Wniosek nr o produkt Banku Identyfikator Doradcy spisującego wniosek: Dane o wnioskowanym kredycie: W oparciu o moją zdolność kredytową proszę o wyliczenie kwoty kredytu/ limitu kredytu w karcie kredytowej, jaką Bank może mi udzielić/przyznać wraz z kwotą i kosztami obejmującymi ochronę ubezpieczeniową oraz wariant kredytu i kosztów bez tej ochrony i następnie udzielenie mi kredytu/przyznanie limitu kredytu w karcie kredytowej, w kwocie na którą się zdecyduję i zawrę umowę o wybrany przeze mnie produkt Banku. Cel kredytowania: dom remont dom wyposażenie/meble dom sprzęt AGD/RTV dom sprzęt komputerowy spłata inne kredyty spłata karty kredytowe konsumpcja uroczystości rodzinne pojazd zakup pojazd naprawa pojazd zakup akcesoriów edukacja własna edukacja dzieci podróże/wakacje działalność rozpoczęcie działalność prowadzenie hobby inwestycje inne Dane Wnioskodawcy: Kredytobiorca 1 Kredytobiorca 2 Imiona Nazwisko PESEL Nazwisko panieńskie matki [ Należy wypełnić drukowanymi literami. W odpowiednich polach należy wpisać dane lub zaznaczyć znakiem X. ] Seria i nr Dowodu Osobistego Data ważności Bezterminowo Organ wydający Dowód Osobisty Rodzaj drugiego dokumentu: prawo jazdy paszport polski książeczka wojskowa legitymacja emeryta/rencisty nowa legitymacja studencka legitymacja ubezpieczeniowa legitymacja służbowa brak oświadczenie (MON, MSW, Policja, Wojsko) Seria i nr drugiego dokumentu Organ wydający drugi dokument Stan cywilny: panna / kawaler rozwiedziona / rozwiedziony wdowa / wdowiec w separacji w związku małżeńskim w związku małżeńskim rozdzielność majątkowa Dane dotyczące współmałżonka (wypełnić, jeżeli dotyczy): Imię Nazwisko Oświadczenie o średnim dochodzie netto z 3 m-cy, zł Oświadczenie o sumie miesięcznych zobowiązań kredytowych, zł Wykształcenie podstawowe / gimnazjum zawodowe średnie wyższe 1. stopnia (licencjat / inżynier) wyższe 2. stopnia (mgr) wyższe 3. stopnia (dr) Liczba osób na utrzymaniu (osoby nieuzyskujące dochodu) Liczba osób w gospodarstwie domowym (łącznie z Kredytobiorcą) Koszty utrzymania i wydatki gospodarstwa domowego, zł Typ lokalu mieszkalnego mieszkanie dom Status mieszkaniowy własnościowe/y spółdzielcze/y czynszowe/komunalne wynajmowane/y służbowe/y przy rodzinie Status własności samochodu (jeżeli dotyczy) samochód 1 własność na kredyt leasing służbowy samochód 2 własność na kredyt leasing służbowy Adres e-mail Podanie adresu e-mail i numeru telefonu komórkowego oznacza zgodę na kontakt z Wnioskodawcą tą drogą, również poprzez SMS. Bank nie odpowiada za bezpieczeństwo informacji przesyłanych drogą elektroniczną na wskazany przez Wnioskodawcę adres e-mail i numer telefonu komórkowego. Wersja 2.1 Strona 1 z 5
Adres zameldowania: Adres korespondencyjny: taki sam jak zameldowania Okres zamieszkania (w latach) Czy Wnioskodawca posiada rachunek osobisty: TAK NIE Całkowity staż pracy (w latach) Profesjonalista: TAK NIE Pracownik sektora publicznego TAK NIE Średnie wpływy na konto (dotyczy profesjonalistów), zł Stopień/stanowisko (dotyczy pracowników sektora publicznego) Dane o źródle dochodu 1: uzyskiwania dochodu uzyskiwania dochodu bezterminowo Zawód wykonywany Całkowity miesięczny dochód netto, zł Waluta dochodu umowa o pracę kontrakt wojskowy kontrakt marynarski kontrakt menedżerski prezesi i członkowie zarządu posłowie umowa najmu radni osoby duchowne mianowanie powołanie działalność gospodarcza działy specjalne produkcji rolnej Forma opodatkowania: zasady ogólne KPiR podatek liniowy KPiR pełna księgowość ryczałt karta podatkowa Czy działalność gospodarcza była zawieszana tak Data ostatniego odwieszenia działalności Czy obsługę księgową Pana/i firmy prowadzi biuro rachunkowe? tak W przypadku odpowiedzi twierdzącej na powyższe pytanie, należy wypełnić poniższe: Czy wyraża Pan/i zgodę na kontakt Banku z biurem rachunkowym? tak Dane biura rachunkowego (w przypadku zgody na kontakt): działalność rolnicza: liczba hektarów przeliczeniowych Forma władania gruntami: własność dzierżawa liczba właścicieli/dzierżawców (Urząd Gminy, w której zarejestrowane jest gospodarstwo rolne) Dane dotyczące pracodawcy 1 (nie dotyczy rolników): Wersja 2.1 Strona 2 z 5
