projekt USTAWA z dnia.. r. o prywatnych uzupełniających ubezpieczeniach zdrowotnych Rozdział 1 Przepisy ogólne Art. 1. Ustawa określa: 1) zasady wykonywania działalności w zakresie prywatnych uzupełniających ubezpieczeń zdrowotnych tj.: a) prywatnego równoległego ubezpieczenia zdrowotnego, zwanego dalej,,ubezpieczeniem równoległym, b) prywatnego suplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego, zwanego dalej,, ubezpieczeniem suplementarnym, c) prywatnego komplementarnego ubezpieczenia zdrowotnego, zwanego dalej,,ubezpieczeniem komplementarnym ; 2) zasady objęcia ubezpieczeniem równoległym; 3) zasady współfinansowania ze środków pochodzących z ubezpieczeń równoległych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 4) zasady tworzenia i działania Otwartych Funduszy Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego, zwanych dalej "Funduszami" ; 5) zasady współdziałania Funduszy z Narodowym Funduszem Zdrowia, zwanym dalej,,nfz ; 6) zasady funkcjonowania i organizację Gwarancyjnego Otwartego Funduszu Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego, zwanego dalej,,funduszem Gwarancyjnym ; 7) zasady funkcjonowania ubezpieczeniowego systemu wyrównawczego; 8) zasady sprawowania nadzoru i kontroli nad działalnością w zakresie 1
ubezpieczenia równoległego oraz realizacją świadczeń opieki zdrowotnej współfinansowanych ze środków pochodzących z ubezpieczenia równoległego. Art. 2. Określenia użyte w ustawie oznaczają: 1) ambulatoryjna opieka zdrowotna ambulatoryjną opiekę zdrowotną w rozumieniu art. 5 pkt 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 2) koszt świadczenia opieki zdrowotnej średni koszt realizacji danej procedury medycznej przyjęty przez NFZ w umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawieranych ze świadczeniodawcami na terenie danego województwa; 3) lekarz ubezpieczenia zdrowotnego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu art. 5 pkt 14 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 4) organ nadzoru Komisję Nadzoru Finansowego, o której mowa w ustawie z dnia 21 lipca 2006 r. o nadzorze nad rynkiem finansowym (Dz. U. Nr 157, poz. 1119 oraz z 2007 r. Nr 42, poz. 272 i Nr 49, poz. 328); 5) pierwsza umowa pierwszą umowę ubezpieczenia równoległego zawartą z Funduszem, jeżeli jest realizowana w sposób ciągły bez przerwy dłuższej niż 3 miesiące w tym samym lub innym Funduszu; 6) podstawowa opieka zdrowotna podstawową opiekę zdrowotną w rozumieniu art. 5 pkt 27 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 7) procedura medyczna procedurę medyczną w rozmienieniu art. 5 pkt 42 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 8) prywatne równoległe ubezpieczenie zdrowotne - dodatkowe dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne dla osób objętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym, w ramach którego ubezpieczony uzyskuje dodatkowe uprawnienia przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, na zasadach określonych w niniejszej ustawie; 9) prywatne suplementarne ubezpieczenie zdrowotne - dodatkowe dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, w ramach którego ubezpieczony uzyskuje uprawnienie do objęcia świadczeniami opieki zdrowotnej, które nie są 2
finansowane ze środków publicznych i są wykonywane z pominięciem zasad dostępu określonych w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (zasada równości dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych); 10) prywatne komplementarne ubezpieczenie zdrowotne - dodatkowe dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w ramach którego ubezpieczony uzyskuje uprawnienie do sfinansowania przez ubezpieczyciela, ze środków innych niż publiczne, całości lub części kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, które nie jest finansowane ze środków publicznych; 11) ubezpieczony równolegle - ubezpieczonego, który został objęty ubezpieczeniem równoległym zgodnie z przepisami niniejszej ustawy; 12) ubezpieczenie uzupełniające ubezpieczenie równoległe, ubezpieczenie suplementarne oraz ubezpieczenie komplementarne; 13) udział stały udział w wysokości 25% kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poniesionych przez NFZ, który zamiast NFZ ponosi Fundusz; 14) udział kontraktowy koszt świadczenia opieki zdrowotnej, który ponosi Fundusz na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcą publiczno - prywatnym; 15) świadczenie dodatkowe świadczenie nie będące świadczeniem opieki zdrowotnej, do którego ubezpieczony równolegle ma prawo na podstawie umowy ubezpieczenia równoległego, określone w niniejszej ustawie; 16) świadczenie gwarantowane świadczenie gwarantowane w rozumieniu art. 5 pkt 35 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 17) świadczenia opieki zdrowotnej świadczenia opieki zdrowotnej w rozumieniu przepisów ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 18) świadczenie specjalistyczne świadczenie specjalistyczne w rozumieniu art. 5 pkt 36 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 19) świadczenie towarzyszące - świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 3
20) świadczenie wysokospecjalistyczne świadczenie wysokospecjalistyczne w rozumieniu art. 5 pkt 39 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 21) świadczenie zdrowotne świadczenie zdrowotne w rozumieniu art. 5 pkt 40 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 22) świadczenie zdrowotne rzeczowe - świadczenie zdrowotne rzeczowe w rozumieniu art. 5 pkt 37 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 23) świadczeniodawca publiczny - podmioty o których mowa w art. 5 pkt 41 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 24) świadczeniodawca prywatny świadczeniodawcę o którym mowa w pkt 23 udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia suplementarnego lub ubezpieczenia komplementarnego; 25) świadczeniodawca publiczno prywatny - świadczeniodawcę, o którym mowa w pkt 23, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia równoległego na zasadach określonych w niniejszej ustawie. Art. 3. Przepisy niniejszej ustawy nie naruszają przepisów ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Art. 4. W zakresie nieuregulowanym w ustawie zastosowanie mają przepisy: 1) ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. Nr 124, poz. 1151, z późn. zm.); 2) ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz.U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.); 3) ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz.U. Nr 94, poz. 1037, z późn. zm.). Rozdział 2 Zasady wykonywania działalności w zakresie ubezpieczenia równoległego 4
