UWAGA! Do programu Edukacja kulturalna wnioski należy składać obowiązkowo w wersji elektronicznej poprzez system EBOI. Wnioskodawca, który nie posiada kwalifikowanego podpisu cyfrowego, po złożeniu wniosku poprzez EBOI, zobowiązany jest wysłać do MKiDN także wersję papierową wniosku, wydrukowaną z systemu EBOI wraz z wymaganymi podpisami, pieczęciami i załącznikami zgodnie z pkt.iii.1 regulaminu Programu. Wnioskodawcy posiadający kwalifikowany podpis elektroniczny wysyłają całość dokumentacji (wniosek z załącznikami) wyłącznie poprzez system EBOI zgodnie z pkt. III.2 regulaminu Programu. Uwaga: - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Ministerstwa:... Program:... Nabór nr... Decyzja Ministra: kwota:...zł rozdział...... -...zł rozdział...... -...zł data decyzji:... Miejscowość Warszawa dnia 15 listopada 2009 r. Lista preferencji wniosków z dnia:... Pieczęć wnioskodawcy Brak pieczęci wnioskodawcy stanowi podstawę do odrzucenia wniosku ze względów formalnych WSZYSTKIE PONIŻSZE DANE SA PRZYKŁADOWE I FIKCYJNE. INFORMACJE ZAPISANE NA NIEBIESKO PODAJE WNIOSKODAWCA. INFORMACJE EDYTOWANE CZCIONKA W KOLORZE CZERWONYM TO KOMENTARZ DO POSZCZEGÓLNYCH POZYCJI WNIOSKU. Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego 1 Numery NIP oraz REGON wnioskodawcy. Kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS Nr NIP 2 2 2-2 2-2 2-2 2 2 Nr REGON 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3-3 3 3 3 3 Kod JST wg GUS 3 - I. Nazwa Programu / Priorytetu: Edukacja kulturalna II. Nazwa instytucji lub Departamentu MKiDN zarządzającego Programem / Priorytetem: Departament Szkolnictwa Artystycznego i Edukacji Kulturalnej III. Nazwa własna zadania (maksymalnie 60 znaków) Edukacyjny Szlak Teatralny Nazwa zadania służy do jego późniejszej identyfikacji i pojawia się we wszystkich dokumentach. Z tego względu należy unikać zbyt długich nazw (więcej niż 10 słów). W wypadku braku nazwy własnej zadania (takiej jak np. Biennale Twórczości Dzieci i Młodzieży itp.) należy unikać sformułowań, które będą musiały być zmienione w wypadku przyznania dotacji niższej niż wnioskowana i zmniejszenia zakresu rzeczowo-finansowego zadania (np. zamiast Cykl 6 spotkań wokalnych lepiej napisać Cykl spotkań wokalnych ) UWAGA! Po przyznaniu dotacji przez Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego wszelkie zmiany wprowadzone do nazwy zadania muszą uzyskać zgodę Ministra! 1 Nie dotyczy programów stypendialnych, zakupów nowości wydawniczych, programu Dziedzictwo kulturowe, priorytet 1 Ochrona zabytków. 2 Wnioskodawcy z 9-cio cyfrowym REGONem wpisują jedynie 9 cyfr swojego REGONu. Pozostałe 5 pól pozostawiają puste. 3 Dotyczy tylko jednostek samorządu terytorialnego
IV.1. Rodzaj zadania (określony w regulaminie danego Programu /Priorytetu) Projekty edukacyjne skoncentrowane na jednej dziedzinie sztuki, zbudowane z różnorodnych działań artystycznych rozwijające kreatywność przy jednoczesnym zdobywaniu umiejętności W ramach każdego programu/priorytetu można dofinansować ściśle określony rodzaj zadań. W tym miejscu musi się znaleźć informacja do jakiego typu, właściwego dla Programu Edukacja kulturalna Wnioskodawca zalicza zgłoszone zadanie (patrz regulamin Programu - punkt pn. Rodzaje kwalifikujących się zadań) IV.2. Tryb finansowania zadania (właściwe zaznaczyć) 4 a) Zadanie finansowane w trybie 1-rocznym (realizowane wyłącznie w roku 2010) X b) Zadanie finansowane w trybie 2-letnim c) Zadanie finansowane w trybie 3-letnim lub dłuższym V.1. Pełna nazwa wnioskodawcy Stowarzyszenie Edukacji Kulturalnej XXI V.2. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych, zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze Prosimy o podanie danych osób podpisujących wniosek, które zgodnie z właściwymi dokumentami (wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego, Statut) są władne do składania oświadczeń woli i zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu danego podmiotu. a) Imię: Jan Nazwisko: Kowalski Stanowisko: Prezes Nr telefonu: 0501 000 000 Adres e-mail: jkowalski@edukacja.pl b) Imię: Janina Nazwisko: Nowak Stanowisko: członek Zarządu Nr telefonu: 0600 200 300 Adres e-mail: jnowak@edukacja.pl V.3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z instytucją zarządzającą a) Imię: Maria Nazwisko: Nowak Stanowisko: Członek Stowarzyszenia Nr telefonu: 0600 555 333 Adres e-mail: mnowak@edukacja.pl V.4. Adres wnioskodawcy Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 03-233 Ulica: Pomarańczowa Nr 1 Województwo: mazowieckie Powiat: - Gmina: - Nr telefonu: 22 888 22 66 Nr faxu: 22 888 11 44 Adres e-mail: sekretariat@edukacja.pl V.5. Adres do korespondencji 4 Możliwość b) i c) dotyczy wyłącznie programów/priorytetów, których regulaminy dopuszczają finansowanie w takim trybie. 2
Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 03-233 Ulica: Pomarańczowa Nr 1 Województwo: Powiat: - Gmina: - mazowieckie Nr telefonu: 22 888 22 66 Nr faxu: 22 888 11 44 Adres e-mail: sekretariat@edukacja.pl V.6. Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy Bank XY, Oddział 1, ul. Poziomkowa 10 2 2 5 5 5 5 1 1 1 1 0 0 0 0 7 7 7 7 5 5 5 5 6 6 6 6 V.7. Forma organizacyjno-prawna wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć) a b c d e f g Państwowa instytucja kultury i filmowa Samorządowa instytucja kultury Instytucja współprowadzona przez JST oraz ministra Niepubliczna szkoła lub uczelnia artystyczna Publiczna szkoła lub uczelnia artystyczna Publiczna uczelnia wyższa Jednostka samorządu terytorialnego h Stowarzyszenie X i j k l m n Fundacja Kościół lub związek wyznaniowy Podmiot prowadzący działalność gospodarczą wpisany do rejestru przedsiębiorców Jednostka naukowo-badawcza nadzorowana przez Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego Archiwum państwowe Inna V.8. Czy wnioskodawca jest organizacją pożytku publicznego (właściwe zaznaczyć) Tak X Nie V.9. Rozdział klasyfikacji budżetowej (wypełniają państwowe i samorządowe instytucje kultury a także jednostka samorządu terytorialnego gdy wnioskują w imieniu swoich instytucji kultury) Dział - Rozdział - V.10. Nazwa i adres realizatora zadania (wypełnić jedynie w przypadku gdy jednostka samorządu terytorialnego występuje w imieniu prowadzonej przez siebie samorządowej instytucji kultury) Nazwa instytucji: - Miejscowość: - Kod pocztowy: - Ulica: - Nr - Województwo: - Powiat: - Gmina: - Nr telefonu: - Nr faxu: - Adres e-mail: - 3
VI. Zakres zadania i jego charakterystyka VI.1. Syntetyczny opis projektu (nie więcej niż pięć zdań, krótka informacja o przedmiocie projektu i zakładanych efektach) Celem projektu jest zapoznanie dzieci i młodzieży z tajnikami pracy nad spektaklem teatralnym oraz umożliwienie zaprezentowania zdobytych umiejętności w stworzonym wspólnie widowisku teatralnym... etc. Opis założeń jakie realizator zadania stawia sobie w odniesieniu do celów opisanych w Programie. Informacja powinna być zwięzła i syntetyczna, nie więcej niż 5 zdań VI.2. Szczegółowy opis projektu Termin realizacji zadania 5 : Termin zadania powinien być zbieżny z harmonogramem realizacji zadania (pozycja VII, punkt 4) R R R R M M D D od 2 0 1 0 0 2 0 1 do 2 0 1 0 0 7 3 1 Cykl (nie dotyczy projektów inwestycyjnych) (właściwe zaznaczyć) Jednorazowe X Cykliczne Miejsce realizacji zadania: Zasięg zadania: (nie dotyczy projektów inwestycyjnych) Współorganizatorzy w realizacji zadania: (nie dotyczy projektów