do pracodawcy Dane o źródle dochodu 2 (wypełnić, jeżeli dotyczy): uzyskiwania dochodu uzyskiwania dochodu bezterminowo Zawód wykonywany Całkowity miesięczny dochód netto (nie dotyczy dotacji), zł Waluta dochodu umowa o pracę kontrakt wojskowy kontrakt marynarski kontrakt menedżerski prezesi i członkowie zarządu posłowie umowa najmu radni osoby duchowne mianowanie powołanie działalność gospodarcza działy specjalne produkcji rolnej Forma opodatkowania: zasady ogólne KPiR podatek liniowy KPiR pełna księgowość ryczałt karta podatkowa Czy działalność gospodarcza była zawieszana tak Data ostatniego odwieszenia działalności Czy obsługę księgową Pana/i firmy prowadzi biuro rachunkowe? tak W przypadku odpowiedzi twierdzącej na powyższe pytanie, należy wypełnić poniższe: Czy wyraża Pan/i zgodę na kontakt Banku z biurem rachunkowym? tak Dane biura rachunkowego (w przypadku zgody na kontakt): działalność rolnicza: liczba hektarów przeliczeniowych liczba właścicieli/dzierżawców Forma władania gruntami: własność dzierżawa (Urząd Gminy, w której zarejestrowane jest gospodarstwo rolne) dotacje unijne: wysokość rocznych dotacji unijnych, zł liczba ha rzeczywistych data rozpoczęcia uzyskiwania dotacji Dane dotyczące pracodawcy 2 (nie dotyczy rolników): do pracodawcy Dane o źródle dochodu 3 (wypełnić, jeżeli dotyczy): uzyskiania dochodu uzyskiwania dochodu bezterminowo Wersja 2.1 Strona 3 z 5
Zawód wykonywany Całkowity miesięczny dochód netto, zł Waluta dochodu umowa o pracę umowa o dzieło/zlecenie kontrakt wojskowy kontrakt marynarski kontrakt menedżerski posłowie prezesi i członkowie zarządu działalność rolnicza umowa najmu osoby duchowne radni mianowanie powołanie Dane dotyczące pracodawcy 3 (wypełnić, jeżeli dotyczy): do pracodawcy Pozostałe zobowiązania (w tym alimenty, udzielone poręczenia) Lp. Rodzaj zobowiązania Miesięczna wysokość zobowiązania 1 2 3 1. Wyrażam zgodę na zaproponowanie mi przez Bank warunków kredytowania, w tym okresu kredytowania, wysokości kredytu/limitu kredytu. 2. Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych, udostępnionych w niniejszym wniosku, również do zawarcia i realizacji Umowy o kartę kredytową wydaną przez Bank, jeżeli zawrę z Bankiem taką umowę. 3. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym, są prawdziwe i zostały przeze mnie podane dobrowolnie. Upoważniam Meritum Bank ICB S.A. do weryfikacji moich danych, również przy pomocy podmiotów współpracujących z Bankiem, w tym do potwierdzania moich dochodów u mojego pracodawcy/we właściwym organie/podmiocie, podając cel w jakim dokonywana jest weryfikacja. Jestem świadomy, że podanie przeze mnie danych ma istotne znaczenie dla oceny mojej zdolności kredytowej i możliwości uzyskania kredytu i w przypadku kiedy dane te będą niezgodne ze stanem faktycznym spowoduje to moją odpowiedzialność karną z art. 297 1 Kodeksu karnego. 4. Oświadczam, że przeciwko mnie ani mojemu małżonkowi nie jest prowadzone żadne postępowanie egzekucyjne, ani też nie toczy się przeciwko mnie/nam żadne postępowanie sądowe lub administracyjne, w wyniku którego mogłoby być wszczęte postępowanie egzekucyjne. 5. Oświadczam, że na dzień złożenia niniejszego wniosku nie ogłosiłem (nie ogłosiłam) upadłości ani nie złożyłem (nie złożyłam) wniosku o jej ogłoszenie. 6. Przyjmuję do wiadomości, że Bank może odmówić udzielenia kredytu/ limitu kredytu, po złożeniu przeze mnie niniejszego wniosku lub po ostatecznej weryfikacji odesłanych przeze mnie dokumentów, bez podania przyczyny, chyba że podstawą odmowy będą informacje zawarte w bazie danych lub zbiorze danych Banku, wówczas Bank niezwłocznie przekaże mi informację wskazującą bazę danych, w której dokonano sprawdzenia. 7. Meritum Bank ICB S.A. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Piastowskiej 7 jako administrator danych osobowych zapewnia ochronę danych osobowych i informuje, że dane osobowe Wnioskodawcy/Wnioskodawców będą przetwarzane w bankowym zbiorze danych w celu wykonania czynności bankowych, których Wnioskodawca/Wnioskodawcy będzie/będą stroną oraz w celach marketingowych Banku. Zebrane dane osobowe będą przekazywane do Biura Informacji Kredytowej S.A.