Art. 5. Działalność w zakresie ubezpieczenia równoległego wykonuje Fundusz wyłącznie w formie spółki akcyjnej albo towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych. Art. 6. 1. Fundusz prowadzi działalność ubezpieczeniową wyłącznie w zakresie ubezpieczenia równoległego. 2. Działalność ubezpieczeniowa, o której mowa w ust. 1, obejmuje także promocję zdrowia i profilaktykę. Art. 7. Wykonywanie działalności, o której mowa w art. 5, wymaga zezwolenia organu nadzoru. Art. 8. Wyłącznie Fundusz utworzony zgodnie z niniejszą ustawą jest uprawniony do używania w swojej firmie lub nazwie albo do określenia prowadzonej przez siebie działalności lub jej reklamie wyrazów,,otwarty Fundusz Równoległego Ubezpieczenia Zdrowotnego lub skrótu,,ofruz. Art. 9. 1. Utworzenie Funduszu wymaga nadania Funduszowi statutu. 2. Statut Funduszu, w zależności od formy w jakiej ten prowadzi swoją działalność, określa w szczególności: 1) nazwę Funduszu; 2) siedzibę i adres Funduszu; 3) terytorialny zasięg działalności; 4) wysokość kapitału zakładowego, skład akcjonariuszy i ilość posiadanych przez nich akcji; 5) liczbę członków zarządu i rady nadzorczej; 6) zasady wykorzystania nadwyżki bilansowej oraz sposób pokrycia strat; 7) zasady umarzania udziałów; 8) zasady uzyskania i utraty członkostwa oraz rodzaje członkostwa; 9) organ uprawniony do zatwierdzania ogólnych warunków ubezpieczenia; 10) sposób reprezentacji Funduszu; 11) sposób informowania przez Fundusz o zmianach statutu; 12) dziennik o zasięgu krajowym, przeznaczony do ogłoszeń Funduszu; 13) inne dane przewidziane w przepisach ustawy. 4. Prezes Rady Ministrów może określić, w drodze rozporządzenia, dodatkowe dane, jakie powinny być zamieszczone w statucie Funduszu, mając na względzie interes ubezpieczonych równolegle. Art. 10. Do wniosku o wydanie zezwolenia na utworzenie Funduszu należy 5
dołączyć: 1) statut Funduszu; 2) dane osobowe osób zatrudnionych w Funduszu lub osób, które Fundusz zamierza zatrudnić, mających istotny wpływ na gospodarkę finansową Funduszu; 3) informacje o kwalifikacjach i doświadczeniu zawodowym osób, o których mowa w pkt 2. Art. 11. 1. Organ nadzoru wydaje zezwolenie na utworzenie Funduszu w terminie 1 miesiąca od dnia złożenia wniosku. Zezwolenie jest równoznaczne z zatwierdzeniem statutu Funduszu. 2. Organ nadzoru odmawia zezwolenia, jeżeli: 1) wniosek i dołączone do niego dokumenty nie spełniają warunków określonych w ustawie; 2) statut Funduszu nie zabezpiecza należycie interesów ubezpieczonych równolegle; 3) osoby, o których mowa w art. 10 pkt 2, nie dają rękojmi należytego wykonywania powierzonych obowiązków. Art. 12. 1. Po uzyskaniu zezwolenia na utworzenie Fundusz niezwłocznie składa do sądu rejestrowego wniosek o wpisanie Funduszu do rejestru funduszy zdrowotnych, zwanym dalej,,rejestrem funduszy. 2. Do wniosku należy dołączyć: 1) zezwolenie na utworzenie Funduszu; 2) statut Funduszu; 3) listę członków zarządu Funduszu. 3. Rozpoznanie wniosku przez sąd rejestrowy następuje w terminie 14 dni od dnia jego złożenia. 4. Sąd rejestrowy odmawia wpisania Funduszu do rejestru funduszy, jeżeli nie zostały spełnione warunki określone ustawą. 5. Niezwłocznie po wpisaniu Funduszu do rejestru funduszy Fundusz doręcza organowi nadzoru odpis z tego rejestru. Art. 13. Wpis do rejestru funduszy obejmuje: 1) nazwę albo firmę Funduszu; 6
2) siedzibę i adres Funduszu; 3) sposób reprezentacji Funduszu; 4) imiona i nazwiska członków zarządu Funduszu oraz prokurentów, jeżeli zostali ustanowieni. Art. 14. Zezwolenie na utworzenie Funduszu wygasa, jeżeli w terminie 2 miesięcy od dnia doręczenia zezwolenia Fundusz nie złożył wniosku o wpisanie do rejestru funduszy. funduszy. Art. 15. Fundusz nabywa osobowość prawną z chwilą wpisania do rejestru Art. 16. 1. Rejestr funduszy prowadzi Sąd Okręgowy w Warszawie, zwany dalej "sądem rejestrowym". 2. Rejestr funduszy jest jawny i dostępny dla osób trzecich. 3. Minister Sprawiedliwości określi, w drodze rozporządzenia, sposób prowadzenia rejestru funduszy, wzór tego rejestru oraz szczegółowy tryb postępowania w sprawach o wpis do rejestru funduszy, mając na względzie zapewnienie sprawności postępowania przed sadem rejestrowym Art. 17. 1. Zmiana statutu Funduszu wymaga zezwolenia organu nadzoru. Do wniosku o wydanie zezwolenia dołącza się uchwałę walnego zgromadzenia w sprawie zmiany statutu. 2. Organ nadzoru odmawia zezwolenia, jeżeli zmiana jest sprzeczna z prawem lub interesem ubezpieczonych równolegle. Art. 18. 1. Zmianę statutu Fundusz ogłasza w dzienniku o zasięgu krajowym przeznaczonym do ogłoszeń Funduszu, nie później niż w terminie 2 miesięcy od dnia doręczenia Funduszowi zezwolenia na zmianę statutu. 2. Zmiana statutu wchodzi w życie w terminie wskazanym w ogłoszeniu o jego zmianie, jednak nie wcześniej niż z upływem 5 miesięcy od dnia dokonania ogłoszenia. 3. Organ nadzoru może zezwolić na skrócenie terminu 5 miesięcy, o którym mowa w ust. 2, jeżeli nie naruszy to interesu ubezpieczonych równolegle albo jeżeli 7
wymaga tego ich interes. 4. Fundusz zawiadamia organ nadzoru o dokonaniu ogłoszenia i jego terminie, dołączając jednolity tekst statutu, oraz składa wniosek do sądu rejestrowego o wpisanie do rejestru zmiany statutu, dołączając do wniosku zezwolenie organu nadzoru na zmianę statutu, uchwałę zmieniającą statut wraz z jednolitym tekstem statutu oraz informację o dokonaniu ogłoszenia i jego terminie. 5. Jeżeli Fundusz nie dokona ogłoszenia zmian statutu zgodnie z ust. 1, organ nadzoru stwierdza wygaśnięcie zezwolenia na zmianę statutu. 6. Sąd rejestrowy wpisuje do rejestru informację o zmianie statutu wraz z datą wejścia w życie zmiany. Przepis art. 12 ust. 3 stosuje się odpowiednio. Art. 19. 1. W razie zmiany danych wymienionych w art. 13 pkt 4 Fundusz składa niezwłocznie wniosek o ich wpisanie do rejestru funduszy. 2. Wpisanie zmian związanych z przejęciem zarządzania Funduszem przez inny Fundusz może nastąpić dopiero po przedstawieniu zezwolenia organu nadzoru na przejęcie zarządzania tym Funduszem. 3. Przepis ust. 2 stosuje się odpowiednio w przypadku połączenia Funduszy. Art. 20. 1. Rachunkowość Funduszy oraz terminy sporządzania, badania i składania do ogłoszenia sprawozdań finansowych regulują przepisy ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2002 r. Nr 76, poz. 694, z późn. zm.). 2. Roczne sprawozdania finansowe Fundusz zatwierdza w formie uchwały walnego zgromadzenia. Rozdział 3 Przejęcie zarządzania Funduszem, łączenie się Funduszy i likwidacja Funduszu Art. 21. W przypadku ogłoszenia upadłości Funduszu lub otwarcia jego likwidacji organ nadzoru wydaje decyzję o cofnięciu zezwolenia na utworzenie Funduszu. Art. 22. 1. Organ nadzoru może wydać decyzję o cofnięciu zezwolenia na 8
