NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

Załącznik do zarządzenia Nr 54/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA SZCZEGÓŁOWE MATERIAŁY INFORMACYJNE O PRZEDMIOCIE POSTĘPOWANIA W SPRAWIE ZAWARCIA UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ O REALIZACJI I FINANSOWANIU UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ w rodzaju: profilaktyczne programy zdrowotne

Załącznik do zarządzenia Nr 54/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Rozdział Przedmiot postępowania i umowy.. Przedmiotem postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie opieki zdrowotnej w rodzaju: profilaktyczne programy zdrowotne, jest zawarcie umowy o udzielanie w: ) Programie profilaktyki chorób układu krążenia, stanowiącym załącznik nr do Zarządzenia Nr 5/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 sierpnia 006 r., ) Programie profilaktyki przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, stanowiącym załącznik nr do Zarządzenia Nr 5/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 sierpnia 006 r., ) Programie profilaktyki raka szyjki macicy, stanowiącym załącznik nr do Zarządzenia Nr 5/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 sierpnia 006 r., 4) Programie profilaktyki raka piersi, stanowiącym załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 5/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 sierpnia 006 r., 5) Programie badań prenatalnych, stanowiącym załącznik nr 5 do Zarządzenia Nr 5/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 sierpnia 006 r., 6) Programie wczesnej, wielospecjalistycznej, kompleksowej, skoordynowanej i ciągłej pomocy dziecku zagrożonemu niepełnosprawnością lub niepełnosprawnemu oraz jego rodzinie, stanowiącym załącznik do Zarządzenia Nr 6/005 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia września 005 r., 7) Programie profilaktyki gruźlicy, stanowiącym załącznik nr 6 do Zarządzenia Nr 5/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 sierpnia 006 r., 8) Programie profilaktyki chorób odtytoniowych palenie jest uleczalne, stanowiącym załącznik nr 7 do Zarządzenia Nr 5/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 sierpnia 006 r., 9) Programie wczesnego wykrywania zakażeń HIV u kobiet w ciąży, stanowiącym załącznik nr 8 do Zarządzenia Nr 5/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 sierpnia 006 r.,

Załącznik do zarządzenia Nr 54/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia 0) Programie wczesnej diagnostyki i leczenia jaskry, stanowiącym załącznik nr 9 do Zarządzenia Nr 5/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 sierpnia 006 r., - zwanych dalej Programami.. Świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne zwane są dalej świadczeniami.. Zakresy, o których mowa w ust, są określone w załączniku nr do materiałów informacyjnych. 4. Szczegółowe materiały informacyjne w sprawie zawarcia umów o udzielanie opieki zdrowotnej oraz o realizacji i finansowaniu umów o udzielanie opieki zdrowotnej w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, zwane są dalej materiałami informacyjnymi. 5. Wzór umowy o udzielanie, o których mowa w ust., stanowi załącznik nr do materiałów informacyjnych. 6. Umowa może zawierać inne postanowienia niż określone we wzorze umowy pod warunkiem, że nie pozostają one w sprzeczności z postanowieniami określonymi we wzorze umowy... Szczegółowy przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielenie oraz przedmiot umowy określa się z uwzględnieniem nazwy i kodu określonego we Wspólnym Słowniku Zamówień, określonym w rozporządzeniu nr 95/00 z dnia 5 listopada 00 w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień Publicznych Dz. Urz. WE L 40 z 6..00 oraz art. 4 ust. 4 ustawy z dnia 7 sierpnia 004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 0 poz.5 z późn. zm.): - 854000- Usługi ambulatoryjne, - 8500-5 Specjalistyczne usługi medyczne.. Pojęcia zdefiniowane w ogólnych warunkach umów o udzielanie opieki zdrowotnej, zachowują nadane im znaczenie.

