www.pediatric-rheumathology.printo.it CHOROBA Z LYME Co to jest? Choroba z Lyme jest jedną z chorób wywołanych przez bakterię Borrelia burgdorferi (Borelioza). Bakteria przekazywana jest poprzez ukąszenie przez kleszcza z gatunku Ixodes ricinus. Infekcja bakterią Borrelia burgdorferi może dotyczyć skóry, ośrodkowego układu nerwowego, serca, oczu i innych narządów. Jednak w chorobie z Lyme w większości przypadków zajęte są stawy. Może pierwotnie u chorego oczywiście, w miejscu ukąszenia przez kleszcza, wystąpić objaw w postaci rumienia wędrującego. W rzadkich przypadkach choroby z Lyme może dojść do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. Jak często występuje choroba? Chorobę z Lyme ma niewielka liczba pacjentów z zapaleniem stawów, aczkolwiek choroba z Lyme jest prawdopodobnie najczęściej występującym zapaleniem stawów, wywołanym zakażeniem bakteryjnym u dzieci i młodzieży w Europie. Choroba rzadko występuje przed 4 rokiem życia, dotyczy głównie dzieci w wieku szkolnym. Choroba występuje we wszystkich obszarach Europy. Najczęściej spotyka się ją jednak w Europie Środkowej, południowej Skandynawii, w basenu Morza Bałtyckiego. Chociaż zakażenie zależy od ukąszenia przez kleszcza, które aktywne są od kwietnia do października ( w zależności od panującej temperatury i wilgotności powietrza ), to choroba z Lyme może wystąpić o każdej porze roku. Zależy to od czasu jaki upłynie od zakażenia do pierwszych objawów klinicznych, tj. obrzęku stawu. Jaka jest przyczyna choroby? Przyczyną choroby jest zakażenie bakterią Borrelia burgdorferi. Do zakażenia dochodzi podczas ukąszenia przez kleszcza Ixodes ricinus. Większość kleszczy nie jest zakażonych bakterią i większość ukąszeń przez kleszcza nie prowadzi do zakażenia. Większość zakażeń bakterią Borrelia burgdorferi u dzieci, jeśli nawet wystąpi rumień wędrujący w miejscu ukąszenia, nie ewaluuje w następne stadia choroby, włączając w to chorobę z Lyme. Dzieje się tak dlatego, że już wczesne stadium choroby, jakim jest rumień wędrujący jest z reguły leczone antybiotykiem. Chociaż choroba z Lyme pod postacią rumienia wędrującego może zdarzyć się w 1 przypadku na 1000 dzieci każdego roku, to wystąpienie późnego stadium choroby z Lyme to rzadki przypadek. Czy choroba jest dziedziczna? Choroba z Lyme jest chorobą zakaźną i nie jest dziedziczna. Choroba z Lyme jest łączona z pewnymi markerami genetycznymi, ale dokładny mechanizm tej zależności nie jest znany. 1
Czemu moje dziecko choruje? Czy można temu zapobiec? W tych obszarach Europy, gdzie występują kleszcze, trudno jest ochronić dzieci przed ukąszeniem. Do wystąpienia objawów choroby w większości przypadków dochodzi z reguły od paru godzin do 1,5 dnia później, kiedy to bakteria Borrelia burgdorferi, wędrując w organizmie kleszcza, osiągnie jego gruczoł ślinowy i wydzielona zostanie ze śliną kleszcza do organizmu ukąszonego dziecka. Kleszcze wiążą się z organizmem człowieka na około trzy do pięciu dni, żywiąc się jego krwią. Gdy dzieci są codziennie wieczorem przeglądane pod kątem ukąszenia przez kleszcza i kiedy każdy związany z dzieckiem kleszcz jest natychmiast usuwany, zakażenie bakterią Borrelia burgdorferi jest bardzo mało prawdopodobne. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków, od razu po ukąszeniu przez kleszcza, nie jest polecane. Jednakże kiedy pojawi się objaw chorobowy pod postacią rumienia wędrującego, dziecko powinno być przeleczone antybiotykiem. Terapia ta zatrzymuje dalsze namnażanie się bakterii i zapobiega tym samym chorobie z Lyme. W Stanach Zjednoczonych powstała szczepionka przeciwko jednemu szczepowi bakterii Borrelia burgdorferi, jednakże wycofano ją ze względów ekonomicznych. Szczepionka ta nie jest jednak użyteczna w Europie. Spowodowane jest to występowaniem innego szczepu bakterii Borrelia burgdorferi na kontynencie Europejskim. Czy jest to choroba zaraźliwa? Chociaż