inwestycyjnych) Partnerzy medialni: (nie dotyczy projektów inwestycyjnych) Warszawa ogólnopolski Konsultacje merytoryczne: Dom Kultury w Radomiu, Stowarzyszenie Edukacja Najmłodszych w Warszawie Wkład rzeczowy: Cukiernia Miś w Warszawie Wkład finansowy: Urząd Miasta, Urząd Marszałkowski, Ministerstwo Edukacji Narodowej, Solum s.p. z.o.o, Fundacja Rozwoju Edukacji w Gdańsku Gazeta Codzienna, Radio Mewa Opis zadania w tym: stawiane cele, wydarzenia w projekcie, oraz inne ważne zdaniem wnioskodawcy informacje. Informacje zawarte w opisie muszą być spójne z danymi zawartymi w preliminarzu (punkt VII.3), harmonogramie (punkt VII.4) oraz w załączniku Wskaźniki : Podczas projektu zostaną zorganizowane warsztaty teatralne, których prowadzenia podjęli się aktorzy oraz wykładowcy uczelni artystycznych. Warsztaty prowadzone będą w podziale na sekcje: aktorską, kostiumowoscenograficzną, muzyczną, promocyjną techniczną. Adresowane są do dzieci i młodzieży w grupach wiekowych... Uczestnicy projektu, w ramach prac warsztatowych, będą przygotowywali spektakl, którego pokaz będzie zwieńczeniem całego projektu. Wymiernym rezultatem przedsięwzięcia będzie wydanie publikacji dydaktycznej, skierowanej do nauczycieli oraz instruktorów kultury, dostępnej także do pobrania na stronie internetowej Stowarzyszenia. W ramach projektu odbędą się także 3 spotkania z aktorami, 1 wystawa reprodukcji afiszy teatralnych etc. Opis zadania powinien zawierać informacje o sposobie jego realizacji, jacy artyści będą zaangażowani, czego dotyczyć będą warsztaty, jaka będzie tematyka wystawy itd. Informacja powinna być wyczerpująca, ale zwięzła i syntetyczna maksimum 1,5 strony formularza. Prosimy nie przesyłać dodatkowych materiałów np. albumów, katalogów, wycinków prasowych itd. W opisie należy zamieścić informację czy planowane są przychody z realizacji przedsięwzięcia, a jeżeli tak, to jakie (np. opłaty uczestników, wpływy z biletów, akredytacje, sprzedaż wydawnictw etc.). UWAGA! Wszelkie dane liczbowe (np. liczba prowadzących warsztaty, nakład materiałów publikacji, liczba warsztatów itd.) muszą być w 100% zgodne z danymi zamieszczonymi w załączniku pn. Wykaz wskaźników. VII. Koszty, źródła finansowania oraz harmonogram realizacji zadania (w pełnych złotych brutto) 6 : 5 Zgodny z okresem realizacji zadania zawartym w harmonogramie (punkt VII.4) 4
VII.1. Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania 7 Suma kosztów 1.1 + 1.2 + 1.3 Kwota PLN (brutto): 250000 1.1 Finansowe środki wnioskodawcy 8 Są to finansowe środki własne w ścisłym tego słowa znaczeniu, które zostały przeznaczone przez Wnioskodawcę na realizację zadania. W tym punkcie nie należy umieszczać pozyskanych na ten cel np. dotacji ani subwencji celowych od jednostek samorządu terytorialnego oraz przychodów (sprzedaż biletów czy publikacji, akredytacje itd.). Nie obejmują one również wycenionego wkładu rzeczowego wnioskodawcy. PLN (brutto) Procent całości zadania 20000 8% 1.2 Środki wnioskodawcy pozyskane z innych źródeł: PLN (brutto) OGÓŁEM Procent całości zadania 170000 68% W tym: Suma poniższych kosztów powinna być równa kwocie podanej w 1.2 a) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego Kto? PLN (brutto) Procent całości zadania Urząd Marszałkowski 50000 20% b) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) W rubrykę należy wpisać środki finansowe pozyskane od podmiotów publicznych (np. inne ministerstwa), z pominięciem kwoty, której dotyczy aplikacja do Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego. Kto? PLN (brutto) Procent całości zadania MEN 40000 16% c) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych Spółki, fundacje etc. Kto? PLN (brutto) Procent całości zadania Solum