Załącznik do zarządzenia Nr 54/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Rozdział Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców.. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie odbywa się w drodze konkursu ofert albo rokowań.. Podmiot biorący udział w postępowaniu, o którym mowa w ust., powinien spełniać wymagania określone w przepisach odrębnych.. Podmiot biorący udział w postępowaniu powinien spełniać wymagania w zakresie zatrudnionej kadry medycznej i wyposażenia w sprzęt, określone w odrębnych przepisach i w załącznikach nr - do materiałów informacyjnych. Rozdział Zasady udzielania 4.. Realizacja odbywać się będzie zgodnie z harmonogramem pracy stanowiącym załącznik nr do umowy, niekolidującym z godzinami przyjęć świadczeniobiorców w ramach innych umów o udzielanie opieki zdrowotnej.. W przypadku realizacji przez jednego świadczeniodawcę więcej niż jednego Programu, dla każdego zakresu ustala się odrębny harmonogram pracy, z zastrzeżeniem ust... Harmonogram pracy w ramach realizacji Programu wczesnego wykrywania zakażeń HIV u kobiet w ciąży oraz etapu podstawowego Programu profilaktyki raka szyjki macicy, może pokrywać się z harmonogramem pracy w ramach realizacji umowy o udzielanie opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne w zakresach: poradnia ginekologiczno-położnicza, poradnia patologii ciąży. 4. W czasie realizacji Programu świadczeniodawca zapewnia rejestrację świadczeniobiorców w wyznaczonych godzinach. 5. Rejestracja świadczeniobiorców może się odbywać osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem trzeciej. 6. Za świadczenia realizowane w ramach Programu świadczeniodawca nie może pobierać opłat od świadczeniobiorców. 4

Załącznik do zarządzenia Nr 54/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia 7. Maksymalny okres oczekiwania na świadczenie na każdym etapie Programu wynosi 0 dni. 5. Szczegółowe opisy, o których mowa w, zawarte są odpowiednio dla poszczególnych Programów w załącznikach nr - do materiałów informacyjnych. Rozdział 4 Zasady finansowania 6.. Finansowanie następuje na zasadach określonych w umowie.. Określa się następujące sp rozliczania, o których mowa w : ) kapitacyjna stawka roczna (wypłacana jednorazowo w momencie objęcia świadczeniobiorcy etapem podstawowym Programu profilaktyki chorób odtytoniowych palenie jest uleczalne, ) cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej.. W przypadku rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej jednostką rozliczeniową jest punkt rozliczeniowy. 4. W cenę jednostkową świadczenia wliczony jest koszt ewentualnego powtórzenia badań diagnostycznych z powodów technicznych. 7.. Dowodem udzielenia świadczenia diagnostycznego jest kopia wyniku badania lub jego odpis/opis ze wskazaniem świadczeniodawcy, który wykonał badanie, zawarty w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy oraz rachunek pozostający w dokumentacji świadczeniodawcy ze szczegółową specyfikacją sfinansowanych badań (dotyczy sytuacji, gdy badanie wykonywane jest poza jednostką organizacyjną świadczeniodawcy).. W przypadku, gdy świadczenie diagnostyczne i/ lub zabiegowe udzielane jest przez lekarza specjalistę, który jednocześnie udziela porady, dowodem udzielonego świadczenia jest wpis w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy. 5

Załącznik do zarządzenia Nr 54/006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia 8.. W celu oceny realizacji Programów monitorowaniu podlegają: ) zgłaszalność do Programów, ) efekty realizacji poszczególnych etapów Programów.. Świadczeniodawca prowadzi dokumentację realizacji Programów za pomocą narzędzia informatycznego udostępnionego przez Narodowy Fundusz Zdrowia, z zastrzeżeniem ust... Dokumentacja elektroniczna realizacji Programów, o której mowa w ust. nie dotyczy Programu wczesnej, wielospecjalistycznej, kompleksowej, skoordynowanej i ciągłej pomocy dziecku zagrożonemu niepełnosprawnością lub niepełnosprawnemu oraz jego rodzinie. 4. Świadczeniodawca realizujący Program wczesnej, wielospecjalistycznej, kompleksowej, skoordynowanej i ciągłej pomocy dziecku zagrożonemu niepełnosprawnością lub niepełnosprawnemu oraz jego rodzinie sporządza sprawozdanie zawierające informacje, o których mowa w ust., według wzoru określonego w załączniku nr 8 do materiałów informacyjnych i przekazuje je do właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu w terminie 0 dni po zakończeniu każdego kwartału. Załączniki: Załącznik nr Katalog zakresów Załącznik nr Wzór umowy o udzielanie w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne Załącznik nr Szczegółowy opis i zasad ich udzielania oraz wymagania wobec świadczeniodawców w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Załącznik nr 4 Szczegółowy opis i zasad ich udzielania oraz wymagania wobec świadczeniodawców w Programie profilaktyki przewlekłej obturacyjnej choroby płuc Załącznik nr 5 Szczegółowy opis i zasad ich udzielania oraz wymagania wobec świadczeniodawców w Programie profilaktyki raka szyjki macicy Załącznik nr 6 Szczegółowy opis i zasad ich udzielania oraz wymagania wobec świadczeniodawców w Programie profilaktyki raka piersi Załącznik nr 7 Szczegółowy opis i zasad ich udzielania oraz wymagania wobec świadczeniodawców w Programie badań prenatalnych Załącznik nr 8 Szczegółowy opis i zasad ich udzielania, wymagania wobec świadczeniodawców oraz wzór kwartalnego sprawozdania z realizacji umowy w Programie wczesnej, wielospecjalistycznej, kompleksowej, skoordynowanej i ciągłej pomocy dziecku zagrożonemu niepełnosprawnością lub niepełnosprawnemu oraz jego rodzinie Załącznik nr 9 Szczegółowy opis i zasad ich udzielania oraz wymagania wobec świadczeniodawców w Programie profilaktyki gruźlicy Załącznik nr 0 Szczegółowy opis i zasad ich udzielania oraz wymagania wobec świadczeniodawców w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych palenie jest uleczalne. Załącznik nr Szczegółowy opis i zasad ich udzielania oraz wymagania wobec świadczeniodawców w Programie wczesnego wykrywania zakażeń HIV u kobiet w ciąży. Załącznik nr Szczegółowy opis i zasad ich udzielania oraz wymagania wobec świadczeniodawców w Programie wczesnej diagnostyki i leczenia jaskry. 6