utworzenie Funduszu, jeżeli stwierdzi, że Fundusz rażąco lub uporczywie narusza przepisy ustawy, statutu Funduszu, albo prowadzi działalność rażąco naruszając interes ubezpieczonych równolegle. 2. Przed cofnięciem zezwolenia organ nadzoru może powiadomić Fundusz o stwierdzonych nieprawidłowościach w działalności Funduszu, których wystąpienie warunkuje wydanie decyzji o cofnięciu zezwolenia. Organ nadzoru w powiadomieniu wskazuje termin, w którym Fundusz ma doprowadzić swoją działalność do właściwego stanu. W przypadku, gdy nieprawidłowości były szczególnie rażące, organ nadzoru, niezależnie od skierowanego powiadomienia, może również nałożyć na Fundusz karę pieniężną w wysokości do 10% wpływu ze składek ubezpieczeniowych w roku poprzednim. 3. Powiadomienie, o którym mowa w ust. 2, zawiera: 1) oznaczenie organu nadzoru; 2) datę wydania; 3) oznaczenie podmiotu, do którego kierowane jest powiadomienie; 4) wskazanie stwierdzonych nieprawidłowości oraz termin do ich usunięcia; 5) uzasadnienie faktyczne i prawne; 6) pouczenie o prawie zgłoszenia zastrzeżeń; 7) pouczenie o treści ust. 2; 8) podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby upoważnionej do wydania powiadomienia. 4. Powiadomienie, o którym mowa w ust. 2, jest czynnością nadzorczą, która nie rozstrzyga co do istoty jakiejkolwiek sprawy ani nie dotyczy uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów prawa. 5. Jeżeli Fundusz, na który, zgodnie z ust. 2, nałożono karę pieniężną, w terminie wskazanym w powiadomieniu usunął stwierdzone nieprawidłowości, organ nadzoru może dokonać zwrotu zapłaconej przez Fundusz kary w wysokości jej 50 %. 6. Po upływie terminu wyznaczonego w powiadomieniu i niedoprowadzeniu działalności Funduszu do właściwego stanu, organ nadzoru może cofnąć zezwolenie na utworzenie Funduszu. 7. W przypadku zaniechania kierowania przez organ nadzoru powiadomienia, o którym mowa w ust. 2, organ nadzoru, cofając zezwolenie na utworzenie Funduszu, może nałożyć na Fundusz karę pieniężną w wysokości do 1.000.000 zł, jeżeli nieprawidłowości, stanowiące podstawę cofnięcia zezwolenia, były szczególnie 9
rażące. Art. 23. W decyzji o cofnięciu zezwolenia organ nadzoru określa datę wejścia tej decyzji w życie. Art. 24. Od dnia wejścia w życie decyzji o cofnięciu zezwolenia na utworzenie Funduszu, Fundusz nie może zawierać umów ubezpieczenia równoległego. Art. 25. Od dnia wejścia w życie decyzji o cofnięciu zezwolenia na utworzenie Funduszu w prawa i obowiązki tego Funduszu wstępuje Fundusz Gwarancyjny. Art. 26. W terminie 7 dni od dnia wejścia w życie decyzji o cofnięciu zezwolenia na utworzenie Funduszu, Fundusz przekazuje do Funduszu Gwarancyjnego rejestr ubezpieczonych równolegle. Art. 27. Jeżeli w okresie 3 miesięcy ubezpieczony równolegle nie zawrze umowy ubezpieczenia równoległego z innym Funduszem, staje się ubezpieczonym równolegle w Funduszu Gwarancyjnym, uiszczając, do czasu wygaśnięcia umowy, składkę ubezpieczeniową w wysokości różnicy pomiędzy składką należną w Funduszu Gwarancyjnym a składką należną w poprzednim funduszu. Art. 28. Ubezpieczonemu równolegle w Funduszu Gwarancyjnym w trybie art. 27 nie przysługuje roszczenie o zwrot składki. Art. 29. 1. Fundusz Gwarancyjny, w terminie 3 miesięcy, może złożyć oświadczenie o wypowiedzeniu ze skutkiem natychmiastowym umów zawartych pomiędzy Funduszem, o którym mowa w art. 25, a podmiotami działającymi na jego rzecz. 2. Przepis ust. 1 nie ma zastosowania w przypadku umów ubezpieczenia równoległego. Art. 30. Roszczenia osób trzecich, wynikające z umów wypowiedzianych w trybie art. 29 ust. 1, zaspokajane są zgodnie z przepisami ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. Nr 60, poz. 535 z późn. zm.) do 10
wysokości kapitału zakładowego. Art. 31. Jeżeli decyzja o cofnięciu zezwolenia, wydana przez organ nadzoru z innych przyczyn niż określone w art. 21, zostanie zaskarżona do sądu administracyjnego, rozpoznanie skargi powinno nastąpić w terminie 2 miesięcy od daty jej wniesienia. Art. 32. 1. Fundusz, który zamierza zrezygnować z prowadzenia dotychczasowej działalności, może, na podstawie umowy zawartej z innym Funduszem, przekazać zarządzanie temu Funduszowi. 2. Umowa, o której mowa w ust. 1, staje się skuteczna z chwilą wejścia w życie zmiany statutu Funduszu, którym zarządzanie zostaje przejęte, w zakresie określonym w art. 9 ust. 2 pkt 2, 4 i 10. 3. W terminie miesiąca od daty wejścia w życie zmiany statutu Funduszu, którym zarządzanie zostaje przejęte, w zakresie określonym w art. 9 ust. 2 pkt 2, 4 i 10, powinno nastąpić otwarcie likwidacji Funduszu, który zamierza zrezygnować z prowadzenia dotychczasowej działalności. 4. Fundusz przejmujący zarządzanie innym Funduszem wstępuje w jego prawa i obowiązki. Postanowienia umowy wyłączające określone obowiązki są bezskuteczne wobec osób trzecich. 5. Poza przypadkiem określonym w ust. 1 przejęcie przez Fundusz zarządzania innym Funduszem jest możliwe tylko w przypadku cofnięcia przez organ nadzoru zezwolenia w stosunku do tego Funduszu, z zastrzeżeniem art. 33. 6. Organ nadzoru stwierdza wygaśnięcie decyzji zezwalającej na utworzenie Funduszu, jeżeli w terminie, o którym mowa w ust. 3, nie nastąpi otwarcie jego likwidacji. Art. 33. 1. Fundusz może połączyć się z innym Funduszem. 2. Połączenie Funduszy może nastąpić, jeżeli wykonują one działalność w takiej samej formie organizacyjnej. Art. 34. 1. Przejęcie zarządzania Funduszem w przypadkach, o których mowa w art. 32, oraz połączenie Funduszy wymaga zezwolenia organu nadzoru. 2. Wniosek o wydanie zezwolenia składa Fundusz przejmujący zarządzanie 11