choroba z Lyme jest chorobą zakaźną, nie jest zaraźliwa, tzn. zakażenie bakterią nie może być przeniesione z człowieka na człowieka. Bakteria Borrelia burgdorferi musi być przeniesiona za pośrednictwem kleszcza. Jakie są główne objawy chorobowe? Głównym objawem klinicznym choroby z Lyme jest obrzęk stawu, często wysięk w stawie (płyn) oraz ograniczenie ruchomości zajętego stawu lub stawów. Często ogromny obrzęk stawu wiąże się ze stosunkowo niewielkim lub całkowitym brakiem bólu zajętego stawu. Najczęściej zajętym stawem jest staw kolanowy. Jednakże zaatakowane mogą być inne duże, jak i też małe stawy. Rzadko kiedy staw kolanowy nie jest zajęty w ogóle. W 2/3 przypadków choroba przebiega jako zapalenie tylko jednego stawu kolanowego. W 95% przypadków przebiegających jako zapalenie kilku stawów (cztery lub mniej zajętych stawów) staw kolanowy jest jedynym stawem, w którym stan zapalny nawraca po jakimś czasie. W 2/3 przypadków choroba z Lyme przebiega jako nawracające zapalenie stawów, tzn. zapalenie danego stawu wycofuje się samoistnie po kilku dniach lub tygodniach i po okresie remisji zapalenie stawu pojawia się ponownie w tym samym stawie. Częstość i czas trwania epizodów zapalenia stawu zwykle maleje z czasem, rzadko kiedy może jednak narastać i zapalenie stawu przechodzi w końcu w zapalenie przewlekłe. Wyjątkowo zdarzają się przypadki, kiedy choroba od początku ma charakter przewlekłego zapalenia stawów (czas trwania choroby trzy miesiące lub dłużej). 2
Czy choroba ma ten sam przebieg u każdego dziecka? Nie. Choroba może mieć charakter ostry, kiedy wystąpi jeden epizod zapalenia stawu, epizody zapalenia stawu mogą nawracać lub choroba może od początku mieć charakter przewlekłego zapalenia stawów. Czy choroba u dzieci różni się od choroby u dorosłych? Choroba przebiegu u dorosłych i dzieci podobnie. U dzieci większa jest jednak częstotliwość nawrotów zapalenia stawów. Im młodsze dziecko, tym krótszy przebieg zapalenia stawów i większa szansa na skuteczne leczenie antybiotykiem. Jak rozpoznać chorobę? Jeżeli tylko pojawi się nowy przypadek zapalenia stawów o niejasnej etiologii (nieznanej przyczynie), należy zawsze brać pod uwagę chorobę z Lyme. Podejrzenie kliniczne musi być potwierdzone badaniami laboratoryjnymi, w tym testami krwi i w rzadkich przypadkach, badaniem płynu stawowego (pobranego z zajętego procesem chorobowym stawu). We krwi znajduje się przeciwciała przeciwko bakterii Borrelia burgdorferi w tzw. teście Enzyme Immuno Assey /EIA/. Jeżeli w teście EIA znajdzie się przeciwciała w klasie IgG, należy wykonać potwierdzające testy zwane Immunoblot lub Western blot. Chorobę z Lyme rozpoznajemy zatem, gdy wystąpi zapalenie stawów o niejasnej etiologii, potwierdzone testem EIA (gdzie znajduje się przeciwciała w klasie IgG), potwierdzone dalej testem Immuno- lub Western blot. Rozpoznanie może być postawione również na podstawie badania płynu stawowego, gdzie znaleźć można gen bakterii Borrelia burgdorferi techniką polimerazowej reakcji łańcuchowej. Test ten jest jednak trudny do przeprowadzenia i niewiele pracowni jest w stanie przedstawić wiarygodne wyniki. Choroba z Lyme powinna być diagnozowana przez specjalistę pediatrę lub na Oddziałach pediatrycznych. Jeśli leczenie nie jest skuteczne, tym bardziej pediatra powinien nadal nadzorować terapię chorego dziecka. Jakie są najważniejsze badania? Prócz testów serologicznych u dzieci oznacza się wskaźniki aktywności procesu zapalnego oraz parametry biochemiczne krwi. Badania te pomagają w różnicowaniu innych infekcyjnych zapaleń stawów u dzieci, które powinny być brane pod uwagę. Jeżeli choroba z Lyme zostanie raz potwierdzona badaniami laboratoryjnymi, włączając testy EIA i Immunoblot, nie ma potrzeby powtarzania tych testów. Nie mają bowiem one wpływu na rokowanie leczenia antybiotykami. Zdarzają się przypadki, gdy wyniki tych testów wykazują nadal wysoka aktywność, pomimo upłynięcia wielu lat od skutecznego leczenia. Czy choroba z Lyme jest uleczalna? Ponieważ choroba z Lyme jest chorobą zakaźną, leczeniem z wyboru jest kuracja antybiotykami. Ponad 80% pacjentów z chorobą z Lyme jest wyleczonych po jednej lub dwóch kuracjach antybiotykiem. W pozostałych 10-20% pacjentów, gdy dalsze stosowanie antybiotyku nie pomaga, konieczne jest włączenie leków przeciwreumatycznych. 3