L.p. Kod zakresu Załącznik nr do materiałów informacyjnych PRO Nazwa zakresu Kod świadczenia Nazwa świadczenia Waga punktowa PORADA W PROGRAMIE PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA 6 0.000.58.0 PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA 5..00.0000008 0.000.5.0 0.000.54.0 4 0.000.55.0 5 0.7000.56.0 6 0.0000.56.0 7 0.0000.56.0 8 0.7940.57.0 9 0.0000.57.0 0 0.0000.57.0 0.0000.57.0 0.0000.57.0 0.0000.57.0 PROGRAM PROFILAKTYKI PRZEWLEKŁEJ OBTURACYJNEJ CHOROBY PŁUC - ETAP BADAŃ PODSTAWOWYCH PROGRAM PROFILAKTYKI PRZEWLEKŁEJ OBTURACYJNEJ CHOROBY PŁUC - ETAP BADAŃ POGŁĘBIONYCH PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY - ETAP PODSTAWOWY PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY - ETAP DIAGNOSTYCZNY PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY - ETAP POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY - ETAP POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - ETAP PODSTAWOWY PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - ETAP POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - ETAP POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - ETAP POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - ETAP POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI - ETAP POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ 5..00.000000 5..00.000000 5..00.0000004 5..00.0000006 5..00.000005 PORADA NA ETAPIE BADAŃ PODSTAWOWYCH PR. PROFILAKTYKI PRZEWLEKŁEJ OBTURACYJNEJ 4 CHOROBY PŁUC PORADA NA ETAPIE BADAŃ POGŁĘBIONYCH PR. PROFILAKTYKI PRZEWLEKŁEJ OBTURACYJNEJ 4 CHOROBY PŁUC PORADA NA ETAPIE PODSTAWOWYM PR. PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY PROCEDURA DIAGNOSTYCZNA W PR. PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY KOLPOSKOPIA NA ETAPIE POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI W PROGRAMIE PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY 7 5..00.000005 KOLPOSKOPIA Z CELOWANYM POBRANIEM WYCINKÓW I BADANIEM HISTOPATOLOGICZNYM 5..00.0000007 PORADA NA ETAPIE PODSTAWOWYM PR. PROFILAKTYKI RAKA PIERSI 9 5..00.0000054 PORADA NA ETAPIE POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI PR. PROFILAKTYKI RAKA PIERSI 5..00.0000055 MAMMOGRAFIA UZUPEŁNIAJĄCA 7 5..00.0000056 USG PIERSI 5 BIOPSJA CIENKOIGŁOWA JEDNEJ ZMIANY OGNISKOWEJ Z UŻYCIEM TECHNIKI OBRAZOWEJ, Z BADANIEM 5..00.000006 CYTOLOGICZNYM (-4 ROZMAZY; KONIECZNA 5 DOKUMENTACJA FOTOGRAFICZNA KOŃCA IGŁY W NAKŁUWANEJ ZMIANIE) BIOPSJA GRUBOIGŁOWA PIERSI PRZEZSKÓRNA Z 5..00.000006 PEŁNĄ DIAGNOSTYKĄ (BADANIE HIST.-PAT.) Z UŻYCIEM 0 TECHNIK OBRAZOWYCH 4 0.4450.59.0 PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH 5.9.00.000005 PORADA GENETYCZNA - PROGRAM NFZ 4 5 0.4450.59.0 PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH 5.9.00.000000 BADANIA BIOCHEMICZNE - AFP 7 6 0.4450.59.0 PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH 5.9.00.000000 BADANIA BIOCHEMICZNE - PAP P-A 6 7 0.4450.59.0 PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH 5.9.00.0000004 BADANIA BIOCHEMICZNE - BETA-HCG 5 8 0.4450.59.0 PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH 5.9.00.0000005 BADANIA BIOCHEMICZNE - ESTRIOL 5 9 0.4450.59.0 PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH 5.9.00.0000008 BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE 0 0 0.4450.59.0 PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH 5.9.00.000006 BADANIA GENETYCZNE OBEJMUJĄCE MOLEKULARNĄ I BIOCHEMICZNĄ OCENĘ MATERIAŁU PŁODOWEGO - PROGRAM NFZ 0.4450.59.0 PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH 5.9.00.000007 AMNIOPUNKCJA - PROGRAM NFZ 0 0.4450.59.0 PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH 5.9.00.000008 BIOPSJA TROFOBLASTU - PROGRAM NFZ 0 0.4450.59.0 PROGRAM BADAŃ PRENATALNYCH 5.9.00.000009 KORDOCENTEZA - PROGRAM NFZ 0 0 Strona z 4