innym Funduszem, a w przypadku połączenia Funduszy - każdy z łączących się Funduszy. 3. Do wniosku o wydanie zezwolenia wnioskodawca dołącza: 1) w przypadku przejęcia zarządzania Funduszem: a) umowę o przejęcie zarządzania, b) uchwały właściwych organów Funduszy, będących stronami umowy o przejęcie zarządzania, jeżeli obowiązek podjęcia takich uchwał wynika ze statutów tych Funduszy, c) uchwałę o zmianie statutu Funduszu, którym zarządzanie zostanie przejęte, d) plan organizacyjny i finansowy Funduszu przejmującego zarządzanie innym Funduszem na okres 3 lat, e) dokumenty przedstawiające sytuację finansową akcjonariuszy bądź udziałowców Funduszu przejmującego zarządzanie innym Funduszem w okresie ostatnich 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, w tym dokumenty potwierdzające brak zaległości podatkowych oraz zaległości z tytułu składek, do poboru których jest obowiązany Zakład Ubezpieczeń Społecznych, f) oświadczenie o pochodzeniu środków pieniężnych przeznaczonych na przejęcie zarządzania Funduszem; 2) w przypadku łączenia Funduszy: a) uchwały walnych zgromadzeń Funduszy o połączeniu, b) umowę o połączeniu Funduszy, c) zmodyfikowany plan organizacyjny i finansowy, d) zmodyfikowany regulamin organizacyjny, e) informację o powiązaniach kapitałowych między akcjonariuszami lub udziałowcami, f) projekt statutu Funduszu po połączeniu, g) dokumenty przedstawiające sytuację finansową akcjonariuszy bądź udziałowców Funduszu przejmującego w okresie ostatnich 5 lat poprzedzających datę złożenia wniosku, w tym dokumenty potwierdzające brak zaległości podatkowych oraz zaległości z tytułu składek, do poboru których jest obowiązany Zakład Ubezpieczeń Społecznych, h) oświadczenie o pochodzeniu środków pieniężnych przeznaczonych na dopłaty do akcji Funduszu przejmującego, przewidziane w uchwałach o połączeniu 12
Funduszy. 4. Zezwolenie na przejęcie zarządzania Funduszem albo połączenie Funduszy jest równoznaczne z zezwoleniem na zmianę statutu Funduszu przejmowanego, w zakresie określonym w art. 9 ust. 2 pkt 2,4 i 10. Organ nadzoru może z urzędu zezwolić na skrócenie terminu wejścia w życie tej zmiany. 5. Jeżeli połączenie Funduszy jest związane z koniecznością podwyższenia kapitału zakładowego Funduszu przejmującego inny Fundusz w następstwie połączenia, wraz z wnioskiem o wydanie zezwolenia na połączenie Funduszy, Fundusz przejmujący składa wniosek o wydanie zezwolenia na zmianę statutu Funduszu w zakresie wynikającym z podwyższenia kapitału zakładowego. Zezwolenie na zmianę statutu Funduszu organ nadzoru wydaje wraz z wydaniem zezwolenia na połączenie Funduszy. 6. Organ nadzoru w zezwoleniu określa szczegółowe warunki przejęcia zarządzania Funduszem lub połączenia Funduszy i wskazuje datę rozpoczęcia i zakończenia likwidacji Funduszu. 7. Organ nadzoru odmawia wydania zezwolenia, jeżeli: 1) wniosek i dołączone dokumenty nie spełniają warunków określonych w ustawie; 2) z dokumentów dołączonych do wniosku lub innych informacji wynika, że Fundusz przejmujący zarządzanie innym Funduszem lub którykolwiek z akcjonariuszy bądź udziałowców tego Funduszu w okresie ostatnich 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku posiada zaległości podatkowe lub zaległości z tytułu składek, do których poboru jest obowiązany Zakład Ubezpieczeń Społecznych; 3) dopłaty do akcji Funduszu przejmującego, przewidziane w uchwałach o połączeniu Funduszy, pochodzą z pożyczki, kredytu lub są obciążone w jakikolwiek sposób; 4) środki pieniężne przeznaczone na przejęcie zarządzania Funduszem pochodzą z pożyczki, kredytu lub są obciążone w jakikolwiek sposób; 5) dotychczasowa działalność wnioskodawców nie daje rękojmi prowadzenia działalności Funduszu w sposób zgodny z interesem ubezpieczonych równolegle; 6) wydanie zezwolenia pozostaje w sprzeczności z interesem ubezpieczonych równolegle lub innym dobrem publicznym. Art. 35. 1. Na podstawie zezwolenia organu nadzoru na przejęcie zarządzania Funduszem lub połączenie Funduszy następuje likwidacja Funduszu, którym 13
zarządzanie zostało przejęte przez inny Fundusz lub który był zarządzany przez Fundusz przejęty w wyniku połączenia. 2. O wydaniu zezwolenia organ nadzoru zawiadamia niezwłocznie sąd rejestrowy, załączając odpis zezwolenia. Sąd, z urzędu, wpisze w rejestrze funduszy datę rozpoczęcia likwidacji i likwidatora. 3. Likwidatorem Funduszu jest Fundusz, który przejął zarządzanie tym Funduszem. 4. Od daty przejęcia zarządzania Funduszem przez inny Fundusz, Fundusz podlegający likwidacji nie może zawierać umów ubezpieczenia równoległego z ubezpieczonymi. Art. 36. 1. Treść zezwolenia organu nadzoru na przejęcie zarządzania Funduszem lub połączenie Funduszy oraz o uprawnieniach przysługujących ubezpieczonym równolegle w związku z jego likwidacją Fundusz ogłasza niezwłocznie w dzienniku o zasięgu krajowym przeznaczonym do ogłoszeń Funduszu oraz ogólnodostępnej stronie internetowej. 2. O treści ogłoszenia, o którym mowa w ust. 1, Fundusz zawiadamia niezwłocznie organ nadzoru. 3. Jeżeli Fundusz nie wykona obowiązku, o którym mowa w ust. 1, organ nadzoru dokonuje ogłoszenia na koszt likwidatora. Art. 37. 1. Likwidacja Funduszu odbywa się w drodze przeniesienia jego aktywów do Funduszu, który przejął zarządzanie tym Funduszem, lub przejął Fundusz w wyniku połączenia. 2. Przeniesienie aktywów następuje w dniu wskazanym w zezwoleniu na przejęcie zarządzania Funduszem lub połączenie Funduszy, przypadającym nie później niż w terminie 6 miesięcy od dnia wydania przez organ nadzoru takiego zezwolenia. Dzień wskazany w zezwoleniu jest datą zakończenia likwidacji Funduszu w rozumieniu art. 34 ust. 6. 3. Niezwłocznie po dokonaniu zawiadomienia organu nadzoru, o którym mowa w art. 36 ust. 2, Fundusz podlegający likwidacji jest uprawniony do rozwiązania umów ze wszystkimi innymi podmiotami działającymi na jego rzecz lub zmiany warunków tych umów w sposób zapewniający zgodność z postanowieniami statutu Funduszu przejmującego, z dniem zakończenia likwidacji. Jakiekolwiek 14