sp. z o.o. 30000 12% Fundacja Rozwoju Edukacji 30000 12% w Gdańsku d) Ze środków zagranicznych, w tym europejskich Kraj/Fundusz/Instytucja PLN (brutto) Procent całości zadania - - - e) Inne źródła UWAGA: pozycja nie jest tożsama z pozycją inne źródła w preliminarzu. W tym miejscu oznacza ona wszystkie inne środki finansowe, których nie da się zakwalifikować do żadnego z powyższych punktów Kto? PLN (brutto) Procent całości zadania - - - f) Z przewidywanych przychodów z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat uczestników) W tym punkcie powinny się znaleźć wszelkie przychody związane z realizacją zadania niezależnie od ich charakteru. Środki wymienione w tym punkcie stanowią część budżetu zadania. Prosimy o wprowadzenie informacji nt. źródeł przychodów do opisu zadania) PLN (brutto) Procent całości zadania 20000 8% 1.3 Ze środków pozostających w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana) 6 W wypadku zadań wieloletnich punkty. VII.1. VII.2 i VII.3. muszą być wypełnione osobno dla każdego roku objętego dofinansowaniem 7 Uwaga! Dotyczy wyłącznie środków, które są ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy 8 Do finansowych środków wnioskodawcy można zaliczać koszt pracy wolontariuszy. Zgodnie z art. 45 i art. 46 Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jako koszt pracy wolontariuszy mogą być wliczone jedynie faktycznie poniesione przez organizatora koszty diet, podróży służbowych oraz ubezpieczeń, a także inne koszty niezbędne dla wykonania przez wolontariuszy świadczenia na rzecz organizatora. Wymienione koszty muszą być ujęte w ewidencji księgowej organizatora. 5
Minimalna kwota wnioskowana w Programie Edukacja kulturalna wynosi 30.000 zł. PLN (brutto) 60000 24% Procent całości zadania VII.2. Efekty rzeczowe z realizacji zadania (nie dotyczy programu Infrastruktura Kultury) W tym miejscu należy umieścić informacje o przedmiotach (np. płyty CD/DVD, wydawnictwa, albumy pamiątkowe), których powstanie jest wynikiem realizacji zadania wraz z adnotacją o ich wykorzystaniu. Prosimy o zaznaczenie w jaki sposób będą one rozdysponowane, czy będą pełniły np. rolę archiwalną, zostaną rozdane bezpłatnie jako materiały promocyjne lub sprzedawane (wówczas należy przewidywane przychody z tego tytułu umieścić w pozycji źródeł finansowania). UWAGA: Dotyczy jedynie przedmiotów, których koszty wytworzenia/zakupu są uwzględnione w preliminarzu Rodzaj Nakład Sposób rozdysponowania Uzyskane przychody 9 Gazetka informacyjna 1500 egz. dystrybucja nieodpłatnie podczas trwania projektu Publikacja 700 egz. sprzedaż 20000 zł kwota uwzględniona w źródłach finansowania UWAGI: 1. Pozycje kosztowe w rubryce Nazwa kosztu i sposób jego kalkulacji są jedynie przykładowe. Ich określenie należy do wnioskodawcy i zależy od specyfiki zadania 2. Z dotacji Ministerstwa można pokrywać jedynie koszty wymienione w załączniku do regulaminu pn. Wykaz kosztów kwalifikowanych. 3. Z dotacji Ministerstwa nie można pokrywać zakupów żadnych środków trwałych i kosztów inwestycji oraz wszelkich tzw. kosztów pośrednich (obsługa biura, elektryczność, telefony), a także pensji pracowników etatowych. 4. Wszystkie przychody powinny być ujęte w rubryce kosztorysu Inne źródła a nie rubryce Finansowe środki wnioskodawcy. VII.3. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania L. p. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji - PLN (brutto) 1 Honorarium dla koordynatora projektu (umowa o dzieło, 1 osoba) Koszt ogółem - PLN (w pełnych złotych brutto) Koszty z podziałem na źródła finansowania (w pełnych złotych brutto) Finansowe Wnioskowana środki Inne źródła dotacja MKiDN wnioskodawcy PLN (punkt PLN (punkt PLN (punkt VII.1.2) 10 VII.1.3) VII.1.1) 8500-8500 - 2 Honoraria dla prowadzących warsztaty (umowa o dzieło, 5 osób) 3 Honoraria dla zaproszonych aktorów (umowa zlecenie, 2 osoby) 4 Honorarium za aranżację wystawy (umowa zlecenie, 2 osoby) 5 Zakup materiałów biurowych/plastycznych (faktury) 6 Druk publikacji dydaktycznej 700 egz. (faktura) 50000 - - 50000 25000 25000 - - 25000 25000 - - 25000 10000-15000 25000 - - 25000 9 Uwzględnione w punkcie VII.1.2.f Z przewidywanych przychodów z realizacji zadania 10 Obejmujące wszystkie źródła poza finansowymi środkami wnioskodawcy (punkty VII.1.2 a f: sponsorzy, środki zagraniczne, przewidywane przychody z realizacji zadania itp.) 6
7 Zakwaterowanie i wyżywienie gości i uczestników (3x60 osób) - faktury 8 Zwrot kosztów podróży uczestników projektu (40 osób) na podstawie biletów PKP,PKS 9 Transport elementów scenografii (wynajem samochodu faktura) 20000 - - 20000 8000 - - 8000 16000 - - 16000 10 Druk materiałów promocyjnych 15000-4000 11000 (plakaty 300 egz., ulotki 7000 egz., gazetka informacyjna 1500 egz.) 11 Reklama prasowa (ogłoszenia w 3 10000 - - 10000 czasopismach) 12 Obsługa świateł (umowa o dzieło, 10000-10000 1 osoba) 13 Montaż scenografii (faktura) 8000-3000 5000 14 Obsługa księgowa (faktura) 3000-3000 - 15 Usługi telekomunikacyjne 1500-1500 - RAZEM: 250000 60000 20000 170000 w tym: wydatki bieżące 250000 60000 20000 170000 wydatki inwestycyjne 11 - - - - Kosztorys odzwierciedla cel, na który jest przyznana dotacja (wypełnia instytucja zarządzająca) Podpis dyrektora instytucji zarządzającej Data... VII.4. Harmonogram realizacji zadania 12 Termin Od do Działanie 01.02.2010 10.03. 2010 Prace przygotowawcze prace koncepcyjne, rozmowy z opiekunami grup teatralnych, pozyskiwanie środków na realizację zadania 11.03. 2010 2.05. 2010 Finalizacja prac nad pozyskaniem źródeł finansowania, podpisywanie umów z prowadzącymi warsztaty i występującymi artystami, zamknięcie prac nad programem przedsięwzięcia, zakup materiałów biurowych, rozpoczęcie prac nad przygotowaniem wystawy i spektaklu; kampania promocyjna przedsięwzięcia, organizacja zakwaterowania i wyżywienia gości i uczestników 3.05. 2010 3.05. 2010 Otwarcie projektu, rozpoczęcie warsztatów, otwarcie wystawy 4.05. 2010 8.05. 2010 Warsztaty twórcze, spotkania z aktorami 9.05. 2010 14.05. 2010 Warsztaty twórcze, spektakl finałowy 15.05. 2010 15.06. 2010 Druk publikacji dydaktycznej 15.06. 2010 31.07. 2010 Zakończenie projektu i ewaluacja zadania dzień zakończenia zadania 13 : 31.07. 2010 Konieczne jest podanie daty dziennej rozpoczęcia i zakończenia zadania, które mają być zapisane w umowie. UWAGA: po podpisaniu umowy, nie będą honorowane żadne rachunki i faktury z datami późniejszymi niż termin zakończenia zadania VIII. Czy zadanie, na które składany jest wniosek jest powiązane z innymi zadaniami, o dofinansowanie których ubiega się wnioskodawca w bieżącym roku ze środków pozostających w dyspozycji Ministra w ramach tego samego bądź innych Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego? Jeżeli tak - proszę podać nazwę zadania, program oraz wnioskowaną kwotę dofinansowania. W punkcie VIII. należy umieścić informację o wszystkich wnioskach na przedsięwzięcia powiązane z opisywanym 11 Rodzaje wydatków inwestycyjnych są wyszczególnione w 4 Rozporządzenia rady ministrów z dnia 3 lipca 2006 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budżetu państwa (Dz. U. z dnia 6 lipca 2006 r.) 12 W układzie chronologicznym. Harmonogram zadania powinien uwzględniać etapy: przygotowawczy, realizacji zadania, podsumowania oraz dzień zakończenia zadania. W harmonogramie muszą się znaleźć wszystkie informacje na temat pozycji generujących koszty z preliminarza. 13 Do tego dnia musi nastąpić realizacja wszystkich płatności z dotacji, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 7