Załącznik nr do materiałów informacyjnych PRO L.p. Kod zakresu 4 0.0000.6.0 5 0.0000.6.0 6 0.0000.6.0 7 0.0000.6.0 8 0.0000.6.0 9 0.0000.64.0 0 0.0000.64.0 0.0000.64.0 0.0000.64.0 0.0000.64.0 4 0.000.6.0 5 0.0000.6.0 6 0.0000.6.0 7 0.0000.6.0 8 0.0000.6.0 9 0.0000.6.0 40 0.0000.6.0 4 0.0000.6.0 4 0.0000.6.0 Nazwa zakresu Kod świadczenia Nazwa świadczenia Waga punktowa PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH - PORADA WSTĘPNA/KONTROLNA NA ETAPIE 5..00.000004 ETAP SPECJALISTYCZNY SPECJALISTYCZNYM 4 PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH - PORADA KOLEJNA W CYKLU LECZENIA 5..00.000006 ETAP SPECJALISTYCZNY FARMAKOLOGICZNEGO PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH - PORADA KONTROLNA W CYKLU PSYCHOTERAPII 5..00.000007 ETAP SPECJALISTYCZNY GRUPOWEJ PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH - ETAP SPECJALISTYCZNY 5..00.000008 SESJA PSYCHOTERAPII INDYWIDUALNEJ 4 PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH - ETAP SPECJALISTYCZNY 5..00.0000059 SESJA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ (UDZIAŁ OSOBY) 0,8 PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH - PORADA WSTĘPNA/KONTROLNA NA ETAPIE 5..00.000005 ETAP WYSOKOSPECJALISTYCZNY WYSOKOSPECJALISTYCZNYM 6 PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH - PORADA KOLEJNA W CYKLU LECZENIA 5..00.000006 ETAP WYSOKOSPECJALISTYCZNY FARMAKOLOGICZNEGO PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH - PORADA KONTROLNA W CYKLU PSYCHOTERAPII 5..00.000007 ETAP WYSOKOSPECJALISTYCZNY GRUPOWEJ PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH - ETAP WYSOKOSPECJALISTYCZNY 5..00.000008 SESJA PSYCHOTERAPII INDYWIDUALNEJ 4 PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH - ETAP WYSOKOSPECJALISTYCZNY 5..00.0000059 SESJA PSYCHOTERAPII GRUPOWEJ (UDZIAŁ OSOBY) 0,8 PROGRAM PROFILAKTYKI CHORÓB ODTYTONIOWYCH - OBJĘCIE PROGRAMEM PROFILAKTYKI CHORÓB 5..00.000000 ETAP PODSTAWOWY ODTYTONIOWYCH PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE 5..00.00000 5..00.00000 5..00.00000 5..00.000004 5..00.000005 5..00.000006 5..00.000007 5..00.000008 KONSULTACJA LEKARZA PEDIATRY I TYPU KONSULTACJA LEKARZA PEDIATRY II TYPU 4 KONSULTACJA LEKARZA PEDIATRY III TYPU 7 KONSULTACJA NEUROLOGICZNA I TYPU KONSULTACJA NEUROLOGICZNA II TYPU 4 KONSULTACJA NEUROLOGICZNA III TYPU 7 KONSULTACJA LEKARZA REHABILITACJI MEDYCZNEJ I TYPU KONSULTACJA LEKARZA REHABILITACJI MEDYCZNEJ II TYPU 4 Strona z 4