postanowienia tych umów, ograniczające lub wyłączające możliwość rozwiązania umowy w powyższy sposób, uważa się za nieważne. 4. W dacie zakończenia likwidacji Funduszu: 1) przeniesienie jego aktywów do Funduszu przejmującego uważa się za dokonane; 2) ubezpieczeni równolegle w Funduszu przejętym stają się ubezpieczonymi równolegle w Funduszu przejmującym na warunkach określonych w statucie Funduszu przejmującego; 3) Fundusz przejmujący wstępuje we wszystkie prawa i obowiązki Funduszu przejętego. 5. W okresie, o którym mowa w ust. 2, Fundusz podlegający likwidacji i Fundusz przejmujący są obowiązane dopełnić czynności niezbędnych do połączenia rejestru ubezpieczonych równolegle w Funduszu podlegającemu likwidacji z rejestrem ubezpieczonych równolegle w Funduszu przejmującym na dzień zakończenia likwidacji. Art. 38. Niezwłocznie po zakończeniu likwidacji Funduszu likwidator przedkłada szczegółowe sprawozdanie organowi nadzoru o dokonaniu czynności, o których mowa w art. 37 ust. 3 i 5, a także składa wniosek do sądu rejestrowego o wykreślenie tego Funduszu z rejestru funduszy. Rozdział 4 Zasady zawierania umowy ubezpieczenia równoległego Art. 39. 1. Do korzystania z ubezpieczeń równoległych na zasadach określonych w ustawie mają prawo osoby, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwane dalej,,ubezpieczonymi. 2. Fundusz nie może odmówić zawarcia umowy ubezpieczenia równoległego z ubezpieczonym. Art. 40. 1. Fundusz udziela ochrony ubezpieczeniowej na podstawie umowy zawartej z ubezpieczonym równolegle. 2. Umowa ubezpieczenia równoległego ma charakter dobrowolny. 3. Ogólne warunki ubezpieczenia równoległego oraz umowa ubezpieczenia 15
równoległego powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. 4. Postanowienia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczonego równolegle. Art. 41. Ogólne warunki ubezpieczenia równoległego określają w szczególności: 1) prawa i obowiązki każdej ze stron umowy ubezpieczenia równoległego; 2) zakres odpowiedzialności Funduszu; 3) sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej; 4) metodę i sposób indeksacji składek, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia równoległego indeksację przewidują; 5) tryb i warunki dokonania zmiany umowy ubezpieczenia równoległego; 6) przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy ubezpieczenia równoległego przez każdą ze stron, a także tryb i warunki wypowiedzenia, jeżeli ogólne warunki ubezpieczenia równoległego przewidują taką możliwość. Art. 42. Fundusz zobowiązany jest do zawarcia w umowie ubezpieczenia równoległego: 1) okresu, na jaki zawierana jest umowa ubezpieczenia równoległego; 2) szczegółowego określenia produktu ubezpieczenia równoległego przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej, a także szczegółowego określenia świadczeń dodatkowych; 3) wysokości składki ubezpieczeniowej; 4) informacji na temat listy świadczeniodawców publiczno prywatnych, z którymi Fundusz zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Art. 43. 1. Fundusz jest obowiązany, ogłaszać w dzienniku o zasięgu krajowym przeznaczonym do ogłoszeń Funduszu oraz na ogólnodostępnej stronie internetowej, listę świadczeniodawców publiczno prywatnych, z którymi Fundusz zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, aktualizując ją co najmniej raz w miesiącu. Jeżeli zakres świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez danego świadczeniodawcę publiczno prywatnego jest szerszy niż zakres objęty umową pomiędzy nim a Funduszem, lista powinna zawierać również adnotację o świadczeniach opieki zdrowotnej nieobjętych umową. 2. Fundusz jest obowiązany, na żądanie ubezpieczonego równolegle, udzielić 16
mu na piśmie informacji, o której mowa w ust. 1. Art. 44. Przedmiotem ubezpieczenia równoległego są dodatkowe uprawnienia ubezpieczonego równolegle przy udzielaniu przez świadczeniodawcę publiczno prywatnego świadczeń opieki zdrowotnej oraz świadczenia dodatkowe, a w szczególności: 1) warunki w zakresie świadczeń towarzyszących; 2) dokonywanie wyboru lekarza; 3) dokonywanie wyboru innych, niż określeni w pkt 2, członków personelu medycznego; 4) warunki w zakresie opieki pielęgniarskiej lub położniczej; 5) możliwość korzystania z usług hotelowych dla osób towarzyszących ubezpieczonemu równolegle u świadczeniodawcy publiczno prywatnego lub poza nim; 6) organizacyjne wsparcie przez Fundusz procesu leczenia; 7) udzielanie przez Fundusz informacji o najbardziej korzystnych dla ubezpieczonego równolegle możliwościach uzyskiwania świadczeń opieki zdrowotnej. Art. 45. Fundusz, przed zawarciem umowy ubezpieczenia równoległego, obowiązany jest udzielić ubezpieczonemu informacji dotyczących: 1) wysokości składki ubezpieczeniowej miesięcznej i rocznej; 2) świadczeniodawców publiczno prywatnych, z którymi Fundusz zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej dostępnych u każdego z tych świadczeniodawców na podstawie zawartej umowy; 3) sposobu i trybu rozpatrywania skarg i zażaleń zgłaszanych przez ubezpieczonego równolegle, a także organu właściwego do ich rozpatrzenia. Art. 46. 1. Wysokość składki ubezpieczeniowej Fundusz ustala po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego, uwzględniając kompensację ryzyka poprzez działanie ubezpieczeniowego systemu wyrównawczego. 2. Składkę ubezpieczeniową ustala się w wysokości, która powinna co najmniej zapewnić wykonanie wszystkich zobowiązań z umów ubezpieczenia równoległego i pokrycie kosztów wykonywania działalności ubezpieczeniowej Funduszu. 17
3. Wysokość składki ubezpieczeniowej jest jednakowa dla wszystkich ubezpieczonych równolegle w danym Funduszu. 4. Od ubezpieczonego równolegle Fundusz nie pobiera innych opłat poza składką ubezpieczeniową oraz opłatami administracyjnymi, których maksymalną wysokość określają przepisy wydane na podstawie ust. 8. 5. Fundusz jest obowiązany gromadzić odpowiednie dane statystyczne w celu ustalania na ich podstawie składek ubezpieczeniowych i rezerw technicznoubezpieczeniowych. 6. Fundusz może dokonywać indeksacji składki ubezpieczeniowej pod warunkiem przedstawienia w umowie ubezpieczenia równoległego metod i terminów, według których dokonuje się indeksacji. 7. Fundusz może dokonać indeksacji składki ubezpieczeniowej w przypadku wzrostu nakładów na koszty realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w zakresach szpitalnictwa oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, dokonywanym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 8. Minister właściwy do spraw instytucji finansowych określi, w drodze rozporządzenia, maksymalną wysokość opłat administracyjnych, o których mowa w ust. 4, mając na względzie interes ubezpieczonych równolegle. Art. 47. 1. Fundusz i osoby w nim zatrudnione lub osoby i podmioty, za pomocą których Fundusz wykonuje czynności ubezpieczeniowe, są obowiązane do zachowania tajemnicy informacji uzyskanych w związku z prowadzoną działalnością. 2. Zakaz, o którym mowa w ust. 1, nie dotyczy informacji udzielanych na wniosek: 1) sądu lub prokuratury, o ile są niezbędne w toczącym się postępowaniu; 2) Policji, jeżeli jest to konieczne do skutecznego zapobieżenia przestępstwu, jego wykrycia albo ustalenia sprawców i uzyskania dowodów, na zasadach i w trybie określonym w art. 20 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2002 r. Nr 7, poz. 58, z późn. zm.); 3) organu nadzoru, w zakresie wykonywania ustawowych zadań; 4) Najwyższej Izby Kontroli, o treści umów ubezpieczenia równoległego zawartych przez jednostki objęte kontrolą; 5) Generalnego Inspektora Kontroli Skarbowej, w związku z prowadzoną przez 18
