koszty z nimi związane, w tym koszty ewentualnego procesu sądowego oraz obsługi prawnej. 6 1. Organizator zastrzega sobie prawo zmiany zasad regulaminu, jeżeli nie wpłynie to na pogorszenie warunków uczestnictwa w konkursie. 2. Organizator nie zwraca Uczestnikom nadesłanych materiałów. 3. Niniejszy regulamin stanowi jedyny dokument określający zasady konkursu i jest dostępny w siedzibie Organizatora, adres: Dolina Charlotty Resort & SPA, Strzelinko 14, 76-200 Słupsk, Poland oraz na stronie www.legendyrocka.com 5. Zgłoszone zespoły, które nie spełnią któregokolwiek z wymogów określonych w niniejszym regulaminie lub podadzą nieprawdziwe informacje zostaną wykluczone z konkursu. Zgłoszenie konkursowe, niespełniające któregokolwiek z wymogów określonych w niniejszym regulaminie, nie będzie rozpatrzone. 6. Pytania dotyczące regulaminu Konkursu należy przekazywać w formie pisemnej pocztą elektroniczną na adres: k.pedziwiatr@charlotta.pl 7. Załączniki stanowią integralną część regulaminu konkursu. 4

Załącznik nr 1 - Formularz zgłoszenia UBC CHARLOTTA ROCK FESTIWAL 2015 12 13 czerwiec 2015 Dolina Charlotty FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 1. Nazwa zespołu:. Miejscowość: Kraj:.. 2. Zgłoszenie obejmuje: Konkurs zespołów rockowych UBC CHARLOTTA ROCK FESTIWAL 3. Skład zespołu: Imię i Nazwisko Instrument 4. Kontakt: Imię i Nazwisko:.. Kraj:. Numer kontaktowy:.. E-mail:... Adres zamieszkania:. Kod pocztowy:...... 5. Krótka historia działalności zespołu. Opis powinien zawierać datę powstania zespołu, tytuły wydawnictw, wykaz najważniejszych imprez, w których zespół brał udział, linki do stron internetowych.. 5

... 6. Wymagania techniczne zespołu 7. Zobowiązania a) Oświadczam, że posiadam prawo do reprezentowania zespołu (nazwa)... b) Oświadczam, że reprezentowany przeze mnie zespół (nazwa) posiada prawa autorskie do utworów (tytuły)............ c) W imieniu zespołu oświadczam, że zapoznaliśmy się z regulaminem konkursu i akceptujemy jego warunki; d) Wyrażamy zgodę na wykorzystanie naszych nagrań w celach promocyjnych konkursu, a także na przechowywanie ich w bazie UBC CHARLOTTA ROCK FESTIWAL i wykorzystywanie w celu promocji; e) Wyrażamy zgodę na rejestrację technikami audiowizualnymi Koncertu konkursowego oraz wielokrotne publiczne odtwarzanie nagrania Koncertu w materiałach promocyjnych związanych z Organizatorem, a także na ich wykorzystywanie w celach promocyjnych i marketingowych Organizatora. f) Zespół zgłosił utwory do prawnej ochrony w instytucjach do tego uprawnionych TAK*/NIE* g) Oświadczam, iż zapoznałem/am się z regulaminem zamieszczonym na stronie internetowej www.legendyrocka.com i przyjmuję jego postanowienia i warunki. h) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym wypełnionym dla potrzeb niezbędnych do organizacji i rejestracji imprezy UBC CHARLOTTA ROCK FESTIWAL (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.). i) Zgadzam się na otrzymywanie powiadomień dotyczących imprezy UBC CHARLOTTA ROCK FESTIWAL oraz informacji związanych z eventem na podany adres e-mail TAK*/NIE*...... *niepotrzebne skreślić data, miejscowość podpis 6