Załącznik nr do materiałów informacyjnych PRO L.p. Kod zakresu 4 0.0000.6.0 44 0.0000.6.0 45 0.0000.6.0 46 0.0000.6.0 47 0.0000.6.0 48 0.0000.6.0 49 0.0000.6.0 50 0.0000.6.0 5 0.0000.6.0 5 0.0000.6.0 5 0.0000.6.0 54 0.0000.6.0 55 0.0000.6.0 56 0.0000.6.0 Nazwa zakresu Kod świadczenia Nazwa świadczenia PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE 5..00.000009 5..00.000000 5..00.00000 5..00.00000 5..00.00000 5..00.000004 5..00.000005 5..00.000006 5..00.000007 5..00.000008 5..00.000009 5..00.0000040 5..00.000004 5..00.000004 Waga punktowa KONSULTACJA LEKARZA REHABILITACJI MEDYCZNEJ III TYPU 7 KONSULTACJA OKULISTYCZNA I TYPU KONSULTACJA OKULISTYCZNA II TYPU 4 KONSULTACJA OKULISTYCZNA III TYPU 7 KONSULTACJA AUDIOLOGICZNA I TYPU KONSULTACJA AUDIOLOGICZNA II TYPU 4 KONSULTACJA AUDIOLOGICZNA III TYPU 7 KONSULTACJA ORTOPEDYCZNA I TYPU KONSULTACJA ORTOPEDYCZNA II TYPU 4 KONSULTACJA ORTOPEDYCZNA III TYPU 7 KONSULTACJA LOGOPEDYCZNA I TYPU KONSULTACJA LOGOPEDYCZNA II TYPU 4 KONSULTACJA LOGOPEDYCZNA III TYPU 7 KONSULTACJA INNEGO SPECJALISTY I TYPU Strona z 4