organ kontroli skarbowej: a) sprawą o przestępstwo skarbowe lub o wykroczenie skarbowe przeciwko, będącej osobą fizyczną, stronie umowy ubezpieczenia równoległego, o ile informacje mają związek z tą sprawą, b) sprawą o przestępstwo skarbowe popełnione przy wykonywaniu czynności związanych z działalnością osoby prawnej lub spółki handlowej nieposiadającej osobowości prawnej, będącej stroną umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o ile informacje mają związek z tą sprawą; 6) Generalnego Inspektora Informacji Finansowej, w zakresie wykonywania przez niego zadań określonych w ustawie z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu wprowadzaniu do obrotu finansowego wartości majątkowych pochodzących z nielegalnych lub nieujawnionych źródeł oraz o przeciwdziałaniu finansowaniu terroryzmu (Dz. U. Nr 116, poz. 1216, z późn. zm.); 7) Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych, w zakresie wykonywania przez niego zadań określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz., z późn. zm.); 8) Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, w zakresie wykonywania przez niego zadań określonych w przepisach o ochronie konkurencji i konsumentów; 9) komisji do rozpatrywania roszczeń z tytułu szkód wyrządzonych przez wojska obce w zakresie wykonywania przez nią zadań określonych w ustawie z dnia 23 września 1999 r. o zasadach pobytu wojsk obcych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz zasadach ich przemieszczania się przez to terytorium (Dz. U. Nr 93, poz. 1063, z późn. zm.); 10) Rzecznika Praw Obywatelskich, w zakresie wykonywania ustawowych zadań, w związku z podjętą interwencją; 11) Rzecznika Ubezpieczonych, w zakresie wykonywania ustawowych zadań, w związku z podjętą interwencją; 12) biegłego rewidenta, w zakresie wykonywania ustawowych zadań; 13) ubezpieczonego równolegle; 14) podmiotu przetwarzającego, na zlecenie Funduszu, dane dotyczące ubezpieczonych równolegle; 15) Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie wykonywania ustawowych zadań; 16) ministra właściwego do spraw zdrowia w zakresie wykonywania ustawowych 19
zadań; 17) innych podmiotów, których uprawnienie do żądania informacji wynika z przepisów innych ustaw. 3. Fundusz może udostępniać dane dotyczące umów ubezpieczenia równoległego na zasadach i w trybie określonych w ustawie z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424, z późn. zm.). 4. Nie narusza obowiązku zachowania tajemnicy, o której mowa w ust. 1, złożenie zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa. Art. 48. 1. Fundusz prowadzi rejestr ubezpieczonych równolegle w Funduszu zawierający podstawowe dane osobowe ubezpieczonych równolegle, informacje o wpłatach składek ubezpieczeniowych do Funduszu oraz informacje dotyczące realizowanych świadczeń. 2. Podstawowe dane osobowe, o których mowa w ust. 1, obejmują: 1) imiona i nazwisko; 2) datę urodzenia; 3) numer powszechnego elektronicznego systemu ewidencji ludności PESEL i numer identyfikacji podatkowej NIP, a w przypadku, gdy ubezpieczonemu równolegle w Funduszu nie nadano numeru PESEL i numeru NIP lub jednego z nich - w miejsce brakującego numeru odpowiednio serię i numer dowodu osobistego lub paszportu; 4) adres miejsca zamieszkania. 3. Rada Ministrów określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowe warunki i sposób prowadzenia rejestru ubezpieczonych równolegle w Funduszu, w tym zakres informacji, które powinny być zawarte w rejestrze, a także sposób sporządzania i przechowywania kopii danych zawartych w rejestrze na wypadek jego utraty, mając na względzie konieczność zapewnienia ochrony danych osobowych ubezpieczonych równolegle w Funduszu. Art. 49. 1. W ramach działalności akwizycyjnej prowadzonej przez Fundusze nie jest dozwolone oferowanie dodatkowych korzyści materialnych z tytułu ubezpieczenia w Funduszu, jeżeli celem takiego działania miałoby być skłonienie kogokolwiek, aby zawarł umowę ubezpieczenia równoległego w danym Funduszu. 2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do innej działalności niż określona w 20
tym przepisie, jeżeli w jej ramach oferuje się dodatkowe korzyści materialne w zamian za zawarcie umowy ubezpieczenia równoległego z określonym Funduszem. 3. Działalność akwizycyjna, w rozumieniu ust. 1, oznacza wszelką działalność zarobkową, mającą na celu skłonienie kogokolwiek, aby zawarł umowę ubezpieczenia równoległego z Funduszem. Działalność akwizycyjna obejmuje także zawieranie w imieniu Funduszu umów ubezpieczenia równoległego oraz pośredniczenie przy zawieraniu takich umów. Art. 50. 1. Działalność akwizycyjną na rzecz Funduszu w zakresie wynikającym z art. 49 ust. 3 mogą prowadzić Fundusz lub na zlecenie tego Funduszu wyłącznie następujące podmioty: 1) zakłady ubezpieczeń; 2) agenci ubezpieczeniowi; 3) podmioty prowadzące działalność brokerską w rozumieniu przepisów o działalności ubezpieczeniowej; 4) podmioty reprezentatywne w rozumieniu art. 6 i 7 ustawy z dnia 6 lipca 2001 r. i Trójstronnej Komisji do Spraw Społeczno Gospodarczych i wojewódzkich komisjach dialogu społecznego (Dz. U. Nr 100, poz. 1080 z późn. zm.), oraz podmioty działające na podstawie przepisów o związkach zawodowych albo przepisów o organizacjach pracodawców, jeżeli uzyskały zgodę podmiotu reprezentatywnego; 5) podmioty, które uzyskały status organizacji pożytku publicznego zgodnie z ustawą z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873 z późn. zm.); 6) państwowe przedsiębiorstwo użyteczności publicznej "Poczta Polska". 2. Podmiot wykonujący czynności związane z przygotowaniem i emisją reklam, w ramach swojego przedmiotu działalności gospodarczej, na zlecenie podmiotów, o których mowa w ust. 1, nie prowadzi działalności akwizycyjnej w rozumieniu art. 49 ust. 3. 3. Jeżeli Fundusz prowadzi działalność akwizycyjną bez pośrednictwa podmiotów, o których mowa w ust. 1, czynności akwizycyjne na rzecz tego Funduszu mogą być wykonywane przez osoby fizyczne na podstawie umowy o pracę, umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innego stosunku prawnego o podobnym charakterze, łączącego osobę fizyczną z Funduszem. 21