(BIK) w Warszawie oraz mogą być przekazywane do Związku Banków Polskich w Warszawie. W celu ograniczenia ryzyka prowadzonej działalności bankowej dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku będą przetwarzane przez Bank w przypadku nie udzielenia przez Bank kredytu/limitu kredytu na podstawie złożonego wniosku. Wnioskodawca ma prawo do wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne. 8. Oświadczam, że: 1) otrzymałem formularz informacyjny dotyczący kredytu konsumenckiego, zawierający informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie zaciąganego zobowiązania kredytowego, 2) uzyskałem od Banku wyjaśnienia do wszystkich zgłoszonych przeze mnie wątpliwości co do zaciąganego zobowiązania kredytowego, 3) jestem świadomy ryzyka związanego z zaciąganym zobowiązaniem kredytowym. 9. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Meritum Bank ICB S.A. do wystąpienia do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań również za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Modzelewskiego 77A. 10. Wyrażam zgodę* na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych, w trakcie trwania zawartej z Bankiem umowy, dla celów marketingu produktów i usług podmiotów współpracujących z Bankiem na podstawie umowy oraz celów marketingu produktów i usług Banku oraz podmiotów współpracujących z Bankiem na podstawie umowy, także po wygaśnięciu tejże umowy oraz na otrzymywanie informacji handlowej na wskazany w niniejszym wniosku numer telefonu, adres poczty elektronicznej oraz wykorzystanie środków porozumiewania się na odległość w celu złożenia przez Bank propozycji zawarcia umowy. Zgoda na przetwarzanie przez Bank danych osobowych może być odwołana przeze mnie w każdym czasie. 11. Wyrażam zgodę* na przetwarzanie przez Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej z siedzibą w Warszawie, ul. Modzelewskiego 77A, informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, przez okres 5 lat po wygaśnięciu zobowiązania wynikającego z zawartej z Bankiem umowy, na podstawie niniejszego wniosku. Potwierdzam, iż zostałem poinformowany, że powyższa zgoda może być w każdym czasie odwołana. Wersja 2.1 Strona 4 z 5
12. Wyrażam zgodę* na potrącenie na żądanie Banku z mojego wynagrodzenia za pracę moich zobowiązań z tyt. kredytu zgodnie z art. 91 Kodeksu Pracy. Niniejszym oświadczam, że nie odwołam niniejszej zgody aż do momentu całkowitej spłaty kredytu wraz z należnymi odsetkami i opłatami. W przypadku wypowiedzenia bądź rozwiązania umowy o pracę zobowiązuję się do pisemnego zawiadomienia o tym fakcie Banku w ciągu 7 dni. 13. Wyrażam zgodę* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Meritum Bank ICB S.A. z siedzibą w Gdańsku, ul. Piastowska 7 (administratora danych) w celu oceny mojej zdolności kredytowej oraz przygotowania i przesłania mi propozycji zawarcia umowy dotyczącej usług bankowych Meritum Banku ICB S.A., w tym również za pośrednictwem kanałów elektronicznych oraz telefonu, w przypadku nieudzielenia mi kredytu na podstawie niniejszego wniosku. Bank informuje, że powyższa zgoda uprawniać będzie Bank do wystąpienia do Biura Informacji Kredytowej S.A. w Warszawie o udostępnienie informacji niezbędnych do oceny zdolności kredytowej. Wnioskodawca ma prawo do wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania jak również do odwołania niniejszej zgody w każdym czasie. *w przypadku niewyrażenia zgody należy skreślić wyrażam zgodę Niniejszym oświadczam, że otrzymałem Tabelę Opłat, wyciąg z Warunków Ubezpieczenia oraz wzór umowy, którą zamierzam zawrzeć z Bankiem i zostałem poinformowany o kosztach ubezpieczenia, które nie jest obowiązkowe i warunkach kredytu/limitu kredytu. Zostałem również poinformowany i zgadzam się, że niniejszy wniosek będzie ważny przez 14 dni kalendarzowych od dnia jego podpisania. Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszym Wniosku. (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy) Potwierdzam zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami oraz własnoręczność podpisu Wnioskodawcy. (miejscowość) (pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej) Wersja 2.1 Strona 5 z 5