L.p. Kod zakresu 57 0.0000.6.0 58 0.0000.6.0 59 0.0000.6.0 60 0.0000.6.0 6 0.0000.6.0 6 0.0000.6.0 6 0.0000.6.0 64 0.0000.6.0 65 0.0000.6.0 Nazwa zakresu Kod świadczenia Nazwa świadczenia PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE PROGRAM WCZESNEJ, WIELOSPECJALISTYCZNEJ, KOMPLEKSOWEJ, SKOORDYNOWANEJ I CIĄGŁEJ POMOCY DZIECKU ZAGROŻONEMU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ LUB NIEPEŁNOSPRAWNEMU ORAZ JEGO RODZINIE 5..00.000004 5..00.0000044 5..00.000006 Załącznik nr do materiałów informacyjnych PRO Waga punktowa KONSULTACJA INNEGO SPECJALISTY II TYPU 4 KONSULTACJA INNEGO SPECJALISTY III TYPU 7 KONSULTACJA PSYCHOLOGICZNA / PSYCHIATRYCZNA 60 MIN 5 5..00.0000046 KONSULTACJA FIZJOTERAPEUTY 5..00.0000047 SESJA TERAPII LOGOPEDYCZNEJ / WIDZENIA 45 MIN 4 5..00.0000048 5..00.0000049 5..00.0000050 5..00.000005 SESJA TERAPII PSYCHOLOGICZNEJ INDYWIDUALNEJ 45 MIN 4 SESJA TERAPII PSYCHOLOGICZNEJ GRUPOWEJ 45 MIN (udział ) SESJA TERAPII RUCHOWEJ INDYWIDUALNEJ (FIZJOTERAPII) 45 MIN 4 SESJA TERAPII RUCHOWEJ GRUPOWEJ (FIZJOTERAPII) 45 MIN (udział ) 66 0.0000.66.0 PROGRAM PROFILAKTYKI GRUŹLICY - ETAP I 5..00.0000009 WYPEŁNIENIE ANKIETY MIERZĄCEJ POZIOM RYZYKA ZACHOROWANIA NA GRUŹLICĘ 67 0.0000.67.0 PROGRAM PROFILAKTYKI GRUŹLICY - ETAP II 5..00.0000060 PORADA SPECJALISTYCZNA W PROGRAMIE PROFILAKTYKI GRUŹLICY 0 68 0.0000.67.0 PROGRAM PROFILAKTYKI GRUŹLICY - ETAP II 5..00.00000 WYKONANIE RTG KLATKI PIERSIOWEJ Z OPISEM 0 69 0.0000.67.0 PROGRAM PROFILAKTYKI GRUŹLICY - ETAP II 5..00.00000 ZAŁOŻENIE I ODCZYTANIE PRÓBY TUBERKULINOWEJ 70 0.0000.67.0 PROGRAM PROFILAKTYKI GRUŹLICY - ETAP II 5..00.00000 TRZYKROTNY POSIEW PLWOCINY 60 7 0.450.66.0 PROGRAM WCZESNEGO WYKRYWANIA ZAKAŻEŃ HIV U PORADNICTWO OKOŁOTESTOWE Z WYKONANIEM 5..0.000000 KOBIET W CIĄŻY TESTU PŁYTKOWEGO W KIERUNKU ZAKAŻENIA HIV 6 7 0.450.66.0 7 0.600.67.0 74 0.600.68.0 PROGRAM WCZESNEGO WYKRYWANIA ZAKAŻEŃ HIV U KOBIET W CIĄŻY PROGRAM WCZESNEJ DIAGNOSTYKI I LECZENIA JASKRY - ETAP I PROGRAM WCZESNEJ DIAGNOSTYKI I LECZENIA JASKRY - ETAP II 5..0.000000 5..0.000000 5..0.000000 PORADNICTWO OKOŁOTESTOWE BEZ BADANIA W KIERUNKU ZAKAŻENIA HIV PORADA NA ETAPIE I PROGRAMU WCZESNEJ DIAGNOSTYKI I LECZENIA JASKRY 4 PORADA NA ETAPIE II PROGRAMU WCZESNEJ DIAGNOSTYKI I LECZENIA JASKRY 7 Strona 4 z 4

załącznik nr do materiałów informacyjnych PRO 0/PRO/007 UMOWA Nr.../... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - PROFILAKTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE zawarta w..., dnia... roku, pomiędzy: Narodowym Funduszem Zdrowia -... Oddziałem Wojewódzkim w... z siedzibą:... (ADRES), reprezentowanym przez..., zwanym dalej Oddziałem Funduszu a..., reprezentowanym przez..., zwanym dalej Świadczeniodawcą. PRZEDMIOT UMOWY. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę opieki zdrowotnej, w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, zwanych dalej świadczeniami, w zakresach określonych w załączniku nr do umowy.. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w SZCZEGÓŁOWYCH MATERIAŁACH INFORMACYJNYCH O PRZEDMIOCIE POSTĘPOWANIA W SPRAWIE ZAWARCIA UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ O REALIZACJI I FINANSOWANIU UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W RODZAJU PROFILAKTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE, wprowadzanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w drodze zarządzenia, zwanych dalej materiałami informacyjnymi.. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę w okresie od dnia.0.007 r. do dnia..007 r. zgodnie z materiałami informacyjnymi określonymi zarządzeniem nr... Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia... r. ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez wymienione w Wykazie osób udzielających, stanowiącym załącznik nr do umowy.. Świadczenia w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z Harmonogramem pracy, stanowiącym załącznik nr do umowy.. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w Wykazie podwykonawców, stanowiącym załącznik nr 4 do umowy.