4. Funduszu odpowiada za nieprawidłowości w działalności akwizycyjnej oraz przy wykonywaniu czynności akwizycyjnych, bez względu na to, czy działalność akwizycyjna Funduszu prowadzona jest bezpośrednio przez Fundusz, czy za pośrednictwem podmiotów określonych w ust. 1 pkt 1-6 i ust. 3. Art. 51. Działalność akwizycyjna na rzecz Funduszu nie może być prowadzona z wykorzystaniem stosunku nadrzędności wynikającego ze stosunku pracy lub innego stosunku prawnego, na którym jest oparta zależność służbowa lub inna zależność o podobnym charakterze. Rozdział 5 Zasady objęcia ubezpieczeniem równoległym Art. 52. Ubezpieczający zawiera umowę ubezpieczenia równoległego z wybranym przez siebie Funduszem wykonującym działalność ubezpieczeniową w zakresie tego ubezpieczenia. Art. 53. Umowę ubezpieczenia równoległego zawiera się na czas nie krótszy niż 12 miesięcy. Art. 54. Fundusz, nie wcześniej niż na 3 miesiące i nie później niż na 1 miesiąc przed upływem okresu na który umowa ubezpieczenia równoległego została zawarta, powiadamia na piśmie ubezpieczonego równolegle o zbliżającym się terminie wygaśnięcia umowy. Art. 55. Jeżeli ubezpieczony równolegle, nie później niż na jeden dzień przed upływem okresu, na który umowa ubezpieczenia równoległego została zawarta, nie powiadomi Funduszu na piśmie o wypowiedzeniu umowy, uważa się, iż została zawarta następna umowa na taki sam okres. Art. 56. Umowa ubezpieczenia równoległego, zawarta w trybie art. 55, ulega rozwiązaniu, jeżeli w terminie 30 dni od dnia jej zawarcia ubezpieczony równolegle nie opłaci miesięcznej składki ubezpieczeniowej lub kwota zadłużenia z tytułu 22
poprzedniej umowy ubezpieczenia równoległego przekracza kwotę stanowiącą równowartość składek z okresu kwartału. Art. 57. 1. Przed zawarciem pierwszej umowy Fundusz może skierować ubezpieczonego do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w celu wydania opinii o fakcie występowania lub niewystępowania choroby przewlekłej. 2. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, wykaz chorób przewlekłych oraz wzór opinii, o której mowa w ust. 1, mając na względzie cel wydania opinii. Art. 58. W przypadku braku opinii, o której mowa w art. 57, Fundusz jest uprawniony do zawarcia z ubezpieczonym umowy ubezpieczenia równoległego zawierającej postanowienia wyłączające odpowiedzialność Funduszu z tytułu choroby przewlekłej na zasadach określonych w ustawie. Art. 59. Przed zawarciem umowy ubezpieczenia równoległego, ubezpieczony informuje Fundusz o procedurach medycznych zaplanowanych dla ubezpieczonego na najbliższe 12 miesięcy. Art. 60. W przypadku zatajenia informacji, o której mowa w art. 59, Funduszowi przysługuje roszczenie o zwrot kosztów poniesionych z tytułu realizacji umowy ubezpieczenia równoległego w zakresie planowanej procedury medycznej. Art. 61. Po uzyskaniu przez Fundusz informacji, o której mowa w art. 59, Fundusz jest uprawniony do zawarcia z ubezpieczonym umowy ubezpieczenia równoległego zawierającej postanowienia wyłączające odpowiedzialność Funduszu na zasadach określonych w ustawie w zakresie planowanej procedury medycznej. Art. 62. Jeżeli umowa ubezpieczenia równoległego nie stanowi inaczej, objęcie ubezpieczeniem równoległym następuje nie później niż po upływie 3 miesięcy od dnia zawarcia umowy. Art. 63. W przypadku świadczeń opieki zdrowotnej związanych z porodem i macierzyństwem, objęcie ubezpieczeniem równoległym może nastąpić nie później niż po upływie 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy. 23
Art. 64. 1. Jeżeli umowa ubezpieczenia równoległego nie stanowi inaczej, w przypadku stwierdzenia w opinii, o której mowa w art. 57, choroby przewlekłej ubezpieczonego, objęcie ubezpieczeniem równoległym w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej związanych z tą chorobą następuje nie później niż po upływie 3 lat od dnia zawarcia umowy. 2. W okresie, o którym mowa w ust. 1, ubezpieczony równolegle wnosi do Funduszu składkę ubezpieczeniową w wysokości nie przekraczającej ½ składki należnej w danym Funduszu. Art. 65. 1. Objęcie ubezpieczeniem równoległym ustala się na postawie,,karty ubezpieczenia równoległego. 2. Karta ubezpieczenia równoległego zawiera w szczególności następujące dane: 1) imię (imiona) i nazwisko; 2) datę urodzenia; 3) numer PESEL; 4) firmę lub nazwę Funduszu; 5) nazwę "Karta Ubezpieczenia Równoległego"; 6) datę ważności karty; 7) numer identyfikacyjny karty. 3. Kartę ubezpieczenia równoległego wydaje Fundusz bezpłatnie. W przypadku utraty karty ubezpieczenia równoległego za wydanie nowej karty Fundusz pobiera opłatę w wysokości 1,5 % minimalnego wynagrodzenia.. Art. 66. Ubezpieczony równolegle, na żądanie świadczeniodawcy publiczno prywatnego, obowiązany jest okazać,,kartę ubezpieczenia równoległego. Art. 67.1. Jeżeli warunki udzielania świadczenia opieki zdrowotnej przez świadczeniodawcę publiczno prywatnego nie odpowiadają postanowieniom umowy ubezpieczenia równoległego zawartej przez ubezpieczonego równolegle, ubezpieczony równolegle może, przed wykonaniem procedury medycznej, złożyć pisemne oświadczenie o niekorzystaniu przy udzielaniu świadczenia opieki zdrowotnej u danego świadczeniodawcy publiczno - prywatnego z ubezpieczenia 24
