Wniosek o stypendium (prosimy wypełniać drukowanymi literami) Część I - Dane o wnioskującym Nazwisko i imię: Data i miejsce urodzenia: Adres zamieszkania: Nr domu / nr mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: Powiat: Gmina: Województwo: Email: PESEL: Nr tel. kontaktowego: Nazwa i adres banku: Nazwisko i imię właściciel konta Nr konta: Czy wnioskodawca jest osoba niepełnosprawną? tak / nie o sobie, ważne z punktu widzenia Stopień niepełnosprawności: strona: 1
Część II - Dane o środowisku rodzinnym wnioskującego Imię i nazwisko Ojca: Zawód/Miejsce pracy: Wysokość zarobków średnia kwota netto z ostatnich 6 miesięcy Imię i nazwisko Matki: Zawód/Miejsce pracy: Wysokość zarobków: średnia kwota netto z ostatnich 6 miesięcy Ilość osób w rodzinie: Ilość osób pełnoletnich: Ilość dzieci: poniżej 18 roku życia Sprawowanie opieki rodzicielskiej lub prawnej nad wnioskującym o stypendium (należy zaznaczyć x w odpowiedniej rubryce): - matka i ojciec - tylko matka lub tylko ojciec (w przypadku rozwodu bądź seperacji rodziców) - tylko matka lub tylko ojciec (w przypadku śmierci któregoś z rodziców) - opiekunowie prawni (w przypadku odebrania praw rodzicielskich rodzicom) - opiekunowie prawni (w przypadku śmierci obydwu rodziców) - brak opieki rodzicielskiej lub prawnej (np. sieroctwo, usamodzielnienie i inne) Średni dochód miesięczny na osobę w gospodarstwie domowym: kwota netto o środowisku rodzinnym, ważne z punktu widzenia strona: 2
Część III - Dane o uczelni wnioskującego Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Nazwa uczelni: Kierunek studiów (należy zaznaczyć x w odpowiedniej rubryce): kierunek zamawiany (automatyka i robotyka, biotechnologia, budownictwo, chemia, energetyka, fizyka/fizyka techniczna, informatyka, inżynieria materiałowa, inżynieria środowiskowa, matematyka, mechanika i budowa maszyn, mechatronika, ochrona środowiska, wzornictwo, inżynieria chemiczna, technologia chemiczna i procesowa, makrokierunek, kierunek unikatowy, studia międzykierunkowe z dziedziny nauk ścisłych) kierunek techniczny (architektura i urbanistyka, architektura krajobrazu, architektura wnętrz, elektronika i telekomunikacja, elektroradiologia, elektrotechnika, geodezja i kartografia, gospodarka przestrzenna, górnictwo i geologia, inżynieria architektoniczna, logopedia z fonoaudiologią, lotnictwo i kosmonautyka, metalurgia, transport) inny Specjalność: Adres uczelni Aktualny semestr: Czas trwania studiów: ilość semestrów Tryb studiów: dzienne / zaoczne / wieczorowe / eksternistyczne o uczelni, ważne z punktu widzenia strona: 3
Część IV - Dane o wynikach w nauce i osiągnięciach wnioskującego Średnia ocen w minionym semestrze zimowym: Średnia ocen w minionym semestrze letnim: w przypadku osób zaczynających studia należy podać średnią z ostatniej klasy szkoły ponadgimnazjalnej w przypadku osób zaczynających studia należy podać średnią z ostatniej klasy szkoły ponadgimnazjalnej Szczególne osiągnięcia wnioskującego: ukończone kursy, dotychczasowe stypendia, nagrody, wyróżnienia itp. Działalność społeczna zaangażowanie w działalność społeczną, wolontariat, itp. Załączniki do wniosku: dyplomy, certyfikaty, oświadczenia, referencje, listy gratulacyjne itp. wnioskującego dla Komisji Stypendialnej, ważne z punktu widzenia informacje, które powinny być brane podczas oceny merytorycznej strona: 4
Część V - Oświadczenie wnioskującego Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 Kodeksu Karnego) oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe, co potwierdzam własnoręcznym podpisem... Data i podpis wnioskującego Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatorów tj. Stowarzyszenie Dębicki Klub Biznesu, Akademię Rozwoju Filantropii w Polsce i Fundację Agory, moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. wyłącznie do celów realizacji lokalnego programu stypendialnego Agrafka Agory, a także na upublicznienie moich danych personalnych tj. imienia i nazwiska na stronie internetowej Stowarzyszenia Dębicki Klub Biznesu podczas publikowania listy rankingowej stypendystów programu.... Data i podpis wnioskującego strona: 5