załącznik nr do materiałów informacyjnych PRO 4. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu będących przedmiotem umowy. 5. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach odrębnych i materiałach informacyjnych. 6. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach. 7. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 4 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.. Świadczeniodawca zobowiązuje się, na okres obowiązywania umowy, do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem.. Minimalną sumę gwarancyjną ubezpieczenia, wskazanego w ust. określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 października 005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 97 poz.64).. Minimalna suma gwarancyjna, o której mowa w ust., ustalana jest przy zastosowaniu kursu średniego euro ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski po raz pierwszy w roku, w którym umowa ubezpieczenia została zawarta. 4. Ubezpieczenie, o którym mowa w ust., obejmuje w szczególności odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych i zakażeń, w tym zakażenia wirusem HIV i wirusami hepatotropowymi powodującymi WZW. WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ 4. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia.0.007 r. do dnia..007 r. wynosi maksymalnie... zł (słownie:... zł).. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach objętych umową określa Plan rzeczowo-finansowy, stanowiący załącznik nr do umowy.. Należność z tytułu umowy za realizację Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy Świadczeniodawcy nr.... 4. Kwota, o której mowa w ust., uwzględnia jej wzrost, zgodnie z art. ust. pkt i ust. ustawy z dnia lipca 006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr, poz. ), o równowartość 0% kosztów pracy. 5. W przypadku, gdy wartość wykonanych przez Świadczeniodawcę w zakresie: ) programu profilaktyki raka szyjki macicy - etap podstawowy; ) programu profilaktyki raka szyjki macicy - etap diagnostyczny; ) programu profilaktyki raka szyjki macicy - etap pogłębionej diagnostyki; 4) programu profilaktyki raka piersi - etap podstawowy; 5) programu profilaktyki raka piersi - etap pogłębionej diagnostyki,

załącznik nr do materiałów informacyjnych PRO przekroczy kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy, o której mowa w ust., na wniosek Świadczeniodawcy - składany nie częściej, niż raz w miesiącu strony umowy zwiększą odpowiednio: - liczbę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach, określone w załączniku nr do umowy, - kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, o której mowa w ust.. 6. W przypadku stosowania do rozliczeń przez Świadczeniodawcę Systemu Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP), za raport statystyczny, o którym mowa w ust. "Ogólnych warunków umów o udzielanie opieki zdrowotnej", stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 października 005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie opieki zdrowotnej (Dz.U. z 005r nr 97 poz. 64), uznaje się zapisy zgromadzone w SIMP. KARY UMOWNE 5. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Dyrektor Oddziału Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.. Kary umowne, o których mowa w ust. i, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 października 005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie opieki zdrowotnej. OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY Umowa zostaje zawarta na okres od dnia..... do dnia......r. 6 POSTANOWIENIA KOŃCOWE 7 Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu. 8 W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 października 005 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie opieki zdrowotnej.

załącznik nr do materiałów informacyjnych PRO 0 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. PODPISY STRON............ Świadczeniodawca Oddział Funduszu Wykaz załączników do umowy: ) Załącznik nr do umowy Plan rzeczowo-finansowy; ) Załącznik nr do umowy Wykaz osób udzielających ; ) Załącznik nr do umowy Harmonogram pracy; 4) Załącznik nr 4 do umowy Wykaz podwykonawców 4

załącznik nr do umowy PRO kod świadczeniodawcy umowa nr: nr pierwotny umowy: ŚWIADCZENIODAWCA OW NFZ Plan rzeczowo-finansowy rodzaj : profilaktyczne programy zdrowotne lp. zakres kod zakresu w okresie rozliczeniowym od:.... do. liczba jednostek rozliczeniowych cena jedn. rozlicz. (zł) wartość (zł) razem zakresy (kwota umowy) razem zakresy okres sprawozd. w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem zakresy wartość (zł) okres sprawozd. wartość (zł) okres sprawozd. wartość (zł) okres sprawozd. styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień wartość (zł) kod zakresu liczba jedn. rozlicz. w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne zakresy (odrębnie dla każdego zakresu objetego umową) wartość (zł) liczba jedn. rozlicz. wartość (zł) liczba jedn. rozlicz. wartość (zł) liczba jedn. rozlicz. styczeń luty marzec kwiecień wartość (zł) maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień Data sporządzenia Podpis i pieczęć świadczeniodawcy

(Pieczęć świadczeniodawcy) załącznik nr do umowy PRO Wykaz osób udzielających Numer umowy.. Nazwa Świadczeniodawcy Grupa zawodowa * lekarze () System pracy : system stały lp. kod komórki nazwa komórki poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela od do od do od do od do od do od do od do 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) liczba godzin tygodniowa uwagi System pracy : system zmianowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 System pracy : system dyżurowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać wyłącznie w systemie pracy stałym) system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury)