równoległego. 2. O złożeniu oświadczenia, o którym mowa w ust. 1, ubezpieczony równolegle informuje Fundusz nie później niż w terminie 3 dni od dnia udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej. Art. 68. Przepisy niniejszego rozdziału stosuje się odpowiednio do objęcia ubezpieczeniem równoległym osób nieposiadających zdolności do czynności prawnych, w imieniu których umowę ubezpieczenia równoległego zawarł ich przedstawiciel ustawowy. Rozdział 6 Zasady współfinansowania ze środków pochodzących z ubezpieczeń równoległych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Art. 69. W ramach umowy ze świadczeniodawcą publiczno - prywatnym Fundusz zobowiązany jest do zapłaty udziału stałego i udziału kontraktowego. Art. 70. Oszczędności NFZ wynikające z opłacenia kosztów udziałów stałych przez Fundusze przeznaczane są na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej, a w szczególności wzrost wynagrodzeń w ochronie zdrowia. Art. 71. NFZ zapewnia możliwość zwiększenia wartości umowy zawartej ze świadczeniodawcą publiczno prywatnym o co najmniej połowę wysokości sumy udziałów stałych, które zostały zapłacone przez Fundusze u danego świadczeniodawcy w roku poprzednim. Art. 72. Udział kontraktowy nie może być niższy niż 10 % i nie wyższy niż 100 % kosztów świadczenia opieki zdrowotnej. Art. 73. Przedmiotem umowy pomiędzy świadczeniodawcą publiczno prywatnym a Funduszami są świadczenia opieki zdrowotnej w liczbie nieprzekraczającej 50 % liczby świadczeń objętych umową z NFZ. 25
Art. 74. 1. W przypadku przekroczenia wpływów świadczeniodawcy publiczno - prywatnego z udziału stałego pond 12,5 % wartości umowy z NFZ, świadczeniodawca obowiązany jest do zwrotu NFZ dwukrotności kosztów w zakresie udziału stałego. 2. W przypadku zaistnienia sytuacji, o której mowa w ust. 1, NFZ nie zwiększa wartości umowy ze świadczeniodawcą publiczno - prywatnym na rok kolejny o całość kwoty zaoszczędzonej z udziału stałego przez tego świadczeniodawcę w roku poprzednim. Art. 75. 1. Udział stały jest przekazywany świadczeniodawcy publiczno - prywatnemu za pośrednictwem NFZ. 2. Udział kontraktowy może być przekazywany świadczeniodawcy publiczno - prywatnemu za pośrednictwem NFZ na podstawie odrębnej umowy pomiędzy Funduszem a NFZ. 3. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, sposób i tryb przekazywania udziału stałego oraz udziału kontraktowego, a także ramowy wzór umowy, o której mowa w ust. 2, mając na względzie zapewnienie sprawności finansowania świadczeń opieki zdrowotnej. Rozdział 7 Ubezpieczeniowy system wyrównawczy Art. 76. W ramach ubezpieczeniowego systemu wyrównawczego Fundusze są obowiązane do przekazywania środków finansowych Funduszom, w których w poprzednim roku kalendarzowym: 1) udział procentowy ubezpieczonych równolegle, którzy ukończyli 65 lat przekracza o 10% udział procentowy ogółu ubezpieczonych równolegle, którzy ukończyli 65 lat, oraz 2) procentowy udział kosztów świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły 65 lat oraz osób przewlekle chorych ubezpieczonych równolegle w danym Funduszu przekracza o 10% średni udział kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na rzecz tych osób łącznie w innych Funduszach. 26
Art. 77. 1. Organ nadzoru, w drodze decyzji, nakazuje Funduszom przekazanie środków finansowych w wysokości zapewniającej wyrównanie kosztów poniesionych na świadczenia opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły 65 lat oraz osób przewlekle chorych, na rzecz Funduszy, o których mowa w art. 76. 2. Wyrównanie kosztów, o którym mowa w ust. 1, następuje do wysokości zapewniającej, że udział kosztów świadczeń opieki zdrowotnej poniesionych w danym Funduszu na rzecz osób, które ukończyły 65 lat oraz osób przewlekle chorych, nie przekroczy 110% średniej kosztów świadczeń opieki zdrowotnej poniesionych na rzecz tych osób we wszystkich Funduszach. Art. 78. Wysokość środków przekazywanych przez Fundusz ustala się na podstawie udziału kosztów poniesionych przez ten Fundusz na rzecz osób, które ukończyły 65 lat oraz osób przewlekle chorych, proporcjonalnie do różnicy pomiędzy średnią kosztów na rzecz tych osób wyliczoną dla wszystkich Funduszy a udziałem kosztów na rzecz tych osób w tym Funduszu oraz proporcjonalnie do udziału ubezpieczonych w Funduszu w stosunku do wszystkich ubezpieczonych równolegle. Art. 79. Minister właściwy do spraw finansów publicznych określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowy sposób ustalania wysokości środków przekazywanych przez Fundusze w ramach ubezpieczeniowego systemu wyrównawczego oraz sposób przekazywania tych środków, mając na względzie zmniejszenie różnic pomiędzy Funduszami w udziałach kosztów ponoszonych na rzecz osób, które ukończyły 65 lat oraz osób przewlekle chorych. Art. 80. 1. Organ nadzoru wydaje decyzje, o których mowa w art. 78, raz w roku, w terminie do dnia 30 czerwca roku następującego po roku, za który następuje wyrównanie. 2. W decyzji organ nadzoru: 1) wskazuje Fundusz, będący adresatem decyzji; 2) wskazuje Fundusz lub Fundusze na rzecz których ma nastąpić wyrównanie; 3) określa kwotę środków finansowych, jakie mają zostać przekazane przez adresata na rzecz Funduszu lub Funduszy, o których mowa w pkt 2; 4) wskazuje termin w którym ma nastąpić przekazanie środków finansowych, o których mowa w pkt 3; 27
5) zamieszcza uzasadnienie faktyczne i prawne. Rozdział 8 Fundusz Gwarancyjny Art. 81. 1. Minister właściwy do spraw Skarbu Państwa tworzy Fundusz Gwarancyjny. 2. Fundusz Gwarancyjny jest jednoosobową spółką Skarbu Państwa, prowadzącą działalność w zakresie ubezpieczeń równoległych na zasadach określonych w niniejszej ustawie. 3. Ilekroć w przepisach ustawy mówi się o Funduszu, należy przez to rozumieć także Fundusz Gwarancyjny, o ile przepisy ustawy nie stanowią inaczej. Art. 82. Objęcie ubezpieczeniem równoległym w Funduszu Gwarancyjnym następuje na zasadach określonych w rozdziale 5 niniejszej ustawy. 2. Wysokość składki z tytułu objęcia ubezpieczeniem równoległym w Funduszu Gwarancyjnym osób wymienionych w: 1) art. 6-8 lub art. 30 oraz art. 42 i art. 59 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 87, z późn. zm.), 2) art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących cywilnym niewidomym ofiarom działań wojennych (Dz. U. Nr 249, poz. 1824), 3) art. 1-4 oraz art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (Dz. U. z 2002 r. Nr 42, poz. 371 i Nr 181, poz. 1515, z 2003 r. Nr 72, poz. 658 oraz z 2004 r. Nr 46, poz. 444), - ustala się w wysokości 1/3 składki ustalanej przez Fundusz Gwarancyjny na zasadach określonych w art. 46. 3. Różnica pomiędzy kosztem ponoszonym przez osoby, o których mowa w ust. 2, a wysokością składki ubezpieczeniowej ustalonej przez Fundusz Gwarancyjny, pokrywana jest z budżetu państwa z części, której dysponentem jest minister 28