Jak leczy się chorobę? Choroba z Lyme może być leczona antybiotykiem podawanym doustnie przez cztery tygodnie lub antybiotykiem podawanym dożylnie przez co najmniej dwa tygodnie. Przy przeciwwskazaniach do podawania doustnego Amoxycyliny lub Doxycyliny, korzystnym jest podawanie dożylne Ceftriaxonu lub Cefotaxymu (cefalosporyny II generacji). Jakie są objawy niepożądane terapii? Dominuje biegunka ( przy podawaniu antybiotyków doustnie ) lub reakcje alergiczne. Objawy niepożądane występują jednak rzadko i nie są uciążliwe. Jak długo powinna trwać terapia? Jeśli po zakończonej terapii antybiotykiem utrzymują się objawy zapalenia stawów, zaleca się odczekanie sześciu tygodni przed wysunięciem wniosku o nieskuteczności leczenia. W tym przypadku można rozpocząć terapię innym antybiotykiem. Jeżeli po kolejnych sześciu tygodniach od leczenia drugim antybiotykiem nadal utrzymują się objawy zapalenia stawów, należ rozpocząć terapię lekami przeciwreumatycznymi. Co z leczeniem niekonwencjonalnym? Kiedy zawodzi terapia antybiotykami, rodzice są skłonni, podobnie jak w innych chorobach reumatycznych, próbować stosować terapię lekami niekonwencjonalnymi. Nie ma jednak żadnych przekonujących dowodów skuteczności ich działania. Jakiego rodzaju okresowe kontrole są konieczne? Jedyną użyteczną kontrolą jest okresowe badanie stawów. Im dłuższy okres remisji zapalenia stawów, tym mniejsze prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Jak długo trwa choroba? W ponad 80% przypadków choroba ustępuje po jedno- lub dwukrotnym leczeniu antybiotykiem. Czasami objawy zapalenia stawów wycofują się dopiero w odstępie miesiąca do roku od zakończenia terapii antybiotykiem. Jakie jest rokowanie? W większości przypadków po leczeniu antybiotykami choroba ustępuje niepozostawiając następstw. Jakkolwiek występują przypadki, w których dochodzi, pomimo leczenia, doznacznego zniszczenia zajętego stawu, włączając znacznego stopnia ograniczenie ruchu i wczesne zmiany zwyrodnieniowe. Czy jest możliwe całkowite wyleczenie? Tak. Ponad 95% chorych całkowicie powraca do zdrowia. W jaki sposób choroba wpływa na dziecko i jego życie rodzinne? Z uwagi na ból i ograniczenie ruchu stawów u dziecka może pogorszyć się jego sprawność fizyczna, np. może biegać wolniej, niż przed rozpoczęciem choroby. 4
U większości dzieci choroba ma jednak przebieg łagodny i występujące problemy są niewielkie i przejściowe. Co ze szkołą? Okresowo dziecko może wymagać zwolnienia z zajęć wychowania fizycznego, jednak samo powinno decydować, w których zajęciach chce, a w których nie chce uczestniczyć. Co ze sportem? Powinno o tym decydować dziecko. Jeśli chory uczestniczy w zajęciach grupowych klubu sportowego, może być konieczne dostosowanie programu do jego możliwości. Co z dietą? Dieta powinna być zbilansowana i powinna zawierać wystarczającą ilość białka, wapnia i witamin dla prawidłowego rozwoju dziecka. Zmiany dietetyczne nie maja wpływu na przebieg choroby. Czy zmiany klimatu mają wpływ na przebieg choroby? Jakkolwiek kleszcze wymagają ciepłego i wilgotnego klimatu, jeśli dojdzie już do zajęcia stawu, zmiany klimatu nie maja wpływu na przebieg choroby. Czy dziecko może być szczepione? Nie ma przeciwwskazań dotyczących szczepień. Powodzenie szczepienia nie zależy od przebiegu choroby i od stosowanego leczenia i nie ma żadnych dodatkowych przeciwwskazań do szczepienia. Obecnie nie ma szczepionki przeciwko chorobie z Lyme. 5