Grupa zawodowa* : pielęgniarki (4) System pracy : system stały lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela liczba godzin tygodniowa uwagi od do od do od do od do od do od do od do 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju System pracy : system zmianowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 System pracy : system dyżurowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać wyłącznie w systemie pracy stałym) system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury)

Grupa zawodowa* : położne (4) System pracy : system stały lp. kod komórki nazwa komórki poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela od do od do od do od do od do od do od do 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) liczba godzin tygodniowa uwagi System pracy : system zmianowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 System pracy : system dyżurowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać wyłącznie w systemie pracy stałym) system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury)

Grupa zawodowa* 4: Specjaliści ochrony zdrowia (z wyjątkiem pielęgniarek i położnych) gdzie indziej niesklasyfikowani (9) System pracy : system stały lp. kod komórki nazwa komórki poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela od do od do od do od do od do od do od do 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) liczba godzin tygodniowa uwagi System pracy : system zmianowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 System pracy : system dyżurowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać wyłącznie w systemie pracy stałym) system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury) 4

Grupa zawodowa* 5: Psycholodzy i pokrewni (444) System pracy : system stały lp. kod komórki nazwa komórki poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela od do od do od do od do od do od do od do 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) liczba godzin tygodniowa uwagi System pracy : system zmianowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 System pracy : system dyżurowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać wyłącznie w systemie pracy stałym) system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury) 5

Grupa zawodowa* 6: Technicy nauk chemicznych, fizycznych i pokrewni () System pracy : system stały lp. kod komórki nazwa komórki poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela od do od do od do od do od do od do od do 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) liczba godzin tygodniowa uwagi System pracy : system zmianowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 System pracy : system dyżurowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać wyłącznie w systemie pracy stałym) system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury) 6

Grupa zawodowa* 7: Fizjoterapeuci i pokrewni (4) System pracy : system stały lp. kod komórki nazwa komórki poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela od do od do od do od do od do od do od do 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) liczba godzin tygodniowa uwagi System pracy : system zmianowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 System pracy : system dyżurowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać wyłącznie w systemie pracy stałym) system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury) 7

Grupa zawodowa* 8: Dietetycy i żywieniowcy (4) System pracy : system stały lp. kod komórki nazwa komórki poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela od do od do od do od do od do od do od do 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) liczba godzin tygodniowa uwagi System pracy : system zmianowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 System pracy : system dyżurowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać wyłącznie w systemie pracy stałym) system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury) 8

Grupa zawodowa* 9: Operatorzy aparatury medycznej (7) System pracy : system stały lp. kod komórki nazwa komórki poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela od do od do od do od do od do od do od do 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) liczba godzin tygodniowa uwagi System pracy : system zmianowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 System pracy : system dyżurowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność** stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje *** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać wyłącznie w systemie pracy stałym) system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury) 9

Grupa zawodowa* 0: Biochemicy, biofizycy i pokrewni () System pracy : system stały lp. kod komórki nazwa komórki poniedziałek wtorek środa czwartek piątek sobota niedziela od do od do od do od do od do od do od do 4 5 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 9 0 * grupy zawodowe wg słownika kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** ** kwalifikacje zgodne z wymaganiami zawartymi w szczegółowych materiałach informacyjnych dla danego rodzaju adres miejsca udzielania czas pracy (dni i godziny) liczba godzin tygodniowa uwagi System pracy : system zmianowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność* stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje ** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 System pracy : system dyżurowy lp. kod komórki nazwa komórki kod zakresu nazwa zakresu imię i nazwisko udzielającej PESEL udzielając ej numer prawa wykonywania zawodu (dotyczy lekarzy, pielęgniarek, położnych) zawód/ specjalność** stopień specjalizacji/ dodatkowe kwalifikacje *** adres miejsca udzielania średnia liczba godzin tygodniowa uwagi 4 5 6 7 8 9 0 system stały - wykazywany jest dla pracowników, którzy pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu - jeśli pracownik pracuje w systemie stałym i dodatkowo pełni dyżury to należy takiego pracownika wykazać wyłącznie w systemie pracy stałym) system zmianowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy nie pracują wg stałego cotygodniowego harmonogramu system dyżurowy - wykazywany jest dla pracowników, którzy u danego świadczeniodawcy pełnią wyłącznie dyżury) 0