zadaniem, o których dofinansowanie ubiega się Wnioskodawca w innych programach Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego w roku objętym dotacją. L.p. Nazwa zadania Program/priorytet 1. Zakup wyposażenia na potrzeby projektu pn. Edukacyjnego Szlaku Teatralnego Infrastruktura kultury Wnioskowana kwota 50000 zł IX. Nazwy zadań oraz wysokość przyznanego dofinansowania ze środków pozostających w dyspozycji Ministra w roku 2009 (należy podać numery i daty umów/porozumień) L.p. Numer umowy / porozumienia 1. Umowa nr 88/09/FPK/DEK Data zawarcia (RRRR-MM-DD) Nazwa zadania Kwota przyznanej dotacji 2009.05.12 Szkółka plastyczna 25000 zł X. UWAGA: Spis załączników znajduje się w regulaminie programu. Regulamin określa dokładnie liczbę i rodzaj dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia wniosku. Załączniki obowiązkowe dla wszystkich programów Nr załącznika Nazwa załącznika (zgodna z regulaminem programu) Poprawność załącznika (Wypełnia instytucja zarządzająca) Wykaz wskaźników przewidywanych rezultatów realizacji 1 zadania 14 Informacja o otrzymanej pomocy de minimis informacje 2 o wnioskodawcy wraz z oświadczeniem 15 3 Syntetyczny opis działalności TAK NIE 4 5 Pozostałe załączniki zgodnie ze spisem zamieszczonym w regulaminie programu 16 Statut Wypis z rejestru 6 Dokumentacja potwierdzająca źródła finansowania projektu listy intencyjne XI. Oświadczenie Niniejszym oświadczam 17, że: 1 Zapoznałem się z treścią regulaminu programu, oraz że informacje podane przeze mnie we wniosku są prawdziwe 2 Posiadam zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania 3 Nie zalegam z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych 4 Przedstawiony preliminarz zadania uwzględnia jedynie środki ujęte w ewidencji księgowej podmiotu składającego wniosek 5 Jestem płatnikiem VAT: TAK NIE X 14 Formularze Wskaźników, właściwe dla poszczególnych Programów/Priorytetów dostępne są na stronie internetowej Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego. W wypadku zadań wieloletnich formularz powinien być wypełniony osobno dla każdego roku objętego dofinansowaniem. 15 Formularz Oświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis dostępny jest na stronie internetowej Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego 16 Wnioskodawca samodzielnie wypełnia pozostałą część tabeli, umieszczając w spisie załączniki zgodnie ze wskazaniami regulaminu programu do którego aplikuje. W przypadku gdy liczba załączników przewyższa liczbę wierszy w tabeli wnioskodawca powinien samodzielnie dodać kolejne wiersze. 17 Wniosek i oświadczenie muszą być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy wymienione w pkt. V. 2. lub zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze. 8
Imię i nazwisko Stanowisko Pieczęć imienna Podpis Jan Kowalski Prezes Janina Nowak Członek Zarządu UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu Adnotacje urzędowe - Wypełnia instytucja zarządzająca Określenie poprawności formalnej wniosku Tak Nie Zgodność zadania z celami programu/priorytetu Kwota wnioskowana zgodna z limitami określonymi w regulaminie Wnioskodawca jest uprawniony do składania wniosków w danym programie Komplet pieczęci i podpisów we wniosku i w załącznikach Wymagany wkład własny (lub zgoda Ministra na zwolnienie z wymogu jego posiadania) Poprawność rachunkowa Komplet wymaganych załączników Inne: Wniosek spełnia wymogi formalne, rachunkowe i merytoryczne Podpis pracownika instytucji zarządzającej: Podpis dyrektora instytucji zarządzającej: /data/ imienna/ /podpis, pieczęć /data/ /podpis, pieczęć imienna/ 9